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Fallvorstellungen Medical RetinaSAoO 2019
Dr. med. Christine Schäfer
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Fall 1, 17 jährige Patientin
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A Patientin kommt zur Routinekontrolle
B Patientin kommt zur Kontrolle bei Diabetes
C Patientin kommt zur Kontrolle nach NH-OP
D Patientin kommt zur Kontrolle nach Sportunfall
E Patientin kommt zur Kontrolle nach Herpes Zoster-Infektion
Warum kommt die Patientin zur Kontrolle?
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Gleichentags beim Handball mit Wucht Arm/Ellbogen gegen rechtes Auge bekommen
Subjektiv „gräulicher“ Schatten im Gesichtsfeld, leichte Visusminderung, kaum Schmerzen
Bisher blande Augenanamnese, gesund
Anamnese
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OD OS
Visus cc 0.3 1.0
IOD mmHg 16 14
VAA VK +ansonsten regelrecht, Lens klar
FD Berlin ÖdemBlutungenansonsten regelrecht, Netzhautanlage
Befund
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Fundus
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OCT
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Lokale TherapieOD 3x Pred forte AT, 3x Nevanac AT
Systemische Therapie100mg Pednisolon für 3 Tage, ausschleichende DosierungMagenschutz
Verlaufskontrolle in 1 Tag
Procedere
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OCT Verlauf 1 Tag später
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OCT Verlauf 5 Tage später
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OCT Verlauf 2.5 Wochen später
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OCT Verlauf 5 Wochen später
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OCT Verlauf
1. Tag
2. Tag
5. Tag
Nach 2.5 Wochen
Nach 5 Wochen
Visus cc 0.3
Visus cc 0.3
Visus cc 0.1
Visus cc 0.5
Visus cc 1.0
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FD klinischer Verlauf, 2. Tag, nach 2.5 Wochen
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Gesichtsfeld
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Stumpfes Bulbustrauma durch Tennisbälle, Schneebälle, Sektkorken, Faustschläge, Finger, Tischkanten usw.
Unterschiedliche Verletzungen abhängig von einwirkender Gewalt und Zustand des Auges vor der Verletzung
Viele der Verletzungsfolgen können auch ohne okuläre Traumata auftreten und bedürfen dann teils andersartiger Therapie
Contusio bulbi
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HyposphagmaRuptur BindehautgefässSchwere Verletzungen: Skleraruptur,Fremdkörperverletzung, fortgeleitet von Orbitahämatom
BindehautchemosisMögliche Manifestation von schwerer Verletzung: intraokulärer
Fremdkörper, Bulbusruptur, Orbitafraktur
HornhautödemVerletzung von Descemet-Membran und/oder Endothel
Contusio bulbi (vordere Augenabschnitte)
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SklerarupturDirekt am Ort der Gewalteinwirkung oder gegenüberAn Prädispositionsstellen: zwischen Äquator und geraden
Augenmuskeln, am Limbus, im Bereich von N. opticus, im Bereich alter OP-Zugänge
HyphämaRuptur von Iris- und/oder Ziliarkörpergefässen
Iridodialyse, Pupilloplegie
Linsendislokation, traumatische Cataract
Contusio bulbi (vordere Augenabschnitte)
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GlaskörperblutungBulbusruptur, Ruptur von ziliaren, chorioidalen oder retinalen Gefässen
Netzhautrisse, Netzhautablösung
Netzhautblutung, NetzhautödemIsolierte Blutungen (präretinale, intraretinal, subretinal), Berlin Ödem
(Schwellung der NH-Schichten)Sekundärreaktionen: zystoides Makulaödem, Makulaforamen,
epiretinale Gliose, Pigmentepithelveränderungen
Contusio bulbi (hintere Augenabschnitte)
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Aderhautblutung
SehnervDirektes Trauma: Kompression, Verletzung durch Fremdkörper,
Knochenfragmente, Abriss, ÖdemIndirekt durch Beeinflussung der Blutversorgung
Contusio bulbi (hintere Augenabschnitte)
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A kein besonderes Risiko
B erhöhtes Risiko für eine Cataract Entwicklung
C erhöhtes Risiko für eine Glaukom Entwicklung
D erhöhtes Risiko für eine Netzhautablösung
E erhöhtes Risiko für Cataract, Glaukom und Netzhautablösung
Welches Risiko besteht bei schwerer Contusio bulbi im Verlauf?
