EXPERIENCIAS DE TRABAJO EN LA UNIDAD DE SEGUROS PUBLICOS Y

PRIVADOSHOSPITAL DOS DE MAYO

DRA. SILVIA RODRIGUEZ L.

CONFORMACION DE LA UNIDAD

R.D. 0234-2003/SA/DS/D/OP/HNDM (17/03/2003)

FECHA DE CREACION: 17 MARZO 2003

REGLAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO APROBADO CON R.M. 823-2003/SA/DM(11/07/2003) ART. 26º OFICINA DE SEGUROS

Ley 27657MINSA 29/01/2002 SIS ORGANISMO DESCENTRALIZADO

ROF SIS 17/08/2002-Directiva Nº 014 –MINSA-SIS Pago SIS 20 junio 2003.

OFICINA DE SEGUROS

UNIDAD ORGANICA DE APOYO ESPECIALIZADO EN SEGUROS PARA EL LOGRO DE LA MISION Y LOS OBJETIVOS ESTRATEGICOS Y FUNCIONALES ASIGNADOS AL HOSPITAL, EN EL MARCO DE LA POLITICA SECTORIAL Y NORMAS VIGENTES, DEPENDE DE LA DIRECCION GENERAL.

OBJETIVOS FUNCIONALES

* EJECUTAR LA AUDITORIA PREVENTIVA A LA DOCUMENTACION DEL REEMBOLSO POR ATENCION A PACIENTES ASEGURADOS.

* COORDINAR CON LA OFICINA DE ECONOMIA SOBRE LA EMISION DEL COMPROBANTE DE PAGO Y OBTENCION DE INFORMACION DE CUENTAS POR COBRAR .

* ACTUAR COMO INTERLOCUTOR OFICIAL FRENTE A LA CIA DE SEGUROS RESPECTO ALA RECEPCION DE LAS CARTAS DE GARANTIA Y SOLUCION DE DISCREPANCIAS.

OBJETIVOS FUNCIONALES

* DESARROLLAR ESTUDIOS TECNICOS EN SEGUROS

* EVALUAR Y COORDINAR LAS MEJORAS DE LA ATENCION REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE LOS PACIENTES ASEGURADOS.

* EVALUAR LOS TARIFARIOS DE SERVICIOS EN COORDINACION CON PLANEAMIENTO.

RECURSOS HUMANOSDIRECTOR: Jefe de Oficina de Seguros:Médico Cirugía Ortopédica y Traumatología

MEDICO COORDINADOR EQUIPO SIS: Médico Pediatra

TECNICO EN COSTOS: Bachiller en Contabilidad

ENFERMERA: (1)

TECNICO DE ENFERMERIA:(1)

DIGITADORES: (5)

ORIENTADORES EN EMERGENCIA: (4)

ASISTENTA SOCIAL:(1)

INFRAESTRUCTURA

* OFICINA : JEFATURA –EQUIPO SOAT :AREA DE 17 M2 CON TRES AMBIENTES(ATENCION AMBULATORIA- AREA REGISTRO DE ATENCIONES- JEFATURA

* ANEXO AREA SIS: 45 M2 CUATROAMBIENTES AREA DE COORDINACION –SECRETARIA,AREA DE DIGITACION, AREA DE SERVICIO SOCIAL Y HOSPITALIZACION, AREA DE ATENCION AMBULATORIA.

* MODULO DE ATENCION SOAT EN EMERGENCIA

EQUIPAMIENTONUMERO DE PCS:10

NUMERO DE ESCRITORIOS: 14

TELEFONO FAX: (2) CON LINEA ABIERTA CON RESTRICCION A CELULARES Y LARGA DISTANCIA

SERVICIO DE INTERNET: ( 5 PCS.)

IMPRESORAS DE TINTA: 2

IMPRESORAS LASER: 1

FOTOCOPIADORA (INOPERATIVA)

MUEBLES VARIOS: 22

TRABAJO CON SEGUROS* SEGURO INTEGRAL DE SALUD

* SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO-SOAT

* CONVENIOS CON UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA

* ATENCION DE PACIENTES DE EMERGENCIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLAREAL.

