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Documento Oficial No. 156

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EXTENSION DE LA COBERTURA DESERVICIOS DE SALUD CON LAS

ESTRATEGIAS DE ATENCION PRIMARIAY PARTICIPACION DE LA COMUNIDAD

Resumen de la situación en laRegión de las Américas

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

EXTENSION DE LA COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD

CON LAS ESTRATEGIAS DE ATENCION PRIMARIA

Y PARTICIPACION DE LA COMUNIDAD

Resumen de la situación en la

Región de las Américas

Documento Oficial No. 156

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD525 Twenty-Third Street, N.W.

Washington, D.C., E.U.A.

1978

CONTENIDO

Introducción ..................................................... v

1. Resumen general de la situación en la Región de las Americas ....... 3

II. Resumen de los informes presentados por los paísesArgentina ................................................... 13Barbados .................................................. 15Bolivia .................................................... 16Brasil ..................................................... 19Canadá .................................................... 21Colombia ................................................... 24Costa Rica ................................................. 26Cuba ...................................................... 28Chile ...................................................... 30Ecuador ................................................... 32El Salvador ................................................ 34Estados Unidos de América ................................... 36Grenada ................................................... 38Guatemala ................................................. 39Guyana .................................................... 41Haití ...................................................... 43Honduras .................................................. 45Jamaica ................................................... 47México .................................................... 49Nicaragua .................................................. 51Panamá ................................................... 53Paraguay .................................................. 55Perú ...................................................... 57República Dominicana ....................................... 60Suriname .................................................. 62Trinidad y Tabago .......................................... 63Uruguay ................................................... 65Venezuela .................................................. 67

INTRODUCCION

La IV Reunión Especial de Ministros de Salud de las Américas se celebróen la Sede de la Organización Panamericana de la Salud, en Washington, D.C.,los días 26 y 27 de septiembre de 1977. Delegaciones de los 28 GobiernosMiembros de la OPS presentaron informes, por escrito o verbalmente, sobre lasituación nacional de la cobertura de servicios de salud y las estrategias parasu extensión y mejoramiento. Dichos informes fueron resultado de estudiosrealizados por los propios Gobiernos inmediatamente antes de la Reunión, conbase en el documento puesto a su disposición por la OPS e intitulado "Extensiónde la cobertura de servicios de salud con las estrategias de atención primariay participación de la comunidad" (REMSA4/4, Rev. 1).'

En esta publicación se resumen los informes presentados en la IV Reunión deMinistros. Además, en un resumen general, se trata de dar una idea globalde la situación en las Américas, tanto en lo que se refiere a los conceptos decobertura, estrategias para su extensión o consolidación y sistemas para laadministración de servicios, como a las coincidencias o diferencias más signifi-cativas en cuanto a la manera de aplicar esos conceptos en los países. Se enun-cian los factores comunes que, según los Gobiernos, determinan las situacionesdescritas, y se señalan los cursos de acción proyectados para superar las res-tricciones y reorientar o fortalecer el proceso de cobertura. Finalmente, comoestrategias de ámbito hemisférico, se señalan las áreas, propuestas por lamayoría de los Gobiernos, hacia las cuales deberían orientarse los recursos de lacooperación técnica y de crédito internacional, por medio de convenios multi-laterales o bilaterales, para alcanzar en el menor plazo posible el objetivo globalde cobertura de servicios de salud en la Región.

En los resúmenes por países se procura sintetizar ordenadamente lo informadopor cada uno en cuanto a: 1) la cobertura, sus características y los factores quelas determinan; 2) las estrategias de atención primaria y participación de lacomunidad y las modalidades de su aplicación; 3) las propuestas de accióninmediata para consolidar o acelerar el proceso de extensión de la cobertura y,en los casos en que se identificaron en cada informe, 4) los campos en los cualesse considera de mayor utilidad la cooperación externa.

En el Documento Oficial de la OPS 155 (1978) se reproduce el Documento REMSA4/4, Rev. 1,así como el Informe Final de la IV Reunión Especial de Ministros de Salud, la lista de participantesen dicha Reunión, y la Resolución XXIV aprobada por el Consejo Directivo de la OPS, relativaa la Reunión de Ministros.

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I. Resumen general de la situaciónen la Región de las Américas

I. RESUMEN GENERAL DE LA SITUACION EN LAREGION DE LAS AMERICAS

De los informes presentados por los Gobiernos a la IV Reunión Especial deMinistros de Salud de las Américas se desprenden los siguientes planteamientosy conclusiones.

Se reafirmó unánimemente que el derecho a la salud es prerrogativa del serhumano para que pueda reclamar la distribución equitativa de oportunidadesy de servicios que contribuyan a asegurar, para sí mismo y para todos, el logrodel nivel más alto posible de bienestar físico, mental y social.

Es responsabilidad del Estado garantizar el ejercicio de ese derecho en toda suplenitud. En ocho de los informes se declaró que esa responsabilidad era com-partida por todos los habitantes mediante el cumplimiento individual de obli-gaciones para consigo mismo y para con los demás.

En todos los informes aparece reiteradamente la idea de que, para el ade-cuado desarrollo social y económico de los pueblos, es esencial que la poblacióndisfrute de los niveles óptimos de salud que es dable alcanzar.

En ese contexto, el campo de la salud mantiene relaciones tan estrechas ycomplejas con los demás campos del desarrollo que resulta en un fracaso todointento de individualizarlo. De ahí que la comprensión de los problemas desalud y la viabilidad de sus soluciones requieran un enfoque multisectorial yacciones intersectoriales coordinadas en forma armónica.

La cobertura de servicios de jalud a toda la población es, en este decenio,la meta común de los países de las Américas. Los esfuerzos para alcanzarlatienen el apoyo de políticas especificas que se refieren ya sea a la aceleracióndel proceso, al mejoramiento de la calidad de la cobertura lograda o a la incor-poración de las nuevas áreas de servicio que van adquiriendo alta prioridad.Estas políticas tienen su expresión en los planes nacionales de salud, la mayoríade los cuales están, teórica o prácticamente, integrados en los planes nacionalesde desarrollo general.

Cobertura

Se aceptó como válido el concepto y los criterios de la cobertura de serviciosde salud sugeridos en el Documento REMSA4/4, Rev. 1,' y se ratificó que estasigue siendo un objetivo regional, según lo establecido en el Plan Decenal deSalud para las Américas.2

Se acepta que los servicios de salud se prestan por medio de dos sistemas:uno institucional y otro tradicional comunitario.

Constituye el primero un conjunto de instituciones públicas (organismos

Véase Documento Oficial de la OPS 155 (1978).2Documento Oficial de la OPS 118 (1973).

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4 Extensión de la cobertura

estatales, paraestatales o con participación estatal) y privadas, directa o in-directamente relacionadas con la prestación de servicios de salud en alguna desus formas. En realidad, los informes que se presentaron se refirieron a lacobertura de servicios y a las estrategias de las instituciones públicas del sistemaformal y, en particular, de los Ministerios de Salud y de las instituciones de sudependencia directa o de cuya coordinación o control son responsables.

Las instituciones de salud privadas, con fines de lucro o sin estos, participanen mayor o menor grado en el proceso de cobertura. El Estado ejerce sobre ellascierto control y supervisión técnica y una autoridad indicativa únicamente.

El sistema institucional constituye, prácticamente, el sector salud. En lamayoría de los países este sector no está delimitado con claridad, y se caracterizapor un gran número de instituciones heterogéneas, con estructura y funciona-miento variables y complejos.

El sistema tradicional comunitario también existe en la mayoría de los países,pero no se conocen bien sus características estructurales ni su calidad y cober-tura real; en algunos países ya no se lo puede identificar porque ha sido incor-porado al sistema institucional, y en tres países se considera que el sistema noes importante y que su cobertura es relativamente baja.

Aun en ausencia de indicadores satisfactorios de la dimensión real de lacobertura, en la mayoría de los informes se hizo notar que, a pesar de los con-siderables esfuerzos realizados en los últimos 10 años, los servicios de salud delsistema institucional no logran llegar a importantes grupos de la población ruraly son, además, insuficientes para atender las necesidades básicas de una pobla-ción creciente que se está asentando en las ciudades. en condiciones precarias.En estos países los esfuerzos se orientan, actualmente, hacia la aceleración delproceso de cobertura, con énfasis en los habitantes de localidades de menos de2,000 a 2,500 habitantes o, en algunos casos, en la población dispersa y la depequeñas comunidades de menos de 500 habitantes. En algunos países, a lapreocupación gubernamental por las carencias rurales se agrega la de los cre-cientes núcleos de población procedentes del campo que se asientan en lasciudades mayores. En otros, los esfuerzos de extensión están dando preferenciainicial a "polos" o centros regionales de desarrollo integral.

Se considera, con razón, que en ciertos paises se ha logrado una coberturatotal, por lo menos en cuanto a la accesibilidad de los servicios. Eso se atribuyeal sistema y a la política de gobierno del país, a su organización y a sus condi-ciones económicas y sociales o a que la universalidad de la cobertura se vepropiciada por las circunstancias de una población relativamente pequeña, unageografía favorable, buenas vías de comunicación y facilidades de transporte.En esos países los esfuerzos del sistema se encauzan hacia el mejoramiento dela calidad de los servicios actuales, a la integralidad de su contenido, a la aper-tura de nuevos campos de servicio y, en general, a una mejor eficacia y eficienciade los servicios.

En todos los informes se reconoció que las estrategias de atención primariade salud y participación de la comunidad son fundamentales y decisivas paraacelerar el proceso de extensión y la consolidación de la cobertura de serviciosde salud.

Resumen general de la situación 5

Atención primaria

Hubo consenso en relación con los principios que entraña el concepto deatención primaria de salud, en la forma sugerida en el Documento REMSA4/4,Rev. 1, 3 pero son variadas las modalidades de aplicación que se observan enlos diferentes países en cuanto a:

* Tipo o contenido de la atención: a) en la mayoría de los países, servicios con ciertogrado de integralidad; b) servicios médicos predominantemente curativos en otros países.

* Enfoque administrativo o financiero: a) atención médica generalizada a todo el paíscomo estrategia para acelerar el proceso de extensión de la cobertura; b) aplicada en pro-gramas especiales, y c) rudimentaria y de bajo costo (modalidad transitoria, obligada porla limitación de los recursos).

* Destino: a) a la población rural en general; b) con mayor énfasis en la poblaciónrural dispersa o la que habita en localidades muy pequeñas; c) a la población asentadaen zonas marginadas rurales y urbanas.

* Situación en el sistema: a) primer nivel de atención, puerta de entrada o primercontacto con el sistema institucional; b) en todos los niveles de atención.

* Categoría de personal que la imparte: a) personal auxiliar adiestrado, en la mayoríade los países; b) equipos multidisciplinarios del sistema institucional, o c) solo el pro-fesional médico.

Se aceptó la idea de que el concepto y el contenido de la atención primariade salud son dinámicos y que seguirán evolucionando en cada país para adaptarsea las necesidades cambiantes de la comunidad y a los recursos disponibles.

Se hizo notar que un importante componente de la atención primaria es laeducación y la capacitación individual y colectiva para crear un sentido deresponsabilidad en cuanto a la observancia de buenas prácticas sanitarias,desarrollar un grado razonable de suficiencia personal y familiar para la pre-vención o el primer tratamiento de accidentes y dolencias simples, y fomentarel uso prudente de los servicios de salud que se pongan a disposición de lacomunidad.

Hubo reconocimiento unánime de que la estrategia de la atención primaria,cualquiera que sea la modalidad que se seleccione para proporcionarla, debetener el apoyo de una activa participación de la comunidad.

Participación de la comunidad

El concepto y los criterios sobre participación de la comunidad, sugeridosen el Documento REMSA4/4, Rev. 14 concuerdan con los emitidos en todoslos informes que se refirieron a esta estrategia.

Se observa, en general, que en todos los países la práctica de la participaciónestá ligada, por una parte, a las tradiciones y costumbres populares y, por laotra, al cumplimiento, mutuamente satisfactorio, de compromisos recíprocosentre la comunidad y el Estado, sobre todo en el nivel local.

Se afirmó que la organización y la capacitación de la comunidad para par-ticipar son requisitos indispensables para garantizar que esa participación sea

3Véase Documento Oficial de la OPS 155 (1978).

4Ibid.


activa, consciente, responsable, deliberada y sostenida. Cuando en el país existeuna política definida sobre la participación de la comunidad como actituddemocrática o como estrategia para el desarrollo, se abre el camino para quela participación adquiera dichos atributos.

En la mayoría de los países, la participación de la comunidad tiene su expre-sión principal en la creación y en el funcionamiento dirigido de comités o juntas,o en contribuciones ocasionales de la comunidad-contribuciones que puedenser morales, económicas, en especie o en esfuerzo, para obras temporales o encasos de emergencias.

Se afirmó que la coordinación intersectorial es necesaria para asegurar lacongruencia y el mutuo apoyo de las acciones comprendidas en programasdestinados a satisfacer las necesidades básicas de la comunidad en cualesquierao en todos los campos del desarrollo.

En algunos países la organización de la comunidad tiene objetivos multi-sectoriales y está a cargo de una entidad estatal ubicada en un nivel alto depoder y decisión. La participación de la comunidad en las actividades de saluddepende, entonces, de la coordinación de los Ministerios de Salud con estasentidades y de la prioridad que se dé al sector salud en los programas de desa-rrollo general.

Restricciones

Se señalaron los factores que inciden taxativamente sobre los procesos deextensión de la cobertura y sobre las estrategias empleadas para lograrla. Esindudable que, además de los factores mencionados en los informes, hay otrosque aunque no fueron consignados también son importantes. Sin embargo, seconsidera que los factores que se han incluido-y que se enumeran a continua-ción, relacionándolos con sus principales origenes-son significativos y consti-tuyen la preocupación actual de los Gobiernos de las Américas.

En todos los paises se presentan restricciones que provienen de la forma deorganización de las instituciones de salud, principalmente las del subsectorpúblico, y de los procesos administrativos. En orden de frecuencia se señalaronlas siguientes: en 23 países existe una falta de coordinación o inefectividad delos mecanismos para lograrla, dentro y entre las instituciones de investigación,docencia y servicios en el campo de las ciencias de la salud; 15 informaronacerca de la pluralidad de estas instituciones, particularmente las que prestanservicios de salud, y en seis la centralización administrativa entorpece el proceso,y la planificación, programación, supervisión, evaluación o logística son ina-decuadas.

En las tres cuartas partes de los países se encuentran restricciones generadaspor la insuficiencia y la mala distribución o utilización de los recursos disponi-bles para la salud: 18 países citaron, en primer lugar, las deficiencias de losrecursos financieros; las restricciones que se refieren a los recursos humanosfueron señaladas como las de mayor importancia por 16 países; las que serefieren a los recursos materiales, por 13, especialmente en cuanto a su bajaproductividad y, finalmente, la tecnología inadecuada y costosa, principalmente


por los problemas de dependencia externa que crea, fue apuntada por ochopaíses como un obstáculo a la extensión de la cobertura.

Más de la mitad de los países señalaron, como restricciones o problemas, lasaltas tasas de crecimiento de la población; 10 indicaron como un obstáculopara la extensión la persistencia de asentamientos humanos dispersos en peque-ñas localidades, y siete, como problema serio, el incremento de las corrientesmigratorias hacia las ciudades.

Seis países indicaron las limitaciones que originan los bajos índices de alfa-betismo y la existencia de importantes núcleos de población que no hablan elidioma nacional sino solo lenguas indígenas; cuatro señalaron que hay resis-tencia popular al cambio, y tres, que los dirigentes de salud, especialmente losprofesionales, se oponen a la reasignación de funciones que se requiere para laaplicación de las estrategias de extensión de servicios a las zonas marginadas.

Finalmente, en 10 países la extensión de la cobertura de servicios a laszonas rurales marginadas y a la población dispersa se ha visto obstaculizada porcondiciones ecológicas adversas: geografía accidentada, ambiente agresivo ydifíciles medios de comunicación y transporte.

Las autoridades nacionales de salud, si bien reconocen estos factores nega-tivos-muchos de los cuales afectan también los procesos de desarrollo de otrossectores-han adoptado, o están estableciendo, políticas nacionales que favorecenel desarrollo económico y social equilibrado. Esta decisión política en todos lospaíses de las Américas ha permitido revisar los procesos administrativos para laproducción y entrega de servicios de salud, racionalizar la distribución y usode los recursos para la salud, y fortalecer la aplicación de estrategias que handemostrado ser útiles, o diseñar nuevas estrategias que sean política y econó-micamente viables y socialmente justas.

Estrategias

En todos los informes se indicaron las estrategias o los lineamientos estra-tégicos principales que se están aplicando o que serían utilizados en breve plazocomo componentes o en apoyo de los procesos de extensión o mejoramiento de lacobertura de servicios de salud.

Para ordenar en alguna forma su enunciación en este resumen, las estrategiassobresalientes se agrupan a continuación relacionándolas con: a) los sistemasy los procesos administrativos; b) los recursos para la salud; c) el enfoque multi-sectorial de la problemática de salud, y d) la investigación y evaluación.