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Visusbeeinträchtigung abhängig von Schwere und Lokalisation der Verletzung
Erforderliche Kontrolle von Visus, IOD, VAA, FD, Ausschluss von Bulbusberstung
Notwendige Kontrollen im Verlauf wegen erhöhtem Risiko für Cataract, Glaukom, Netzhautkomplikationen
Take Home Message Contusio bulbi
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2014 Vorstellung bei subjektiv seit einigen Wochen zunehmenden Schatten am rechten Auge, Visus subjektiv stabil. Nimmt nur Befeuchtung.
Bisher blande Augenanamnese, beginnende Cataract.
Arterielle Hypertonie behandelt.
Fall 2, 82-jährige Patientin
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OD OS
Visus cc 0.6 0.8IOD appl 14 14
VAA regelrecht, Cataract
Befunde
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A unauffällige Befunde
B V.a. Linsenluxation
C V.a. Glaskörperblutung
D V.a. Netzhautablösung
E V.a. Ziliarkörpermelanom
Verdachtsdiagnose?
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OD OS
FD Papille vital, randscharf, Makula zarte Pigmentverschiebungen, Peripherie Netzhautanlage
Befunde
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V.a. malignes Ziliarkörpermelanom
Zuweisung zu Tumorzentrum in Lausanne
Dort Bestätigung von Diagnose, Tumor 17.5x15.6 mm, Dicke 7.7 mmStaging T3 N0 M0
4-malige BestrahlungAlle 3 Monate augenärztliche KontrolleAlle 6 Monate allgemeinärztliche Kontrolle
Procedere
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Subjektiv gleichbleibender Visus, sehr trockene Augen
Visus cc OD 0.8pIOD OD 10 mmHgVAA
FD OD Tumor regredient, keine Amotio, Tumoroberfläche zystisch
Verlauf 4 Monate nach Bestrahlung
Primärbefund3 Monate nach Bestrahlung
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Subjektiv rechts langsam schlechterer Visus, Trockenheit besser
Visus cc OD 0.6pIOD OD 20 mmHgVAA OD OL-Ptose, Cilienverlust medial, deutliche Zunahme von
Cataract und hinterer Schalentrübung, Tumormasse deutlich regredient
FD OD Tumormasse regredient,keine Amotio, Vernarbungen
-> Planung von Cat-OPaWdP erst in 6 Monaten
Verlauf 1 Jahr nach Bestrahlung
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Subjektiv weitere Visusminderung, ansonsten keine Beschwerden
Visus cc OD 0.4pIOD OD 30 mmHgVAA OD beginnende Rubeose am Pupillarsaum und im Kammerwinkel,
Tumormasse regredient, Dicke 4.7 mmFD OD klinisch idem
-> keine Fluoreszenzangiographie aufgrund deutlicher hinterer Schalentrübung mgl und sinnvoll
-> Kurzfristige Anti-VEGF-Injektion bei Neovaskularisations-Glaukom-> OD 2x Cosopt AT-> OD Cataract-OP, danach Fluoreszenzangiographie, ggf. ALK
Verlauf 1.5 Jahre nach Bestrahlung
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OD Lucentis Injektion off labelOD Cataract OperationLokale Therapie mit Cosopt weiter
IOD OD im Verlauf im Normbereich
Fluoreszenzangiographie: OD periphere NH-Ischämie, Makula ERF-> ALK
Procedere
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Fluoreszenzangiographie 1.5 Jahre nach Bestrahlung
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Fundusfoto nach 1. Sitzung ALK
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Subjektiv stabil
Mehrfache ALK-Ergänzungen
Visus cc OD 0.5IOD OD Normbereich, auch nach Absetzen von CosoptVAA OD regelrecht, keine RubeoseFD OD Tumormasse stabil, NH stabil
Weiterer Verlauf
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Fluoreszenzangiographie 3 Jahre nach Bestrahlung
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Augenbefunde stabil
Deutliche Verschlechterung von Allgemeinzustand, Rückenschmerzen
Herd in Leber, der von HA beobachtet wurde, grösser, fraglAbsiedlungen
-> weitere Abklärungen geplant
Multiple Metastasen generalisiert, vermutlich des Ziliarkörpermelanoms-> nur palliative Behandlung
