fegato quadri radiologici

5/12/2018 fegato quadri radiologici - slidepdf.com

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Istituto di Radiologia ± Università di Parma

FEGATO

ISTITUTO DI RADIOLOGIAISTITUTO DI RADIOLOGIAUniversità di ParmaUniversità di Parma



ANATOMIAANATOMIA

E¶ il più voluminoso dei visceri. Sede: ipocondrioE¶ il più voluminoso dei visceri. Sede: ipocondrio

destro ed epigastrio. Ghiandola esocrina: biledestro ed epigastrio. Ghiandola esocrina: bile

Suddiviso in:Suddiviso in: lobo destro, lobo sinistrolobo destro, lobo sinistro

Modello segmentario:Modello segmentario: II--VIIIVIII

I:I: lobo caudato,lobo caudato,

IV:IV: lobo quadratolobo quadratoIIII--III:III: lobo sinistrolobo sinistro

VV--VIVI--VII,VIII:VII,VIII: lobo destrolobo destro




Anatomia segmentaria del fegato



METODICHE DI STUDIOMETODICHE DI STUDIO

ECOGRAFIAECOGRAFIA

TCTC

RMRM


RX DIRETTO ADDOMERX DIRETTO ADDOME

ARTERIOGRAFIA SELETTIVAARTERIOGRAFIA SELETTIVA

DIAGNOSTICA RADIOISOTOPICADIAGNOSTICA RADIOISOTOPICA



ESAME DIRETTO

ALTERAZIONI DI VOLUMEALTERAZIONI DI VOLUME

TRASPARENZE PATOLOGICHE:TRASPARENZE PATOLOGICHE:

interpositio colica, aerobilia ,ascesso,interpositio colica, aerobilia ,ascesso,

suppurazione cisti da echinococcosuppurazione cisti da echinococco

OPACITA¶ PATOLOGICHE:OPACITA¶ PATOLOGICHE: calcoli, cisticalcoli, cisti

da echinococco, vasali, cisticercosida echinococco, vasali, cisticercosi




Tecnica di prima istanza nello studio del fegatoTecnica di prima istanza nello studio del fegato

SondeSonde da 3,5 MHzda 3,5 MHz

Accesso:Accesso: sottocostale e intercostalesottocostale e intercostale

Istituto di RadiologiaIstituto di Radiologia ± ± Università di ParmaUniversità di Parma

ECOGRAFIAECOGRAFIA

Esplorazione ostacolata:Esplorazione ostacolata: meteorismo,meteorismo,

obesità, steatosi marcataobesità, steatosi marcata

Agoaspirato ecoAgoaspirato eco--guidatoguidato




TC

Complementare all¶ecografia, valori diComplementare all¶ecografia, valori didensità: 45densità: 45--70 UH70 UH

Iniezione di 100Iniezione di 100--150 ml di mdc iodato150 ml di mdc iodato

evev

Acquisizione spirale:Acquisizione spirale: addome completoaddome completo

nello spazio di una singola apnea:nello spazio di una singola apnea:

riduzione degli artefattiriduzione degli artefatti

Agoaspirato TCAgoaspirato TC--guidatoguidato




RMRM

UtileUtile nella caratterizzazione delle lesioni focalinella caratterizzazione delle lesioni focali

Artefatti:Artefatti: da respirazione, da pulsazioneda respirazione, da pulsazionecardiacacardiaca

Parenchima epatico:Parenchima epatico: bassa intensità in T1 bassa intensità in T1

media in T2media in T2



Anatomia angio-TC del fegato




ANGIOGRAFIA

Fornisce al chirurgo la mappa vascolare diFornisce al chirurgo la mappa vascolare di

lesione focalelesione focale

Interventi terapeutici altamente selettivi:Interventi terapeutici altamente selettivi:

chemioembolizzazione, TIPSchemioembolizzazione, TIPS




SCINTIGRAFIA

Di grande importanza in passatoDi grande importanza in passato

Studio funzione epatocitariaStudio funzione epatocitaria

Caratterizzazione dell¶iperplasiaCaratterizzazione dell¶iperplasianodulare focalenodulare focale

Radiofarmaci:Radiofarmaci: Tc solfuroTc solfuro

colloidale, acidocolloidale, acidoimminodiacetico, GR marcatiimminodiacetico, GR marcati

con Tc (lesioni angiomatose)con Tc (lesioni angiomatose)