No. depaíses

a) Racionalización de las funciones y jurisdicciones de las instituciones de saluddel sector público y fortalecimiento de los mecanismos de coordinación como unaetapa previa para llegar a la integración de los servicios en un sistema único desalud. 3

* Fortalecimiento de la programación de servicios de acuerdo con un mejorconocimiento de las necesidades básicas y problemas de salud de las comunidades. 11


No. depaíses

* Apoyo y estímulo a cuerpos regionales y locales de programación. 7* Establecimiento o consolidación de sistemas de regionalización, niveles de

atención y referencias, incluyendo el diseño y aplicación de mecanismos prácticosy efectivos para articular la comunidad y el primer nivel de atención del sistemade servicios. 17

* Racionalización de los métodos y procedimientos para establecer o mejorarlos sistemas útiles de información y comunicación. 14

* Fortalecimiento y sistematización de las actividades de evaluación, supervisióny control en todos los niveles de operación, especialmente en la conexión de losprimeros niveles de atención con la comunidad y en el funcionamiento del sistemade referencia. 14

b) Adecuación de los recursos para la salud en cuanto a producción, distri-bución y utilización. 28

* Actualización de los contenidos y métodos de enseñanza y adiestramiento delpersonal de salud, de acuerdo con las modalidades nacionales de las estrategiasde atención primaria y participación de la comunidad. 24

* Adecuación de los programas de educación para la salud y participacióncapacitante de la comunidad. 19

* Creación de nuevas categorias de personal de salud en el nivel local deentrega de servicios.5 10

o Reasignación y/o adecuada transferencia de funciones del personal pro-fesional, técnico, intermedio y auxiliar. 7

* Estudio de los requerimientos de personal-presentes y futuros-y estable-cimiento de mecanismos de coordinación interinstitucional a fin de lograr suabsorción y distribución adecuadas. 7

* Adiestramiento y capacitación de personal, por equipos multidisciplinarios,lo más cerca posible del lugar al que serán asignados. 7

* Realización de programas locales de capacitación, con miras al desarrollode cierto grado de autosuficiencia personal, familiar y comunitaria, y a lograrla utilización prudente de los servicios de salud disponibles. 5

* Revisión de los recursos materiales existentes, a fin de racionalizarlos encuanto a cantidad, distribución, adecuación y funcionamiento, tanto de lasinstalaciones como del equipo y suministros. 18

* Recuperación de la capacidad instalada, incluyendo el incremento de horasy días de servicios, especialmente en los primeros niveles de atención. 11

* Enfasis en el mejoramiento de la calidad de los servicios, sobre todo cuandose ha alcanzado una razonable cobertura total. 9

* Inclusión de nuevas áreas de servicio en la extensión de la coberturas 9* Ampliación de la red de establecimientos de salud para cubrir áreas rurales

desprotegidas. 11* Racionalización del uso y distribución de los recursos de financiamiento,

incluyendo estudios de inversión y costos. 12* Canalización preferencial de recursos en beneficio de la población de zonas

marginadas rurales. o10* Incremento de los recursos para financiar servicios de prevención y para

el fomento de la salud. 8

5 En orden de frecuencia: asistente comunitario de salud, promotor de salud, personal paramédico,asistente dental, agente rural, etc.

'Tales como geriatria, salud ocupacional, medicina del trabajo, atención psiquiátrica comunitaria,clínicas cardio y neurovasculares, diabetes, logoterapia, quiropodia y otros.


No. depaíses

* Revisión de las tecnologias en uso, en los campos ecobiológico y administra-tivo, para la selección, adaptación o búsqueda de tecnologías apropiadas. 8

c) Incremento de esfuerzos para vincular más estrechamente los servicios desalud con los de otros sectores sociales y económicos y comprometer para eldesarrollo de aquellos la colaboración de todos. 25

* Coordinación real de programas y actividades de salud, o relacionadoscon la salud, y los que realizan las instituciones en campos como los de educación,vivienda, agricultura, transporte e industrias y seguridad social. 23

* Formulación, reactivación o actualización de políticas que apoyen el enfoquemultisectorial de la problemática de salud. 16

* Coordinación de las actividades de docencia, investigación y servicio dentrode cada institución y con las que realizan otros organismos especializados endocencia e investigación en campos afines. 6

d) Fomento y desarrollo de actividades de investigación o evaluación en camposrelacionados con el proceso general de extensión de la cobertura o en los que serefieren al sistema tradicional comunitario, sus características y tecnologías,especialmente las de medicina popular o de investigaciones para la creación oadaptación de tecnologías apropiadas. 10

Estas estrategias constituyen solo una selección mínima de las muchas quepueden emplearse y que ya se están implantando, en mayor o menor escala, enlos países; son estrategias que en algunos de ellos han demostrado ser política yeconómicamente factibles. En conjunto y en poco tiempo, la aplicación regionalde las principales estrategias en las que han coincidido los Gobiernos de lospaíses de las Américas, conducirá al logro de la meta global de cobertura deservicios de salud.

II. Resumen de los informes presentadospor los paises

ARGENTINA

(Resumen del informe presentado)

1. En agosto de 1977, la Secretaría de Estado de Salud Pública formuló susrecomendaciones sobre las políticas y estrategias para acelerar el proceso deextensión de la cobertura de servicios de salud en todas las jurisdiccionespolítico-administrativas del país. Estas recomendaciones fueron hechas a la luzde las experiencias vividas en la operación de programas integrales de saluden zonas rurales del Nordeste, del Noroeste, del Centro y del Comahue, asícomo en los conglomerados conurbanos del Gran Buenos Aires, del GranCórdoba y de la ciudad de Buenos Aires.

Fue definida como "población cubierta" aquella cuyas necesidades básicasde salud, casa por casa y persona por persona, son satisfechas por el sistemade salud en forma programada, permanente, y en el nivel de atención másadecuado.

No se sabe cuáles son las dimensiones de la cobertura, pero se reconoce que,en las condiciones actuales, no se han podido satisfacer adecuadamente lascrecientes necesidades básicas de salud de la población rural dispersa ni de losgrupos que, en situaciones socioeconómicas precarias, se están asentando enlas ciudades y en su periferia, si bien la mayoría de la población se concentraen áreas urbanas.

Al mismo tiempo, se reconoce que las experiencias realizadas en programasdestinados a estos grupos en el interior del país han sido positivas y han demos-trado que es factible reproducirlas, darles una proyección nacional y consolidaren ello la aplicación de las estrategias de la atención primaria y participaciónde la comunidad, siempre y cuando sean adaptadas a las condiciones y carac-terísticas socioculturales de las propias comunidades en cada caso.

La rapidez y efectividad del proceso de extensión de la cobertura exige, porotra parte, dar a la problemática de salud un enfoque multisectorial, implantarpolíticas de salud bien definidas y adecuar los recursos y coordinar su manejopara asegurar su mayor productividad y su distribución equitativa.

2. Se considera que la atención primaria de salud y la participación de lacomunidad son las estrategias indicadas para lograr la extensión de la coberturade servicios de salud a la totalidad de la población del país. Se entiende poratención primaria de salud el conjunto de acciones simples, programadas parasatisfacer las necesidades básicas de salud de una comunidad; constituye elprimer nivel del sistema institucional de servicios de salud y el primer contactodel individuo y de la población con dicho sistema.

El personal de atención primaria en la Argentina, de acuerdo con las carac-terísticas locales, está formado por agentes de formación multidisciplinaria,provenientes preferentemente de las comunidades a las que van a servir, agentes

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sanitarios, auxiliares de enfermería, trabajadores sociales, médicos generalistasy otros. Estos agentes de la atención primaria de salud entablan relacionesdirectas y continuas con las comunidades y promueven su participación activamediante un proceso gradual de educación y capacitación que asegure sucooperación en todas las etapas de los programas.

3. La proyección nacional de las estrategias señaladas ha determinado unarevisión a fondo del perfil del recurso humano y las estructuras institucionalesdel sector salud en el país, así como de los sistemas de formación, adiestramientoy capacitación de los recursos humanos, en todos los niveles. De esta revisiónsurgirán nuevos lineamientos para: la identificación y evaluación de las necesi-dades'y recursos de las comunidades; la adecuación orgánica y funcional conse-cuente de la infraestructura de salud; el desarrollo y utilización racional de losrecursos dsponibles, y la creación de nuevos recursos.

Para garantizar la aplicación de estos propósitos, se procura racionalizarlos procesos administrativos, particularmente la programación, promoción de lacoordinación intrasectorial, establecimiento de niveles de atención y regionali-zación del sistema de entrega de servicio y consolidación y mejoramiento de laoperatividad de los sistemas de referencia, supervisión, evaluación e información,dándose especial importancia a estimular que las actividades de las institucionesde investigación, docencia y servicio se proyecten hacia el terreno.

Estos propósitos principales son considerados en el contexto de un PlanNacional de Salud, en proceso de estudio para su aprobación y aplicación,el cual es parte integrante de un Plan Nacional de Desarrollo Global.

BARBADOS


1. El Ministerio de Salud y Seguro Nacional es el organismo gubernamentalresponsable de la salud de la población. Barbados es un país pequeño, sin ríosni montañas y con una buena red de carreteras; por lo tanto no hay en élcomunidades aisladas. Todos los habitantes tienen acceso al personal de saludy pueden acudir fácilmente a una institución de atención médica, de manera quedesde el punto de vista de la accesibilidad ya está cubierta la población entera.

2. Las condiciones socioculturales y geográficas favorecen la participaciónactiva de las comunidades, asi como la coordinación de las actividades delsector salud y con otras afines de los sectores social y económico.

3. Actualmente el interés principal del Gobierno radica en mejorar la calidadde los servicios médicos para todos los individuos y reducir el costo elevadode los medicamentos. En octubre de 1976 se constituyó un comité para iniciarla planificación de un Servicio Nacional de Salud en virtud del cual se inte-grarían y llevarían a cabo todas las actividades de salud.

4. Por lo tanto, se otorgará atención especial a la preparación y desarrollode recursos humanos a nivel auxiliar y paramédico a fin de asegurar la disponi-bilidad de un número adecuado de personal de salud para la prestación de losservicios. Se encuentra en marcha un programa de construcción de policlínicas,las cuales ofrecerán una gran variedad de servicios médicos especializados paracomplementar los prestados por los centros de salud existentes. La atenciónprimaria de salud seguirá en manos del médico general. Una de las estrategiasque se están estudiando es la de asignar enfermeras especialmente capacitadaspara que liberen a los médicos de ciertas funciones que consumen un tiempoconsiderable. Se ha terminado un estudio que servirá de base para reorganizarlos servicios de salud, a fin de garantizar la utilización óptima de los limitadosrecursos humanos.

5. A los efectos de reducir el elevado costo de los medicamentos se llevará acabo un plan en virtud del cual se preparará un formulario farmacológiconacional que garantice la estandarización; el Gobierno comprará los medica-mentos por su nombre genérico y los distribuirá por conducto de sus dispensarios.Con arreglo a ese plan, los medicamentos ya no se prescribirán por nombrecomercial.

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BOLIVIA


1. Debido a las características del país, la cobertura de servicios, además de serproporcionada por el sistema institucional, se ha dado en cierta medida por unsistema tradicional constituido por elementos comunitarios que desde tiemposremotos llevan a cabo acciones de salud en forma empírica, con una coberturaque aún no ha sido cuantificada. No obstante, puede considerarse de algúnvolumen y su calidad preocupa al sistema institucional.

El sistema institucional está constituido por el Ministerio de Previsión Socialy Salud Pública en un 60%, el Sistema de Seguridad Social en un 30%, y elsector privado, en un 10%.

A causa de la dispersión de la población, su difícil accesibilidad, sus patronesculturales y sus diferentes niveles socioeconómicos, para analizar esta coberturainstitucional hay que diferenciar dos áreas claramente definidas: la urbana yla rural. La urbana, que comprende el 40% de la población total del país,con comunidades de más de 10,000 habitantes, concentra la mayor cantidadde los recursos humanos, físicos y financieros, y, por ende, tiene posibilidadesde acceso a todos los niveles de atención, aun a los más sofisticados; la con-centración media de atención es de tres atenciones por persona por año. Se destacatambién la existencia de sectores marginales en algunas ciudades, constituidosen su mayor parte por poblaciones inmigrantes del área rural, que no están pro-tegidas por el sistema de seguridad social. Estas muestran una cobertura másmodesta estableciendo un desequilibrio frente a otros grupos de la misma área.

El área rural-que comprende el 60% de la población total del país-constade comunidades menores de 10,000 habitantes, y está atendida exclusivamentepor el Gobierno a través de los servicios prestados por el Ministerio de PrevisiónSocial y Salud Pública. La concentración de atención en esa área no alcanzaa una atención por habitante y por año, situación que está condicionada a unaserie de factores limitantes. Entre los principales figuran los siguientes: ladispersión de la población rural, que en un 42% está asentada en localidadescon menos de 200 habitantes, en una extensión geográfica de más de un millónde kilómetros cuadrados, hecho que conspira contra la organización de serviciosbásicos de salud; la difícil accesibilidad geográfica a los servicios determinadapor esta misma dispersión de la población y por los medios limitados de comuni-cación; los niveles distintos de educación y los patrones culturales tradicionalesque actúan como un freno en la comprensión de los problemas de salud.

2. Con base en el análisis de esa realidad, el Plan Nacional de DesarrolloEconómico y Social 1976 a 1980 plantea como objetivo nacional la realizaciónplena del hombre boliviano, para lo que habrá que alcanzar una integracióngeográfica, económica, social, política y cultural, transformando la economia

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Bolivia 17

primaria extractiva en una economía industrial, alcanzando un crecimientoautosostenido de la riqueza y altos niveles de ingreso, fomentando su racionaldistribución de manera que haga posible otorgar a la población, todos losservicios orientados a mejorar su calidad de vida.

Los objetivos y políticas, así como las estrategias comprendidas en el PlanNacional de Salud, guardan plena coherencia con los del Plan de DesarrolloEconómico y Social al establecer que las acciones de salud, fundamental yprioritariamente, están orientadas a atender y resolver los problemas de saluddel área rural en acción conjunta y coordinada entre las instituciones del sectory de otros sectores.

3. Dentro del esquema anterior, con el propósito de elevar el nivel de salud dela población, se han delineado las siguientes políticas: a) encuadrar todos losprogramas de salud dentro del esquema global de desarrollo integrado, en elentendido de que el sector salud es uno de sus componentes; b) dar prioridada las poblaciones de áreas rurales y suburbanas mediante el mejoramiento yaplicación de la cobertura de servicios; c) otorgar especial atención a los pro-gramas y servicios de fomento y prevención por su mayor impacto en el mejora-miento de salud y, d) formar los recursos humanos del sector, que en su calidady cantidad respondan a las necesidades reales del país.

Las estrategias empleadas para este cometido, son las siguientes: incrementode las acciones de salud mediante un sistema radiado de entrega de serviciosa la comunidad, con prioridad para las áreas suburbanas y rurales; empleo delos recursos humanos existentes en la comunidad, tanto tradicionales comoextrasectoriales, relacionándolos con el sistema institucional, previo adiestra-miento y permanente supervisión; incremento de las acciones educativas en saludpor medio del sistema de educación formal y de las acciones propias de losservicios de salud; realización de estudios de investigación que permitan conocerlos problemas de salud y encontrar nuevas tecnologías aplicables a la realidaddel país.

En lo referente a la expansión de cobertura en el área rural, el plan com-prende dos etapas: la primera, en plena ejecución, implica el reforzamientoy mejoramiento de la infraestructura, y la ejecución de programas y actividadesque permitan la irradiación de las acciones de salud, la adecuada y racionalutilización de los recursos, y el mejoramiento de los rendimientos, con la partici-pación creciente, deliberada, organizada y consciente de la comunidad en todaslas fases del desarrollo de los programas y actividades de salud.

La segunda etapa, pronta a iniciarse, comprenderá la ampliación de losservicios de salud a toda el área rural que actualmente se halla sin cobertura,dentro de los moldes de desarrollo rural integrado. Para este fin se realizaráun estudio global que comprenda fundamentalmente lo siguiente: el análisis delcomportamiento actual y futuro de la población de acuerdo con las condicionesexistentes y las modificaciones esperadas en los factores socioeconómicos; ladefinición de los niveles de atención y las necesidades de dichos niveles quepermita una adecuada distribución y determinar el tipo y tamaño de los serviciosen sus localizaciones espaciales, en áreas geográficas no cubiertas, dentro deun sistema de regionalización y referencia; la determinación de construcciones,


equipamiento y puesta en funcionamiento de nuevas instalaciones de salud parala expansión de la cobertura en áreas carentes de infraestructura y servicios.

La primera etapa se encuentra en plena ejecución con una inversión inicialde 400 millones de pesos bolivianos. Los primeros datos de este sistema deexpansión de cobertura dentro del esquema de desarrollo rural integrado, enel que también participan los Ministerios de Agricultura, Educación, Vivienday Saneamiento, resultan muy prometedores. Sin embargo, los resultados desu futura implementación en gran escala recién se harán visibles al término delquinquenio 1976-1980.

BRASIL


1. El Ministerio de Salud, las Secretarías de Salud de los Estados y el Ministeriode Previsión y Asistencia Social, este último de reciente creación (1974), sonlos principales organismos del sector público que imparten servicios de saluden el país. Las funciones del primero se enfocan, principalmente, hacia la solu-ción de problemas que afectan a las colectividades: las de las Secretarías de losEstados, hacia la prestación de servicios médico-sanitarios en sus respectivasjurisdicciones, y las funciones del nuevo Ministerio, hacia la administraciónde servicios a las personas dentro de un sistema de seguridad social. Los pro-blemas relacionados con el saneamiento básico son atendidos primordialmentepor intermedio del Ministerio del Interior. De la coordinación de las accionesde estos organismos federales se ocupa el Consejo de Desarrollo Social (CDS),encabezado por el Presidente de la República.

No se conocen las verdaderas dimensiones de la cobertura de servicios desalud en la totalidad del país. Como en la mayoría de los países del Hemisferio,los servicios se concentran en las ciudades más importantes, donde también seconcentra la población. Una alta proporción de las personas que habitan enpoblados menores y en áreas rurales carecen de servicios o solo los reciben enforma esporádica. La dispersión de los asentamientos rurales, la geografía,la agresividad del ambiente y la amplia extensión territorial, acentúan losproblemas que inciden sobre el proceso de cobertura.

2. La atención primaria de salud, con enfoque multidisciplinario y con la par-ticipación de la comunidad, figura como la estrategia más importante en losprogramas de desarrollo regional y zonal en el medio rural. El Ministerio deSalud se dedica fundamentalmente a la atención de las necesidades básicasde salud. Su acción se extiende hasta los poblados de 400 habitantes en unaprogramación integrada que comprende acciones para el saneamiento básico,el abastecimiento de agua potable, el mejoramiento de la vivienda rural y elmantenimiento de niveles útiles de protección contra las enfermedades quepueden evitarse por medio de vacunas. Paralelamente se combaten vectores yreservorios, se da asistencia perinatal y durante el parto, se atienden los pade-cimientos endémicos locales más comunes y se provee lo necesario para asegurarla referencia de personas cuando la solución de sus problemas requiere serviciosde mayor complejidad.

