atb prophylaxie
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Indications et modalités de l’antibioprophylaxie au cours des gestes endoscopiques
DES Besançon 15 octobre 2010
A. Grimault DijonSFEDConsensus en Endoscopie Digestive. Antibioprophylaxie en endoscopie digestive Acta Endosc 2008
• Objectif : prévention des complications infectieuses ▫ Locales (abcès)▫ Générales (bactériémie, sepsis, endocardite
infectieuse)• Risque infectieux
▫ Lié au terrain▫ Lié au geste (endoscope, tractus oropharyngé)
• Discussion ▫ Coût▫ Allergie et choc anaphylactique▫ Résistance et sélection des germes▫ Pas de preuve d’efficacité ( sauf pour les GPE)
RISQUE LIÉ AU PATIENT• Haut risque
▫ Neutropénie sévère▫ Prothèse valvulaire cardiaque▫ ATCD d’endocardite▫ Shunt systémique pulmonaire chirurgical▫ Prothèse vasculaire < 1 an
• Risque moyen▫ Prolapsus valve mitrale avec insuffisance▫ Valvulopathie rhumatismale▫ Myocardiopathie hypertrophique▫ Malformations congénitales myocardiques
SFED Consensus en Endoscopie Digestive Acta Endosc 2008
Antibio prophylaxie
RISQUE LIÉ AU PATIENT
• Risque faible
▫ « Immuno incompétents » ( cirrhose, ttt immunosuppresseurs…)▫ Prolapsus mitral sans insuffisance▫ Pacemaker, défibrillateur implantable▫ Coronaroplastie▫ ATCD rhumatisme cardiaque sans valvulopathie▫ Shunt péritonéo-ventriculaire▫ Prothèse orthopédique
SFED Consensus en Endoscopie Digestive
Acta Endosc 2008
RISQUE LIÉ AU GESTE• Haut risque
▫ Gastrostomie per endoscopique ( GPE)▫ CPRE▫ Ponction sous écho endoscopie▫ Dilatation endoscopique▫ Pose de prothèse digestive▫ Ttt par plasma argon et laser▫ Sclérose de varices œsophagiennes
• Faible risque▫ Endoscopie haute et basse diagnostique ▫ Polypectomie, mucosectomie, biopsies▫ Ligature de varices œsophagiennes
Antibioprophylaxie
• Staphylococcus aureus Méti R
• Objectif : efficacité de l’antibioprophylaxie
• 7 essais randomisés contre placebo
SHARMA VK et al. Am. J. of Gastroenterol. 2000
GASTROSTOMIE PER ENDOSCOPIQUE (GPE)
RÉDUCTION ABSOLUE DU RISQUE
SHARMA VK et al. Am. J. of Gastroenterol. 2000
Réduction absolue du risque 18%
CPRE• E.Coli, Gram -, entérobactéries
pseudomonas aeruginosa, streptophomonas maltophilia
• Facteurs favorisants▫ Durée du geste▫ Mauvais drainage des voies biliaires▫ Pseudo-kyste pancréatique▫ Sténose néoplasique des voies biliaires
• Diminution non significative du risque relatif ▫ Bactériémie : RR 0,39 (IC 95% : 0,12-1,19 )
Harris A et al.Endoscopy. 1999
PONCTION SOUS ECHOENDOSCOPIE• Facteur favorisant :
▫ Lésion kystique pancréaque▫ Ponction transrectale
• Bactériémie : 4 à 6%
• Pas d’efficacité démontrée de l’antibioprophylaxie
• Conseillée ( SFED, avis d’experts)▫ Lésion kystique pancréatique▫ Ponction transrectale ou transcolique
Levy MJ et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007
DILATATION ENDOSCOPIQUE POSE DE PROTHESE
• Facteurs favorisants ▫ Sténose maligne▫ Dilatations multiples lors de la même séance
• Bactériémie : 22 %
• Pas d’efficacité démontrée de l’antibioprophylaxie
Douglas Nelson et al.
Gastrointestinal Endoscopy 1998
PROCÉDURES À FAIBLE RISQUE
• Bactériémie : 4%
• Risque non majoré pour les biopsies, polypectomie ou mucosectomie
• Recommandations d’experts
SFED Consensus en Endoscopie Digestive Acta Endosc 2008
ATB PROPHYLAXIE : DANS QUEL CAS?
PATIENTS À HAUT ou MOYEN RISQUEET
GESTES À HAUT RISQUE
SYSTEMATIQUE COUVRANT LE RISQUE D’ENDOCARDITE
INFECTIEUSE
ATB PROPHYLAXIE : DANS QUEL CAS ?PATIENTS À FAIBLE RISQUE
• GPE oui• CPRE
sténose biliaire pseudokyste
• Ponction sous EESponction transrectale ponction d’une collection
• Autres gestes : non
ATB PROPHYLAXIE : DANS QUEL CAS ?
GESTES À FAIBLE RISQUE
▫ Patients à haut risque au cas par cas
▫ Patients à moyen ou faible risque NON
ANTIBIOPROPHYLAXIE RISQUE LIÉ AU PATIENT
H-1 H+6
Standard 2 g Amoxicilline IV + 1,5mg/kg gentamicine IV ou IM
1 g Amoxicilline Per Os
Allergie 1g Vancomycine ou 400 mg teicoplanine
+ 1,5 mg/ kg gentamicine IV ou IM
Neutropénie Ajout 7,5 mg/kg Metronidazole
* Sauf GPE et CPRE
ANTIBIOPROPHYLAXIERISQUE LIÉ AU GESTE
• GPE, ponction sous EES : à H-30min 1g amoxicilline – acide clavulanique IV
ou 1g cefotaxime IV
• CPRE : à H-1 750 mg ciprofloxacine Per os
ou 1,5 mg/kg gentamicineou quinolone, céphalosporine, uréidopénicilline IV
COÛT de l’ANTIBIOPROPHYLAXIE
Antibioprophylaxie : 13 $ Infection : 31 à 4277 $
Réduction de coût moyen de 76$
▫ Coût efficace lors des GPE
▫ Pas d’étude pour les autres gestes
Daniel K,et al. Gastrointest Endosc 2000
Külling, MD, et al. Cost analysis of antibiotic prophylaxis for PEG. Gastrointest Endosc 2000 ; 51 : 152-6
SFAR VS. SFED
• SFAR : Modifications des critères des patients à haut risque mais non validées par l’HAS
• SFED : toujours d’actualité et reste la référence
• SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française) : signataire des deux textes
Les recommandations de la SFED restent d'actualité pour l'endoscopie digestive.
SFAR Actualisation 2010
CONCLUSION• Recommandations actuelles de la SFED validées
sur avis d’experts.
• Patients à haut /moyen risque et geste à haut risque ATBprophylaxie
• Patients à faible risque et geste à faible risque pas d’ATBprophylaxie
• Patients à faible risque et geste à haut risque à discuter
• Patients à haut risque et geste à faible risque à discuter
QUIZ• Prothèse oesophagienne chez un neutropénique? OUI
• Mucosectomie chez un patient porteur d’une valve cardiaque?
QUIZ• Prothèse oesophagienne chez un neutropénique? OUI
• Mucosectomie chez un patient porteur d’une valve cardiaque? à discuter
• Ligatures de VO chez un cirrhotique ?