PETPET




PATOLOGIA EPATICA

LESIONI FOCALILESIONI FOCALI:: angioma, cisti e cistiangioma, cisti e cisti

echinococco, FNH, adenoma, ascesso, lesioniechinococco, FNH, adenoma, ascesso, lesioni

traumatiche, HCC, metastasi, colangiocarcinomatraumatiche, HCC, metastasi, colangiocarcinoma

intraepaticointraepatico

LESIONI DIFFUSE:LESIONI DIFFUSE: steatosi, cirrosi,steatosi, cirrosi,

emocromatosi, epatopatie acute, neoplasieemocromatosi, epatopatie acute, neoplasie

infiltrantiinfiltranti

IPERTENSIONE PORTALEIPERTENSIONE PORTALE




CISTI

CISTI DISPLASICHE:CISTI DISPLASICHE: uniche o multiple,uniche o multiple,

spesso interessamento epatospesso interessamento epato--renalerenale--pancreatico pancreatico

Complicanze: emorragia, sovrainfezioneComplicanze: emorragia, sovrainfezione

FEGATO POLICISTICO:FEGATO POLICISTICO: malattia policisticamalattia policistica

epatoepato--renale: cisti multiple diffuse a gran parte delrenale: cisti multiple diffuse a gran parte del

fegatofegato

Ecografia:Ecografia: lesione anecogena a pareti regolarilesione anecogena a pareti regolari

TC:TC: valori densitometrici liquidi 0valori densitometrici liquidi 0--20 UH; no c.e.20 UH; no c.e.

RM:RM: lesione ipointensa in T1 iperintensa in T2lesione ipointensa in T1 iperintensa in T2




CISTI DA ECHINOCOCCO

Echinococcus granulosus e alveolarisEchinococcus granulosus e alveolaris

Pericistio:Pericistio: tessuto di granulazione propriotessuto di granulazione proprio

dell¶organismo ospitedell¶organismo ospite

Endocistio:Endocistio: proprio del parassita proprio del parassita

Diagnostica per immagini:Diagnostica per immagini: lesione di tipo liquido conlesione di tipo liquido con pareti di spessore variabile, enhancement del pareti di spessore variabile, enhancement del

pericistio, sepimenti, cisti figlie, pareti talvolta pericistio, sepimenti, cisti figlie, pareti talvolta

calcifiche, distacco endocistiocalcifiche, distacco endocistio--pericistio pericistio



US: cisti epatica semplice

TC: cisti di echinococco

calcifica



Più frequente tumore benigno del fegato (7%Più frequente tumore benigno del fegato (7%

popolazione adulta) popolazione adulta)


Ecografia:Ecografia: 80% iperecogeno, 20% atipico ipoecogeno80% iperecogeno, 20% atipico ipoecogeno

TC:TC: enhancement centripeto di tipo globulareenhancement centripeto di tipo globulare

RM:RM: ipointenso in T1 fortemente iperintenso in T2ipointenso in T1 fortemente iperintenso in T2

Scintigrafia:Scintigrafia: emazie marcate con tecnezioemazie marcate con tecnezio

EMANGIOMAEMANGIOMA

Anatomia Patologica:Anatomia Patologica: multiple lacune vascolarimultiple lacune vascolaricircoscritte da un singolo strato di cellule endoteliali,circoscritte da un singolo strato di cellule endoteliali,

sottile stroma fibrososottile stroma fibroso



CAPILLARY PATTERNCAPILLARY PATTERN

CAVERNOUS PATTERNCAVERNOUS PATTERN



Ecografia epatica: lesione iperecogena (angioma)



EMANGIOMAEMANGIOMA

CAPILLARECAPILLARE

CTCT



EMANGIOMA CAVERNOSOEMANGIOMA CAVERNOSO

Fase arteriosaFase arteriosa

Fase tardivaFase tardivaFase portoFase porto--venosavenosa

CTCT



ANGIOMA EPATICO

smc

mdc

20´

40´




ADENOMA

Quasi esclusivamente in donne con contraccettivi oraliQuasi esclusivamente in donne con contraccettivi orali

