Fatores de Risco e Fatores de Risco e Conduta na Tuberculose Conduta na Tuberculose

MultirresistenteMultirresistente

Eliana Dias MatosEliana Dias Matos

Tuberculose Tuberculose MultirresistenteMultirresistente

DefiniçãoDefiniçãoResistência simultânea à Resistência simultânea à

Rifampicina e Rifampicina e Isoniazida, associada ou Isoniazida, associada ou

não à resistência a não à resistência a outros fármacosoutros fármacos

Tratamento da TuberculoseTratamento da TuberculoseCustosCustos

Esquemas para TB sensívelEsquemas para TB sensível

< US$30< US$30

Esquemas para TB Esquemas para TB multirresistentemultirresistente

(TBMR)(TBMR)

US$ 5.000 7.000US$ 5.000 7.000

TBMR – Prevalência no TBMR – Prevalência no mundomundo

PrimáriaPrimária 1,4% (variação: 0-1,4% (variação: 0-14,4%)14,4%)

SecundáriaSecundária 13% (variação: 0-13% (variação: 0-54%)54%)

Fonte: WHO report on the tuberculosis epidemic.WHO/TB/97.224. Ginebra: World Health Organization. 1997.

Resistência natural aos Resistência natural aos fármacos anti-TBfármacos anti-TB

Mutação espontânea natural Mutação espontânea natural em um cultivo de em um cultivo de M. M.

tuberculosistuberculosis

INH1X106

RMP1X108

SM e EMB1X105

Resistência natural aos Resistência natural aos fármacos anti-TBfármacos anti-TB

Probabilidade de resistência Probabilidade de resistência natural a dois fármacos em natural a dois fármacos em

um cultivo deum cultivo de

M. tuberculosisM. tuberculosis

X =X =

INH1X106

RMP1X108

RMP e INH1X1014

Fatores de Riscos para Fatores de Riscos para desenvolvimento de TBMRdesenvolvimento de TBMR

Tratamentos irregularesTratamentos irregulares Historia de tratamentos anterioresHistoria de tratamentos anteriores Presença de cavidades pulmonaresPresença de cavidades pulmonares Tuberculose Pulmonar extensaTuberculose Pulmonar extensa AlcoolismoAlcoolismo Uso de drogas ilícitasUso de drogas ilícitas Falta de escolaridadeFalta de escolaridade Baixa renda familiarBaixa renda familiar EncarceramentoEncarceramento Falta de moradiaFalta de moradia Uso de abrigos públicosUso de abrigos públicos

Resistência primáriaResistência primária Resistência Resistência adquiridaadquirida

NN %% NN %%Resistência a 1 Resistência a 1 fármacofármaco RR HH SS EtEt Total a 1 Total a 1 fármacofármaco

1100111133

0,70,700

0,70,70,70,72,12,1

0011330044

001,41,44,24,200

5,65,6

Resistência a 2 Resistência a 2 fármacosfármacos R + HR + H H+SH+S Total a 2 Total a 2 fármacosfármacos

331144

2,12,10,70,72,82,8

880088

11,111,100

11,111,1Resistência 3 Resistência 3 fármacosfármacos R + H + SR + H + S R + H + EtR + H + Et H + E + SH + E + S H + E + EtH + E + Et Total a 3 Total a 3 fármacosfármacos

1100000011

0,70,7000000

0,70,7

2211111155

2,72,71,41,41,41,41,41,46,96,9

Resistência a um ou mais fármacos nas culturas de pacientes com TB, de acordo com história de tratamento anterior (n=217).

Matos, ED e Lemos ACM. BJID, 2007.

Resistência primáriaResistência primáriaResistência Resistência

adquiridaadquirida

NN %% NN %%

Resistência 4 Resistência 4

fármacosfármacos

R + H + 2 R + H + 2

fármacosfármacos

R + H + 3 R + H + 3

fármacosfármacos

H + E + 4 H + E + 4

fármacosfármacos

Total a 4 ou Total a 4 ou

mais mais

fármacosfármacos

11

11

00

22

0,70,7

0,70,7

00

1,41,4

88

33

33

1414

11,111,1

4,24,2

4,24,2

19,519,5

TOTALTOTAL 1010 7,07,0 3434 43,143,1

Resistência a um ou mais fármacos nas culturas de pacientes com TB, de acordo com história de tratamento anterior (n=217)

