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Rev. Soc. Esp. Dolor11: 380-382, 2004

Extravasación pleural de sustancia quimioterápica trascanulación de vena subclavia

C. Martínez-Torres1, M. A. Merino1, A. Casas2, A. López-Ladrón2 y F. Martínez-Calderón1

380 CASO CLÍNICO

Martínez-Torres C, Merino MA, Casas A, López-La-drón A, Martínez-Calderón F. Pleural extravasationof chemotherapeutic substance after cannulation ofthe subclavian vein. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11:380-382.

SUMMARY

Cannulation of a central venous route is not free from com-plications, one of which is the hydrothorax caused by instilla-tion of substances. We present the case of a patient that de-veloped hydrothorax with chemotherapeutic content. Themechanism of action of this hydrothorax was caused by thedissection of both pleural leaves due to the advancement ofthe tip of the catheter that was placed between the two leaves.We suggest the need for a more comprehensive monitoringafter cannulation of central venous catheters. © 2004 So-ciedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.L.

Key words: Hydrothorax. Chemotherapy. Catheteriza-tion. Pleural leaves.

RESUMEN

La canulación de una vía venosa central no está exenta decomplicaciones y una de ellas es la producción de hidrotóraxpor instilación de sustancias. Presentamos el caso de una pa-ciente que presentó hidrotórax de contenido quimioterápico.El mecanismo de acción de este hidrotórax fue debido a la di-sección de ambas hojas pleurales ocasionada por la progre-sión de la punta del catéter que quedó colocado entre ambashojas. Planteamos la necesidad de controles más exhaustivostras la canulación de catéteres venosos centrales. © 2004 So-ciedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.L.

Palabras clave: Hidrotórax. Quimioterapia. Cateteriza-ción. Hoja pleural.

INTRODUCCIÓN

La ausencia de vasos venosos adecuados para la ad-ministración de un tratamiento quimioterápico es unaindicación frecuente que justifica la cateterización ve-nosa central a largo plazo. La canulación venosa sub-clavia es un procedimiento frecuente por su comodidadpara el paciente, estabilidad del acceso venoso central yposibilidad de admitir catéteres de alto flujo. Pero tam-bién que presenta una incidencia inevitable de compli-caciones, algunas de las cuales pueden ser graves (1,2).

Presentamos un caso de hidrotórax ipsilateral pro-ducido por la extravasación de sustancia quimioterá-pica tras la inserción de un catéter de doble luz a tra-vés de la vena subclavia derecha.

CASO CLÍNICO

Paciente de 19 años de edad a la que dos años an-tes se realiza cesárea por sospecha de corioamnioni-tis. Comienza a continuación con fiebre y sudoraciónnocturna sin afectación del estado general, encon-trándose en la radiografía de tórax gran masa me-diastínica. Tras realización de mediastinoscopia ybiopsia se diagnostica de linfoma de Hodgkin tipoesclerosis nodular, estadio III-IV por afectación ade-nopática infradiafragmática y hepatoesplenomegalia.Se instaura quimioterapia según esquema ABVDhasta completar nueve ciclos y a continuación radio-terapia sobre mediastino. Un año después, se detectade nuevo enfermedad en mediastino y en parénquimapulmonar junto con hepatoesplenomegalia.

Desde hace un mes presenta dolor de intensidadmoderada tratado con paracetamol, 3.000 mg.día-1 ymetamizol 1.500 mg.día-1.

1Clínica del Dolor2Servicio de OncologíaHospital Virgen del Rocío. Sevilla

Recibido: 30-03-04.Aceptado: 15-06-04.

Se decide iniciar nueva línea de quimioterapia conesquema ESCHAP.

Sistemáticamente, al iniciar los ciclos de quimiotera-pia y durante los 5-7 días siguientes, la enferma aquejadolor intenso mediastínico y dorsal interescapular queno cede con mórficos orales ni fentanilo TD, aliviándo-se sólo con morfina parenteral, 10 mg s.c. que le pro-porciona analgesia de duración irregular, entre 4 y 12horas. Esto ocurrió durante el ciclo anterior de quimio-terapia y tras un primer ciclo del esquema ESCHAP.

Ante las malas vías periféricas, se propone coloca-ción de portal vascular que se aborda por vía subcla-via derecha. Aprovechamos esta circunstancia paraplanificar instauración de PCA con bomba externadurante y después de los ciclos de quimioterapia, através del portal vascular.

La monitorización consistió en EKG continuo enderivación DII, en pulsioximetría y en la medición dela presión arterial por oscilometría cada cinco minutos.El procedimiento se realizó bajo anestesia local y seda-ción con 2 mg de midazolam intravenoso, mediante latécnica de Seldinger. Se abordó la vena subclavia dere-cha bajo el punto de unión entre el tercio distal con eltercio medioclavicular con una satisfactoria progresiónde la guía metálica, y posterior aspiración de sangre.Se realizó control radiológico antero-posterior (A-P)para comprobación de su correcta colocación.

Se instaura a continuación quimioterapia. A las 24horas de iniciar la quimioterapia refiere dolor toráci-co junto con disnea intensa, comprobándose en la ex-ploración taquicardia, taquipnea y abolición del mur-mullo vesicular en hemitórax derecho. Se realizaradiografía de tórax que muestra derrame pleural de-recho masivo, observándose punta de catéter fuera deaurícula derecha en cavidad pleural (Fig. 1).