Anatomia patologica:Anatomia patologica: cordoni di epatociti con lievicordoni di epatociti con lievi

alterazioni nucleari senza vere atipie, non contienealterazioni nucleari senza vere atipie, non contiene

duttuli biliari, coinvolge diramazioni terminali di ramiduttuli biliari, coinvolge diramazioni terminali di rami

portali e vene sovraepatiche portali e vene sovraepatiche

Complicanze:Complicanze: emorragia, emoperitoneo daemorragia, emoperitoneo da

rottura, trasformazione malignarottura, trasformazione maligna

Aspetto simile all¶FNH, struttura non omogenea per Aspetto simile all¶FNH, struttura non omogenea per

la presenza di complicanze, area fredda allala presenza di complicanze, area fredda alla

scintigrafia con Tc solfuro colloidalescintigrafia con Tc solfuro colloidale



ADENOMA




FNH

FF>MM, Lesione unica>90%, 3FF>MM, Lesione unica>90%, 3°°--55°° decadedecadeAnatomia Patologica:Anatomia Patologica: Cordoni di epatociti conCordoni di epatociti con

perdita del rapporto con i sinusoidi, contiene perdita del rapporto con i sinusoidi, contiene

duttuli biliari, lesione molto vascolarizzata,duttuli biliari, lesione molto vascolarizzata,

sepimentata da strie fibrotiche che si irradianosepimentata da strie fibrotiche che si irradianoda cicatrice ³scar´ centraleda cicatrice ³scar´ centrale

Ecografia:Ecografia: lesione solida ipolesione solida ipo--isoecogenaisoecogena

TC:TC: ipoipo--isodensa, scar centrale, enhancement arteriosoisodensa, scar centrale, enhancement arteriosoRM:RM: scar iperintenso in T2, non calcificazioniscar iperintenso in T2, non calcificazioni

Scintigrafia con Tc solfuro colloidale:Scintigrafia con Tc solfuro colloidale: scintigrafiascintigrafia

funzionale delle vie biliari: ³area calda´funzionale delle vie biliari: ³area calda´



FNH



ASCESSO BATTERICO:ASCESSO BATTERICO: via biliare, portale,via biliare, portale,arteriosa, da organi adiacenti (ulcera perforata)arteriosa, da organi adiacenti (ulcera perforata)traumaticatraumaticaDiagnostica per immagini:Diagnostica per immagini: area rotondeggiantearea rotondeggiante

ben demarcata, con cercine periferico dotato di ben demarcata, con cercine periferico dotato dic.e., bolle aereec.e., bolle aeree--livello idroaereo: germi anaerobilivello idroaereo: germi anaerobi


ASCESSIASCESSI

ASCESSO AMEBICO:ASCESSO AMEBICO: Entamoeba histolytica, viaEntamoeba histolytica, via

portale, linfatica o diffusione peritoneale portale, linfatica o diffusione peritonealeDiagnostica per immagini:Diagnostica per immagini: quadro aspecifico, areaquadro aspecifico, area

ovalare con cercine periferico dotato di c.e.ovalare con cercine periferico dotato di c.e.



TC: ascesso epatico

a



ASCESSO EPATICO




PATOLOGIA TRAUMATICAPATOLOGIA TRAUMATICA

Contusione parenchimale:Contusione parenchimale: area ipodensa con lacune diarea ipodensa con lacune di

aumentata densità (focolai emorragici intralesionaliaumentata densità (focolai emorragici intralesionali

Ematoma parenchimale:Ematoma parenchimale: iperdenso rispetto aliperdenso rispetto al

parenchima nelle fasi iniziali poi iso ed infine ipodenso parenchima nelle fasi iniziali poi iso ed infine ipodenso

Ematoma subcapsulare:Ematoma subcapsulare: raccolta di aspetto falciformeraccolta di aspetto falciforme

adiacente alla glissoniana, compressione del parenchimaadiacente alla glissoniana, compressione del parenchima

Lacerazione e frattura:Lacerazione e frattura: immagine lineare o stellata diimmagine lineare o stellata di

estensione limitata (lacerazione) o completa: tra dueestensione limitata (lacerazione) o completa: tra due

margini opposti del fegato (frattura)margini opposti del fegato (frattura)

La TC è l¶indagine d¶elezione per definire presenzaLa TC è l¶indagine d¶elezione per definire presenzaed estensione della lesioneed estensione della lesione



Epidemiologia:Epidemiologia:80% dei carcinomi primitivi epatici, 580% dei carcinomi primitivi epatici, 5°°--77°°decade, M:F=3:1. Incidenza in Italia:12/100000Ab/annodecade, M:F=3:1. Incidenza in Italia:12/100000Ab/anno


HCC

Anatomia Patologica:Anatomia Patologica: forma singola, multifocale,forma singola, multifocale,

infiltrante diffusa. Cellule organizzate in trabecole,infiltrante diffusa. Cellule organizzate in trabecole,

separate da spazi vascolari senza apprezzabileseparate da spazi vascolari senza apprezzabileconnettivo di supporto; mancano le cellule di Kupffer connettivo di supporto; mancano le cellule di Kupffer

Grading:Grading: ben differenziato (I), scarsamente differenziato ben differenziato (I), scarsamente differenziato

(II), anaplastico (III).(II), anaplastico (III).