Multirresistência Multirresistência primáriaprimária

Multirresistência Multirresistência adquiridaadquirida

NN %% NN %%

R + HR + H 33 2,12,1 88 11,111,1

R + H + SR + H + S 11 0,70,7 22 2,72,7

R + H + EtR + H + Et 00 00 11 1,41,4

R + H + 2 R + H + 2 fármacosfármacos 11 0,70,7 88 11,111,1

R + H + 3 R + H + 3 fármacosfármacos 11 0,70,7 33 4,24,2

R + H + S + E + Z R + H + S + E + Z + Et+ Et 00 00 33 4,24,2

TOTALTOTAL 66 4,24,2 2525 34,734,7

Multirresistência primária e adquirida em cepas de M. Tuberculosis de pacientes hospitalizados (n=217)

VariáveisVariáveisOR não OR não ajustadoajustado(IC 95%)(IC 95%)

OR ajustadoOR ajustado (IC 95%)(IC 95%)

Valor deValor dePP

SexoSexo MasculinoMasculino FemininoFeminino 0,57 (0,27-0,57 (0,27-

1,21) referente1,21) referente1,13 (0,47-1,13 (0,47-

2,72)2,72)referentereferente

0,7800,780****

AlcoolismoAlcoolismo SimSim NãoNão

0,41 (0,12-0,41 (0,12-0,83)0,83)

ReferenteReferente

0,30 (0,13-0,30 (0,13-0,68)0,68)

referentereferente0,0040,004**

Sorologia anti-HIVSorologia anti-HIV SimSim NãoNão

2,22 (0,72-2,22 (0,72-7,42)7,42)

ReferenteReferente

2,94 (0,82-2,94 (0,82-10,44)10,44)

referentereferente0,0620,062****

Abandono de Abandono de tratamentotratamento SimSim NãoNão

5,80 92,83-5,80 92,83-11,89)11,89)

ReferenteReferente

7,21 (3,27-7,21 (3,27-15,90)15,90)

referentereferente<0,001*<0,001*

Análise multivariada de potenciais fatores de risco para resistência geral aos fármacos

anti-TB (método de regressão logística)

Fonte: Matos ED, Lemos ACM. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 2007.

Associação entre resistência geral aos fármacos anti-TB e mortalidade hospitalar (método de regressão logística)

Morte Morte HospitalarHospitalar OR (IC 95%)OR (IC 95%)

Status Status de de

ResistênResistênciacia

SiSimm

NãNãoo

% de % de óbitoóbito

ss

Não Não ajustadoajustado AjustadoAjustado##

ResistenResistentete

88 3333 19,519,55,565,56**

(2,00-(2,00-515,43)515,43)

7,137,13****

(2,25-(2,25-22,57)22,57)

SensívaSensívall

88161688

4,54,51 1

referentereferente11

referentereferente## Ajustado para idade, status HIV e alcoolismo Ajustado para idade, status HIV e alcoolismo

* P = 0,010* P = 0,010** ** P< 0,001P< 0,001

Matos ED, Lemos ACM. Brazilian Journal of Infectious Diseases. Matos ED, Lemos ACM. Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2007 2007

Fatores de Risco para recidiva da TBFatores de Risco para recidiva da TBPICON, Pedro DornellesPICON, Pedro Dornelles, , BASSANESI, Sergio LuizBASSANESI, Sergio Luiz, , CARAMORI, Maria Luiza CARAMORI, Maria Luiza

AvanciniAvancini et al et al....

J. bras. pneumol.J. bras. pneumol., set./out. 2007, vol.33, no.5, set./out. 2007, vol.33, no.5 OBJETIVO:OBJETIVO: Identificar fatores de risco para a recidiva da tuberculose. Identificar fatores de risco para a recidiva da tuberculose.