Ante la sospecha de extravasación de sustanciaquimioterápica en pleura se procede a punción diag-nóstica, obteniéndose líquido pleural seroso con lasmismas características bioquímicas que dicha qui-mioterapia empleada. Se revisó la serie radiológicade la paciente (Fig. 2) observándose la migración dela punta del catéter venoso hasta quedar localizado anivel pleural, posiblemente entre las dos hojas, pro-duciéndose secundariamente el drenaje del líquidoinfundido a dicho espacio pleural.

Se decide la colocación de drenaje endopleural trastoracocentesis evacuadora por cirugía de tórax extrayén-dose 2.000 cc de contenido seroso. La mejoría clínicafue inmediata. Setenta y dos horas después se procede aretirar el drenaje pleural y posteriormente se coloca unnuevo acceso venoso central con abordaje por subclaviaizquierda, sin incidencias, a través del que se reanudanuevamente el tratamiento quimioterápico.

DISCUSIÓN

La incidencia de complicaciones mecánicas tras lacateterización de la vena subclavia no son infrecuentes(neumotórax, hidrotórax, embolismo aéreo venoso, ta-ponamiento cardiaco, arritmias cardiacas, lesiones delplexo braquial, son las complicaciones más comunes)(1,2). Esta incidencia depende de la experiencia del

Fig. 1—Radiografía de tórax que muestra derramepleural derecho observándose la punta del catéter en lacavidad pleural.

Fig. 2—Radiografía de tórax observándose la migra-ción del catéter venoso.

EXTRAVASACIÓN PLEURAL DE SUSTANCIA QUIMIOTERÁPICATRAS CANULACIÓN DE VENA SUBCLAVIA 381

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médico que realiza la técnica; en manos expertas esdel 1-6% de los casos (3). Es necesario tener presenteque el reflujo de sangre por el catéter al intentar canali-zar la vena subclavia, no siempre es un signo fiable encaso de hemotórax o hidrotórax (4,5).

Las causas que pueden provocar la perforación delvaso tras el abordaje venoso central deben dividirseen función del momento en que esta se produzca, esdecir, sea una perforación inmediata o tardía (6). Enel primer caso se asocia en general a una punción di-recta del vaso o al uso de guías o catéteres demasia-do rígidos. En el caso de perforaciones tardías, estasaparecen desde las 24 horas al séptimo día de coloca-ción. Suelen producirse por erosión progresiva de lapared del vaso (7), bien por movimientos de la cabe-za, cuello, brazo y movimientos cardiorrespiratorios,o bien por una angulación excesiva del catéter (> 40ºcon respecto a la vena cava superior).

La perforación en sí se puede producir (7,8) por:—Acabalgamiento de la punta del catéter entre la ca-

vidad pleural y la luz del vaso; los líquidos perfundidosfluirán hacia la cavidad pleural por su presión negativa.

—La punción pleural y vascular inmediata generaun pequeño hemotórax que al ser aspirado, confundesobre la supuesta colocación intravascular.

—La punta del catéter erosiona la pared del vaso,lo que junto a la acumulación de líquido irritante ylos movimientos cardiorrespiratorios y posturales delpaciente erosionan el vaso, originando la difusióndel líquido al espacio pleural.

En el caso clínico que exponemos, el mecanismode formación del derrame pleural masivo no fue pro-bablemente debido a ninguna de las opciones men-cionadas, sino a la disección de la punta del catéter através de ambas hojas pleurales. Esto sumado a la in-fusión en 24 horas a la salida continua de sustanciano excesivamente irritativa, desencadenó todo elcuadro (como puede verse en las imágenes). La pun-ta del catéter quedó colocada de esta forma y ayuda-da siempre por los movimientos torácicos, permitióla salida de la quimioterapia. Efectivamente, la pa-ciente experimentó dolor torácico en relación con lainfusión de fluidos por irritación pleural.

Es fundamental el control radiológico de la puntadel catéter, siguiendo un trayecto lógico, aunque lacolocación correcta del mismo no excluye la posibili-dad de una perforación tardía de la pared del vaso. Ennuestro caso se realizó el pertinente control radiológi-co (radiografía A-P de tórax), pero evidentemente fueinsuficiente, puesto que con un control radiológico enproyección lateral se hubiera puesto de manifiesto lacolocación anómala del catéter. Por otro lado si tras lacolocación de un acceso venoso central observamos

síntomas y signos que incluyen dolor torácico, taquip-nea, hidrotórax, debemos sospechar alguna de lascomplicaciones anteriormente mencionadas y por tan-to no debemos demorar el tratamiento que debe incluirtoracocentesis evacuadora y retirada del catéter (9).

Concluimos diciendo que el control A-P en quirófa-no pensamos que no es suficiente para verificar concerteza la colocación exacta de la punta del catéter. Asícomo que la aspiración de sangre a través del catétertampoco es un método fiable al 100% de la buena colo-cación del mismo en un vaso (puesto que puede prove-nir del mismo sangrado del punto de perforación) (2,5).

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382 C. MARTÍNEZ-TORRES ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 11, N.º 6, Agosto-Septiembre 2004

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CORRESPONDENCIA:C. Martínez TorresServicio de AnestesiaHospital Virgen del RocíoAvda. Manuel Siurot, s/n41013 Sevillae-mail: conmartor@yahoo.ese-mail: cdolorsevilla@telepolis.com