farmacologia atb

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS EN EL PACIENTE ANCIANO

Farmacologa de los antimicrobianos

Definiciones Quimioterapia: Trmino acuado por Erlich a principios del siglo XX para describir el uso de compuestos qumicos sintticos para destruir agentes infecciosos Antimicrobiano: Sustancia capaz de actuar sobre los microorganismos, inhibiendo su crecimiento o destruyndolos.Antibitico: Sustancia producida por el metabolismo de organismos vivos, principalmente hongos microscpicos y bacterias, que posee la propiedad de inhibir el crecimiento o destruir microorganismos

BASE MOLECULAR DE LA QUIMIOTERAPIA1.- Toxicidad selectiva:Se debe obtener una actividad mxima sobre el MO, sin afectar al husped. Esto es indispensable para la utilizacin en la clnica.

2.- Especificidad:Se refiere al espectro de la actividad antimicrobiana, definida por su capacidad de unin a un sitio especfico de la bacteria.

3.- Potencia biolgica:Establece la [antimicrobiano] capaz de ejercer la accin especfica (Se refiere a la < [ ] capaz de tener la accin requerida).

Concentracin inhibitoria mnima (CIM)

Corresponde a la < [antimicrobiano] que inhibe el crecimiento bacteriano luego de 18 a 24 horas de incubacin

Concentracin bactericida mnima (CBM )

Corresponde a la < [ ] capaz de reducir en un 99,9% la densidad de poblacin bacterianaDefiniciones

Efecto Post-antibitico

Clasificacin de los antibiticos1.- Segn su origen.2.- Segn su actividad sobre los MO.3.- Segn su espectro de accin.4.- Segn su mecanismo de accin.5.- Segn su estructura qumica.

Biolgicos (Naturales):Sintetizados por organismos vivos (Ej: Penicilina, Polimixina, Cloranfenicol).

Semisintticos:Modificaciones qumicas de molculas sintetizadas por organismos vivos (Ej: Ampicilina, Cefalosporinas).

Sintticos:Generados mediante sntesis qumica (Ej: Sulfas).Clasificacin de los antibiticos: (Segn su origen)

Clasificacin de los antibiticos: (Segn su actividad sobre los MO)Bacteriostticos:Inhiben el crecimiento del microorganismo.

Bactericidas:Matan a los microorganismos sin necesidad de destruirlos o lisarlos.

Bacteriolticos:Matan a los microorganismos por lisis.

Espectro reducido:Son activos selectivamente frente a un grupo determinado de bacterias

Ej:Macrlidos: cocos Gram (+)Gentamicina: bacilos Gram (-)

Espectro amplio:Presentan actividad frente a la > de los grupos bacterianos de importancia clnica.

Ej:Penicilina: cocos Gram (+), cocos Gram (-), bacilos Gram (+)Ampi: cocos Gram (+) y Gram (-), algunos bacilos Gram (-)Clasificacin de los antibiticos: (Segn su espectro de accin)

Espectro de accin de varios antimicrobianos

Clasificacin de los antibiticos: (Segn su mecanismo de accin)1.- Alteran la sntesis de la pared celular B-lactmicos: Impiden la transpeptidacin del peptidoglicn por inactivacin de enzimas transpeptidasas conocidas como PBP protenas de unin a Penicilina (Ej: Penicilina y Cefalosporinas). Glicopptidos: Inhiben la transglicosilacin del peptidoglicn durante la sntesis de la pared celular por otro mecanismo (Ej: Vancomicina)

Clasificacin de los antibiticos: (Segn su mecanismo de accin)2.- Alteran la estructura de la membrana citoplasmtica. Antibacterianos que actan como detergentes catinicos (Ej: Polimixina). Antifngicos que actan sobre los esteroles de la pared de los hongos (Ej: Anfotericina, Nistatina)

Clasificacin de los antibiticos: (Segn su mecanismo de accin)3.- Alteran o inhiben la sntesis de protenas a nivel del ribosoma: Aminoglicsidos: Actan en la subunidad 30S, bloqueando el complejo de iniciacin de la traduccin (Ej: Genta, Kanamicina, Estreptomicina). Tetraciclinas: Actan sobre la unidad 30S desestabilizando la unin del tRNA al ribosoma. CAF: Actan sobre la unidad 50S bloqueando la actividad peptidiltransferasa. Macrlidos: Actan sobre la unidad 50S bloqueando la translocacin (Ej: Eritromicina). Lincosamidas: Actan sobre la unidad 50S impidiendo la formacin de enlaces peptdicos (Ej: Clindamicina).