MÉTODOS:MÉTODOS: Estudou-se uma coorte de 610 pacientes com tuberculose pulmonar Estudou-se uma coorte de 610 pacientes com tuberculose pulmonar bacilífera inscritos para tratamento entre 1989 e 1994 e curados com o esquema bacilífera inscritos para tratamento entre 1989 e 1994 e curados com o esquema contendo rifampicina, isoniazida e pirazinamida (RHZ). Avaliaram-se os contendo rifampicina, isoniazida e pirazinamida (RHZ). Avaliaram-se os seguintes fatores de risco: idade, sexo, cor, duração dos sintomas, cavitação das seguintes fatores de risco: idade, sexo, cor, duração dos sintomas, cavitação das lesões, extensão da doença, diabetes melito, alcoolismo, infecção pelo HIV, lesões, extensão da doença, diabetes melito, alcoolismo, infecção pelo HIV, negativação tardia do escarro, adesão ao tratamento e doses dos fármacos. Para negativação tardia do escarro, adesão ao tratamento e doses dos fármacos. Para detecção das recidivas, os pacientes foram seguidos por 7,7 ± 2,0 anos, após a detecção das recidivas, os pacientes foram seguidos por 7,7 ± 2,0 anos, após a cura, pelo sistema de informação da Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande cura, pelo sistema de informação da Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul. Nas análises utilizaram-se os testes t de Student, qui-quadrado ou exato do Sul. Nas análises utilizaram-se os testes t de Student, qui-quadrado ou exato de Fisher e a regressão de Cox. de Fisher e a regressão de Cox. RESULTADOS:RESULTADOS: Ocorreram 26 recidivas (4,3%), Ocorreram 26 recidivas (4,3%), correspondendo a 0,55/100 pessoas-ano. correspondendo a 0,55/100 pessoas-ano. A taxa de recidiva foi de 5,95 e A taxa de recidiva foi de 5,95 e 0,48/100 pessoas-ano, respectivamente, nos pacientes HIV-0,48/100 pessoas-ano, respectivamente, nos pacientes HIV-positivos e nos HIV-negativos (p < 0,0001). Na análise positivos e nos HIV-negativos (p < 0,0001). Na análise multivariada, a infecção pelo HIV [RR = 8,04 (IC95%: 2,35-multivariada, a infecção pelo HIV [RR = 8,04 (IC95%: 2,35-27,50); p = 0,001] e o uso irregular da medicação [RR = 6,43 27,50); p = 0,001] e o uso irregular da medicação [RR = 6,43 (IC95%: 2,02-20,44(IC95%: 2,02-20,44); p = 0,002] mostraram-se independentemente ); p = 0,002] mostraram-se independentemente associados às recidivasassociados às recidivas. . CONCLUSÕES:CONCLUSÕES: A recidiva da tuberculose foi mais A recidiva da tuberculose foi mais freqüente nos pacientes HIV-positivos e naqueles que não aderiram ao freqüente nos pacientes HIV-positivos e naqueles que não aderiram ao tratamento auto-administrado (esquema-RHZ). Pacientes com pelo menos um tratamento auto-administrado (esquema-RHZ). Pacientes com pelo menos um destes fatores de risco poderão se beneficiar com a implantação de um sistema destes fatores de risco poderão se beneficiar com a implantação de um sistema de vigilância pós-tratamento para detecção precoce de recidivas. Para prevenir a de vigilância pós-tratamento para detecção precoce de recidivas. Para prevenir a não-adesão ao tratamento da tuberculose, a alternativa seria a utilização de não-adesão ao tratamento da tuberculose, a alternativa seria a utilização de tratamento supervisionado.tratamento supervisionado.

Aspectos epidemiológicos da tuberculose Aspectos epidemiológicos da tuberculose multirresistente em serviço de referência na multirresistente em serviço de referência na

cidade de São Paulo.cidade de São Paulo. Com o objetivo de estudar algumas características epidemiológicas dos Com o objetivo de estudar algumas características epidemiológicas dos

portadores de tuberculose pulmonar multirresistente e suas influências sobre portadores de tuberculose pulmonar multirresistente e suas influências sobre o controle e o tratamento, foi avaliada uma coorte de 4 anos de pacientes o controle e o tratamento, foi avaliada uma coorte de 4 anos de pacientes selecionados pela recuperação do selecionados pela recuperação do Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis no escarro, no escarro,

resistência à rifampicina, isoniazida e mais uma terceira droga usual ou resistência à rifampicina, isoniazida e mais uma terceira droga usual ou falência do esquema de reserva, matriculados em uma referência na cidade de falência do esquema de reserva, matriculados em uma referência na cidade de

São Paulo. As variáveis estudadas foram: sexo e idade, tipo de São Paulo. As variáveis estudadas foram: sexo e idade, tipo de multirresistência, contágio, condições associadas, perfil de resistência às multirresistência, contágio, condições associadas, perfil de resistência às

drogas usuais e distribuição das lesões na radiologia convencional. Revistos drogas usuais e distribuição das lesões na radiologia convencional. Revistos 182 pacientes, 112 (61,5%) masculinos, com idade variando entre 16 e 64 182 pacientes, 112 (61,5%) masculinos, com idade variando entre 16 e 64

anos (35,7±6,8). anos (35,7±6,8). Com base na história terapêutica foram discriminados Com base na história terapêutica foram discriminados os seguintes tipos: MR-primária (com teste de sensibilidade inicial), 11 os seguintes tipos: MR-primária (com teste de sensibilidade inicial), 11

(6%), MR-pós-primária (irregularidade no tratamento anterior), 134 (6%), MR-pós-primária (irregularidade no tratamento anterior), 134 (74%) e MR-indeterminada (falência após uso regular informado dos (74%) e MR-indeterminada (falência após uso regular informado dos

esquemas usuais), 37 (20%). Contágio presente em 41 de 170 esquemas usuais), 37 (20%). Contágio presente em 41 de 170 pacientes, predominando o intradomiciliar sobre o institucional. pacientes, predominando o intradomiciliar sobre o institucional.

