EstrongiloidiasisEstrongiloidiasis

Ronald Edson PEREZ MAITARonald Edson PEREZ MAITAMR1 Medicina IntensivaMR1 Medicina Intensiva

roniperezmaita@hotmail.comroniperezmaita@hotmail.com

Centro Médico Naval 08 de Setiembre de 2008Centro Médico Naval 08 de Setiembre de 2008

DescripciónDescripción• La estrongiloidiasis es una

infección causada por Strongyloides stercoralis, un nematodo que se encuentra ampliamente diseminado en las áreas tropicales y subtropicales.

• Importante patógeno humano.Importante patógeno humano.• Helmintiasis del duodeno y la Helmintiasis del duodeno y la

porción superior del yeyuno, porción superior del yeyuno, a menudo asintomática.a menudo asintomática.

• Distribución mundial 100 y 200 Distribución mundial 100 y 200 millones de personas millones de personas infestadasinfestadas

• Fue descubierto 1876 en soldados con diarrea en Cochinchina (hoy Vietnam)

Laboratorio Satélite IQTLAB

DescripciónDescripción

• HTLV-1 (HTLV-1 (↑ carga parasitaria / diseminación↑ carga parasitaria / diseminación, HIV , HIV aumenta la carga parasitaria no incrementa el aumenta la carga parasitaria no incrementa el riesgo de estrongiloidiasis diseminada), riesgo de estrongiloidiasis diseminada), desnutrición infantil (desnutrición infantil (↑ carga parasitaria)↑ carga parasitaria)

• Los tratamiento con esteroides Los tratamiento con esteroides (incluso por periodos cortos)(incluso por periodos cortos) se han asociado con ↑↑ del se han asociado con ↑↑ del riesgo de riesgo de estrongiloidiasis diseminada (frecuentemente estrongiloidiasis diseminada (frecuentemente mortal)mortal)

• Difícil diaDifícil diaggnóstico:nóstico: Las larvas son expulsadas Las larvas son expulsadas intermitente, requiere técnicas específicas que intermitente, requiere técnicas específicas que generalmente no son realizadas en los generalmente no son realizadas en los exámenes parasitarios de rutina.exámenes parasitarios de rutina.

Descripción - Transmisión y ciclo de vidaDescripción - Transmisión y ciclo de vida

• CARACTERÍSTICAMENTE: potencial para autoinfectar y CARACTERÍSTICAMENTE: potencial para autoinfectar y multiplicarse dentro del hospedador.multiplicarse dentro del hospedador.

• Por lo tanto Por lo tanto – Las infestaciones puedes durar por >30 años. Las infestaciones puedes durar por >30 años. – La intensidad de la infección no esta determinada por la carga La intensidad de la infección no esta determinada por la carga

infestante inicial. infestante inicial.

• Deficiencias en el saneamiento favorecen la transmisión. Deficiencias en el saneamiento favorecen la transmisión.

Laboratorio Satélite IQTLAB Laboratorio Satélite IQTLAB

Distribución geográfica de la Estrongiloidiasis

1.0 x 0.5 mm

0.4 x 0.01 mm

0.2 x 0.02 mm

2.5 x 0.03 mm

Strongyloides stercoralis

Ciclo Biológico de strongyloides s.

Fases biológicas del ciclo vital de Stronyloides s.

Life cycle of Strongyloides stercoralis

National Center for Infectious Diseases

Various Types of Inmunity in Strongyloidiasis

Parasitosis y Respuesta Inmune Efectora

Current Opinion in Inmunology

Corticoids and strongyloid hiperinfection syndrome

Factores de riesgo para laestrongiloidiasis severa

• Medicaciones inmunosupresoras (corticosteroides y agentes quimioterápicos y citotóxicos)

• Pacientes con inmunidad celular alterada (Infección por VIH-1)

• Infección por virus de leucemia de células T-humanas tipo 1 (HTLV)

• Neoplasias, particularmente hemato - oncológicas (linfoma, leucemia)

• Trasplante de órganos (receptores de aloinjertos de riñón)

• Enfermedades colágeno- vasculares• Estados de malabsorsión y desnutrición

Factores de riesgo para laestrongiloidiasis severa

• Nefropatías terminales, GNF, Uremia, síndrome nefrótico

• Diabetes mellitus. Edad avanzada. • Enfermedades crónicas debilitantes: TB, Lues,

lepra, LES, alcoholismo(33%).• Hipogamaglobulinemia con células T normales• Individuos que viajan a y desde áreas

endémicas• Prisioneros. Factores locales, asas ciegas y

divertículos (Strongyloides stercoralis persistente en un asa ciega del intestino)

Formas Clínicas en Estrongiloidiasis

1. Infección. Define el paciente con Strongyloides sólo en duodeno y yeyuno, sin evidencia de aumento en el número de helmintos.