Se han creado redes regionales constituidas por cadenas de unidades deservicio de complejidad creciente. En la operación de estos servicios está compro-metida la comunidad misma. Su participación, particularmente en las obrasde saneamiento básico y en la construcción de servicios de abastecimiento de

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agua, se extiende hasta la administración y el mantenimiento de los servicios.Se está planeando un programa nacional de capacitación de la comunidadpara racionalizar su participación, de manera de lograr autoconfianza y gradosrazonables de suficiencia. Se planea también una revisión de los programasde formación de recursos humanos para la salud, de manera de adecuarlaa la capacidad real de absorción por el mercado de trabajo y a las posibili-dades de expansión de este como resultado del proceso de extensión de lacobertura. En 1977 fue instituida e implantada la carrera de salud pública,que está abierta a profesionales de las ciencias de la salud y afines de nivelesuniversitario e intermedio. Estos profesionales y técnicos, convenientementeadiestrados, formarán los equipos multidisciplinarios que han de encargarsede la orientación y operación del proceso de extensión de la cobertura.

3. La extensión de la cobertura de servicios de salud está incluida entre losobjetivos principales de los planes nacionales de desarrollo general. Se realizacomo un proceso gradual que camina paralelo al de los programas regionalesy zonales de desarrollo integral. Estos programas son determinados con baseen criterios impuestos por la mayor necesidad y demanda. Para la extensiónde la cobertura se han puesto en juego todos los recursos institucionales conque cuenta el sector público en el campo de la salud. La educación, la pro-ducción de alimentos y el mejoramiento de la vivienda rural son campos dedesarrollo fundamentales para consolidar las acciones para la salud. Se re-forzarán en todos los niveles de decisión los mecanismos de coordinación intrae intersectorial. Se continuará la revisión de las tecnologías para adoptar lasmás apropiadas, inclusive en el campo de la administración. Continuará elénfasis en la educación, capacitación y adiestramiento de los recursos humanosen todos los niveles de operación. Estos propósitos, someramente enunciados,están respaldados por una adecuada legislación que fue formulada en losúltimos tres años y que está en plena vigencia.

4. El Ministerio de Salud, articulado con los otros componentes del CDS yorganismos de desarrollo regional, viene realizando, para alcanzar los propósitosenunciados en los puntos 2 y 3, inversiones cuantiosas en infraestructura,principalmente en las regiones más necesitadas del país. Entre 1975 y 1977fueron construidas y ampliadas 253 unidades básicas de salud, de diferentestipos; de los 400 sistemas de abastecimiento de agua previstos para el quinquenio1975-1979, ya fueron construidos o ampliados 281, además de haberse cons-truido miles de otras mejoras sanitarias, tanto de tipo colectivo como domi-ciliario, especialmente en áreas de elevada prevalencia de esquistosomiasis.

Las inversiones del Ministerio de Salud en el período 1975-1979 llegarán aCr$4,800 millones (en moneda de 1977), de los cuales 4,000 millones seránpara salud y 800 millones para saneamiento.

El Programa de Interiorización de Salud y Saneamiento en el Nordeste,coordinado por el Ministerio de Salud, fijó, para 1978, la instalación de 2,723unidades básicas de salud, 1,302 sistemas de agua y 321,000 letrinas, lo quepermitirá una extensión de la cobertura, beneficiando a 8.8 millones de personasen 856 municipios, con gastos previstos de Cr$2,200 millones.

CANADA


1. La responsabilidad de planificar, financiar y prestar los servicios de salud,enseñar las ciencias de la salud y regular las profesiones de salud incumbe,en general, a las provincias. El Gobierno Federal desempeña una importantefunción en lo que se refiere a la protección de la salud, actividades relacionadascon el saneamiento ambiental, normas para los alimentos y medicamentos y elempleo no médico de estos últimos. En 1948 el Gobierno Federal comenzó aconceder una serie de subvenciones para ayudar a las provincias en relación conprogramas generales y especiales de salud, capacitación de personal, investiga-ciones y otros. Estas subvenciones prepararon el terreno para la introducciónen todo el país de programas de seguro de costos hospitalarios y de asistenciamédica. El Gobierno Federal se hace cargo de pagar a las provincias la mitadde los costos de los programas de seguro, siempre que se ajusten a los criteriosde administración pública, integridad y posibilidad de transferencia de unaprovincia a otra.

En 1964, la Real Comisión de Servicios de Salud del Canadá describió elconcepto básico de cobertura de los servicios de salud en su Carta de Saludpara los canadienses: "La consecución de los niveles de salud más altos posiblespara toda la población debe convertirse en un objetivo primordial de la políticanacional y en un factor cohesivo que contribuya a la unidad de la nación y queabarque obligaciones y acciones del individuo y de la comunidad. Un programauniversal, completo, para el pueblo canadiense constituirá el mejor procedimientopara alcanzar este objetivo. . .".

Diez años más tarde, el documento "A New Perspective on the Health ofCanadians" reflejó la obtención de las metas incorporadas en la Carta y señalóque el mejoramiento del medio ambiente y la reducción de los riesgos impuestospor los propios individuos, considerados en conjunto, constituían el procedi-miento más prometedor para lograr nuevos progresos.

Puede afirmarse de manera razonable que el sistema de atención de la saludde Canadá ofrece, en general, una buena cobertura. Sin embargo, quedanaún problemas por resolver; por ejemplo: los recursos se dedican al tratamientoy se alejan de la prevención; aun los servicios terapéuticos pueden carecer decoordinación; se observa una tendencia a encauzar los recursos hacia los grandescentros de población y económicos, quedando relativamente mal atendidas laszonas rurales y más pobres; muchas instituciones pequeñas son demasiadoreducidas para que resulten eficaces, y, al planificar los servicios, no se tomanen cuenta los aspectos culturales de la comunidad, en particular donde existengrandes grupos étnicos minoritarios.

En Canadá, por lo común no se distingue entre el sistema tradicional de la

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comunidad y el sistema institucional de salud. Ahora bien, en fechas recientesse ha empezado a considerar la necesidad de promover la "responsabilidadpersonal por la salud", que abarca el concepto de reducción de los riesgosmediante el mejoramiento del estilo de vida del individuo y el concepto deevitar el uso innecesario de los servicios de salud cuando se trata de pade-cimientos de menor importancia que pueden ser atendidos por el propio intere-sado o sus familiares sin recurrir a la asistencia profesional. Se reconoce cadavez más el sistema tradicional de la comunidad y se destaca su importancia enlos servicios de salud destinados a grupos indígenas (1% de la población total).

2. La expresión "atención primaria de salud" se ha empleado en el país paradescribir clases de atención, tipos de personal que la ofrecen, procedimientosadministrativo-financieros de atención, o un plan de organización de servicios.En general, encierra la idea de una organización eficaz que permita que unadiversidad de trabajadores de salud actúen en grupo y cumplan, entre otras,las funciones siguientes: ofrecer un contacto primario al público dentro delsistema de salud, las 24 horas del día y los siete días de la semana; determinarla clase de servicios que necesita el individuo en un momento dado; prestaciónde servicios de salud al individuo y la familia, incluidas las medidas de fomentoy las preventivas, a base de una relación continua de comprensión y confianzamutua entre el personal de salud y el usuario de los servicios.

El centro de salud de la comunidad se considera como el núcleo del que elindividuo y la familia pueden obtener una atención inicial y continua de altacalidad.

La participación de la comunidad en Canadá está vinculada a su compromisocon la forma democrática de gobierno y las creencias y prácticas de los cana-dienses que se reflejan en su gran participación voluntaria en el sector salud.

3. En el documento de referencia presentado a la Reunión de Ministros seidentifican y analizan las discrepancias más significativas entre los conceptosaceptados de cobertura de salud, atención primaria, participación de la comuni-dad, sistema de salud y los procesos que se desarrollan en la actualidad en elpaís. Para vencer estas discrepancias se han propuesto o ya se están aplicandociertas estrategias, las más importantes de las cuales podrían resumirse en lossiguientes términos:

Cobertura de los servicios de salud. Una importancia mayor a los elementosambientales y de estilo de vida en materia de salud; encauzamiento de losrecursos humanos de salud hacia las zonas rurales mal atendidas; enseñanzay servicios de geriatría; más enfoques intersectoriales de los problemas de saludy otros afines; más restricciones a la construcción de hospitales; educaciónpara la salud sobre la utilización adecuada de los servicios de salud, incluidoslos métodos tradicionales de la comunidad y la identificación precoz de gruposmuy expuestos.

Atención primaria de salud. Programas para fomentar el trabajo en grupo;mejoramiento de la accesibilidad mediante la reducción de las barreras econó-micas y culturales persistentes; ampliación del horario de servicios; mejora-

Canadá 23

miento de los sistemas de envío de los pacientes al servicio apropiado, y coordi-nación de los servicios de salud y otros afines.

Participación de la comunidad. Establecimiento de organismos locales yregionales de planificación de salud y consolidación de las juntas y consejo deciudadanos; perfeccionamiento de los programas de capacitación para losmiembros de la comunidad y el personal de salud pública que les permita laparticipación en todos los niveles, y exploración de nuevos procedimientospara la participación de la comunidad (por ejemplo "gestor" de los reclamosde los pacientes).

Sistema de servicios de salud. Mayor atención a la identificación de lasnecesidades y al desarrollo de servicios apropiados para satisfacerlas; extensiónde la regionalización de los planes y servicios; establecimiento o ampliaciónde programas de capacitación en los campos de geriatría, salud ocupacional,quiropodia, enfermería dental y logoterapia, y racionalización y revisión de losprocesos administrativos en todos los niveles.

Estas estrategias solo constituyen una pequeña selección de las numerosasque podrían emplearse o que han sido aplicadas en mayor o menor medida envarias provincias y que han demostrado ser eficaces, así como política y econó-micamente viables. Consideradas en conjunto, podrían conducir a un considerablemejoramiento de la cobertura de los servicios de salud utilizando las estra-tegias de atención primaria de salud y participación de la comunidad.

COLOMBIA


1. Desde 1975 está en marcha el Sistema Nacional de Salud, en el cual estáncomprometidas todas las instituciones públicas y privadas del sector salud.El Ministerio de Salud, organismo rector y coordinador del Sistema, ha estable-cido y está desarrollando políticas de salud que tienen expresión en un PlanNacional de Salud, el cual es parte integrante del Plan de Desarrollo Económico,Social y Regional. El Plan Nacional de Salud tiene como objetivo principalel mejoramiento de los servicios de salud, tanto en su calidad, como en laextensión de su cobertura. Los mecanismos para lograrlo incluyen la regionali-zación de las instituciones y la categorización de estas por niveles de atención:puestos y centros de salud, a cargo de personal auxiliar, que imparte serviciosprimarios; hospitales locales o unidades equivalentes, de tipo general, a cargode personal profesional que proporciona servicios secundarios de mayor comple-jidad técnica, y servicios terciarios de especialización que se dan en los hospitalesuniversitarios. La política de extensión de la cobertura pone énfasis en la pro-visión de servicios a los grupos más expuestos a riesgos y a los que radicanen zonas marginadas urbanas y rurales. No obstante los esfuerzos realizados,se estima que la cobertura de servicios de salud alcanza solo a un 64% de lapoblación total.

2. Dentro del sistema de niveles de atención establecidos, la atención primariade salud consiste en la provisión de servicios integrales simples con fines deprotección, promoción y recuperación de la salud del individuo, la familia y lacomunidad. Estos servicios son dados a nivel local por auxiliares adiestradasy bajo la supervisión permanente de personal profesional. La atención primariaes considerada como la estrategia más importante para la extensión de lacobertura de servicios, por lo que se está dando gran importancia al adiestra-miento del personal en este nivel y en los niveles superiores de supervisión, asícomo a la reasignación de funciones al personal auxiliar.

Se reconoce que esta estrategia debe complementarse con la organizaciónde la participación activa de la comunidad en asuntos de salud y bienestarcomunitarios. Para tal fin se han diseñado "modelos" y mecanismos de partici-pación en los que se consideran como elementos esenciales, la promoción yorganización de la participación; la capacitación individual y colectiva paraparticipar, y la supervisión y evaluación del proceso. Tanto en las áreas margi-nadas urbanas, como en las rurales, se han establecido y están en marchaprogramas basados en el desarrollo de los servicios de atención primaria yparticipación de la comunidad dentro del sistema de niveles de atención y deregionalización de instituciones.

En el proceso de extensión de la cobertura se han integrado con funciones

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Colombia 25

multidisciplinarias los programas especializados y las campañas directas,tales como el servicio de erradicación de la malaria, el servicio de asistenciapsiquiátrica comunitaria y el programa de atención al medio ambiente, esteúltimo en coordinación con instituciones de fomento del sector público, munici-pales y del sector privado, cafetaleros y corporaciones regionales. El enfoquemultisectorial de la problemática de salud tiene también como punto de partidala atención primaria de salud y la participación de la comunidad y tiene expre-sión en un Plan de Alimentación y Nutrición, en el Programa de DesarrolloRural Integrado, y en el Programa de Rehabilitación de zonas urbanas margi-nales. Las estrategias y programas señalados, así como los elementos tantohumanos como técnicos que en ellas están involucrados, están siendo objeto decuidadoso estudio y evaluación dentro de un programa de "Investigaciones enModelos de Prestación de Servicios" cuyos resultados son utilizados para con-firmar, modificar o reorientar los métodos y procedimientos que se empleanen el proceso de extensión de la cobertura con las estrategias apuntadas.

3. En el ámbito nacional, se continuará el empeño en integrar y coordinar losrecursos dentro del Sistema Nacional de Salud; en consolidar la regionalizaciónde los servicios por niveles interrelacionados de atención; en el fortalecimientode la atención primaria de salud; capacitación de la comunidad para su partici-pación en actividades de salud; capacitación y adiestramiento del personal alque se han reasignado nuevas funciones; aprovechamiento y orientación de losrecursos y esfuerzos de entidades privadas en los programas de extensión de lacobertura, y fortalecimiento de los mecanismos de coordinación intra e inter-sectorial, tanto en el nivel nacional, como en los niveles regional y local.

Para todo lo expuesto, se está diseñando una metodología de planificaciónintegrada, mediante la cual las etapas de diagnóstico-decisión-programación-ejecución-evaluación, serán atendidas por el Sistema Nacional de Salud coordi-nando intrasectorialmente, intersectorialmente y con la comunidad, servicios yacciones relacionados con la salud.

A los efectos de desarrollar técnicas de comunicación que permitan la coordi-nación propuesta, se ha instalado ya la primera Comunidad-Escuela cuyosobjetivos son: a) prueba y ajuste de nuevas metodologías desarrolladas por elsector, b) coordinación de los diferentes sectores entre sí y de todos con lacomunidad, c) desarrollo de un proceso sinérgico de la financiación externa,d) docencia y e) investigación.

COSTA RICA


1. El derecho a la salud de todos los habitantes del país es reconocido por laConstitución y garantizado por el Estado, mediante la provisión de serviciospor parte del Ministerio de Salud, organismo coordinador y rector, la CajaCostarricense del Seguro Social, el Instituto de Acueductos y Alcantarillados yde otras instituciones, públicas y privadas, del sector salud y afines. En estadécada se han venido reforzando las bases legales en que se apoyan los pro-gramas de desarrollo social, especialmente en el campo de la salud, y los me-canismos para la coordinación o integración de las instituciones que los realizan.

El Plan Nacional de Salud, concebido en el contexto de un Plan Nacionalde Desarrollo, tiene como objetivo esencial el hacer llegar a toda la poblaciónservicios que satisfagan sus necesidades básicas, individuales y colectivas,en forma integral y efectiva. Para alcanzar este objetivo, que significa la cober-tura total de servicios de salud, se ha recurrido a nuevas estrategias: la uni-versalización del seguro social de salud; el desarrollo acelerado, en el sistemade servicios, de un nivel de atención primaria de salud con la participación de lacomunidad, y el fortalecimiento de los mecanismos de coordinación de losservicios de los sistemas de seguridad social y de salud pública, con miras aintegrarlos en un Servicio Nacional de Salud único. La extensión de la coberturade servicios de salud es un proceso, impulsado por una firme decisión política,que se encuentra en una etapa avanzada de desarrollo. Se puede decir que latotalidad de la población del país tiene acceso a los servicios institucionales desalud. La preocupación actual es asegurar el cumplimiento de los criterios deefectividad, integralidad y continuidad de la cobertura en las áreas rurales,periurbanas e intermedias. Aunque son muy alentadores los resultados obteni-dos, quedan aún por superar los obstáculos y limitaciones que afectan la celeri-dad del proceso, principalmente: la insuficiencia y distribución inadecuada delos recursos humanos, materiales y financieros; la persistencia de deficiencias enel proceso administrativo de las instituciones del sector, y la resistencia a la dele-gación o transferencia de funciones, tradicionalmente ejercidas por personalprofesional o técnico, al personal auxiliar.

2. Desde 1971 está en operación un programa nacional de salud rural orien-tado hacia la provisión de servicios básicos de salud a las poblaciones ruralesmás alejadas. Estos servicios comprenden acciones para la salud, simples peroefectivas, realizadas por personal auxiliar adiestrado: parteras empíricas,asistentes de salud rural, auxiliares de enfermería, promotores voluntarios yasistentes de salud comunitaria, estos últimos para actuar en un programasimilar en las áreas urbanas marginadas. Ambos programas, el rural y elcomunitario urbano, tienen como elemento principal la atención primaria de

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Costa Rica 27

salud y la participación activa de la comunidad; han tenido apoyo político yrespaldo económico; son objeto de una permanente evaluación y de consecuentesmodificaciones que afinan la programación, adecuándola a necesidades localesmejor definidas.

La cooperación y participación consciente de la comunidad en los programaslocales de desarrollo social ha sido estimulada y mantenida por la Ley deDesarrollo Social y Asignaciones Familiares, la cual estableció un fondo parael financiamiento de programas y servicios sociales, pensiones, complementaciónalimentaria, atención de ancianos y otros, para las familias de escasos recursoseconómicos. El fondo financia, además, programas de investigación, docenciay servicios en el campo de la nutrición, así como programas intersectorialesde capacitación, colonización y otros. La Dirección General de ese fondo actúa,además, como coordinadora de los diversos programas de transferencia detecnología al campesino.