Clasificacin de los antibiticos: (Segn su mecanismo de accin)4.-Que inhiben la sntesis de DNA Quinolonas: Inhiben la actividad DNA girasa (requerida para replicar DNA). Ej: cido Nalidxico, Ciprofloxacino.

5.- Que interfieren con el metabolismo intermediario con este mecanismo impide la sntesis de purinas y pirimidinas. Sulfas: Inhiben la actividad dihidropteroato sintetasa, que transforma PABA c. flico. Trimetoprim: inhibe la actividad dihidrofolato reductasa que transforma c. flico c. folnico

Resumen de los sitios Target para los antimicrobianos

b- lactmicos:Penicilinas, cefalosporinas, monobactamos

Aminoglicsidos: Estreptomicina, gentamicina, tobramicina, netilmicina, kanamicina, amikacina

Macrlidos:Eritromicina, claritromicina, azitromicina

Lincosamidas:Lincomicina, clindamicina

Galactopptidos: Vancomicina, teicoplanina

Quinolonas:Norfloxacino, Ciprofloxacino, Moxifloxacino, Levofloxacino, Gatifloxacino.

Tetraciclinas:Tetraciclina, aureomicina, terramicina

CloranfenicolClasificacin de los antibiticos: (Segn su estructura qumica)

Estructura de los b-lactmicosClasificacin de los antibiticos: (Segn su estructura qumica)

Resistencia bacteriana a los antibiticosLos mecanismos de resistencia dependen del mecanismo de accin y del sitio blanco que presenta el antibitico

En la mayora de los casos, la resistencia a antibiticos est asociada a la presencia de plsmidos de resistencia y otros elementos genticos mviles (transposones, integrones)

En un gran porcentaje, el fenotipo de resistencia a antibiticos es transferible de una bacteria a otra. Esto favorece el aumento de la resistencia en la poblacin bacteriana

Disminucin de la permeabilidad bacteriana

Modificacin o reemplazo del sitio blanco para el antibitico.

Inactivacin enzimtica del antibitico (ruptura o modificacin de la estructura).

Expulsin activa (Eflujo).Principales mecanismos de resistencia bacteriana a los antibiticos

La resistencia a un antibitico puede ser multifactorialProduccin de B-lactamasas.

Alteracin en las PBPs regulares.

Nueva PBP resistente a B-lactmicos.

Cambios en las porinas.

No activacin de enzimas autolticas.Ej.: Resistencia a b-lactmicos

Identificacin del microorganismoInfecciones documentadas: se realiza a travs de los diferentes mtodos microbiolgicos (exmenes directos, cultivos, PCR, serologa,etc.)Infecciones clnicamente documentadas: en funcin de la historia clnica, examen fsico y estudios complementarios.

Antibiograma - Prueba de sensibilidadEn caja Petri se incuba MO + de cultivo, en la superficie del agar se colocan discos impregnados con [ ] conocida de atb. Despus se ven halos de crecimiento alrededor (discos). < halo > resistencia.

Bacteria

Clasificacin Gram

26Existen diferencias notables entre la estructura de la pared bacterianaen organismos grampositivos y gramnegativos. La ms notablees la presencia en los gramnegativos de una segunda membrana, lamembrana externa, crendose un espacio entre ambas, el espacio periplsmico, en el que se encuentra la murena. La murena en las bacteriasgramnegativas se ve al microscopio electrnico como una capafina, posiblemente constituida por una nica molcula bidimensional,que conserva la forma de la bacteria, y a la que normalmente se denominasculo de murena. En las grampositivas no existe la membranaexterna y la murena aparece como una capa ms gruesa, lo que posiblementeindica mayor incidencia de malla tridimensional en ella

Sntesis de Murena o peptidoglican Polmero de naturaleza glucopeptdica. nica estructura bacteriana con consistencia mecnica apreciable (responsable de la forma y de resistir la lisis osmtica).

