fegato colecisti

MALATTIE VIE BILIARI

Linfonodi epatobiliari

FISIOPATOLOGIA VIE BILIARI


IDROPE

EMPIEMA

MALATTIE VIE BILIARILesioni iatrogene della VBPComplicanze delle lesioni


- CALCOLOSI COLECISTI, COLEDOCO E COMPLICANZE

- TUMORI

- MALFORMAZIONI V.B. E DUODENO, DIVERTICOLI

- ESITI PANCREATITE

- LESIONI IATROGENE

Calcolosi

Circa 10% USA

Calcoli: - colesterinici puri: rari- 30% bilirubinato di Calcio con 30% di Colesterolo- 70% MISTI colesterolo 70%, sali di calcio, sali biliari, proteine

Decorso Clinico

- Asintomatico 80% di cui 15% Sintomatico entro 10 aa.- Sintomatico 20% di cui 35% Complicato “ “ “ “

Calcolosi

Calcolosi

critical micellar concentration (CMC)

Calcolosi

Colica Biliare

Dolore: Viscerale (Epigastrio, Ipocondrio, Spalla)

Spasmodico, Crampiforme, accessionale

Addome +++Trattabile con relativa contrattura destraSubittero - Urine Color Marsala

Calcolosi

Diagnosi: ECOGRAFIA

TERAPIA: VLC - Terapie Mediche (???)

Colecistite Acuta

Epidemiologia

PATOLOGIA UBIQUITARIAcon incremento nelle Nazioni più ricche

della litiasi biliare = della colecistite acuta litiasica

5-15% Colecistite Acuta Alitiasica

Incidenza nei pazienti con litiasi biliare 20%

Femmine : Maschi = 3 : 1

Colecistite Acuta

Etiopatogenesi

La flogosi nasce dal concorrere di 2 fenomeni:

Stasi Biliare + Calcoli (o bile litiogena, cioè sovrasatura di colesterolo)

Incuneamento di un calcolo nel dotto cistico (90%) Mancato deflusso di bile Flogosi chimica: Penetrazione di lecitine nei seni di Rokitansky-Ashoff

Trasformazione in lisolecitine

Lisolecitine + Sali biliari = Flogosi

Edema pareti della colecisti, stasi linfo-venosa Sofferenza Ischemica (per ridotta irrorazione arteriosa)

Sovrainfezione batterica (E.Coli, Klebsiella, Enterobacter)

Colecistite AcutaSINTOMATOLOGIA 1-a

Dolore per contrazione parossistica della colecisti

Inizialmente a prevalente carattere accessionale tipico

della colica biliare e successivamente continuo per il

progressivo interessamento della sierosa della colecisti

Precedenti Episodi (60%)

Assenza di Episodi (40%)

Viscerale profondo, mal localizzabile (solitamente il paziente lo

riferisce ad insorgenza epigastrica)

Colecistite AcutaSINTOMATOLOGIA 1-b

Successiva irradiazione in ipocondrio destroIrradazione al dorso, in sede sottoscapolare dx, spalla dx, e base del collo a dx (coinvolgimento del nervo frenico ), caudalmente al fianco dxInteressamento dei quadranti addominali limitrofi: progressione della flogosi verso i visceri circostanti con formazione di aderenze dapprima lasse e poi tenaci

Irradiazione verso ipocondrio sx: Edema pancreatico concomitante

Nausea e Vomito (70%) dapprima alimentare poi biliare

Iperpiressia (80%)

Colecistite Acuta

Punti dolorosi nelle affezioni epatobiliari: 1- Punto cistico2- Punto costale3- Zona Coledocopancreatica di Chauffard Rivet

Colecistite Acuta

Punti frenici: La compressione di questi punti può risultare dolorosa non solamente nelle pleuriti diaframmatiche, ma anche in tutte le flogosi addominali con interessamento del diaframma (es. Colecistite)

Colecistite AcutaESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori, prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo, talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti, distesa è agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero o ittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare e/o ipertono oddiano secondario ( nel 10%dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite può non essere apprezzabile nei diabetici, anziani, pazienti nel post-operatorio

Colecistite Acuta

DIAGNOSTICA

Esami ematochimici Leucocitosi di enzimi sensibili alla colestasi (gamma GT, FA) Talvolta iperamilasemia, iperamilasuria