* ATENCION DE PACIENTES CON POLIZAS DE ACCIDENTES PERSONALES Y AUTOMOVILES DE CIAS DE SEGUROS

LUGARESDOCUMENTOS GENERADOS

RESPONSABLES

Paciente SIS Ingresa a EMG TRIAJE

ASISTENCIA SOCIAL Ticket de Atención Asistenta Social

ADMISIONFormatos H.C.EMG y

Formato de Atención SISPersonal de Admisión

ATENCION INMEDIATA

Llena formato de atención SIS / Formatos de Ex. Auxiliares, Recetas,

interconsultas y procedimientos

Médico Jefe de Guardia Médico Asistente

OTROS SERVICIOS DE EMERGENCIA:

Laboratorio, Rayos X, Ecografía, Farnacia, etc

Resultados de Examenes Auxiliares/

Procedimientos/ Interconsultas/Boletas de

Medicamentos

Asistenta Social Enfermera de Guardia Técnico de Enfermeria

ATENCION INMEDIATAConcluir Formato de

Atención y se da destino al Paciente

Médico Jefe de Guardia Médico Asistente

Paciente SIS sale de EMG a destino: Alta,

Hospitalización, Referencia o Morgue

PROCESO ADMINISTRATIVO DE ATENCION EN EMERGENCIA

LUGARESDOCUMENTOS GENERADOS

RESPONSABLES

Paciente SIS Ingresa con Referencia para Consulta Externa

OFICINA DE SEGUROS

Ticket de Atención / File con Copia de Contrato,

referencia, FESE con SIU y copia del DNI

Personal de la Oficina de Seguros

ADMISIONHistoria Clínica del

pacientePersonal de Admisión

CONSULTA EXTERNA

Llena formato de atención SIS / Formatos de Ex. Auxiliares, Recetas,

interconsultas y procedimientos

Médico Asistente

OFICINA DE SEGUROS

Visado de formatos de Ex. Auxiliares, Recetas,

interconsultas y procedimientos

Personal de la Oficina de Seguros

OTROS SERVICIOS DEL HOSPITAL : Laboratorio,

Rayos X, Ecografía, Farnacia, etc

Resultados de Examenes Auxiliares/

Procedimientos/ Interconsultas/Boletas de

Medicamentos

Técnico de Laboratorio Técnico de Radiología Técnico de Farmacia

Médico responsable de interconsulta/procedimiento

Paciente y/o Familiar

Paciente SIS sale atendido con destino:

Hospitalización / Nueva Consulta / Referencia, Contrareferencia /Alta.

PROCESO ADMINISTRATIVO DE ATENCION EN CONSULTORIO EXTERNO

LUGARESDOCUMENTOS GENERADOS

RESPONSABLES

Paciente SIS con orden de

hospitalizaciónOFICINA DE SEGUROS

Ticket de Hospitalización / File con Copia de Contrato, referencia,

FESE con SIU y copia del

Personal de la Oficina de Seguros

ADMISIONHistoria Clínica del

pacientePersonal de Admisión

HOSPITALIZACION (Medicina, Cirugía,

Obstetricia, Pediatria)

Llena formato de atención SIS / Formatos de Ex. Auxiliares, Recetas,

interconsultas y procedimientos

Médico Asistente

OFICINA DE SEGUROS

Visado de formatos de Ex. Auxiliares, Recetas,

interconsultas y procedimientos

Personal de la Oficina de Seguros

Técnico de sala de hospitalización

OTROS SERVICIOS DEL HOSPITAL : Laboratorio,

Rayos X, Ecografía, Farnacia, etc

Resultados de Examenes Auxiliares/

Procedimientos/ Interconsultas/Boletas de

Medicamentos

Técnico de Laboratorio Técnico de Radiología Técnico de Farmacia

Médico responsable de interconsulta/procedimiento

Paciente SIS sale atendido con destino:

Consulta al Alta / Referencia, Transferencia

Contrareferencia.