Aerbicas Gram-PositivoCOCCIclusters - Staphylococcipares - S. pneumoniaecadenas - group y viridans streptococcipares y cadenas - Enterococcus sp.BACILLIBacillus sp.Corynebacterium sp.Listeria monocytogenesNocardia sp.

Aerbicas Gram-NegativoCOCCIMoraxella catarrhalisNeisseria gonorrhoeaeNeisseria meningitidisHaemophilus influenzaeBACILLIE. coli, Enterobacter sp.Citrobacter, Klebsiella sp.Proteus sp., SerratiaSalmonella, ShigellaAcinetobacter, HelicobacterPseudomonas aeruginosa*

AnaerobiosSobre el DiafragmaPeptococcus sp.Peptostreptococcus sp.PrevotellaVeillonellaActinomycesBajo el DiafragmaClostridium perfringens, tetani, and difficileBacteroides fragilis, disastonis, ovatus, thetaiotamicronFusobacterium

Otras BacteriasBacterias AtipicasLegionella pneumophilaMycoplasma pneumoniae or hominisChlamydia pneumoniae or trachomatisEspiroquetasTreponema pallidum (sfilis)Borrelia burgdorferi (Lyme)

Bacteria por Sitio de Infeccin

Farmacologa de los b-Lactmicos

Antibiticos b-lactmicosPenicilinasCefalosporinasMonobactamosCarbapenemInhibidores de b-lactamasas

Descubrimiento de la penicilinaDescubrimiento1928Aislamiento1932Estructura1945Sntesis total1959Sir Alexander Fleming.

-lactmicos.Estructura

Antibiticos que inhiben la sntesis de pared celular

PBP (Penicillin Binding Proteins). Transpeptidasas. Inhibicin de la reaccin de transpeptidacin y del entrecruzamiento del peptidoglicn.

-lactmicos. Mecanismo de accinAntibiticos que inhiben la sntesis de pared celular.

Mecanismo de AccinInterfiere con la sntesis de la pared bacteriana, por unin de la penicilina a las (PBP)Al inhibirse las PBPs de accin transpeptidasa, se inhibe la sntesis de peptidoglican.Es bactericida.

b-lactmicos sobre las PBPs a) Acceso de los b-lactmicos a los sitios de accin.b) Interaccin del b-lactmico con sitios especficos de fijacin: interaccin frmaco-receptor.c) Consecuencias de esta interaccin sobre la bacteria.

Clasificacin de las penicilinas

Continuacin

FarmacocinticaAbsorcin: se administran principalmente por va PE. Los que son por v.o. tienen una absorcin variable.Distribucin: unin variable a protenas plasmticas. Bien por varios tejidos, a excepcin de SNC (inflamacin).Metab. y Excrecin: son eliminados por orina sin metabolizar.La excrecin renal de las penicilinas se produce por procesos de filtracin y de secrecin tubular activa.

Penicilinas v/s Espectro de accin

Penicilinas Naturales (penicilina G, penicilina V)Gram-positivo Gram-negativopen-susc S. aureusNeisseria sp.pen-susc S. pneumoniaeGroup streptococciAnaerobios streptococci viridans Sobre el diafragmaEnterococcusClostridium sp.OtrosTreponema pallidum (sfilis)

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Penicilinas Resistente a Penicilinasas (nafcilina, oxacilina, meticilina)NO actan sobre S. aureus resistente (SAMR)Gram-positivo S. aureus meticilina-sensible (SAMS) Group streptococci Streptococo viridans

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Aminopenicilinas(Ampicilina, Amoxicilina)Actividad sobre aerobios gram-negativos

Gram-positivo Gram-negativo pen-susc S. aureusSalmonella, ShigellaProteus mirabilis +/- E. coliGroup streptococci L- H. influenzae viridans streptococciListeria monocyt.Enterococcus sp.