En el campo de la tecnología de salud se han identificado áreas de investigaciónpara la creación de tecnologías apropiadas para facilitar tanto los servicios a laspersonas como las acciones sobre el ambiente en el proceso de extensión de lacobertura.

3. Hasta ahora, las estrategias antes señaladas han demostrado ser las indicadaspara acelerar el proceso de extensión de la cobertura de servicios de salud.Se han identificado los factores negativos, esencialmente los de orden adminis-trativo, que inciden sobre el proceso y se están tomando medidas sistematizadaspara neutralizarlos y superarlos. Por otra parte, se refuerzan y consolidan lasactitudes y acciones que han influido positivamente en el notable avance obser-vado en los últimos años.

4. Teniendo en cuenta que la extensión de la cobertura de servicios de saludcon las estrategias de atención primaria y participación de la comunidad es unameta común para los países de las Américas, el país reitera la propuesta decrear un centro panamericano en el que se recopile y se distribuya informaciónsobre las experiencias y avances de los países para alcanzar esa meta; se investi-guen las tecnologías apropiadas; se realicen programas de capacitación y adies-tramiento de personal clave, y se organice y oriente la cooperación técnicaentre los países. Se asegurará así una utilización más racional de los recursosque ofrece la cooperación y solidaridad de los países del Hemisferio.

CUBA


1. La Constitución de la República consagra el derecho que tienen todos losciudadanos, sin distinción alguna, a que se atienda y proteja su salud. El Estadogarantiza ese derecho con la prestación de asistencia médica y hospitalariagratuita, mediante la red de instalaciones de servicio médico rural, de los poli-clínicos y de los hospitales, centros profilácticos y de tratamiento especializado.El Estado desarrolla planes y programas de educación para la salud, divulgaciónsanitaria, vacunación general, exámenes médicos periódicos y de acciones sobreel medio para fines de protección y saneamiento.

En estos planes y programas, como en todos los de desarrollo social y eco-nómico, coopera toda la población a través de sus organizaciones sociales.La aplicación de los conceptos de la medicina integral, la gratuidad de todos losservicios de salud, el acceso universal a las unidades de atención primaria y,básicamente, la participación popular, cada vez mejor capacitada en las accionesde salud, han contribuido a elevar el nivel de vida y salud de todos los habi-tantes del país, junto con los avances en la educación, empleo, alimentación,vivienda, recreación y otras obras sociales en marcha. El sistema institucionalde servicios de salud corresponde al Sistema Nacional de Salud, el cual estádirigido por el Ministerio de Salud Pública. El logro de una cobertura total deservicios de salud, así como los obtenidos en los otros sectores del desarrollosocial, han hecho que, actualmente, no sea posible identificar el "sistema tra-dicional comunitario", puesto que lo provechoso y utilizable de este fue adap-tado y se incorporó al Sistema Nacional de Salud. El Sistema Nacional de Saludcomprende e integra en su operación todos los elementos de las ciencias ytécnicas de salud que el Estado pone en juego en los campos de la atenciónmédica e higiene ambiental; servicios sociales al anciano y al inválido; forma-ción y especialización de recursos humanos; investigación e información bio-médica; producción, distribución de medicamentos y equipos médicos, y elabo-ración y control de los planes de finanzas e inversiones.

2. En el Sistema Nacional de Salud se establecen tres niveles de atención conservicios integrales de salud. Las acciones de salud en esos niveles están ínti-mamente relacionadas entre sí, de manera de garantizar la prestación de ser-vicios de acuerdo con la complejidad del problema individual, colectivo o am-biental que se trata de solucionar. La atención primaria de salud se realizaen el llamado nivel de "atención médica primaria"; constituye el conjuntode acciones primarias de promoción, protección y recuperación de la salud delas personas, así como las acciones para proteger el ambiente y mejorar suscondiciones. Estas acciones son realizadas por equipos de profesionales, técnicosy trabajadores de salud, a partir de instituciones establecidas (policlínicos,

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Cuba 29

hospitales rurales y puestos médicos), con una activa y efectiva participaciónde la comunidad. Dentro del sistema de regionalización funcional, el policlínicoes la institución responsable de las acciones de atención primaria de salud y esel elemento base de la cobertura de servicios de la población rural y urbana.

El modelo actual de atención primaria en el país-que descansa en el trabajode cuatro especialidades básicas: medicina interna, pediatría, obstetricia-ginecología y estomatología-es el resultado de un proceso de desarrollo de 19años, vinculado al incremento de los recursos humanos y materiales destinadosal sector salud. Este modelo, que seguirá evolucionando de acuerdo con lasnecesidades cambiantes de la comunidad y las posibilidades de desarrollo ycalificación de recursos humanos, no puede ser interpretado como un modeloque deba ser el adecuado en este momento para todos los países.

3. Los cambios registrados en los últimos años, tanto en la estructura de lapoblación, como en el panorama epidemiológico, han generado variaciones enlas necesidades y demandas de salud y, consecuentemente, modificaciones enlos contenidos y prioridades de los servicios de atención primaria, cuya protecciónen el futuro inmediato se está orientando hacia las siguientes actividades princi-pales: intensificación de los programas de salud maternoinfantil y escolar;ampliación del programa de medicina del trabajo; perfeccionamiento del pro-grama de atención médico-social de los ancianos; fortalecimiento de la vigilanciaepidemiológica para evitar la introducción de nuevas enfermedades o intro-ducción de aquellas ya erradicadas; reforzamiento de los programas de controlde las enfermedades transmisibles e incremento racional de los dirigidos acontrolar las enfermedades cardiovasculares, diabetes y otras enfermedadesmetabólicas y degenerativas; desarrollo de programas de investigación, y ser-vicios en el campo de la contaminación de aguas, suelos y aire.

4. Considerando que la cobertura total de servicios de salud y la aplicaciónde las estrategias de la atención primaria de salud y la participación de lacomunidad merecen ser adoptadas como políticas expresas de salud y asignárselesuna alta prioridad, es de recomendar la organización, incremento e intercambiode experiencias y la colaboración entre los países de la América Latina y elCaribe que se encuentran en condiciones socioeconómicas similares. Estacooperación podría comprender desde el intercambio de informaciones hastala colaboración en la formación y adiestramiento de recursos humanos en áreasde experiencia exitosa en cada país.

CHILE


1. La salud es un derecho humano consagrado en el Acta Constitucional No. 3de la República. Se le considera como parte del patrimonio nacional y se leentrega al Estado la responsabilidad de garantizar, para todos sin distinción,el libre e igualitario acceso a los servicios que se imparten por medio de lasdiversas instituciones públicas y privadas del sector salud. El organismo guber-namental encargado de desempeñar tal responsabilidad es el Ministerio deSalud Pública. Los servicios que entrega deben ser integrales en su contenido;oportunos y eficientes en su acción, y con una cobertura total. Las políticasde salud se enmarcan dentro de las líneas de la política general del país y seenfocan hacia la solución de los problemas de mayor importancia o urgencia.

Se considera que la situación de salud del país es la intermedia entre la quecaracteriza a los países en desarrollo y la correspondiente a los más desarrollados.Es una situación difícil de abordar ya que, por una parte, se presentan necesi-dades básicas de salud que requieren satisfacción con una cobertura muy ampliaen todo el país, y por la otra, se presentan las demandas propias de la patologíade los países industrializados que exigen servicios especializados de alta comple-jidad y elevado costo. Las políticas de salud actuales tienden a equilibrar lasdecisiones frente al dilema especialización-cobertura, teniendo en cuenta laslimitaciones que imponen los recursos disponibles y el lento desarrollo econó-mico del país. Aunque los índices de salud muestran una tendencia a mejorar,aún corresponden a problemas que estián lejos de haberse solucionado; sepresentan rechazos a los servicios en los niveles primarios de atención, desem-pleo en los niveles intermedios y, en general, insatisfacción, tanto en losusuarios como en el grupo de trabajadores de la salud. Todo esto en el contextode una adversa situación ecológica de la cual se derivan problemas de saludde gran magnitud.

2. Frente a una concepción ambiciosa de la salud y del papel que en ella juegala medicina, con una clara tradición en materia de servicios y ante una situa-ción francamente insatisfactoria, el Gobierno se propone elevar el nivel de saludde toda la población del país mediante el desarrollo de políticas en las cuatroáreas siguientes.

a) Acción sobre las personas y sobre el ambiente. Tiene como propósitogeneral extender la cobertura de servicios de salud a toda la población conacciones integradas de salud, de alta calidad, mediante un sistema de atencióncon tres niveles: un nivel primario, de máxima cobertura y complejidad técnicasimple; un nivel secundario, d(le cobertura y complejidad medias, y un nivelterciario, de cobertura mínima y complejidad técnica mayor.

b) Organización y estructuración del Ministerio de Salud Pública, tanto

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Chile 31

en el nivel administrativo central, como en el nivel regional, con base en unesquema propuesto por la Comisión Nacional de Racionalización Administrativa(CONARA). Esto implica el establecimiento y consolidación del sistema deregionalización y el diseño de esquemas de eficiencia comprobada en los camposde atención médica, estructuras administrativas, formación y utilización derecursos humanos, sistemas de información, financiación y evaluación. Igual-mente se considera la creación de un Fondo Nacional de Compensación, conel fin de captar tanto los aportes directos del Estado como los provenientesdel sistema de Seguridad Social y distribuirlos equitativamente de acuerdo conlas necesidades regionales y las prioridades nacionales establecidas.

c) Desarrollo de los recursos humanos y físicos, lo cual comprende: estudiosde las necesidades actuales y futuras de personal de salud y establecimiento demecanismos de coordinación para su distribución adecuada; estudios para lareasignación de funciones al personal de salud y el desarrollo de una carrerasanitaria adecuada a la administración moderna. En materia de recursos físicos,se trata de lograr su mejor distribución, de acuerdo con las necesidades delsistema de regionalización de servicios por niveles de atención, y de recuperar lacapacidad instalada, tanto por los programas propios del sistema ministerialcomo por uso convenido a costos reales con las instituciones extraministerialesy privadas.

d) Actividades de investigación y educación para la salud, orientadas hacia lainvestigación operativa de los aspectos planteados en los campos anteriores ya la elaboración de los contenidos del programa de educación para la salud.Las políticas señaladas estaban en plena aplicación en 1977.

ECUADOR


1. El Ministerio de Salud Pública es el organismo rector y coordinador de lasactividades de salud que se desarrollan en el país. Este Ministerio, de recientecreación, formuló y tiene en operación el Plan Quinquenal de Salud (1973-1977), en el que se expresa, por primera vez, como doctrina general de salud,el propósito del Estado de asumir una responsabilidad creciente en la protección,fomento y recuperación de la salud de los habitantes del país, mediante laprestación de servicios accesibles a toda la comunidad, sin excepciones, en formacontinua e integral.

El sistema de servicios del Ministerio opera en coordinación con los serviciosde salud del sistema de Seguridad Social, de la Junta de Beneficencia deGuayaquil, de las Fuerzas Armadas, de los municipios y de otras institucionesdel sector. No se conoce en toda su amplitud el alcance y la potencialidaddel sistema tradicional comunitario de servicios de salud aunque se reconoceesa importancia. El proceso de extensión de la cobertura de servicios de salud seha sistematizado en los últimos años, mediante la ejecución del Plan de Medi-cina Rural, que comprende la organización de una red de servicios de crecienteextensión y profundidad, lo cual ha permitido el acceso a los servicios en locali-dades de más de 1,500 habitantes. En localidades de menos de 1,500 habitantes,que corresponden básicamente a la población rural dispersa, hay un déficitde cobertura debido a la falta de comunicación, tanto geográfica como cul-tural. Por otra parte, están presentes problemas crecientes de déficit de cober-tura, ocasionados por el proceso acelerado de urbanización, que exigen laprestación de servicios integrales a una población suburbana marginal en au-mento.

2. La atención primaria de salud con la participación de la comunidad esconcebida y puesta en práctica como estrategia básica para la extensión de lacobertura de servicios de salud. Es impartida por personal de obstetricia yenfermería en el primer nivel de atención de servicios y por personal del sistemainformal de la comunidad que tradicionalmente han brindado acciones desalud y han sido adiestradas y están bajo la supervisión del personal del sistemainstitucional.

La participación de la comunidad en las acciones de mejoramiento individualy colectivo en todos los campos del desarrollo ha sido una actitud histórica delas poblaciones del país, que todavía mantienen su vitalidad y la expresancuando son motivadas adecuadamente. La capacitación de la comunidadpara participar efectivamente en el desarrollo de actividades para la satisfacciónde las necesidades básicas de salud, individuales y colectivas, es un programade desarrollo gradual que está basado en la organización de la comunidad yen los resultados de investigaciones multidisciplinarias de aspectos socioculturales

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Ecuador 33

relacionados con la salud, así como de evaluaciones de los contenidos y métodosde los programas de educación para la salud.

3. La complejidad de los problemas psicobiológicos, geográficos, ambientales,sociales, culturales y económicos que inciden sobre la extensión rápida de lacobertura de servicios de salud, exige el diseño y la aplicación de nuevas estra-tegias en las áreas del sistema institucional de servicios, de formación y capaci-tación de recursos humanos y del subsistema de comunicación social. Las estra-tegias en el área de servicios se refieren, principalmente, a la racionalizacióndel proceso administrativo en todos los niveles, al fortalecimiento y consoli-dación de las estrategias de atención primaria de la salud y la participaciónde la comunidad, y a la articulación del sistema formal con el informal, al mejorconocimiento de los recursos que ofrece el sistema tradicional comunitario; y alestablecimiento y consolidación de mecanismos efectivos de coordinación intrae intersectorial de servicios de salud y afines. En lo que se refiere a los recursoshumanos, la estrategia general se orienta hacia: la formación y el adiestramientode personal, programados de acuerdo con los requerimientos del SegundoPlan Quinquenal de Salud y congruentes con los problemas prioritarios identifi-cados y los programas diseñados para solucionarlos; la distribución más adecuadadel personal profesional y técnico; el establecimiento de programas de edu-cación continua; el fortalecimiento de las instituciones formadoras de auxiliaresde enfermería; la programación de la capacitación y desarrollo de recursoshumanos del Seguro Social campesino con los que pone en juego el Plan Nacionalde Salud Rural. Las estrategias señaladas deberán ir acompañadas y apoyadaspor actividades de comunicación social: educación para la salud, capacitacióne información permanente de la comunidad, que aseguren su participaciónconsciente y efectiva en todas las etapas del proceso de demanda y entregade servicios de atención primaria de salud.

4. La cooperación técnica internacional y entre países con problemas comunes,en condiciones similares de desarrollo, ha sido muy valiosa y se espera queen el futuro sea de gran utilidad en los siguientes campos principales: inter-cambio programado de experiencias y de servicios de asesoría de personalespecializado en estrategias y métodos para la extensión de la cobertura, y ase-soría y apoyo a programas nacionales de investigación sobre tecnologías apro-piadas para la atención primaria de salud; mecanismos de comunicación socialy modelos y técnicas de medicina popular en los países de la Región Andina;métodos de formación y capacitación de recursos humanos, y evaluación de lasestrategias y métodos empleados en el proceso nacional de extensión de losservicios de salud.

EL SALVADOR


1. La Constitución Política de la República establece la responsabilidad quetiene el Estado de proteger la salud física, mental y moral de todos los habi-tantes. Las actividades correspondientes al sector salud son desarrolladas,principalmente, por instituciones del Ministerio de Salud Pública y AsistenciaSocial, y las del ramo médico del Instituto Salvadoreño del Seguro Social.Varias instituciones, dependientes de otros ministerios o de organismos para-estatales y privados, prestan servicios de salud a grupos específicos de la pobla-ción o actúan sobre el ambiente en aspectos de saneamiento básico, abaste-cimiento de agua, sistemas de alcantarillado, alejamiento y tratamiento dedesechos sólidos, vivienda y otros. La Comisión Nacional de Salud, presididapor el Ministro del ramo, tiene a su cargo la coordinación de las actividades deestas instituciones entre sí y con las actividades conexas de otros sectores deldesarrollo. En el Plan de Desarrollo Económico y Social 1970-1982 se establececomo objetivo principal del sector salud la extensión de la cobertura de serviciosen forma continua y orientada hacia la satisfacción de las necesidades básicasdel núcleo familiar en las comunidades. En el curso del decenio se ha logradoque un 83.5% de los municipios del país cuenten con puestos de salud perma-nentes, a cargo de auxiliares de enfermería convenientemente adiestradas. Endonde no se ha podido establecer el puesto sanitario, las actividades de saludson desarrolladas por el "ayudante rural de salud", miembro de la comunidada la que sirve, pero incorporado al personal regular institucional, adiestradoy capacitado para colaborar con la comunidad en la prevención de enfermedades,práctica de primeros auxilios, distribución de medicamentos, supervisión ycapacitación de los grupos voluntarios de salud de la comunidad y orientación desus miembros para la mejor utilización de los servicios institucionales a su alcance.

2. Las limitaciones que el país enfrenta para lograr la universalidad efectivade la cobertura de servicios de salud, han obligado a la organización de losrecursos institucionales en cinco niveles de atención: a) a nivel comunitario,local, a cargo del ayudante rural de salud; b) en un puesto de salud, por unaauxiliar de enfermería; c) en una unidad sanitaria, por enfermera graduada y/omédico general y odontólogo; d) en centros de salud y hospitales generales,y d) en hospitales de especialidades. Esta organización está apoyada por unsistema de referencia, de ida y vuelta, que asegure para todos el acceso al nivelde atención necesario para cada caso. Los primeros tres niveles podrían corres-ponder a la atención primaria de salud, en particular el primero, que es lapuerta de ingreso al sistema institucional y la conexión con el sistema comunitario.