Eziopatogenesi:Eziopatogenesi: si sviluppa in pazienti con cirrosi disi sviluppa in pazienti con cirrosi di

tipo alcolico o posttipo alcolico o post--epatitico (virus B e C): followepatitico (virus B e C): follow--upup

ecografico semestraleecografico semestrale




HCCHCC

Clinica:Clinica: dolore, malessere, perdita di peso, ittero,dolore, malessere, perdita di peso, ittero,aumento dell¶alfaaumento dell¶alfa--fetoproteinafetoproteina

Diagnostica per immaginiDiagnostica per immaginiEcografia:Ecografia: lesione solida ipolesione solida ipo--isoiso--iperecogenaiperecogena

TC:TC: marcato c.e. in fase arteriosa, capsula iperdensamarcato c.e. in fase arteriosa, capsula iperdensain fase portalein fase portale

Lipiodol TC:Lipiodol TC: LUF intraarterioso si accumula inLUF intraarterioso si accumula infegato, TC senza mdc dopo 1 mese:accumulofegato, TC senza mdc dopo 1 mese:accumulo

esclusivo intratumorale (non cellule di Kupffer)esclusivo intratumorale (non cellule di Kupffer)RM:RM: bassa intensità in T1 alta in T2 bassa intensità in T1 alta in T2

Arteriografia:Arteriografia: anarchie vasali focali e shunts epatoanarchie vasali focali e shunts epato-- portali portaliAgoaspirato eco o TC guidatoAgoaspirato eco o TC guidato




HCC

RADIOLOGIA INTERVENTISTICARADIOLOGIA INTERVENTISTICA

ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA:ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA: per via per viaecografica o TC: alcol etilico determina necrosiecografica o TC: alcol etilico determina necrosicoagulativa per disidratazione e denaturazione proteica,coagulativa per disidratazione e denaturazione proteica,

trombosi ed occlusione dei piccoli vasitrombosi ed occlusione dei piccoli vasiHCC< 3cm: PEI da solaHCC< 3cm: PEI da sola

CHEMIOEMBOLIZZAZIONE:CHEMIOEMBOLIZZAZIONE: arteriografiaarteriografia

segmentaria o subsegmentaria: iniezione di 5segmentaria o subsegmentaria: iniezione di 5--1515ml di Lipiodol, 50 mg di epirubicina, seguiti daml di Lipiodol, 50 mg di epirubicina, seguiti da

Spongostan. Associazione chemioembolizzazioneSpongostan. Associazione chemioembolizzazione

seguita da alcolizzazione.seguita da alcolizzazione.



TC: epatocarcinoma multifocale

1. RM: epatocarcinoma

2. Chemioembolizzazione

3. TC: controllo a distanza

1

3

2¶2 pre post



HCC




HCC FIBROLAMELLARE

Eco e TC:Eco e TC: Calcificazioni e ³scar´ centraleCalcificazioni e ³scar´ centralesimile a quella dell¶FNHsimile a quella dell¶FNH

RM:RM: scar iso o ipointenso in T2 mentre apparescar iso o ipointenso in T2 mentre appare

iperintenso in T2 nell¶FNHiperintenso in T2 nell¶FNH

1% dei carcinomi epatici, età<35 anni , fegato1% dei carcinomi epatici, età<35 anni , fegato

non cirrotico, M=Fnon cirrotico, M=F



HCC FIBROLAMELLARE




METASTASI

Soprattutto secondarie a neoplasie del tubo digerente,Soprattutto secondarie a neoplasie del tubo digerente,

polmonari, mammarie polmonari, mammarie

DIAGNOSTICA PER IMMAGINIDIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Ecografia:Ecografia: elevata accuratezza diagnosticaelevata accuratezza diagnostica (80%)(80%)