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Carboxipenicilinas(carbenicilina, ticarcilina)Incremento de actividad contra aerobios gram-negativo resistente

Gram-positivoGram-negativo marginalProteus mirabilisSalmonella, Shigella+/- E. coliL- H. influenzaeEnterobacter sp.Pseudomonas aeruginosa

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Ureidopenicilinas(piperacilina, azlocilina)Gram-positivoGram-negativo viridans strepProteus mirabilisGroup strepSalmonella, Shigella+/- EnterococcusE. coliL- H. influenzae Anaerobios Enterobacter sp.Buena actividadPseudomonas aer.Serratia marcescens+/- Klebsiella sp.

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DosificacinDosificacin de un antibitico y en el intervalo de administracin hay que tener en cuenta muchos factores.Farmacolgicos vs bacteriolgicos.Norma general se acepta que el intervalo de administracin debe ser:4 veces la T en infecciones graves6 veces la T para infecciones de gravedad moderada.

Tabla orientadora

Reacciones AdversasINCIDENCIA ESTIMADA: 0,7 - 4,0%

HIPERSENSIBILIDAD Reacciones inmediatas : (antes de 1 h) Prurito a shock anafilctico Mediadas por IgE Reacciones mediatas : (entre 1 y 72 h) Urticaria, angioedemabroncoconstriccin (IgM - IgG) Reacciones tardas : Erupciones cutneas, fiebre. Sd. Steven Johnson. Enfermedad del suero. Anemia hemoltica mediada por IgG.

Reacciones Adversas5% de los pacientes desarrollar una reaccin de hipersensibilidad (cido peniciloico).Rash - reaccin ms comn. 50% no tiene rash recurrente.Ampicilina provoca rash en 50-100% de los pacientes con mononucleosis.

Reacciones AdversasG-I:Diarreas por sobreinfeccin (oportunistas como el CD). Transaminasas (reversible), > F con oxacilina, nafcilina y carbenicilina.Hematolgicas: Anemia, neutropenia y de la Fx plaquetaria (Penicilinas antipseudomonas: carbenicilina y ticarcilina).Nefritis intersticial:> F con meticilinas.Encefalopata:Cursa con mioclonas y convulsiones clnicas o T-C de extremidades.Depende de [Penicilinas en LCR]

Mecanismos de resistencia bacteriana a B-lactmicosBloqueo de transporte.Modificacin de los sitios de accin.Produccin de B-lactamasas.

Resistencia


Cefalosporinas

Cefalosporinas En el ao 1945 el Dr. Giusseppe Brotzu relacion la buena salud de los baistas de las aguas contaminadas del golfo de Cagliari en la costa sur de Cerdea, con la accin de ciertos MO productores de antimicrobianos, posteriormente (1948) aisl el hongo Cephalosporiun Acremonium fuente inicial de las cefalosporinas

Estructura

Clasificacin y espectro de Actividad de CefalosporinasSe dividen en 4 grupos o GeneracionesHongo produce cefalosporinas P. N y C.A partir de Cefalosporina C se obtiene cido 7 - Amino cefalopornico.Sustituciones en C 3 y 7 originan las diversas cefalosporinas.Esta divisin se basa en:Actividad antimicrobianaResistencia a B-lactamasas

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Cefalosporinas: Generaciones

Cefalosporinas: Primera GeneracinGram-positivo Gram-negativoS. Aureus (SAMS)E. coliS. Pneumoniae (SPPS)K. pneumoniae / H. InfluenzaeGroup streptococciM. Catharrhalisviridans streptococci P. Mirabilis

Buena actividad sobre aerobios G (+). Accin limitada a pocos aerobios G (-). actividad contra anaerobios.

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Copyright, 1996 Dale Carnegie & Associates, Inc. Indicaciones cefalosporinas de Primera generacinProfilaxis quirrgica en ciruga ortopdica, torcica y abdominal.Infecciones urinarias Infecciones de piel y tejidos blandos.

Cefalosporinas: Segunda GeneracinEn general, son levemente < activos aerobios G (+) y > activos aerobios G (-).Mejor actividad sobre Enterobactericeas, H. Influenzae, M. Catarrhalis.Existen algunos representantes que tienen actividad sobre anaerobios

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Cefalosporinas: Segunda Generacin Gram-positivoGram-negativometh-susc S. aureusE. colipen-susc S. pneumoniaeK. pneumoniaeGroup streptococci P. mirabilisviridans streptococciH. influenzaeM. catarrhalisNeisseria sp.