3 ¼ Jahre nach Bestrahlung
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10% aller Uveamelanome85% Aderhautmelanome -> häufigster maligner intraokulärer Primärtumor
des Erwachsenen, 6-7/1‘000‘000 Einwohner, Männer= Frauen, Erkrankungsgipfel zwischen 50.-60. Lebensjahr, bei jüngeren Patienten häufig aggressiverer Verlauf
Risikofaktoren kaukasische Rasse, blaue Irisfärbung
Wahrscheinlichkeit der Metastasierung und der konsekutiven Mortalität durch klinische, histopathologische und zytogenetischePrognoseparameter beeinflusst; Vorhandensein von chromosomalenAnomalien in Melanomzellen sind grösster Risikofaktor
5 Jahres Mortalität je nach Tumorcharakteristika 10-50%Häufigste Metastasierung in Leber, danach Lunge
Malignes Ziliarkörpermelanom
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ProtonenbestrahlungBrachytherapieLokale ResektionEnukleationThermotherapie
-> Therapieentscheid abhängig von Tumorlokalisation, Tumorgrösse, Allgemeinzustand des Patienten
Regelmässige allgemeinmedizinische UntersuchungPalliative Chemo-/Immuntherapie bei Metastasierung
Therapie Ziliarkörpermelanom
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Monate bis Jahre nach Bestrahlung durch chronische Gefässwandschädigung
Okklusive Vaskulopathie mit ischämischen Arealen, Mikroaneurysmata, retinalen Blutungen, Netzhautödem, Makulaödem und Exsudaten
Strahlenretinopathie auch ausserhalb von Zentrum des Strahlenfeldes
Strahlenretinopathie auch nach Behandlung nicht ophthalmologischer Tumoren (z.B. perkutane Strahlentherapie bei NNH-Tumoren)
Strahlenretinopathie
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A keine besonderen Komplikationen bekannt
B erhöhtes Risiko für eine Strahlenretinopathie
C erhöhtes Risiko für ein Neovaskularisationsglaukom
D erhöhtes Risiko für eine Cataract Entwicklung
E erhöhtes Risiko für NH-Komplikationen, Glaukom und Cataract
Welche mgl. Komplikationen gibt es nach Bestrahlung eines Ziliarkörper Melanoms?
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Prognose und Therapie abhängig von Tumorgrösse, Tumorlokalisation, Metastasierung, Allgemeinzustand des Patienten
Notwendige regelmässige augenärztliche UND allgemeinärztliche Kontrollen
Nach Bestrahlung an mögliche Komplikationen denken.
Take Home Message Ziliarkörpermelanom
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Besten Dank für die Aufmerksamkeit!
Fallvorstellungen Medical Retina SAoO 2019
Fallvorstellungen Medical Retina�SAoO 2019Fall 1, 17 jährige PatientinWarum kommt die Patientin zur Kontrolle?Warum kommt die Patientin zur Kontrolle?AnamneseBefundFundusOCT ProcedereOCT Verlauf 1 Tag späterOCT Verlauf 5 Tage späterOCT Verlauf 2.5 Wochen späterOCT Verlauf 5 Wochen späterOCT VerlaufFD klinischer Verlauf, 2. Tag, nach 2.5 WochenGesichtsfeldContusio bulbiContusio bulbi (vordere Augenabschnitte)Contusio bulbi (vordere Augenabschnitte)Contusio bulbi (hintere Augenabschnitte)Contusio bulbi (hintere Augenabschnitte)Welches Risiko besteht bei schwerer Contusio bulbi im Verlauf?Welches Risiko besteht bei schwerer Contusio bulbi im Verlauf?Take Home Message Contusio bulbiFall 2, 82-jährige PatientinBefundeVerdachtsdiagnose?Verdachtsdiagnose?BefundeProcedereVerlauf 4 Monate nach BestrahlungVerlauf 1 Jahr nach BestrahlungVerlauf 1.5 Jahre nach BestrahlungProcedereFluoreszenzangiographie 1.5 Jahre nach BestrahlungFundusfoto nach 1. Sitzung ALKWeiterer VerlaufFluoreszenzangiographie 3 Jahre nach Bestrahlung3 ¼ Jahre nach BestrahlungMalignes ZiliarkörpermelanomTherapie ZiliarkörpermelanomStrahlenretinopathieWelche mgl. Komplikationen gibt es nach Bestrahlung eines Ziliarkörper Melanoms?Welche mgl. Komplikationen gibt es nach Bestrahlung eines Ziliarkörper Melanoms?Take Home Message ZiliarkörpermelanomFallvorstellungen Medical Retina SAoO 2019