TC:TC: ³gold standard´: aspetto variabile (>> ipodense)³gold standard´: aspetto variabile (>> ipodense)

RM:RM: ipointense in T1 iperintense in T2ipointense in T1 iperintense in T2

Agoaspirato:Agoaspirato: consente diagnosi definitivaconsente diagnosi definitiva

Lesioni maligne di più frequente riscontro a livelloLesioni maligne di più frequente riscontro a livello

epatico, generalmente multipleepatico, generalmente multiple\



METASTASI




COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO

Anatomia Patologica:Anatomia Patologica: forma infiltrante, nodulare eforma infiltrante, nodulare e

diffusa. Adenocarcinoma con mucina, calcificazioni eddiffusa. Adenocarcinoma con mucina, calcificazioni ed

abbondanti reazioni desmoplasticheabbondanti reazioni desmoplastiche

22°° per frequenza tra le neoplasie epatiche primitive, per frequenza tra le neoplasie epatiche primitive,

frequenza più alta nelle donnefrequenza più alta nelle donne

Diagnostica per immagini:Diagnostica per immagini: dilatazione dei dotti biliaridilatazione dei dotti biliari

intraepatici, aspetto disomogeneo, la TC con mdcintraepatici, aspetto disomogeneo, la TC con mdc

dimostra c.e. tardivo legato all¶intensa reazionedimostra c.e. tardivo legato all¶intensa reazione

desmoplasticadesmoplastica




ALTRE NEOPLASIE

SARCOMISARCOMI

CISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMACISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMA

LINFOMILINFOMI

EPATOBLASTOMAEPATOBLASTOMA




STEATOSI

Definizione:Definizione: infiltrazione grassa del parenchimainfiltrazione grassa del parenchimaepaticoepatico

Associata a obesità, iperalimentazione, alcolismo,Associata a obesità, iperalimentazione, alcolismo,fegato postfegato post--epatitico, s. Cushing, chemioterapiaepatitico, s. Cushing, chemioterapia

Ecografia:Ecografia: echi intensi:echi intensi: fegato ³brillante´fegato ³brillante´

TC:TC: densità epatica<densità splenicadensità epatica<densità splenica

RM:RM: assenza di alterazioni rilevabiliassenza di alterazioni rilevabili

Steatosi focale:Steatosi focale: diagnosi differenziale con patologiadiagnosi differenziale con patologia

focale epaticafocale epatica



ARE

A DI ³RISP

ARMIO´ INFEGATO STEATOSICO




CIRROSI

Diagnostica per immagini: dimensioni epatiche

ridotte soprattutto a carico del lobo destro,

ipertrofia compensatoria del sinistro e del lobocaudato.

Margini bozzuti, compressione vascolare, trombosi

portale, ricanalizzazione vene paraombellicali

Definizione: epatopatia cronica caratterizzata danecrosi parenchimale diffusa, fibrosi e

rigenerazione nodulare del parenchima stesso

Anatomia Patologica: micronodulare (noduli<3mm),

macronodulare (>3 mm fino a parecchi cm)



TC del fegato: cirrosi epatica

a




ALTRE PATOLOGIE DIFFUSE

EMOCROMATOSI: accumulo di ferro sotto forma

di ferritina ed emosiderina negli epatociti

TC: aumentata densità del parenchima epatico

EPATOPATIE ACUTE: epatite virale, colangite,

sindrome da shock tossico, brucellosiDiagnostica per immagini: all¶ecografia: fegato di

dimensioni normali o lievemente aumentate,

ecostruttura normale. Se atrofia gialloacuta:

dimensioni ridotte e ipoecogeno disomogeneo.La TC e RM non sono indicate

NEOPLASIE INFILTRANTI: cancrocirrosi,

linfomi, metastasi da neoplasia mammaria e da

melanoma




IPERTENSIONE PORTALE

DEFINIZIONE: pressione ematica all¶internodella vena porta >30 cm H 2O per aumento delleresistenze al flusso portale epatopeto

Classificazione: pre-epatica, epatica, post-epatica.Pre-epatica: trombosi della vena porta: dilatazione della

vena porta, trombo endolumimnale, ipertrofia rami

anastomotici loco-regionali: cavernoma portale

Epatica: cirrosi epatica (80-90% di tutte le ipertensioni portali), schistosomiasi

Post-epatica: s. di Budd-Chiari, scompenso cardiaco

destro



Trombosi della porta

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