2. Autoinfección. Es la capacidad del nematodo de iniciar un nuevo ciclo sin salir al exterior. Esto explica porqué puede persistir tantos años la infección en el intestino delgado. Algunos autores hablan de autoinfección externa cuando la región perianal es la puerta de entrada y de autoinfección interna cuando lo es la mucosa intestinal.

3. Hiperinfección. Es el sobrecrecimiento de parásitos con el consecuente aumento en la maduración de larvas rabditiformes a filariformes, lo que puede ocurrir a lo largo de los sitios por donde realiza su ciclo de vida. Generalmente se asocia con algún tipo de inmunodeficiencia.

4. Diseminada. Se refiere a la invasión de la larva filariforme de sitios fuera del tracto gastrointestinal o el pulmón

Manifestaciones clínicas

Aguda

• Larva currens (signo más característico)

• Prurito (habitualmente en los pies)• Sibilancias/tos/febrícula• Dolor epigástrico• Diarrea/náuseas/vómitos

Crónico (habitualmente resultado de la autoinfección)

• Larva currens (signo más característico)• Dolor epigástrico. Asintomático o molestias

abdominales vagas• Diarrea Intermitente (alternando con

constipación)• Náuseas y vómitos ocasionales• Pérdida de peso (si la infestación es mayor)• Erupciones cutáneas recurrentes (urticaria

crónica)

Severo (hiperinfección o una infección diseminada)

• Instalación insidiosa• Diarrea

(ocasionalmentesanguinolenta)

• Dolor abdominal severo, náuseas y vómitos

• Tos, sibilancias, síndrome funcional respiratorio

• Rigidez cervical, cefaleas, confusión (meningismo)

• Erupción cutánea (petequias, púrpura)

• Fiebre, escalofríos

Clinical Manifestations of Strongyloidiasis by Organ System

Rajapurkar M et al. (2007) Respiratory hyperinfection with Strongyloides stercoralis in a patient with

renal failure Nat Clin Pract Nephrol 3: 573–577 doi:10.1038/ncpneph0598

Chest radiographs of the patient.

Rajapurkar M et al. (2007) Respiratory hyperinfection with Strongyloides stercoralis

Tomografía Computarizada torácica

Los criterios de sospecha de autoinfección

El Instituto de Medicina Tropical "Alexander Von Humboldt" de la UPCH son cuadro clínico compatible más uno de los siguientes:

1. Hallazgos de larvas filariformes en esputo.2. Hallazgos de larvas filariformes en heces.3. Fracaso de tratamiento con thiabendazol a

dosis 25 mg/ Kg./d x 3 días o al tratamiento con ivermectina con una sola dosis de 200 mg/Kg.

4. Paciente con infección a pesar de haber transcurrido 20 años o más, sin haber regresado a una zona endémica.

Diagnóstico

Clínico: síntomas de duodenitis con dolor epigástrico con eosinofilia. Diarrea mucosa y cuadro pulmonar inespecífico.

Epidemiológico: residente de zona endémica.Antecedentes: corticoterapia o inmunosuprimidos,

HTLV, TB, alcoholismo, VIH, nefrópatasParasitológico: aislamiento de larvas o huevos en

materia fecal, liquido duodenal, esputo o tejidos.Métodos inmunológicos: ELISA, TIFI, HAI, radio

alergo absorbencia (RAST) que mide IgE específica.

Resultados - Métodos básicos en heces

Sensibilidad 40.5 %Sensibilidad 40.5 %

Sensibilidad 79.7 %Sensibilidad 79.7 %

Sensibilidad 60.9 %Sensibilidad 60.9 %

Sensibilidad 37.7 %Sensibilidad 37.7 % Gold Standard

Diferentes tinciones diagnósticas y técnicas de cultivo para Strongyloides Stercoralis

A Tinción de yodo-lugol de la larva rabditiforme en heces.B Frotis de heces humanas con tinción de auramina O,

Diferentes tinciones diagnósticas y técnicas de cultivo para Strongyloides Stercoralis

C Método de cultivo de agar en placa.D tinción de Gram demostrando larvas filariformes de S. stercoralis

Sensibilidad diagnóstica estimada de las pruebas para estrongiloidiasisSENSIBILIDAD DIAGNÓSTICA ESTIMADA DE LAS PRUEBAS PARA

ESTRONGILOIDIASIS E. INTESTINAL S. HIPERINFECCIÓN

Pruebas no específicas:

Elevación total IgE Eosinofilia>5%

50% 40-80%

variable <20%

Demostración del parásito Ex. heces directo:

Examen simple Ex. múltiple(>3) Ex. heces concentr.

