faut il encore faire des exérèses locales pour les petit cancer du rectum quelle technique ?...

Faut il encore faire des Faut il encore faire des exérèses locales pour les petit exérèses locales pour les petit

cancer du rectumcancer du rectumQuelle technique ?Quelle technique ?

F.PeschaudFédérations des Spécialités

Digestives

Quand peut on l’envisagerQuand peut on l’envisager

RPC 2005

Toucher rectal– tumeur mobile– Tumeur occupant au maximum ½

circonférence Taille tumeur < 3 cm Echoendoscopie

– uTis– uT1no

IRM : peut d’intérêt pour petite tumeur

L’échoendoscopie est-elle L’échoendoscopie est-elle fiable ?fiable ?

Extension pariétale 75-85%

Métastase ganglionnaire 65%

Nesbaken Scand J Surg 2003, Stark Colorect dis 2005, Schaffzin Clin Colorect Cancer 2004, Knaebel RR Cancer Res 2005, Manger Tech coloproctol 2004...

Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer du rectum du rectum

(Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)(Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)

Nationale database du cancer : 1989 - 2003– 1094 malades avec tumeur T1 : 601

exérèses locales et 493 proctectomies

Résultats opératoires– Mortalité : 0,5% vs 1,8% (NS)– Morbidité : 5,6% vs 14,6% (p<0,001)– Durée d’hospitalisation : 2j vs 8j (p<0,001)

Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer du rectum du rectum

(Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)(Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)Survie à 5 ans Récidive locale à 5 ans

T1 : 77% vs 82% (p=0.09) T1 : 13% vs 7% (p=0.003)

Proctectomie immédiate après Proctectomie immédiate après exérèse locale : résultats exérèse locale : résultats

oncologiquesoncologiques

Hahnloser Dis Colon Rectum 2005

SURVIE

Tumeur comparableProtectomie première (n=77)EL puis protectomie (n=37)

p=0,06

Proctectomie différée pour récidive Proctectomie différée pour récidive après exérèse locale : résultats après exérèse locale : résultats

oncologiquesoncologiques

Weiser Dis Colon Rectum 2005

Diagnostic tardif et difficile55% de pelvectomiesSurvie à 5 ans 53%

Résultat pour les T2 Résultat pour les T2 (Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)(Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)

Survie à 5 ansRécidive locale à 5 ans

T2 : 68% vs 77% (p=0.01) T2 : 22% vs 15% (p=0.01)

1030 malades avec tumeur T2 : 164 exérèses locales et 866 protectomies

RésuméRésumé

L’exérèse locale ne parait pas adaptée pour tous les T1

Exérèse locale pour quel T1 ?Exérèse locale pour quel T1 ? Risque d’atteinte

ganglionnaire:– 353 tumeurs T1:

» Sessiles

– N+ dans 13% des cas– Analyse multivariée :

» Lésion sm3 (+++)» Atteinte vasculaire ou

lymphatique» 1/3 inf. du rectum

Nascimbeni et al. Dis Colon Rect2002; 45: 200-206.

Tumeurs classées T1sm1 (bien différentié, pas d’embole

lymphatique)

n Suivi(mois)

Récidive

Nakagoe (2002) 23 52 4 %

Heintz (1998) 46 52 4 %

Mentges (1997) 55 29 3,5 %

Said (1997) 60 36 3 %

Winde (1996) 28 40 3 %

Résultats acceptable par rapport à protectomie et ETM

Tumeurs classées T1sm1 (bien différentié, pas d’embole

lymphatique)Un essai contrôlé

Winde G et al, Dis Colon Rectum 1996;39:969-76.

TEM (n=24)

Résection (n=26)

p

Récidive locale 1 (4%) - NS

Récidive (métastase) - 1 (4%) NS

Survie à 3 ans 96 % 95 % NS

Place des traitements locauxRPC 2005

surveillance

critères favorables :Tis,T1sm1, exérèse complète

bien différenciéepas d'embole

discussion en RCP :surveillance ou

exérèse rectale complémentaire

T1sm2

exérèse rectalecomplémentaire

1 critères défavorable :exérèse incomplèteT1sm3 ou T2embole vasculaire ou lymphatique

exérèse locale

Tis ou T1N0

TR et échoendoscopie

Quelle technique d’exérèse Quelle technique d’exérèse locale ?locale ?

Objectifs

Exérèse à visée curative ou à visée diagnostic– Exérèse en totalité de la lésion avec marge de 1

cm– Exérèse en bloc : examen anatomopathologique

Exérèse à visée palliative– Eviter une complication locale liée à la tumeur

Quelle technique d’exérèse Quelle technique d’exérèse locale ?locale ?