Identificados 4 surtos familiares e nenhum institucional. O abandono Identificados 4 surtos familiares e nenhum institucional. O abandono (45%) foi a mais freqüente condição associada, seguido do etilismo (45%) foi a mais freqüente condição associada, seguido do etilismo (27%), falência seqüencial aos esquemas de retratamento (23%), (27%), falência seqüencial aos esquemas de retratamento (23%),

contágio com multirresistência (15%), reações adversas às drogas contágio com multirresistência (15%), reações adversas às drogas (6%), HIV-positivo (4%) e diabetes (3%). Resistência à (6%), HIV-positivo (4%) e diabetes (3%). Resistência à

rifampiina+isoniazida em 100%, 83% à estreptomicina e 47% ao rifampiina+isoniazida em 100%, 83% à estreptomicina e 47% ao etambutol.etambutol. Todos com cavidades no Rx de tórax convencional, unilaterais em Todos com cavidades no Rx de tórax convencional, unilaterais em

35 (19%). Discutem-se os achados e apresentam-se sugestões35 (19%). Discutem-se os achados e apresentam-se sugestões..

Fonte: Melo FAF, Afiune JB, Ide Neto, J. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.Fonte: Melo FAF, Afiune JB, Ide Neto, J. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. , jan./fev. 2003, vol.36, no.1, jan./fev. 2003, vol.36, no.1

Papel da tuberculose domiciliar no Papel da tuberculose domiciliar no surgimento surgimento dada tuberculose tuberculose

multirresistente multirresistente Barroso EC, Mota RMS et al. Jornal Brasileiro de Barroso EC, Mota RMS et al. Jornal Brasileiro de

Pneumologia Pneumologia

Contatos com pacientes Contatos com pacientes curados – associado com TB curados – associado com TB sensível (p<0,0001)sensível (p<0,0001)

Fatores associados à TBMR Fatores associados à TBMR Abandono de tratamento na Abandono de tratamento na

família (p< 0,016) família (p< 0,016) TBMR na família (p<0.03)TBMR na família (p<0.03)

Distribuição de casos de acordo com padrão de Distribuição de casos de acordo com padrão de resistência bacteriológica resistência bacteriológica

2000 – 20062000 – 2006 Fonte: CRPHF. MSFonte: CRPHF. MS

C= RH + 1 P = R/H/ + 1C= RH + 1 P = R/H/ + 1(dados sujeitos à revisão)(dados sujeitos à revisão)

212 ( 9%)

2093 ( 91%)

Provável Confirmado

Perfil TBMR BrasilPerfil TBMR Brasil2000-20062000-2006

fonte: SITBMR – CRPHF -MSfonte: SITBMR – CRPHF -MS

37%

63%

EM TRATAMENTO

ALTA

TBMR – TBMR – CComorbidades mais omorbidades mais frequentes (2000-2006)frequentes (2000-2006)

CASOS 2305 ( % )COMORBIDADES 404 18%

Aids 158 39%Alcoolismo 78 19%Diabetes 62 15%Drogas ilicitas 29 7%Transtornos mentais 27 7%Neoplasia 8 2%Outras 42 10%TOTAL 404 100%

COMORBIDADES

Apenas dos casos em que a variável foi respondidaApenas dos casos em que a variável foi respondida

Fonte: SITBMR / CRPHF / MSFonte: SITBMR / CRPHF / MS

Co- infecção Co- infecção TBMR – HIVTBMR – HIV Brasil Brasil - 158 / - 158 / 2305 2305 7,0 % 7,0 %

Fonte: SITBMR –CRPHF / MSFonte: SITBMR –CRPHF / MS

87%

7%6%

POSITIVONEGATIVO

EM ANDAMENTO

HIV + = 158

Conduta em caso de Conduta em caso de TBMRTBMR

Esquema com pelo menos 3 Esquema com pelo menos 3 drogas não anteriormente drogas não anteriormente utilizidasutilizidas

Incluir pelo menos duas Incluir pelo menos duas outras drogas baseadas no outras drogas baseadas no perfil de sensibilidade do perfil de sensibilidade do paciente pelo TSpaciente pelo TS

Estratégias DOTSEstratégias DOTS

Esquema de TBMR Esquema de TBMR utilizado no Brasilutilizado no Brasil

TerizidonaTerizidonaOfloxacinoOfloxacinoAmicacinaAmicacinaEtambutolEtambutolQuinto Fármaco ????Quinto Fármaco ????