Colecistite Acuta

DIAGNOSTICA

ECOGRAFIA gli indici che l’ecografia deve descrivere sono elencati da Miyazaki Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso dell’organo Importante lo studio delle vie biliari (calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli) Morfologia del Pancreas

Colecistite Acuta

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colica Biliare (differenza per durata di sintomi; dolore

accessionale e raramente superiore a 3 ore, assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta

Colecistite Acuta

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Epatite acuta Scompenso cardiaco dx Pleurite diaframmatica Pielite acuta dx Neoplasie della flessura epatica o distretti colici viciniori Diverticoli complicati del colon dx Ileiti acute

Colecistite Acuta

PROGRESSIONE del PROCESSO INFIAMMATORIO dal SUO ESORDIO

Da necrosi ischemica alla possibile perforazione e peritonite biliare

ACME

Rapida Progressione Regressione dell’edema e delle emorragie intramurali e comparsa di elementi fibroblastici propri dell’evoluzione cicatriziale del processo finché in media dalla 5° settimana compare la componente granulomatosa configurante il quadro della colecistite sclero-atrofica

DECORSO

Possibile coinvolgimento secondario dello Sfintere di Oddi compatibile con esito in papillite

Colecistite Acuta

DECORSO

EMPIEMA

Colecistite Acuta

DECORSO

Colecistite enfisematosa

Colecistite Acuta

DECORSO

Colecisti a porcellana

Colecistite Acuta

PERFORAZIONEFattori di rischio: Febbre >39° C

Leucocitosi NeutrofilaFC > 120 BCM

COMPLICANZE

Fistole colecisto-enteriche

Fistole colecisto-coledociche

Empiema della Colecisti

Colecistite Acuta

COMPLICANZE

Calcolo Duodenale

Colecistite Acuta

COMPLICANZE

Colangiografia PCFistola colecisto digiunale

Colecistite Acuta

COMPLICANZE

Ileo biliare

Colecistite Acuta

TERAPIA

Antibiotici

Infusione di liquidi ed elettroliti

Analgesici

CHIRURGIA

Colecistite Acuta

TERAPIA CHIRURGICA

L’andamento clinico della Colecistite Acuta ha

permesso lo sviluppo di 2 diversi orientamenti: Intervento di colecistectomia dopo la completa

estinzione della flogosi Intervento di colecistectomia durante la fase di

acuzie (dopo 48-72 ore) Perché : tecnica più agevole(parziale superamento del problema aderenze poiché in questo periodo non hanno ancora dato luogo ad una organizzazione)

Minor Ospedalizzazione Complicanze in urgenza paragonabili a quelle in

elezione

Colecistite Acuta

COLECISTECTOMIA “OPEN”

COLECISTECTOMIA

LAPAROSCOPICA

TECNICA CHIRURGICA

Colecistite Acuta

TECNICA CHIRURGICA

COLECISTECTOMIA

“OPEN”

COLECISTECTOMIA “OPEN”

TECNICA CHIRURGICA

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

TECNICA CHIRURGICA

TECNICA CHIRURGICAComplicanzePerforazione colecisti: spandimento di bile e di calcoli

TECNICA CHIRURGICAComplicanzePerforazioni viscerali: colon e duodeno

TECNICA CHIRURGICA Complicanze Anatomia vasi e vie biliari

TECNICA CHIRURGICA Complicanze Dissezione triangolo Calot

TECNICA CHIRURGICAColecisti, dotto cistico e vie biliariVariabili anatomiche e pericoli

TECNICA CHIRURGICAColecisti, dotto cistico e vie biliariLesioni più frequenti

CPRE postoperatoriaStenosi del dotto epatico e spandimento di bile

TECNICA CHIRURGICA Complicanze Tipi di lesione

Calcolosi VBP

Colecistite Acuta

TERAPIA CHIRURGICA

Colecistite Acuta

Terapia Chirurgica

ITTERO OSTRUTTIVO

ITTERO OSTRUTTIVO

=

COLESTASI

ITTERO OSTRUTTIVO

Sede Meccanismo Patogenetico

Principali Affezioni responsabili

Epato Canalicolare

Dotti BiliariIntraepatici

VBP

Interferenza con la f(x) biligenetica epatocitaria

Epatiti Acute e CronicheDanno Epatico da farmaci

Ostruzione Meccanica

Litiasi, StenosiCompressione Estrinseca

Ostruzione Meccanica

Colestasi intrepatica(Medica)