La participación de la comunidad se está logrando como consecuencia delprograma de la Dirección de Desarrollo de la Comunidad, dependiente del

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El Salvador 35

Ministerio del Interior; en el campo de la salud tiene su mayor expresión enprogramas de mejoramiento del estado nutricional de la población y en obrasde saneamiento básico.

3. El Estado proyecta enfocar sus estrategias hacia la educación y capacitaciónde la comunidad, la organización de la atención primaria de salud; la formacióny el adiestramiento de los recursos humanos, de acuerdo con las necesidadesdel sistema; la utilización más efectiva de la infraestructura actual, y la asigna-ción de mayores recursos financieros.

ESTADOS UNIDOS DE AMERICA


1. La política nacional de salud de los Estados Unidos de América consisteen garantizar a todos los ciudadanos el acceso a una atención de salud de altacalidad. El sistema de atención de la salud en el país se ha desarrollado comoresultado de múltiples aportes del sector público y del privado. La responsabili-dad federal está siendo objeto de una minuciosa definición, y las funcionestradicionales van cambiando. La promulgación de la Ley Nacional de Planifi-cación de Salud y Desarrollo de los Recursos en 1974 y la Ley de AsistenciaEducativa de las Profesiones de la Salud en 1976 representaron solo un aspectode la revisión profunda de la eficacia del sistema de atención de la salud en elpais.

El Acta de los Recursos Humanos reconoce al personal profesional como unrecurso nacional, y el Gobierno Federal está de acuerdo en compartir con elsector privado la responsabilidad de garantizar la disponibilidad de personalcapacitado suficiente para satisfacer las necesidades de salud del país. Lamencionada Ley Nacional de Planificación de Salud y Desarrollo de los Recursoshace referencia a los procesos en virtud de los cuales se desarrollan, mantienen ycoordinan los servicios de salud y sus instalaciones. Estas dos leyes tal vez hayanestablecido algunas de las estructuras de un programa nacional de seguro deenfermedad.

Los programas existentes han logrado importantes progresos hacia la metade la cobertura total, pero quedan por resolver una serie de problemas. ElGobierno está particularmente interesado en los aspectos siguientes: la estruc-tura del sistema de atención de la salud, que consiste en numerosos sistemasprivados, de aplicación local y fragmentados; la capacitación y movilizaciónde los recursos humanos y la redistribución de otros recursos de salud; la calidadde la asistencia prestada, la definición de normas y, especialmente, la necesi-dad de métodos de prevención más completos; por último, el financiamientoy el refrenamiento del costo de la asistencia médica. Se estima que 49 millonesde habitantes residen en áreas que no disponen de servicios suficientes, dondehay una alta proporción de personas pobres, pocos médicos y alta mortalidadinfantil. Muchas de estas personas no tienen acceso a servicios de atenciónprimaria adecuados.

2. Una de las metas del país consiste en dar énfasis a los servicios de atenciónprimaria de salud, utilizando la estructura de la comunidad, y personas pro-fesionales y no profesionales de la misma para planificar y ofrecer esa atención.El objetivo es contar con ciudadanos bien enterados, plenamente conscientesde las prácticas de salud preventiva, de la apropiada utilización de los recursosde salud disponibles, de la función individual que les corresponde en la conser-

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Estados Unidos de América 37

vación de la salud personal y de la comunidad, y que conozcan las limitacionesinherentes al sistema de atención médica organizado.

3. El Gobierno ha comenzado a planificar un programa nacional de seguro deenfermedad, teniendo en cuenta los beneficios que pudiera ofrecer a cada ciuda-dano y las salvaguardias que se necesitan para eludir una burocracia tediosa,el costo incontrolable y el uso impropio de los servicios disponibles. El programanacional de seguro de enfermedad tiene el propósito de reformar el sistema deprestación de servicios de salud, además de asegurar el acceso financiero a laatención de todos los habitantes. Debe incluir aspectos tales como la redistri-bución del personal y los servicios, especialmente para asegurar la coberturade poblaciones deficientemente servidas; innovaciones en la formación depersonal, sobre todo en la preparación de personal para la atención primaria;investigaciones biomédicas en relación con la prevención y la educación parala salud, encaminadas cada vez más hacia la prevención y la detección precozde las enfermedades; planificación racional y directrices para la óptima utilizaciónde las instalaciones de salud, equipo y tecnología, y organización de sistemasinnovadores de prestación de servicios de salud.

GRENADA


1. La prestación de servicios de salud corresponde al Ministerio de Salud yVivienda, el cual determina la política y la formulación de programas. Los ser-vicios ofrecidos a la población de las islas de Grenada, Carriacou y PequeñaMartinica están distribuidos en 10 distritos y siete zonas de salud que cuentancon seis hospitales, cuatro centros de salud y 27 postas. Los pacientes recibenatención gratuita en las clínicas, centros de salud y postas. La accesibilidadgeográfica a los servicios es razonablemente buena. Cuando se resuelvan losproblemas actuales de organización y escasez de personal, la cobertura de losservicios de salud ofrecerá otras ventajas.

2. La atención primaria de la salud está a cargo de una enfermera-parteraen las postas y centros de salud, bajo la supervisión de una enfermera de saludpública o un médico. La atención primaria incluye: asistencia a partos adomicilio y los cuidados prenatales de las embarazadas: asistencia del niño,incluida la distribución de alimentos complementarios; primeros auxilios ytratamientos sencillos; ciertas inmunizaciones, y supervisión vigilada de determi-nada clase de pacientes.

La participación de la comunidad se considera muy importante para eldesarrollo, mejoramiento y mantenimiento de la cobertura de los servicios desalud. Se está llevando a cabo un programa de educación para la salud con elfin de obtener una participación activa y eficaz de la comunidad en las activi-dades de salud a nivel local.

3. El Ministerio de Salud y Vivienda está particularmente interesado en forta-lecer los programas de capacitación de personal que pueda prestar servicios anivel local. En 1977 reanudó sus actividades la Escuela de Enfermería; probable-mente en un futuro cercano comenzará el adiestramiento de auxiliares deenfermería y odontología (estos últimos se están adiestrando ahora en Trinidad yTabago), y se ha formulado una propuesta para la capacitación de ayudantesde salud pública el próximo año.

La racionalización y el mejoramiento de los procesos administrativos en todoslos niveles, especialmente en los hospitales, está recibiendo particular atención.Se han diseñado nuevas estrategias para resolver la actual escasez de recursosmateriales básicos y ajustar la tecnología de la salud a las necesidades de lacomunidad sin disminuir el nivel de los servicios. Se está tratando con todoempeño de mejorar las instalaciones de diagnóstico y tratamiento y de establecerun sistema apropiado de registros hospitalarios. Asimismo, se está planeando unanueva formulación del programa de salud maternoinfantil y un nuevo adiestra-miento del personal, particularmente en materia de consulta posnatal.

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GUATEMALA


1. El Estado es responsable de la salud y bienestar de todos los habitantes delpaís, y ejerce esa responsabilidad a través de sus instituciones, organismos ofi-ciales y semioficiales y de seguridad social y mediante la ejecución del Plan deDesarrollo Nacional, en el cual está integrado el Plan Nacional de Salud 1975-1979. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social es el organismo rectory coordinador de los programas y actividades comprendidas en el Plan, cuyameta global es la de lograr una cobertura total de servicios de salud de la mejorcalidad posible de toda la población. Para ello acelera el proceso de extensiónde la cobertura con énfasis en las poblaciones que habitan en áreas ruralesy urbanas marginadas, y sistematiza las estrategias de atención primaria desalud y participación de la comunidad a fin de hacer efectiva y racional suaplicación.

El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social cubre una pequeña parte de lapoblación en los riesgos de enfermedad, enfermedad profesional, accidentes ymaternidad de la población asegurada.

No obstante los considerables esfuerzos realizados, queda aún una granproporción de la población sin acceso, físico, cultural o económico, al sistemainstitucional de servicios de salud. Un 64% de la población (aproximadamentecuatro millones de personas), está dispersa en más de 9,000 localidades demenos de 10,000 habitantes, con una variada problemática de salud que ha sidoobjeto de una multiplicidad de enfoques por parte de diversas instituciones,lo que ha generado programas y actividades independientes entre sí y cuyosresultados no han podido ser evaluados. Con un elevado porcentaje de pobla-ción indígena, buena parte de la población recurre a los sistemas tradicionalesde atención médica, que están fuertemente arraigados por tradición y culturaa las comunidades rurales y algunas urbanas.

2. En esta etapa del desarrollo social y económico del país, la estrategia funda-mental que se implanta o consolida es la de la atención primaria, entendidaesta como el primer paso hacia la satisfacción de las necesidades básicas de lacomunidad. Como elementos fundamentales para asegurar el éxito de esta estra-tegia se señalan: la participación de la comunidad, organizada con respeto a sustradiciones y capacitada progresivamente para que participe en el desarrollosocial integral, incluyendo las actividades de salud, en forma activa, consciente,coordinada, organizada y continua; la reorganización del sistema institucionalde entrega de servicios, con base en los principios de integración, regionalizaciónfuncional y niveles de atención, articulados racionalmente de manera de ase-gurar para todos, en el momento oportuno, la atención más adecuada; el esta-blecimiento de mecanismos efectivos de coordinación interinstitucional dentro

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del sector salud y su articulación con el sistema tradicional comunitario, y final-mente, lograr que los problemas de salud reciban un enfoque multisectorial ysean objeto de acciones intersectoriales coordinadas, con énfasis especial a nivellocal, pero en estrecha coordinación con los niveles gubernamentales intermedioy centrales.

3. Para acelerar el proceso de extensión de la cobertura de servicios de saludse proyecta:

* El establecimiento de una política de salud bien definida que sirva de marcode referencia al tratamiento de los problemas de salud y a las estrategias quehan de ser aplicadas; una definición clara de los objetivos y metas de los pro-gramas prioritarios para la atención de las necesidades básicas de las comuni-dades y, consecuentemente, la selección y adaptación de tecnologías existentesy la creación o adopción de otras nuevas que aseguren la viabilidad, efectividady eficiencia de los programas.

* El mejoramiento de la organización y funcionamiento de los niveles deatención.

* El fortalecimiento de la regionalización de los servicios, lo que implica unamejor y más racional distribución de los recursos humanos, materiales y finan-cieros.

* Elevar la capacidad operativa del proceso administrativo general y, enparticular, en el nivel local, de conexión con la comunidad, donde es indis-pensable la simplificación y fluidez del proceso.

* Dar especial atención al desarrollo de sistemas de información medianteun proceso continuo y permanente de análisis e interpretación para la toma dedecisiones y que permita la evaluación y la programación y presupuestos de lasacciones del sector salud.

* Estimular y promover la investigación operativa en todos los niveles, de talforma que permita la adopción y adaptación de nuevas tecnologías y el mejora-miento de la calidad y eficacia de los servicios prestados a la comunidad.

4. Las áreas de cooperación técnica externa más importantes para comple-mentar los esfuerzos nacionales son, en primer lugar, el apoyo directo medianteel personal con experiencia en los programas de extensión de la cobertura,y el adiestramiento y capacitación local y en el extranjero. Es igualmente útil laayuda financiera externa orientada especialmente hacia programas intensivosde recuperación de la capacidad instalada, ampliación de la red de servicioslocales y saneamiento básico.

GUYANA


1. El Gobierno de Guyana está empeñado en la tarea de lograr una vida mejorpara todos los ciudadanos. Dentro de sus limitaciones financieras, acepta laresponsabilidad de garantizar la prestación de servicios básicos de salud de altacalidad a todos los habitantes; asegurar una distribución equitativa de esos ser-vicios en todo el país, y de hacer frente a los problemas que exceden de lacapacidad del individuo para resolverlos, tales como el control de alimentos ydrogas y los riesgos industriales.

Sobre la base de esa política, se formuló el Plan Nacional de Salud, 1971-1980, que ya está en funcionamiento. La prestación de servicios de salud estáa cargo del sistema institucional que comprende: a) el sector público, con hospi-tales, centros de salud, estaciones de salud y postas médicas, b) las instala-ciones de salud de las industrias nacionalizadas de bauxita y azúcar y c) el sectorprivado. El sistema tradicional de la comunidad se refiere a la práctica indígenade utilizar los servicios de los curanderos y de emplear medicinas locales, princi-palmente yerbas. Poca, o ninguna, es la comunicación establecida entre los dossistemas.

En 1975 se definieron los niveles de atención de la salud y la categoría depersonal en cada nivel; luego, los diversos niveles de atención se relacionaroncon los medios específicos en que se desenvuelve la población, y se estable-cieron regiones de salud, con arreglo a lo cual se planeó el adiestramiento depersonal y la distribución de todos los recursos.

No se dispone de estadísticas acerca de la cobertura real, pero se reconoceque en las zonas rurales del interior y ribereñas se encuentran importantesgrupos de población que no disponen de servicios de salud o, en todo caso,los que reciben son insuficientes. Contribuyen a mantener esta situación lossiguientes factores principales: aproximadamente el 27% de la población totalreside en localidades de menos de 2,000 habitantes y las localidades con menosde 500 habitantes ascienden a 1,321; la comunicación es difícil y muy costosa;las deficiencias existentes en la estructura orgánica y administrativa que impidenla descentralización que sería deseable; los defectos en la planificación y pro-gramación previas a la ejecución del programa; la desigualdad en la asignaciónde los recursos de salud del país; la débil coordinación intrasectorial e inter-sectorial; la falta de concordancia entre las políticas referentes a los recursoshumanos y las necesidades o recursos de salud del país; el aumento de losgastos de capital de las instalaciones y el equipo, y un sistema de informaciónpoco firme, junto con unos datos insuficientemente documentados para facilitarla adopción de decisiones y servir de base científica para el cambio.

2. Es preciso introducir cambios en la política de salud para garantizar que laszonas rurales, en particular, reciban una asignación equitativa de los recursos

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de salud del país y que en la comunidad rural se desarrollen programas inte-grados de atención primaria de la salud. Podría decirse que la atención primariaes el primer punto de entrada en el sistema de servicios de salud. Si bien en elmedio urbano un médico puede ofrecer este servicio, en los distritos ruralesestá a cargo de una diversidad de personal, por ejemplo, los trabajadores desalud de la comunidad, el personal paramédico y la enfermera-partera. En laszonas urbanas, se atiende al paciente en el despacho de un médico o en unconsultorio, y en las rurales, en postas médicas, estaciones de salud o centros desalud.

Mediante el mecanismo de la regionalización se están organizando cooperati-vas y programas de educación para la salud que permitan adoptar decisionesbien fundadas, después de consultar con la comunidad y estimularla a queparticipe más activamente en la ejecución de los proyectos. Se han examinadolos recursos humanos existentes y las tareas que desempeñan, con el fin deexplorar la posibilidad de reagrupar funciones o introducir nuevas categoríasde personal. La medida más importante adoptada por el Ministerio de Salud,Vivienda y Trabajo para remediar la escasez de personal y extender la coberturade los servicios a un costo que el país pueda sostener es el adiestramiento delpersonal paramédico. Este personal de nivel intermedio, una vez adiestrado,está en condiciones de enseñar a los trabajadores de salud de la comunidad,con lo cual el efecto de estas actividades se multiplica.

3. Al preparar la estrategia nacional para extender la cobertura de los servicios,se dedicó particular atención a la revisión de la política de personal de salud yal sistema de atención de la salud. Se acordó utilizar plenamente al personalauxiliar y de nivel medio. Los trabajadores de salud de la comunidad consti-tuirán el personal de primera línea del sistema y, al mismo tiempo, servirán deintermediarios para la articulación y comunicación con el sistema tradicional.Los principales elementos de la estrategia para mejorar el sistema de atenciónde la salud son la definición y el establecimiento de niveles racionales de aten-ción y un sistema operativo de envio de pacientes a otros servicios cuando serequiera; fortalecimiento de la regionalización funcional; integración de losservicios de salud; intensificación de la asistencia ambulatoria, y obtención defondos externos para la inversión de capital. Se ha confirmado la propuesta deintroducir un plan nacional de seguro de enfermedad mediante el pago decuotas individuales para asistencia médica, hospitalización y partos. La pro-puesta se ajusta a los criterios nacionales y cuenta con el apoyo de las altasesferas.

4. Guyana recibiría con agrado cooperación técnica de organismos inter-nacionales y de los países en materia de: 1) intercambio de información sobrela tecnología que ha resultado satisfactoria para la extensión de la cobertura y2) adiestramiento en administración, mantenimiento del equipo y formación deinstructores. Podría recibir personal para adiestramiento en los programas defarmacia, tecnología médica, enfermería dental y formación de personal para-médico y facilitar información sobre legislación referente a la práctica del per-sonal auxiliar.

HAITI


1. La cobertura de servicios de salud a toda la población del país es la metaprincipal del plan de salud de 1975 que lleva a cabo la Secretaría de Estado deSalud Pública y de la Población. El sistema institucional de servicios, integradopor establecimientos del sector salud, solo alcanza a cubrir una parte de lapoblación, la más cercana a la capital y la de localidades mayores. El restode los habitantes, que constituye una gran mayoría, ha recurrido tradicional-mente a un sistema comunitario de servicios, cuya existencia se conoce por lasacciones de sus agentes: matronas, inyectadores, yerberos, componedores ybrujos.

En las condiciones actuales, no sería factible que el sistema institucional,por si solo, pudiera lograr la cobertura total. Habrá que recurrir a nuevasestrategias que conduzcan a una mejor y más productiva utilización de losrecursos existentes, al desarrollo de nuevos recursos, entre estos el de recursoshumanos y tecnologías, y a la coordinación de esfuerzos de todos los sectores deldesarrollo socioeconómico del país.

2. Se reconoce que la salud no está influenciada únicamente por las prestacionesque hace el sistema de salud, sino también por los servicios de otras institucionesen los campos de alimentación, educación, vivienda, saneamiento, empleo yrecreación. Este enfoque multisectorial de los problemas de salud sería la esenciade la estrategia de la atención primaria de salud. Su aplicación tendría que seraceptada y estar apoyada por la comunidad misma. Esto implica la necesidadde conocer más a fondo la dinámica social y mecanismos del sistema tradicionalcomunitario a fin de estudiar las posibilidades de establecer vínculos racionales yefectivos con el sistema institucional formal.