20-30% 60-70% variable >80%

>30% >80% usualmente innecesario

Muestra de jugo duodenal por enterotest ó endoscopía 40-90% usualmente innecesario

Esputo y otros fluidos muy raro moderado a alto pruebas serológicas

ELISA(IgG para Ag S.S) 80-90% desconocida

Inmunofluorescencia indirecta variable, 90% desconocida E.: estrongiloidiasis; S: síndrome. Tomado de Lux, LX. Weller, PF: en Infectious Clinics of North America 1993; 7: 666

Imfectious Clinics of Noth America

Diagnostico diferencial• Infecciones intestinales (amebiasis, colitis bacteriana,

shigella, campylobacter, yersinia, clostridium difficile)• Colopatía inflamatoria• Síndrome de colon irritable• Trastornos abdominales funcionales• Medicamentos (AINEs, oro)• El elemento diagnóstico clave es identificar el parásito.

no es fácil debido a que la carga de nematodos es baja y se necesitan varios análisis de materias fecales para llegar al Dx concluyente.

• Las probabilidades de encontrar un nematodo son proporcionales al número de ocasiones en que se examinan las heces

Regimenes Terapéuticos para EStrongyloidiasis

REGÍMENES TERAPÉUTICOS PARA ESTRONGILOIDIASIS Drogas Régimen STD. Rég. exten. Hiperinfe.

Ivermectina 0.2 mg/kg. día por 2 d. -

Igual dosis 1º y 2º d repetir dosis día 15º-16º

Thiabendazol 25 mg/kg. BID por 3 días

25 mg/kg. por 1 día

7-10d tratar hasta negativ. ex. heces

Albendazol 400 mg d por 3 días 400 mg/d -

Mebendazol 200 mg/d por 3 días

200 mg/d por 28 d

Ciclosporina A 3 mg/kg/d

Abreviatura: STD: Standard; ext: extendido

Ivermectina

Ivermectina

Ivermectina / TiabendazolIvermectina / Tiabendazol

ivermectina como el fármaco de elección. Estudios controlados que compararon ivermectina con tiabendazol, demostraron que una dosis de ivermectina es tan efectiva como la prolongada en el tiabendazol en el tratamiento del síndrome de hiperinfección

• La eficacia del tratamiento depende de muchos factores, como inmunodeficiencia, la co-infección por HTLV-1, el uso de corticosteroides y la presencia de íleo intestinal que puede disminuir

DIVERSOS ESTUDIOS

Yori PPYori PP, , Kosek MKosek M, , Gilman RHGilman RH, , Córdova JCórdova J, , Berd CBerd C, , Chávez CBChávez CB, , Olortegui MPOlortegui MP, , Montalvan CMontalvan C, , Sanchez GMSanchez GM, , Worthen BWorthen B, , Worthen JWorthen J, , Leung FLeung F, , Ore CVOre CV..

A stool and serosurvey for Strongyloides stercoralis was conducted in a community in the Peruvian Amazon región. Strongyloidiasis stercoralis was identified in the stool of 69 (8.7%) of 792 participants. Six hundred nine sera were tested using by an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), which had a sensitivity of 92% and a specificity of 94%; 442 (72%) were positive. In multivariable logistic regression models, having S. stercoralis in stool was associated with hookworm in the same specimen (odds ratio [OR] = 4.44, 95% confidence interval [CI] = 2.02-9.79), occasionally or never wearing shoes (OR = 1.89, 95% CI = 1.10-3.27), and increasing age (OR = 1.012 for each one-year increase, 95% CI = 1.00-1.03). Similarly, occasionally or never wearing shoes (OR = 1.54, 95% CI = 1.01-2.37) and increasing age (OR = 1.04 for each one-year increase, 95% CI = 1.02-1.06) were associated with an increased risk of a positive S. stercoralis ELISA result. The ELISA had a negative predictive value of 98% and is an excellent screening test for strongyloidiasis.