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Cefalosporinas: Segunda Generacin

Las Cefamicinas (Cefoxitina y Cefmetazole).nicas cefalosporinas de 2G con actividad anaerobiosAnaerobiosBacteroides fragilisBacteroides fragilis group

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Cefalosporinas: Tercera Generacin< actividad contra aerobios G (+).> actividad contra aerobios G (-).Ceftriaxona y Cefotaxima tienen > actividad contra aerobios G (+), incluyendo S. pneumoniae resistente a penicilinasAumentan la posibilidad de resistencia a b-lactamasas

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Cefalosporinas: Tercera GeneracinAerobios Gram-negativoE. coli, K. pneumoniae, P. mirabilisH. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae (incluye al productor de b-lactamasa); N. meningitidisCitrobacter sp., Enterobacter sp., Acinetobacter sp.Morganella morganii, Serratia marcescens, ProvidenciaPseudomonas aeruginosa (Ceftazidima y Cefoperazona)

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Indicaciones Cefalosporinas de Tercera generacinMeningitis por G (-).Infecciones gnito-urinarias.Sepsis plvica o abdominal.Osteomielitis y artritis sptica.NAC.Gonorrea (N. gonorrheae productor de penicilinasa).Sepsis por Pseudomonas.

Cefalosporinas: Cuarta GeneracinEspectro se accin ms amplioG (+): similar a CeftriaxonaG (-): similar a Ceftazidima, incluyendo Pseudomonas aeruginosa; y Enterobacter sp. productor de b-lactamasaEstabilidad frente a -lactamasas

Disponible: Cefepima

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Reacciones adversas5-10% sensibilidad cruzada con pacientes alrgicos a penicilinas1-2% reacciones de hipersensibilidad propias a las cefalosporinas.Amplio espectro de infecciones oportunistas (candidiasis, C. difficile).

Farmacocintica


MonobactmicosAztreonam se enlaza preferencialmente a la PBP3 de aerobios G (-). actividad contra G (+) y anaerobiosGram-negativoE. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, S. marcescens.H. influenzae, M. catarrhalisEnterobacter, Citrobacter, Providencia, MorganellaSalmonella, ShigellaPseudomonas aeruginosa

Farmacocintica

Dosis


CarbapenemEspectro de accin mucho ms amplio que otros antimicrobianos.Actividad contra aerobios y anaerobios gram-positivo y gram-negativo.Bacterias no cubiertas:SAMR, VRE, staph coagulasa-negativa, C. difficile, S. maltophilia, Nocardia

Farmacocintica

Dosis

Inhibidores de b-lactamasasCarecen de actividad antibacteriana propiaInhiben competitivamente a las b-lactamasasPotencian la actividad de penicilinas y cefalosporinas

Inhibidores de b-lactamasasExisten las siguientes combinacionesAmoxicilina + c. ClavulnicoAmpicilina + sulbactam

Farmacologa de los antimicrobianos

BocaPeptococcus

Peptostreptococcus

ActinomycesPiel/Tejido blandoS. aureus

S. pyogenes

S. epidermidis

PasteurellaHueso y cartlagoS. aureus

S. epidermidis

Streptococci

N. gonorrhoeae

Gram-negative rods

Abdomen

E. coli, Proteus

Klebsiella

Enterococcus

Bacteroides sp.Tracto Urinario

E. coli, Proteus

Klebsiella

Enterococcus

Staph saprophyticusRespiratoio AltoS. pneumoniae

H. influenzae

M. catarrhalis

S. pyogenes

Respiratorio Bajo ComunitarioS. pneumoniae

H. influenzae

K. pneumoniae

Legionella pneumophila

Mycoplasma, ChlamydiaRespiratorio BajoHospital

K. pneumoniae

P. aeruginosa

Enterobacter sp.

Serratia sp.

S. aureusMeningitis

S. pneumoniae

N. meningitidis

H. influenza

Group B Strep

E. coli

Listeria

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