Están en marcha programas de construcción y rehabilitación de estableci-mientos de salud para la cobertura de servicios en las regiones Norte y Sur delpaís, en las cuales se están poniendo en práctica las estrategias de atención pri-maria y participación de la comunidad, en forma sistematizada, de manera depoder evaluar oportunamente sus resultados y hacer las adaptaciones necesariaspara determinar los criterios, alcances y normas de la atención primaria desalud en Haití, así como las modalidades de su aplicación en escala nacional.

Entre los factores negativos que inciden en el proceso de extensión de lacobertura son de señalar: los problemas de orden administrativo y la insufi-ciencia de recursos humanos preparados en administración; la insuficienciageneral de personal adiestrado, la cual es agravada por las difíciles condicionesde trabajo y lo poco atractivo de las remuneraciones e incentivos; la insuficienciade transportes y de vías de comunicación terrestres; la falta de tecnologíasapropiadas de salud, y la costosa dependencia de tecnologías importadas, queno siempre son las más adecuadas a las necesidades y posibilidades del país.

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3. La Secretaría de Estado de Salud Pública y de la Población ha puesto enmarcha un plan en el que se establecen seis regiones sanitarias, de dos a tresdistritos de salud cada una, y con servicios organizados en cinco niveles de aten-ción, funcionalmente coordinados entre sí por un proceso administrativo ágilque facilitará la operación de sistemas de información, logística, supervisión,referencia de enfermos y evaluación. Se continuarán los estudios de la dinámica ycontenidos del sistema tradicional comunitario y se pondrán en práctica proyectospiloto para determinar cuáles serían los mecanismos más adecuados para articu-larlo con el sistema institucional y cuál sería el rendimiento de esta operación ysu impacto sobre la cobertura de servicios. Se establecerá una política de desa-rrollo de recursos humanos, orientada hacia el fortalecimiento y racionalizaciónde los actuales programas de formación y adiestramiento de nuevos cuadros depersonal en los primeros niveles de servicios, y la promoción de reformas curricu-lares en los programas de formación profesional y técnica de las institucionesde enseñanza de las ciencias y técnicas de salud. Finalmente, se definirá unapolítica para el control de la transferencia de tecnología que entrañan los con-venios bilaterales y multilaterales de cooperación técnica y de créditos.

4. Dos son los campos en los cuales la cooperación técnica es de interés particularpara el país: la formación y el adiestramiento de personal en la aplicación en elterreno de las estrategias de atención primaria y participación de la comunidad,y el desarrollo del proceso administrativo, en particular en los aspectos de gestióny evaluación.

Es de suma importancia el mantener y estimular el intercambio de experienciasy de recursos humanos entre los países con problemas similares.

HONDURAS


1. El proceso de extensión de la cobertura de servicios de salud se está realizandoen forma sistematizada en el país desde 1973. Se consideró, como punto de partida,que un 55% de la población total, por alguna razón, estaba al margen delsistema institucional de servicios de salud.

La política de salud, en cuanto a cobertura, se está edificando sobre la basede un mejor conocimiento de la problemática de salud, de los factores ecobio-6lógicos, sociales, culturales y económicos que la condicionan, y de sus relaciones

con el sistema social de la oferta de servicios. Esta política está expresada en unPlan Nacional de Salud que es parte integrante de un Plan Nacional de Desarrolloglobal; está encauzada fundamentalmente hacia la atención de las necesidadesbásicas de las comunidades en áreas marginadas, principalmente las rurales;apoya el desarrollo de los servicios de atención primaria; considera indispensableobtener la participación activa de la comunidad, y le da a la solución de losproblemas de salud un enfoque multisectorial.

2. La atención primaria de salud no significa un nivel más en la escala decomplejidad de las atenciones; es esencialmente un elemento activador del ren-dimiento de los recursos para la salud; fomenta y estimula la capacitación yorganización de la comunidad para su participación en el desarrollo de su saludy bienestar; racionaliza el flujo de pacientes y de problemas comunales a lasinstituciones que prestan servicios de mayor complejidad, y genera mecanismosefectivos para la conexión del sistema tradicional comunitario con el sistemainstitucional. En el medio rural, los servicios de atención primaria se impartenpor un centro de salud rural que está a cargo de una auxiliar de enfermería y deun promotor de actividades de saneamiento básico.

El centro de salud rural recibe el apoyo técnico y logístico de las institucionessuperiores del sistema y se proyecta a la comunidad por medio de los "represen-tantes" y "guardianes de salud", seleccionados por la propia comunidad, y dela partera empírica adiestrada. Estos agentes son objeto de programas perma-nentes de capacitación para la realización de las actividades que la propia co-munidad les encomienda. La participación capacitante de los miembros de lacomunidad facilita el diálogo y la articulación entre los dos sistemas de serviciosde salud: el institucional y el comunitario, y garantiza que esa participaciónsea efectiva en todas las etapas del proceso, y no solamente en la de ejecuciónde los programas.

3. Hasta el momento, el proceso se ha venido desarrollando de acuerdo con loplaneado. Se han presentado, sin embargo, obstáculos que retrasan su marcha,pero sin detenerla; entre estos cabe señalar como más importantes los relacio-

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nados con el sistema de referencia. El mal funcionamiento del sistema es motivode frustración para los trabajadores locales de salud, y de injusticia y escepticismopara los pacientes. Por otra parte, el sistema de referencia es el mecanismo porel cual se asegura para todos el derecho a servicios de salud que satisfagan susnecesidades psicobiológicas. Otro factor limitante lo constituyen las fallas delogística que afectan la producción y entrega de servicios en el nivel local. Estasrestricciones, de orden administrativo, se ven agravadas por las insuficiencias ennúmero y calidad de los recursos humanos y las limitaciones de los recursosfinancieros, los cuales no se desarrollan en proporción a la demanda de servicios.Se considera que la extensión de la cobertura, con las estrategias señaladas,es un proceso de tiempo y que genera cambios constantes, tanto en los métodosde trabajo como en las actitudes de las personas que intervienen en el proceso,particularmente de las que actúan en los niveles de decisión superior. Este procesoexige también, para ser productivo, el grado más alto de coordinación y desolidaridad institucional, dentro del sector salud y con los demás sectores deldesarrollo.

4. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social considera que la cooperacióntécnica entre los países y por parte de las organizaciones internacionales esparticularmente importante en el campo del intercambio de informaciones sobreexperiencias y de conocimientos y técnicas de programación, desarrollo adminis-trativo, formación y adiestramiento de recursos humanos, diseño de proyectosde inversión y otros de interés común sobre estrategias para acelerar el procesode extensión de los servicios de salud a las poblaciones en áreas marginadasurbanas y rurales.

JAMAICA


1. El Ministerio de Salud y Control Ambiental ha preparado un documentosobre política de salud en el que se manifiesta que la salud es un derecho humanofundamental y no el privilegio de unos cuantos, y que el Gobierno tiene la obli-gación de garantizar que todos los ciudadanos gocen de este derecho. La poblaciónactual de Jamaica se calcula en poco más de dos millones de habitantes, el 58.6%de los cuales reside en pequeñas comunidades del medio rural.

El Gobierno es el principal proveedor de la atención de la salud. El sectorprivado atiende una pequeña parte de la población. Se reconoce que la coberturade los servicios de salud deja mucho que desear. Los servicios de atención pri-maria de salud no son, desde un punto de vista funcional, totalmente accesibles,ya que muchos de ellos ofrecen servicios solo de manera intermitente y, en sumayoría, no pueden satisfacer adecuadamente todas las demandas de la comunidad.

En el citado documento sobre política de salud se declara también que lasalud depende de otros programas sociales y económicos, tales como el plenoempleo, la distribución equitativa de los bienes, la educación, la vivienda y losmedios culturales, deportivos y recreativos. Por consiguiente, en el proceso deplanificación de salud intervienen dependencias tales como el Ministerio deGobierno Local, que tiene a su cargo la prestación de muchos de los serviciosde atención primaria de la salud, y los Ministerios de Educación, de la Juventud,Desarrollo Social y Deportes, y de Agricultura. La función de coordinar todoslos planes y programas de las diversas dependencias corresponde al OrganismoNacional de Planificación. Por otro lado, la atención de la salud se ofrece enestrecha relación con otros servicios sociales y, en los programas de desarrolloindustrial, agrícola y económico, se toman en consideración los aspectos de salud.

2. En Jamaica, la atención primaria de la salud incluye todos los servicios ofre-cidos a nivel de la comunidad. El plan es que los servicios se molden con arregloa las normas de vida de la comunidad y estén a cargo de grupos de salud multi-disciplinarios que han recibido adiestramiento de acuerdo con las necesidadesde la población. Con este procedimiento de grupo, todos los trabajadores desalud compartirán la labor y reconocerán las funciones que corresponden a cadauno.

En todos los sectores y niveles de la vida nacional se fomenta la plena par-ticipación de la población. Se están constituyendo comités de salud en asociacióncon los consejos de la comunidad, a los que se estimula para que identifiquen lasnecesidades de salud y participen activamente en la atención de esas necesidades.También se les ayuda para que se conviertan en educadores de la comunidad. Seestá explorando la posibilidad de utilizar los medios de información pública para

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educar a la comunidad en materia de salud y de invitarlos a que participenactivamente en el programa de salud.

Desde hace algunos años un nuevo tipo de trabajador presta servicio en lacomunidad en que reside: la ayudante de salud de la comunidad. Puesto quesolo recibe un adiestramiento de seis semanas, al principio su campo es limitado,pero con las enseñanzas que le vayan ofreciendo otros miembros del personal sutarea resultará de mayor utilidad. Asimismo se está formando otra categoría:la enfermera con ciertas funciones médicas, a fin de aligerar el gran volumen detrabajo del médico y facilitar a un mayor número de personas el acceso a nivelesmás altos de atención primaria de salud.

3. La participación de la comunidad es indispensable para el progreso hacia laconsecución de la cobertura total con servicios primarios de salud. Hay queayudar a los trabajadores de salud a que se identifiquen como un grupo quepresta servicio en la comunidad y con la comunidad. Se requiere un programacontinuo de adiestramiento durante el servicio para actualizar y mejorar lasaptitudes del personal de salud, de suerte que aun el trabajador menos adiestradosea capaz de desempeñar su tarea y se observen debidamente las normas y pro-cedimientos.

Desde el punto de vista administrativo, se está procediendo a la integraciónde los servicios curativos y preventivos y a la regionalización y descentralizaciónen el proceso de adopción de decisiones. Podría empezarse, a este respecto, porproyectos piloto en regiones seleccionadas en donde pudieran identificarse yresolverse más directamente los problemas inherentes a la integración y descentra-lización. Se necesita un extenso programa de educación y adiestramiento delpersonal administrativo y del que presta servicio en el campo. Igualmente esnecesaria una revisión de las prioridades en las asignaciones financieras.

4. Los principales campos del programa para la cooperación técnica de organismosy entre los países serían los siguientes: planificación de salud, desarrollo derecursos humanos, administración, educación para la salud, sistema de informa-ción de salud, construcción de centros dle salud y suministro de equipo. Todoello se relaciona con la extensión de la cobertura de los servicios de salud yla atención primaria y tiene un impacto en el incremento de la participaciónde la comunidad.

MEXICO


1. La Secretaría de Salubridad y Asistencia, el Instituto Mexicano del SeguroSocial y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores delEstado son los organismos más importantes del sector público que ofrecen servi-cios integrales de salud a la población. El primero es responsable legal de lasalud pública en el país, los dos últimos prestan servicios a grupos determinadosde población. Sus instituciones, distribuidas en todo el país, ofrecen serviciosde grados variables de complejidad que cubren, aproximadamente, a un 97% dela población urbana y a un 7% de la población rural (asentamientos menores de2,500 habitantes). Se estima que un 38% de la población (alrededor de 24.5millones de habitantes) carecen de servicios o les son insuficientes para satisfacersus necesidades básicas de salud, particularmente en las áreas rurales.

Entre los factores que inciden sobre la limitada cobertura de las poblacionesrurales, se anotan: la dispersión de los asentamientos (más de 25 millones depersonas viven en 95,410 comunidades de menos de 2,500 habitantes y de estos,más de 11 millones están asentados en 83,705 localidades de menos de 500habitantes; la accidentada geografía, que dificulta la comunicación vial; el bajonivel de alfabetismo funcional y de desarrollo económico y social, y en general,la alta tasa de crecimiento demográfico (3.8%). Por otra parte, fuertes corrientesmigratorias del campo a la ciudad están generando un aumento creciente de lapoblación urbana (del 58% en 1970 al 61% en 1977). El asentamiento de estaspoblaciones en zonas precarias periurbanas y urbanas ha creado una demandacreciente de servicios que la capacidad instalada del sistema institucional no puedesatisfacer.

2. La atención primaria y la participación de la comunidad son estrategias defuerte arraigo histórico que van ligadas al desarrollo de los servicios de saluden el país. El establecimiento de los Servicios Médicos Rurales Cooperativosde la Secretaría de Salubridad y Asistencia, las Misiones Culturales y el Insti-tuto Nacional Indigenista de la Secretaría de Educación Pública y, recientemente,el programa de Solidaridad Social del Instituto Mexicano del Seguro Social,son ejemplos contemporáneos de los esfuerzos realizados para la aplicación deestas estrategias con un enfoque multisectorial en la problemática de la saluden el medio rural. Sin embargo, por falta de continuidad y apoyo, muchos deestos esfuerzos no se han institucionalizado en un ámbito nacional, aunque handejado un acervo de experiencias aprovechables.

3. El Gobierno ha señalado como políticas fundamentales del sector salud:la extensión universal de la cobertura con igualdad de oportunidades y comoinstrumento para la distribución equitativa de la justica social; la recuperación

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de la capacidad instalada; el desarrollo, adiestramiento y capacitación de losrecursos humanos; la instalación de unidades de servicio en las localidadesrurales que carecen de servicios permanentes; la educación para la salud y lacapacitación de la comunidad para su participación; el reforzamiento de losestablecimientos de salud ubicados en las áreas urbanas; el fortalecimiento delos mecanismos de coordinación intra e intersectorial; la regionalización dela entrega de servicios por niveles de complejidad escalonada y conectados entresí por dobles vías de referencia e información y por un sistema eficaz de asesoria,supervisión, control y apoyo técnico; la redistribución de los recursos (redefiniciónde las funciones de los recursos humanos existentes, revisión para creación oselección de tecnologias apropiadas, racionalización de los procesos administra-tivos y de logística, y reasignación de los recursos financieros, todo ello conbase en la identificación de las necesidades principales de salud en el mediorural y en las áreas urbanas marginadas).

Se reconoce la existencia de un sistema tradicional comunitario para la soluciónde los problemas de enfermedad y el parto. Se propone la evaluación de losrecursos, conocimientos y tradiciones locales a fin de aprovechar los favorables yreforzarlos dentro del programa de capacitación y particularmente en las locali-dades con menos de 500 habitantes. Su articulación con el sistema institucionalse hará con el primer nivel de entrega de servicios del sistema formal regionalizado.

4. Como áreas de cooperación internacional y entre dos o más países se señalan:el intercambio de información, experiencias y tecnologías; la investigación cientí-fica, aplicada en los campos prioritarios del proceso de extensión de la coberturay sus estrategias, y la participación de personal internacional en la evaluacióndel proceso.

NICARAGUA


1. En el Plan Nacional de Desarrollo Económico y Social se da una alta prioridadal desarrollo de los servicios de salud, especialmente para las áreas rurales delpaís. El sistema institucional de servicios de salud está compuesto por el Ministeriode Salud Pública, la Junta Nacional de Asistencia y Previsión Social, las JuntasLocales de Asistencia Social, los Servicios Médicos de la Guardia Nacional y elsubsector privado. Tradicionalmente en Nicaragua ese sistema concentra susservicios en las poblaciones urbanas, mientras que las rurales son objeto deprogramas verticales, en su mayoría ocasionales o sin continuidad. No se conoceexactamente la dimensión actual de la cobertura de servicios en el país, perose supone que esta es relativamente alta para la población urbana y que solocubre cerca de un 25% de la población rural. Después del terremoto de 1972 hasido política nacional de salud la de dar prioridad al desarrollo de programasdestinados a satisfacer integralmente las necesidades básicas de la poblaciónrural y comprometer en ello la participación de la comunidad.

2. La atención primaria de salud se identifica como el conjunto de serviciosque se imparten en el primer nivel de atención del sistema institucional. Sucentro de operaciones es el puesto de salud, operado por una auxiliar de enfermería,asistida por colaboradores voluntarios de las comunidades a las que sirven. Lospuestos de salud están ubicados en comunidades de menos de 2,000 habitantes yfuncionan bajo la supervisión técnica y con el apoyo logístico de un centro desalud en el segundo nivel de atención, en donde existe, permanentemente,personal profesional médico y de enfermería. Están en marcha varios programasen el ámbito rural, en los cuales la participación de la comunidad es el elementode mayor dinamismo, y en los que intervienen instituciones de otros ministerios.Los programas de salud, con un alto contenido de educación y capacitación dela comunidad en los campos de saneamiento básico, alimentación y nutrición yotros de desarrollo rural, contribuyen al esfuerzo multisectorial de organizaciónde la comunidad para su desarrollo.

3. El proceso de extensión de la cobertura de servicios de salud se ve afectadoen su intensidad y rapidez por insuficiencia de los recursos disponibles y porfactores de orden administrativo. Estas restricciones están siendo superadas.El Consejo Nacional de Salud Pública, unidad rectora y coordinadora de lasacciones de salud en el país, ha formulado un programa con los siguientesobjetivos principales, a ser alcanzados en 1982:

* Fortalecimiento de los mecanismos para la coordinación interinstitucional ypromoción de la coordinación intersectorial.

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* Consolidación del sistema de regionalización de servicios de salud con baseen la efectiva operación de los cinco niveles de atención establecidos.

* Reforzamiento de los mecanismos para asegurar el funcionamiento adecuadodel sistema de referencia.