PMID: 16407351 [PubMed - indexed for MEDLINE]PMID: 16407351 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Seroepidemiology of strongyloidiasis Seroepidemiology of strongyloidiasis in the Peruvian Amazonin the Peruvian Amazon

Am J Trop Med Hyg. 2006 Jan;74(1):97-102. Am J Trop Med Hyg. 2006 Jan;74(1):97-102.

IndicadorIndicador Intervalo de Intervalo de confianza 95 %confianza 95 %

SensibilidadSensibilidad 93.62 %93.62 % 86.63 % a 100 %86.63 % a 100 %

EspecificidadEspecificidad 30.94 %30.94 % 26.65 % a 35.23 %26.65 % a 35.23 %

Valor predictivo Valor predictivo positivopositivo

12.50 %12.50 % 9.05 % a 15.95 %9.05 % a 15.95 %

Valor predicitivo Valor predicitivo negativonegativo

97.87 %97.87 % 95.49 % a 100 %95.49 % a 100 %

Resultados - ELISA Resultados - ELISA S. stercoralisS. stercoralis

Am J Trop Med Hyg. 2006 Jan;74(1):97-102. Am J Trop Med Hyg. 2006 Jan;74(1):97-102.

Infección frecuente por HTLV-1 en los hijos de mujeres peruanas con mielopatía/paraparesia espástica tropical asociada con el

HTLV-1 o con estrongiloidiasis

Objetivos. Describir la frecuencia de la infección por HTLV-1 en los hijos e hijas de madres diagnosticadas con mielopatía/paraparesia espástica tropical asociada con el HTLV-1 (M/PET-HTLV-1), estrongiloidiasis o infección asintomática por HTLV-1, e identificar los factores asociados con la infección por HTLV-1.Métodos. Revision de registros de mujeres positivas a HTLV-1 y de sus hijos evaluados con pruebas para la infección por HTLV en un hospital público de Lima, Perú, entre 1989 y 2003. Eran elegibles para este estudio los hijos y las hijas de las mujeres que se presentaron con estrongiloidiasis, M/PET-HTLV-1 o infección asintomática.Resultados. En el estudio participaron 370 personas: 279 hijos de 104 madres con M/PET-HTLV-1, 58 hijos de 22 madres con estrongiloidiasis y 33 hijos de 26 madres asintomáticas. La edad promedio de los participantes en el momento de su prueba para HTLV era de 26 años (desviación estándar: 12 años). De las personas estudiadas, 19% resultaron positivas a la infección por HTLV-1: 6% (2/33) de los hijos de madres asintomáticas, 19% (52/279) de los hijos de madres con M/PET-HTLV-1 y 31% (18/58) de los hijos de madres con estrongiloidiasis. Según el análisis de regresión logística múltiple, tres factores se asociaron significativamente con la infección por HTLV-1: a) duración de la lactancia materna por 12–24 meses frente a la lactancia materna por menos de 6 meses); b) que la madre presentara M/PET-HTLV-1 o estrongiloidiasis respectivamente, en comparación con los hijos de madres asintomáticas); y c) los antecedentes de haber recibido una transfusión sanguínea.Conclusiones. Además de los factores de riesgo de la transmisión de la infección por HTLV-1 conocidos (duración de la lactancia materna y antecedentes de transfusión sanguínea), el diagnóstico materno de M/PET-HTLV-1 y el de estrongiloidiasis se asociaron significativamente con la infección por HTLV-1 en los hijos de madres seropositivas.

Estrongiloidiasis / HTLV

Comentario general: • En Brasil, Jamaica, Japón y Perú se ha

comunicado fuerte evidencia de interacción inmunológica durante la coinfección por el helminto S. stercoralis transmitido por la tierra y un retrovirus que produce leucemia, así como inmunopatías en humanos ( HTLV-1)

• Estos hallazgos avalan la posibilidad de que pueda ocurrir una situación similar durante la coinfección por helmintos y el retrovirus VIH-1, que también es inmunosupresor.

(Robinson y col., 1994; Hayashi y col., 1997; Neva y col., 1998; Gotuzzo y col., 1999 y Porto y col., 2001).

Estrongiloidiasis/HTLV

• La prevalencia de infección por estrongiloides es mayor en pacientes con PET/HTLV.

• La IgE de estos pacientes es baja y cuando existe asociación del virus con el parásito la IgE es aun mas baja.

• Esta disminución puede ser la explicación para que permanezcan por mas tiempo y produzcan autoinfecciones en los pacientes HTLV.

Parasitosis humanas 4ta. Ed., Botero, 2003