Colestasi extraepatica(Chirurgica)

Neoplasie EpaticheFibrosi periduttaleNoduli Cirrotici

ITTERO OSTRUTTIVO

CONSEGUENZE STRUTTURALI DELLA COLESTASI

Depositi di componenti biliari, soprattutto pigmenti, nel parenchima epatico

Dilatazione dei canalicoli biliari con appiattimento, distorsione e riduzione del numero dei microvilli

Proliferazione e distorsione delle pareti duttali

Deposizione di tessuto fibroso (fino alla cirrosi biliare secondaria)

Cause ostruzione della VBP

ITTERO OSTRUTTIVO

CONSEGUENZE FUNZIONALI DELLA COLESTASI

Sali Biliari

Ridotta concentrazione intestinale

Ritenzione alivello sistemico

Aumento alivello sistemico

Diminuito arrivonell’intestino

Bilirubina

Malassorbimentolipidi, vitamine

SteatorreaMalnutrizioneOsteodistrofiaS. Emorragica

Effetto irritanteterminazionineurosensoriali

Prurito

Aumentata filtrazione glomerulare

Accumulo nella cute

Acolia fecale

Disfunzionetubularerenale

Ittero

ITTERO OSTRUTTIVO

CAUSE DI COLESTASI EXTRAEPATICA 1-a

CalcolosiTumori Benigni: Adenomi, papillomi, cistoadenomi, Fibromi

Maligni: ColangiocarcinomaT. Papilla di Vater: AdenoCr, Sarcoma, Carcinoide, Provenienza Duodeno

Processi che comportano compressione estrinsecaCarcinoma testa pancreasPseudocisti pancreaticaPancreatite Acuta e CronicaTumefazioni di Linfonodi ilari o pericoledociciPeritonite Adesiva da perforazione ulcera duodenaleDiverticolo Duodenale periampollare

ITTERO OSTRUTTIVO

CAUSE DI COLESTASI EXTRAEPATICA 2-a

Processi Flogistici

Stenosi benigna Post-chirurgicaTrauma AddominaleUlcera duodenale perforata o penetrantePancreatite Cronica

Varie Cisti Coledociche, Ascessi Amebici, Infezioni Parassitarie, Emobilia, Discinesia dei dotti biliari e dello sfintere di Oddi

ITTERO OSTRUTTIVO

SINTOMI E SEGNI

ITTERO in genere ingravescente con iperbilirubinemia a prevalente quota diretta

PRURITO che può precedere o essere associato all’ittero

URINE SCURE per bilirubinuria

FECI IPO-ACOLICHE

Es. EMATOCHIMICI Fosfatasi AlcalinaGammaglutamiltranspeptidasi

Acidi Biliari Sierici

ITTERO OSTRUTTIVO

CARATTERISTICHE del QUADRO CLINICO

Grado dell’ostruzione

Rapidità con cui si instaura

Causa che determina l’ostacolo meccanico

ITTERO OSTRUTTIVO

COMPLICANZE

ColangiteTriade di Charcot: Dolore Biliare

Ittero lieve o media entitàFebbre Con brivido

Cirrosi Biliare Secondaria

Pancreatite

ITTERO OSTRUTTIVO

Anamnesi Obiettività Es. di Laboratorio Ecografia TAC ERCP PTC colangio-RMN Colangiografia Endovenosa

ITER DIAGNOSTICO

ITTERO OSTRUTTIVO

Colangiografia trans-kehr

ITTERO OSTRUTTIVO

Estrazione calcolo VBP con cestello Dormia

Calcolosi VBP

ITTERO OSTRUTTIVO

ERCP : ostruzione dotto epatico SN

Colagio-carcinoma

ITTERO OSTRUTTIVO

ERCP : tumore biforcazione conferma citologico “brushing”

Colagio-carcinoma

ITTERO OSTRUTTIVO Colagio-carcinoma

TUMORI PANCREAS

ERCP

Stenosi ampollare

TUMORI PANCREAS

ERCP

Stenosi ampollare

Posizionamento di 2 stent

ITTERO OSTRUTTIVO

TERAPIA

Valutazione Clinica

Colestasi Ostruttiva

CHIRURGICA MEDICA

Colestasi Funzionale

ITTERO OSTRUTTIVO

ITTERO OSTRUTTIVO

Drenaggio di Kehr

ITTERO OSTRUTTIVO

Colangiografia trans-kehr

fegato colecisti

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