* Reorganización de los sistemas de supervisión y de información.* Racionalización de los programas de formación y adiestramiento de personal

de acuerdo con los requerimientos del proceso de cobertura.* Construcción, equipamiento y operación de instalaciones en los niveles

local, intermedio y central para garantizar la cobertura de servicios a poco másde un millón de personas, que constituyen un 76% del total de la poblaciónrural.

4. La cooperación técnica entre los países y por parte de los organismos interna-cionales es pertinente en los siguientes campos principales: vigilancia epidemio-lógica; intercambio sistematizado de información, tecnología y habilidadesrelacionadas con las estrategias de atención primaria de salud y participaciónde la comunidad en la extensión de la cobertura; cooperación para la produccióno adquisición de biológicos a menor costo, para la prevención de enfermedades;facilidades de las agencias de crédito externo para préstamos para la producciónde bienes y servicios con fines de desarrollo social, y fortalecimiento de la coopera-ción en el campo de formación y adiestramiento de personal dentro del país.

PANAMA

{Resumen del informe presentado)

1. Se considera a la salud como un derecho y un deber, y se aspira a que seaigual para todos los habitantes del país. Esta idea constituye la esencia de laley que dio origen en 1969 al actual Ministerio de Salud, cuya meta global es laextensión de la cobertura de servicios de salud a toda la población. El procesopara alcanzar esa meta está en marcha desde entonces, orientado hacia: laformulación de políticas de salud en el contexto de los planes y políticas na-cionales de desarrollo general; el establecimiento de un sistema de salud re-gionalizado, con servicios integrales organizados en niveles escalonados deatención, interrelacionados por un sistema de referencia, y la organización ycapacitación de la comunidad para que participe efectivamente en el sistema.

La política de salud se basa en los principios de la distribución equitativade los recursos de acuerdo con las necesidades prioritarias de las comunidades,y sirve de apoyo a: la integración de los programas de salud en las actividadesde las comunidades organizadas; la promoción de la organización de las comuni-dades; la formación y capacitación de trabajadores de salud polivalentes enlas propias comunidades; la reorganización y mejoramiento del sistema insti-tucional de servicios, con miras a la constitución de un sistema nacional único,y la aceleración del proceso de extensión de la cobertura a las poblaciones quehabitan en áreas marginadas rurales y urbanas.

El alto grado de dispersión de la población en las áreas rurales (un 50% de lapoblación habita en áreas rurales; de un total de 9,313 localidades en el país,9,024 tienen menos de 500 habitantes) y los crecientes problemas relacionadoscon el urbanismo, demandan la aplicación de nuevas estrategias y la consoli-dación de los esfuerzos que se han venido desarrollando para lograr la coordi-nación de las instituciones proveedoras de servicios de salud y la coordinaciónde estas con las de otros sectores sociales y económicos.

2. A fin de lograr esta cobertura universal se ha estado trabajando con lascomunidades más pequeñas para el establecimiento de servicios de atenciónprimaria de salud. Estos servicios incluyen acciones integrales de salud dirigidasa las personas (protección contra las enfermedades evitables, atención perinataly el parto, primeros auxilios en caso de accidentes y enfermedades agudas,y referencia de enfermos a las instituciones que puedan ofrecerle el servicio quesea necesario) y sobre el ambiente (saneamiento básico, acueductos y alejamientode desechos), así como la promoción de la producción de alimentos. La aperturade este campo de trabajo hizo necesaria la colaboración de otras disciplinas. Sehan venido integrando equipos polivalentes y multidisciplinarios que actúan enlas comunidades en un proceso de participación capacitante a base de adiestra-miento en el servicio y de educación continua.

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El elemento principal para la aplicación de esta estrategia es el "asistentemédico", originario de la comunidad a la que va a servir, que es adiestradosistemáticamente y apoyado por personal técnico y profesional de las institu-ciones con niveles de atención de mayor complejidad. Las evaluaciones periódicasde este personal permiten establecer modificaciones, manteniendo un procesode capacitación continua.

La nueva Constitución Política consolida y amplía el concepto y el contenidode la participación popular, comprometiéndola en las soluciones a la proble-mática del desarrollo y garantizándole la distribución equitativa de sus bene-ficios. Los problemas son analizados por "juntas" comunales que actúan enlos niveles local, municipal, distrital, provincial y nacional, en las cuales elsector salud está representado.

3. Están sentadas las bases conceptuales y legales que favorecen el procesode la extensión de la cobertura de servicios de salud y se han delineado lasestrategias para acelerar el proceso. En los próximos años se espera consolidarla integración orgánica y funcional de las instituciones de salud estatales yparaestatales, autónomas y semiautónomas, como lo prescribe la Constitucióny afinar, consecuentemente, el sistema de regionalización y el funcionamientocoordinado y eficiente de los niveles escalonados de atención. Continuará laformación de personal paramédico y, particularmente, de asistentes médicos,así como el fortalecimiento de los sistemas de supervisión y capacitación con-tinua. Se dará especial énfasis al mejoramiento de los aspectos administrativos,tanto en lo general, como en sus funciones de apoyo, mediante un programade capacitación de personal administrativo en todos los niveles que ya se hainiciado.

Se espera que en los próximos tres años el proceso administrativo se encuentreen las mejores condiciones para responder a las necesidades del sistema nacionalde salud y a la cobertura universal de servicios.

PARAGUAY


1. Se considera a la salud como un derecho humano que no admite limitacionesni restricciones y que debe garantizarse a toda la población por medio deservicios permanentes y con la participación responsable de la comunidad.Estos servicios son proporcionados por instituciones públicas, mixtas y privadas.El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social es el organismo gubernamentalrector y coordinador de las acciones del sector salud. Está en vigencia el PlanNacional de Salud 1976-1980, cuyo objetivo principal es la extensión de lacobertura de servicios, especialmente a la población de las zonas rurales y alos grupos más vulnerables.

Se entiende como población cubierta aquella que, por lo menos, recibeservicios de salud mínimos (atención primaria) en forma permanente y tieneacceso a cualquiera de los niveles de atención del sistema nacional de salud.Un estudio reciente muestra que se encuentra en estas condiciones aproxima-damente un 77% de la población total del país; un 79% de esta cobertura larealiza el Ministerio del ramo y en el 21% restante, participan el Seguro Social,la Sanidad Militar y Policial, la Universidad Nacional y el sector privado.

La población no cubierta se encuentra dispersa en pequeñas localidadesrurales y en barriadas urbanas y periurbanas. El enfoque multisectorial de losproblemas de salud, el incremento, lento pero consistente, de los recursospara la salud, su mejor distribución y el mejoramiento y consolidación de lasestrategias de atención primaria y participación de la comunidad, continuaránacelerando el proceso de extensión de la cobertura.

2. La atención primaria de salud se imparte en el primero de los cuatro nivelesde atención comprendidos en el sistema institucional de servicios de salud. Seentiende por atención primaria la que resulta de la prestación de servicios desalud mínimos o simplificados, tanto los que se dan directamente a las per-sonas como las actividades más simples de saneamiento básico. Estas presta-ciones están a cargo de personal auxiliar especialmente adiestrado, ubicadoen puestos de salud en las "compañías" que están más alejadas de un centrode salud, segundo nivel de atención.

La participación de la comunidad se manifiesta en la cooperación para laconstrucción de centros y puestos de salud, "ofrendas", y en algunos lugaresen forma de colaboradores voluntarios permanentes para la prestación deservicios.

Estas estrategias están respaldadas por un programa amplio de adiestramientoy capacitación permanente del personal auxiliar y voluntario, así como de edu-cación para la salud para toda la comunidad. Por otra parte, se están intensifi-cando los estudios tendientes a conocer la calidad y alcance del sistema tra-

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dicional comunitario de servicios, en relación con patrones socioculturales,recursos e impacto, positivo o no, sobre la satisfacción de las necesidadessentidas de la comunidad. Se busca el fortalecimiento de la atención primaria,en cuanto a infraestructura del primer nivel de atención, pero sin descuidarla que genera el sistema tradicional comunitario, que es riqueza y fuerzapotencial de incalculable valor en el Paraguay.

3. La permanente evaluación a que están siendo sometidos los programas,métodos y estrategias del Plan Nacional de Salud, permitirá hacer, sobre lamarcha, las adaptaciones y enmiendas necesarias para asegurar la operatividaddel sistema de regionalización y de los niveles de atención; la efectividad delsistema de referencia; la constante recuperación y mejoramiento de la produc-tividad de la capacidad instalada del sistema institucional de servicios, y laconsolidación de los mecanismos de coordinación intrasectorial y con los otrossectores económicos y sociales del desarrollo.

Continuará el énfasis de las acciones en la formación de personal ruralauxiliar en enfermería y obstetricia para los puestos de salud y nuevos serviciosen las áreas rurales alejadas de los centros de salud. Se ha puesto en marchael Centro de Formación Profesional, que producirá personal técnico para losservicios del segundo y tercer niveles de atención, y estará en ejecución un plannacional de adiestramiento para personal técnico en todos los niveles.

Continuarán los estudios y evaluaciones que permitan orientar en formadefinitiva las estrategias para afianzar la participación de la comunidad entodas las etapas del proceso de su desarrollo integral, incluyendo el de la salud.

4. Para la aceleración del proceso de cobertura de servicios de salud en lostérminos generales señalados antes, se ha contado con la cooperación externaa fin de complementar los recursos nacionales para el financiamiento de lasobras de ampliación y mejoramiento de las infraestructuras en regiones dealta prioridad (Alto Paraná) y en las áreas correspondientes a proyectos dedesarrollo rural integrales. La cooperación internacional y entre países serámuy valiosa en los campos de formación y adiestramiento de recursos humanosy en la selección y aplicación de técnicas para mejorar la eficacia y eficienciaen los procesos administrativos de la extensión de la cobertura con las estrategiasde atención primaria de salud y participación de la comunidad.

PERU


1. El estado de salud de la población peruana es insatisfactorio, los riesgos deenfermar y morir son muy altos en el país y corresponden a una sociedadsubdesarrollada, con bajos niveles de vida. Las causas de esta elevada mortali-dad son, en gran proporción, enfermedades evitables o reducibles con la apli-cación de técnicas sanitarias conocidas. Existe multiplicidad institucional; losrecursos de salud son escasos y mal distribuidos, hay baja producción y pro-ductividad de los mismos, e inadecuada formación de recursos humanos. Laplanificación en salud se efectúa en base a los recursos disponibles y no a lasnecesidades reales de la población.

2. Se ha planteado la reforma en salud como un cambio coherente con lasprofundas transformaciones que el país está viviendo. Se trata de una reformaque permitirá avanzar en el camino hacia la formación del nuevo hombre, cuyoperfil ya está planteado (Ley General de Educación).

Se reconoce a la salud como derecho propio y un bien jurídicamente irrenun-ciable de todos los que habitan el territorio nacional, y no solamente pararecibir atención sino para participar activamente en la programación y ejecuciónde las acciones de salud que beneficien tanto a los individuos como a la co-munidad.

Se persigue desterrar la concepción focalista de la salud, que centra el esfuerzoen la enfermedad ya producida, con la casi total abstracción de los múltiplescondicionantes que le han dado origen y con escasa participación de los miem-bros de la comunidad, convertidos en meros receptores pasivos de los serviciosde salud. Se requiere desechar la concepción elitista de la salud, que ha trans-formado sus problemas, aun los más simples, en hechos complejos que solo ungrupo de técnicos puede afrontar y del que los demás quedan excluidos. Sequiere superar los criterios tecnocráticos de alta sofisticación, que traen comoconsecuencia la restricción de la atención de la salud a gran parte de la poblaciónperuana. Se quiere, por último, rescatar la salud de la trama fría de la ofertay la demanda, que la ha tornado en materia de lucro y de comercio, poniéndolafuera del alcance de las grandes mayorías nacionales.

Es indudable que el modelo de atención universal y participatoria requiereun cambio de actitud en los hombres que, a la par, contribuya a que ese cambiose produzca. Demanda, en consecuencia, cambiar la política global con relacióna salud, una nueva visión del papel de la tecnología y de su ubicación exactadentro de un país dependiente que lucha contra el subdesarrollo.

3. En suma, lo que se propone es la creación de un modelo de atención de lasalud con bases auténticamente nacionales. Como una de las estrategias se

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plantea la atención primaria de la salud con participación de la comunidad,entendida como el conjunto de actividades planificadas de atención integralde la salud que se desarrollan en el primer nivel de atención del sistema (hogar ycomunidad) para alcanzar un grado satisfactorio de salud del individuo y lacomunidad y donde la participación se dé como un proceso permanente deintervención directa, consciente, responsable y organizada de la misma en latoma de decisiones tendientes a lograr la satisfacción de sus necesidades desalud y el desarrollo integral.

El marco anteriormente descrito ha llevado al Perú a adoptar las siguientesestrategias;

* Acelerar el proceso de extensión de cobertura de los servicios de salud,dando prioridad a la atención de la población de las zonas rurales y urbano-marginales, que permita alcanzar una atención integral, universal, eficaz yeficiente.

* Concretar la integración de las diferentes instituciones de salud, públicasy privadas, en un sistema nacional, regionalizado, escalonado y participatorio.

* Acelerar la promulgación de la Ley General de Salud como instrumentodoctrinario y de política.

* Acelerar el proceso de desconcentración y regionalización de los serviciosde salud, compatibilizándolos con los de los otros sectores.

* Proyectar una estructura claramente definida dentro del Sistema Nacionalde Servicios de Salud que encauce y desarrolle la participación de la comunidadde acuerdo con el modelo nacional.

* Promover la reorientación del esfuerzo productivo dentro de un modelosocial, donde la explotación de los recursos naturales asegure el aumento de lariqueza y su distribución equitativa, posibilitando así el acceso de todos losperuanos a los bienes condicionantes de la salud, tales como alimentación,vestido, vivienda, educación, trabajo, recreación.

* Alcanzar la compatibilización y convergencia de las políticas y estrategiasdel sector salud con las correspondientes de los otros sectores, a fin de hacerposible la consecución de los objetivos nacionales de desarrollo.

* Dotar a la atención primaria de los instrumentos legales, administrativosy financieros que posibiliten su ejecución y desarrollo.

* Programar y desarrollar las actividades de atención primaria en el hogary en la comunidad, y, a partir de los problemas que se den en este nivel, deter-minar las funciones y la organización de los otros niveles del Sistema Nacionalde Servicios de Salud.

* Desarrollar y formar recursos humanos para la salud, adecuándolos alproceso de extensión de la cobertura y dando prioridad a los correspondientesa la atención primaria.

* Coordinar con las universidades peruanas la programación conjuntareferente a la formación de recursos humanos de salud, de acuerdo con laspolíticas prioritarias del sector.

* Fomentar la investigación científica y el desarrollo de tecnología nacionalque propenda a la superación de la situación de dependencia.

o Promover la investigación de la etnomedicina y sus cultores, a nivel nacional,a fin de integrar sus elementos positivos en la tecnología sanitaria del país.

Perú 59

* Consolidar el Programa de Medicamentos Básicos y asegurar el adecuadoabastecimiento de los mismos, dando prioridad a las zonas rurales y urbano-marginales.

* Estudiar y evaluar en extensión y profundidad las modalidades y eficacia decada una de las experiencias nacionales relativas a la atención primaria conparticipación de la comunidad, a fin de lograr criterios nacionales, regionalesy locales que posibiliten su sistematización y su mayor desarrollo.

* Promover en las organizaciones sociales de base de la comunidad la incor-poración de funciones y estructuras indispensables para su intervención en elsistema y en el cuidado de su salud.

4. En cuanto a la cooperación técnica de la OPS/OMS se propone: que laasignación de fondos se ajuste a las prioridades establecidas por el país paracada programa; que se oriente hacia áreas en las cuales se disponga de tecno-logías y recursos nacionales que permitan aprovechar en forma eficiente estacooperación; que su programación y la formulación de los correspondientesplanes de operaciones aseguren la plena participación de los nacionales, respon-sables de su ejecución y evaluación, y que se preste atención especial a losprogramas que corresponden a acuerdos de integración subregional, así comoa programas bilaterales de cooperación fronteriza.

REPUBLICA DOMINICANA


1. La cobertura de servicios de salud a la totalidad de la población del paíscontinúa siendo el objetivo principal de los planes nacionales de salud de cuyodesarrollo es responsable la Secretaría de Estado de Salud Pública y AsistenciaSocial. Son varias las instituciones que imparten servicios de salud, particu-larmente los de atención médica para el tratamiento de enfermedades; sinembargo, la oferta y la accesibilidad de los servicios, en cantidad y calidad,es siempre inferior a la demanda. Se estima que más de un 40% de la pobla-ción total del país carece de servicios básicos de salud o los recibe en formaocasional e insuficiente. Gran parte de los servicios solo están disponibles en laciudad capital, algunos en las poblaciones mayores del medio rural, y muypocos en las pequeñas localidades. No hay mecanismos efectivos de coordinaciónentre las instituciones de salud pública y las de seguridad social, las militaresy las del sector privado. El énfasis en la atención intramural a enfermos y lafalta de un sistema de referencia son otros factores limitantes a la extensiónde la cobertura de servicios.

2. La atención primaria de salud se imparte en el nivel "básico" de atenciónmédica en el medio rural, y comprende servicios elementales, el uso de tecno-logías muy simples y de personal auxiliar. Tiene como base la clínica rural,establecida en localidades de 1,000 a 3,500 habitantes, desde la cual se proyectanlos servicios a las poblaciones de las localidades menores de 1,000 habitantes,por medio de la auxiliar de enfermería y la "promotora local de salud". Eldesarrollo nacional de servicios de atención primaria es la función primordialdel recientemente creado Servicio Básico de Salud. Esta institución, en pocomás de un año, ha logrado establecer este tipo de atención en cerca de 2,000comunidades dispersas en tres de las cinco regiones sanitarias en las que se hadividido el país. Está en estudio el enfoque más adecuado para desarrollarla estrategia de la participación de la comunidad en el proceso de extensiónde la cobertura. Por el momento la expresión de esta participación son losrecientemente establecidos comités comunitarios de salud y las acciones para lascuales han sido capacitadas las promotoras de salud.