Techniques à visée curative disponibles

Voies postérieures : Kraske et York Masson– Très peu pratiquées– Morbidité élevée : fistule, incontinence

Exérèse trans-anale Trans anal endoscocopic microsurgery

(TEM)

Techniques à visée curativeTechniques à visée curative

Préparation : 1 simple lavement

Antibioprophylaxie

Anesthesie : AG ou rachi

Installation

– Tumeur post : position de la taille

– Tumeur ant : decubitus ventral

– Tumeur latéral : decubitus latéral

Exérèse trans-anale a visée Exérèse trans-anale a visée curativecurative

Bonne indication– Tumeur de moins de 3 cm

»Exérèse mono-bloc

– Tumeur dont le pôle inférieur est à moins de 8 cm de la marge»Si plus haut : difficulté d’exposition

– Tumeur hémi circonferencielle»Risque de sténose


Tumeur très basse– Écarteur autostatique : parks

»Refoule le canal anal

Tumeur plus haut située– Ecarteur autostatique : peu

adapté»Refoule la tumeur

– Valves vaginales étroites»Tenues par 2 aides»Refoule la muqueuse rectale

Exposition

Exérèse trans-anale a visée Exérèse trans-anale a visée curativecurativeRésection

Règle carcinologique : 1 cm de marge, exérèse jusqu’à la graisse périrectale

Bistouri électrique parachute Lambeau tracteur

Tumeur basse Tumeur haute

Gouillat et al, Ann Chir 2005


1 essai contrôlé : 40 malades– Perte sanguine : pas de

différence– Morbidité : pas de différence– Durée hospitalisation : pas de

différence – Durée op : plus longue si

fermeture

Fermeture de la cavité ?

Ramirez et al, Colorectal Dis 2002


Pièce résection– étendue et épinglée sur

support fixe» Mesure de la marge de sécurité

– Orientée en antéropostérieur et hauteur

» Mesure de la profondeur de l’envahissement pariétal

– Envoyé en pièce fraîche» Mesure de la marge : pièce

fraîche > fixée

Examen anatomopathologique


Mortalité < 2 % Morbidité < 20 %

– Complications urinaires, hémorragie Reprise de l’alimentation : J0 – J1 Durée d’hospitalisation : 2 – 5

jours Résultats fonctionnels excellents

– Incontinence < 1 %, Sténose < 10 %

Résultats opératoires

Pigot 2003, Endreseth 2005, Nastro 2005, Chen 2005, Winburn 1998, Pollard 1988, Varma 1999,Taylor 1998

TEM a visée curativeTEM a visée curative

Bonne indication– Tumeur de moins de 6 cm

»Exérèse mono-bloc

– Tumeur sous douglassienne»Tumeur antérieure : 12 cm de la marge anale»Tumeur postérieure : 18 cm de la marge

anale»Tumeur sus anale : non étanchéité du

système

– Tumeur hémi circonferencielle»Risque de sténose


Faisabilité : 95 à 100 %– Principale cause de conversion :

perforation péritonéale Durée opératoire : 80 - 116 minutes Reprise de l’alimentation : J0 - J1 Durée d’hospitalisation : 2 - 5 jours


Steele (96), lezoche (96), Said (95), Saclarides (98), Benoist (01)Araki (03), Middleton (05)


Mortalité < 1% Morbidité < 20 %

– Hémorragie (retardée), complication urinaire

Résultats fonctionnels : – Incontinence : transitoire (3 %), définitive (<

0,5%)– Nombre selle et discrimination gaz -selle :

inchangés


Banerjee (96), Benoist (01), Herman (01), Kennedy (02), Middleton (05), Cataldo (05)


Inconvénients de la TEM– Technique difficile

»Confinement du site opératoire»Long apprentissage nécessaire

– Instrumentation complexe»Coût élevé : 100 000 euros »Non utilisable pour autre chirurgie

Technique non développé en France

Exérèse locale : Exérèse locale : faut il toujours faire une exérèse jusqu’à la

graisse péri-rectale ? Chirurgie de rattrapage non envisagée

– Patient fragile ou refus d’AAP

– Exérèse jusqu’à la graisse péri-rectale

Chirurgie de rattrapage en fonction anapath– Si pT1sm3 ou pT2 : chirurgie de rattrapage

– Seule l’étude de la sous muqueuse est primordial

– Exérèse dans le plan de la sous muqueuse» Pas de majoration difficulté et morbidité chirurgie

rattrapage

Hahnloser 2005, Madbouly 2005, Weiser 2005

Exérèse locale à visée Exérèse locale à visée palliativepalliative

En cas de tumeur non circonférentielle– Exérèse trans-anale et TEM possible

»Exérèse jusqu’à la graisse péri rectal

En cas tumeur circonférentielle– Laser– Résecteur urologique

»Technique peu morbide»Plusieurs séances parfois nécessaires»Hospitalisation courte de 1 – 3 jours

Tuech (2004), Beattie (2005), Fazio (2004)

Quelle technique d’exérèse Quelle technique d’exérèse locale ?locale ?Conclusions

Exérèse locale à visée curative– Tumeur sus anale

»Exérèse trans-anale : technique de préférence

– Tumeur du bas rectum»Exérèse trans-anale et TEM

Devrait faire partie de l ’arsenal thérapeutique

Exérèse locale à visée palliative– Place du résecteur urologique en cas

de lésion sténosante

faut il encore faire des exérèses locales pour les petit cancer du rectum quelle technique ?...

Documents