3. Con el fin de acelerar el proceso de extensión de la cobertura de serviciosde salud se han puesto en operación tres programas específicos que se de-sarrollan paralelamente al programa regular de la Secretaría del ramo: elprograma de regionalización, por medio del cual se trata de que cada unade las regiones sanitarias sea autosuficiente para satisfacer las necesidadesbásicas de salud de la población que está en su jurisdicción; el programa dedesarrollo institucional, mediante el cual se trata de poner en marcha una

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República Dominicana 61

reforma administrativa que permita superar las actuales restricciones quelimitan la coordinación de esfuerzos, la racionalidad en la distribución derecursos, la mejor utilización de estos y la eficacia y eficiencia de los servicios;y el programa de servicios básicos de salud, que actúa en las comunidadesrurales de menos de 2,000 habitantes. Por medio de este último programa seestablece el primer eslabón de un sistema de referencia que conectará entre sílos cinco niveles de atención médica planeados, a saber: rural, local, de área,regional y universitario. El programa de regionalización tiene como elementosprincipales el desarrollo del proceso administrativo en cada una de las regionesy en todos sus aspectos, particularmente en la programación; capacitación depersonal en todos los niveles; implantación de sistemas tales como referencia,información, supervisión, evaluación y costos, e incorporación regional de lasactividades de atención primaria de salud comprendidas en el programa deservicios básicos de salud.

4. La cooperación técnica de organismos internacionales, originada por con-venios multilaterales o bilaterales, ha tenido, en muchos casos, los inconvenientesque acarrea la transferencia de prototipos de organización cuya adaptación a lascondiciones del país es costosa y en algunos casos inadecuada. Es de recomendarque sean los países mismos los que determinen, por acuerdos multilateraleso bilaterales, el tipo de cooperación técnica que se considere necesaria para com-plementar los esfuerzos nacionales en campos bien definidos.

Sería deseable la creación de una red regional de documentación, informacióny difusión que facilite el intercambio sistematizado de información entre lospaíses del Hemisferio y que permita compartir experiencias y habilidades conbase en programas formales de intercambio y cooperación.

SURINAME


1. Suriname obtuvo su independencia en noviembre de 1975. Su sistema desalud está en proceso de un nuevo diseño y desarrollo. Si bien en teoría lacobertura de los servicios de salud es adecuada, la accesibilidad de las insti-tuciones de atención de la salud en los primeros eslabones de la cadena deasistencia médica es, en realidad, limitada. Se espera que la cobertura totalde los servicios de salud mejorará cuando se disponga de más recursos humanose instalaciones de salud, funcione un buen sistema de envío de pacientes ymejoren los medios de transporte y comunicación.

2. En los últimos decenios, la participación de la comunidad en los proyectosde salud dentro de unas normas más convencionales ha consistido en planesde atención primaria de la salud para pequeñas comunidades tribales esparcidasa lo largo de los ríos del interior del país. Ya existen experiencias de la utilizaciónde personal auxiliar de diferentes categorías en proyectos de salud llevadosa cabo por una fundación misionera subvencionada por el Gobierno que prestaservicio en esa zona.

3. En marzo de 1977, el Consejo de Ministros aprobó un plan nacional deatención de la salud como parte de sus planes generales de desarrollo. Formaparte de este plan de salud el de seguro de enfermedad, también de carácternacional, en virtud del cual se prestará asistencia médica gratuita a toda lapoblación. En mayo de 1977 el Parlamento aprobó la estructura jurídica delplan, y un Patronato, en el que están representados todos los grupos funcionalesinteresados, incluidos los patronos y los sindicatos y los profesionales e insti-tuciones de salud, estaba haciendo los preparativos para poner en marcha elplan. Esto puede considerarse como una participación de la comunidad enescala nacional.4. Suriname necesita cooperación técnica en materia de desarrollo de la infra-estructura administrativa, vigilancia epidemiológica y control de las enfermedadestransmisibles, saneamiento del medio, desarrollo de los recursos humanos yestablecimiento de sistemas de suministro y mantenimiento. Espera cooperarcon los países cuyos objetivos son similares o complementarios de los suyospropios.

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TRINIDAD Y TABAGO


1. La prestación de servicios de salud corresponde al Ministerio de Salud yGobierno Local. La política actual de salud aceptada y enunciada se inclinahacia la medicina preventiva. El éxito previsto del impulso que se da a lamedicina preventiva a nivel de la comunidad reducirá el número de personasque requieran asistencia médica y, como consecuencia, los recursos se encauzaránhacia niveles más altos de atención institucional y hacia la prestación de cuida-dos especializados cuando sea necesario. Se está acelerando el proceso de lacobertura de la atención de la salud mediante el desarrollo de los serviciosde salud de la comunidad y el programa de mejoramiento de las instalacionesinstitucionales. Existe, indudablemente, el sistema tradicional de la comunidad,pero no está identificado ni tampoco hay ningún mecanismo para su articulacióncon el sistema institucional.

2. Se considera que la atención primaria de salud constituye la forma mássimple de los servicios de salud ofrecida por un miembro del Ministerio de Saludy Gobierno Local. Esta atención primaria se basa en el centro de salud, y elprocedimiento intersectorial se aplica a nivel local. La participación de lacomunidad se fomenta mediante las organizaciones comunitarias existentes,tales como los centros de la comunidad y los consejos de aldeas. Se consideraque la ampliación de la educación despierta interés y, en consecuencia, contri-buye a la participación de la comunidad. La obtención de un personal debida-mente capacitado para prestar servicio a nivel de la comunidad rural, así comola selección y adaptación de la tecnología con arreglo a las necesidades y con-diciones locales está recibiendo particular atención, junto con el programa dedesarrollo de los servicios de salud de la comunidad.

3. Los servicios de salud de la comunidad continuarán desarrollándose deacuerdo con los principios siguientes: regionalización y descentralización de lagestión administrativa; enfoque interdisciplinario de los problemas de salud;estrecho enlace entre el hospital y los servicios de distrito; integración de laatención de la salud familiar, en la medida de lo posible, y utilización poli-valente eficaz del personal y las instalaciones, y fomento de la cooperación ycolaboración entre los Ministerios y entre estos y la participación de los ele-mentos no profesionales. Se reconoce plenamente la importancia de la educaciónpara la salud para dar apoyo a todos los demás programas de salud. En colabo-ración con el Ministerio de Educación se está llevando a cabo un programa deeducación en la vida familiar. Otro medio que se considera apropiado paraampliar la cobertura de la atención de la salud y mejorar la productividadde los servicios en todos los niveles es la ampliación del horario de trabajo entodo el país para que la población pueda recibir asistencia las 24 horas del día.

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4. La cooperación técnica de organizaciones internacionales y entre los países,especialmente en el Caribe, sería útil en materia de programas de investigacióny servicios de laboratorio; compra a granel de medicamentos por varios paísesy reducción de la variedad de nombres comerciales, con la consecuente dis-minución de los costos; desarrollo cooperativo de instalaciones de capacitación,en especial a nivel universitario, e intercambio de información, conocimientosy tecnología en cuestiones de salud.

URUGUAY


1. Hay en el país unas 210 instituciones que imparten servicios de salud, prin-cipalmente de atención médica. Aproximadamente un 80% de estas institucionesson privadas y se sirve de ellas un 35% de los habitantes del país. El 20%restante, que cuentan con el 81.9% del total de camas en el país (13,314 deun total de 16,251), son instituciones del subsector público y a ellas recurre el65% restante de la población para satisfacer sus necesidades de atención médica.

El Ministerio de Salud Pública es el organismo oficial que tiene la responsa-bilidad de garantizar para todos el derecho a la salud. Tiene a su cargo lacoordinación nacional de las acciones del sector, la ejecución de la totalidadde los programas de prevención de enfermedades y de fomento de la salud, y laatención médica e institucional de ciertas enfermedades-algunas infecciosas,mentales y crónicas-que no es impartida por las demás instituciones del sector.

Se puede afirmar que, en estas condiciones, la cobertura de servicios de saludes nacional y total. Se reconoce, sin embargo, que debido a factores administra-tivos de defecto, hay algunos grupos de población en ciertas zonas rurales y peri-urbanas que permanecen, relativamente, al margen del sistema nacional deatención médica.

Está en ejecución un Plan Nacional de Salud, que fue formulado con baseen una política que se inspira en una concepción integral de la salud y de lasacciones de promoción, prevención y restauración; adopta un enfoque multi-sectorial de la problemática de salud, y se empeña en el mejoramiento delproceso administrativo en todos los niveles, principalmente en los campos deplanificación y programación, coordinación intra e intersectorial, y organizacióny funcionamiento institucional.

No se identifica un sistema tradicional de salud, puesto que el Uruguay estáconstituido por una sociedad cultural y étnicamente homogénea, con valores ypautas de comportamiento marcadamente uniformes y con buenos medios decomunicación y transporte.

2. La atención primaria de salud se entiende como el servicio que da cualquiermiembro del equipo de salud, en cualquier circunstancia y lugar, casi siemprepor indicación médica. En la capital del país se da atención primaria en losservicios de consulta externa de las instituciones públicas y privadas, y en elinterior, en los consultorios externos de los hospitales, en los centros de salud yen las policlínicas rurales del Ministerio de Salud Pública y de otros organismosoficiales. Se considera también como el primer nivel de atención. Para reforzareste nivel primario se ha hecho un convenio con la Facultad de Medicina para lapreparación de "médicos rurales- que serán asignados a los lugares donde susservicios sean necesarios.

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Por lo dicho anteriormente de su homogeneidad étnica y amplio acceso a laeducación, la población uruguaya tiene una tradición de interés y colaboracióncon las obras de interés público. Tradicionalmente las autoridades programanmúltiples actividades y la población aporta espontáneamente distintas formas deayuda. Durante la actual gestión ministerial esta participación y contribución seintensificó considerablemente y son numerosas las obras que se concretaron conaporte de la comunidad en forma directa o a través de instituciones comoFuerzas Armadas, municipios y otras. Las acciones conjuntas y coordinadasde los Ministerios de Salud Pública y de Educación y Cultura contribuirán aldesarrollo, desde la etapa escolar, de actitudes personales y colectivas paraparticipar en el proceso nacional de superación de los niveles de salud.

3. Los principales obstáculos o limitaciones para el mejoramiento en extensióny calidad de la cobertura de servicios de salud, con los criterios de integralidad,continuidad y eficacia, se refieren no tanto a la propia problemática de lasalud como a la del proceso administrativo que entraña la organización y fun-cionamiento de un sistema de salud. Para superar estas restricciones, el Minis-terio de Salud Pública ha puesto en marcha un programa de actividades cuyospuntos principales son:

* Restructuración y reorganización del propio Ministerio y adecuación ydesarrollo de las unidades ejecutoras.

* Regionalización de los servicios y coordinación de los niveles de atención.* Actualización de la legislación, reglamentos y normas que apoyen la coordi-

nación y adaptación de las instituciones existentes, tanto públicas como privadas.* Reorganización de las Instituciones de Asistencia Médica Colectivizada

(seguros de salud y otros sociales).* Cooperación y coordinación de las instituciones de enseñanza, investi-

gación y servicios en los campos de las ciencias de la salud.* Coordinación y colaboración entre y con las instituciones de otros sectores

sociales y económicos del desarrollo.

VENEZUELA


1. La Constitución Nacional de 1947 y 1961 estatuyó que la salud del individuoy de la colectividad es un todo indivisible y fijó al Estado la responsabilidad demantenerla y ayudar a su restitución. El Ministerio de Sanidad y AsistenciaSocial es el organismo encargado de dar cumplimiento a este mandato y lo hacedesarrollando funciones ejecutivas e indicativas para garantizar el derecho a lasalud que tienen todos los habitantes del país.

Los esfuerzos del Gobierno para hacer universal la cobertura de servicios desalud se han orientado principalmente hacia la población rural y a la que habitaen los barrios periféricos de las grandes ciudades. Desde un punto de vistacensal, la población rural sería la que vive en centros poblados menores de 1,000habitantes, y correspondería al 22.8% (2,444,862 habitantes) del total del paíssegún el censo de 1971. Sin embargo, desde un punto de vista funcional, se haincluido en la cobertura rural toda la población que reside en centros menoresde 10,000 habitantes, la cual asciende a 3.7 millones de habitantes y representael 34.7% de la población total.

Para atender esta población se establecieron y están en marcha tres grandesprogramas que se complementan entre sí: el de "medicaturas rurales", paralos habitantes de poblados comprendidos entre 1,000 y 9,999 habitantes; el de"medicina simplificada", para los que residen en aldeas y caseríos entre 200y 999 habitantes, y el de "creación de nuevas aldeas", para los que actualmenteresiden en caseríos de menos de 200 habitantes, o sin asentamiento.

El crecimiento vegetativo (3.4%), los aportes inmigratorios y los crecientesdesplazamientos de la población rural hacia las ciudades y centros de desarrolloindustrial, han dado origen a zonas urbanas marginadas en las cuales se estánasentando considerables núcleos de población. Por un estudio del Ministeriode Obras Públicas, efectuado en 1977, se estima que 2.7 millones de personasestán ubicadas en esas zonas, en las que están surgiendo problemas económicosy sociales que demandan, perentoriamente, una solución. Para hacer frente aeste problema, el Gobierno creó en 1975 el "Programa para el Ordenamientode las Areas Ocupadas por los Barrios Pobres del País", cuyo instrumentobásico es el "Módulo de Servicios Múltiples". Cada uno de estos módulos estádiseñado para impartir servicios integrales a núcleos de 15,000 a 20,000 personas.Están funcionando 74 módulos y se tiene prevista la aprobación de unos 106 másen los próximos años.

Teniendo en cuenta la extensión de los servicios y su accesibilidad a lapoblación, se puede estimar que solo la población diseminada y la que resideen centros menores de 200 habitantes, que suman ambas 1,252,268 habitantesy representan el 11.7% de la población total en 1971, tiene escaso acceso a los

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servicios de salud o solamente los recibe en forma esporádica e insuficiente.El resto de la población es atendida en servicios escalonados en diversos niveles,apoyados en una infraestructura hospitalaria en progresivo desarrollo. Actual-mente se dispone de los siguientes servicios: 440 hospitales con 3,794 camas;529 medicaturas rurales y 2,391 dispensarios rurales, de los cuales 625 funcionancon el programa de medicina simplificada.

2. Las estrategias de atención primaria de salud y participación de la comuni-dad tienen su máximo exponente en los programas de creación de aldeas ruralesy de medicina simplificada. El primero, institucionalizado en 1974, tiene unenfoque multidisciplinario y multisectorial. La planificación y ejecución delprograma es de la responsabilidad mancomunada del Instituto Agrario Nacional,los gobiernos de los Estados, la Federación Campesina y los Ministerios deSanidad y Asistencia Social, Educación, Agricultura y Cría, Obras Públicas,Hacienda y Relaciones Interiores. Es demasiado temprano para hacer unaevaluación realista de este programa; sin embargo, la experiencia ganada en losprimeros intentos ha permitido encontrar rumbos que permitirán la consoli-dación de los esfuerzos en un futuro cercano.

El programa de medicina simplificada, iniciado en 1962, tiene como propósitoprestar servicios integrales de salud, en forma simple pero efectiva, a los habi-tantes de aquellos lugares donde, por razones socioculturales y administrativas,es difícil establecer y lograr que funcionen con efectividad y eficiencia serviciospermanentes a cargo de un profesional médico. Las actividades del programatienen como centro de operaciones el dispensario rural, que está a cargo de unaauxiliar adiestrada, extraída de la propia comunidad a la que sirve. El dis-pensario constituye la puerta de acceso a una serie escalonada de institucionesde complejidad ascendente encargadas de la programación, supervisión y com-plementación de los servicios del dispensario, así como del adiestramiento de lasauxiliares de la logística de los suministros. Existen en la actualidad 2,391dispensarios en otros tantos de los 3,106 poblados que tienen entre 200 y 1,000habitantes; de las auxiliares que los manejan, 625 han recibido ya adiestra-miento adecuado. El programa de medicina simplificada no se considera comodefinitivo e inalterable; está respondiendo a una necesidad que se supone estransitoria. La reagrupación de la población rural dispersa y su organizaciónen centros con mayores incentivos económicos y sociales y con mejores patronesde vida, hará necesaria la transformación o creación de servicios de saludatendidos por personal profesional y técnico de salud. Actualmente, más de undispensario rural ha sido transformado en medicatura rural.

Finalmente, los Módulos de Servicios Múltiples diseñados para satisfacerlas necesidades básicas de las colectividades que se asientan en las áreas margi-nadas urbanas, prestan servicios básicos de salud, de planificación de la familia,diagnóstico precoz del cáncer, alimentación complementaria a menores, saludmental, salud dental, atención de emergencia, saneamiento básico, educaciónpara la salud y otros servicios sociales. La cobertura de los módulos se estimaa la fecha en 1.2 millones de personas y se ha observado un predominio deconsultas preventivas del orden del 60%.

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3. La extensión de la cobertura de servicos de salud, con los criterios de uni-versalidad, integralidad, accesibilidad, eficacia y eficiencia, marcha paralela-mente a los esfuerzos nacionales para la aceleración del progreso del desarrolloeconómico social integral. La coordinación efectiva de los programas y recursosinstitucionales de salud es requisito indispensable para lograr esta integración.Así lo reconoce el Gobierno y, para tal fin, se crearon en 1976 el Servicio Co-ordinado de Salud y el Consejo Nacional de Salud, cuyas acciones se hanplaneado de manera que, en un plazo de tres años, sea posible establecer elServicio Unico de Salud.

Mientras tanto, se han dado los pasos necesarios para completar el númerorequerido de medicaturas rurales; adiestrar 2,100 auxiliares de medicina simpli-ficada para los dispensarios rurales; continuar, con un enfoque multisectorial,el programa de reasentamiento de nuevas aldeas de la población rural dispersa,y proseguir, en colaboración con los Ministerios de Educación, Trabajo y delInterior, y con los gobiernos de los Estados y de los Municipios, el programa deMódulos de Servicios Múltiples hasta cubrir los núcleos de población que seencuentran en las zonas marginadas de los centros urbanos del país.

extension de la cobertura de servicios de salud …hist.library.paho.org/english/od/30774.pdf · en...

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