PROCESO ADMINISTRATIVO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION

Seguro Integral de Salud

Cifras de ATENCIONES Reportadas al SIS Central AÑO 2004 I Trim.2005EMG: 9416 1038HOSP: 6382 1554C.E: 9799 2763TOTAL: 25597 5355

Fuentes: Oficina SEGUROS

REMESAS A CUENTA SIS

* TOTAL REMESADO AÑO 2004 :

TARIFADAS: 2’761,473.97

NO TARIFADAS: 92,844.99

* TOTAL REMESADO AÑO 2005 ( HASTA MARZO )

TARIFADO: 401932.00

NO TARIFADO: 21507.00

ATENCION DE EMERGENCIASOAT

ATENCIONMODULO

SOATATENCION

MEDICAADMISION

EMERGENCIA

RAYOS X LABORATORIO FARMACIA

ALTA

SERVICIOSOCIAL

HOSPITALIZACION SOAT

SALADE

HOSPITALIZACION

RAYOS X LABORATORIO FARMACIA

BANCODE

SANGRE

OFICINADE

SEGUROS

CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

PACIENTE

ADMISIONCONSULTORIO

OFICINADE

SEGUROS

*FARMACIA*RX*LABORATORIO

CONTINUADOR

NUEVO

*APERTURA DE H.C.

* TICKET CONSULTA

* VISADO DE RECETAS ,ORDENES RX.,

LABORATORIO Y PROCEDIMIENTOS

• PROXIMA CITA

• HOSPITALIZA

• ALTA

CONSULTA EXTERNA SOAT

OFICINA DE

SEGUROS

* FARMACIA* LABORATORIO* RX

- REPORTES CADA 10 DIAS

CIA DESEGUROS

OFICINA DE

ECONOMIA* ELABORACION DE FACTURAS

REEMBOLSO DE FACTURAS

*VERIFICACION DE REGISTROS

*REPORTE DE LIQUIDACIONES

*EXPEDIENTES PARA FACTURACON

*EXPEDIENTES DE REEMBOLSO*SOLICITUD DE

EXPEDIENTES

*TRASLADO DE EXPEDIENTES

*ELABORACION DE EXPEDIENTES PARA

FACTURAS

*AUDITORIA DE EXPEDIENTES PARA

REEMBOLSO

FACTURAS DEVUELTAS

TRAMITE DOCUMENTARIO

OFICINA DE

SEGUROS

OFICINADE

ECONOMIA

CIA DE SEGUROS

* NOTA DE

CREDITO*AUDITORIA

*LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES

*RECEPCION DE FACTURAS

*PROCEDE OBSERVACION

*TRASLADO

DE

FACTURAS

SOAT

Pacientes atendidos por SOAT:

AÑO 2004 hasta abril 2005

HOSP: 665 ........................2 576159.22C.E.: 2103 ..........................392161.68EME : 2636........................... 831653.09

TOTAL:..........................3 799973.80

Fuentes: Oficina SOAT

CONVENIOS

PACIENTES ATENDIDOS POR CONVENIOS (DESDE OCT2003)

UNI : 304 ATENCIONES ............................47907.83

UNFV: 2 ATENCIONES..............................3900.00

LIMITACIONES

* PERSONAL PARA COBERTURA 24 HORAS DE ORIENTACION SIS Y SOAT.

* PC EN EMERGENCIA PARA REGISTRO DE ATENCIONES

* MODULO DE ATENCION EN EMERGENCIA: (ESCRITORIO Y SILLAS)

* PERSONAL PROGRAMADOR INFORMATICO

* ENFERMERA (2)

* MEDICOS AUDITORES (2)

* JEFE DE AREA SOAT: (1)

LECCIONES APRENDIDAS EMERGENCIA:IDENTIFICACION DEL PACIENTE SOAT

LIMITACIONES CENTRAL TELEFONICA

FALTA DE COLABORACION DEL PERSONAL POLICIAL

INCUMPLIMIENTO ASEGURADOS EN AVISO A CIA

DISPOSICION DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS PARA INTERVENCIONES QUIRURGICAS DE EMERGENCIA.

POLIZAS FALSAS O ADULTERADAS O ADQUIRIDAS DESPUES DEL ACCIDENTE.

DECISION UNILATERAL DE LOS PROCURADORES TRASLADO A CLINICAS

DESCONOCIMIENTO DEL PERSONAL DEL HOSPITAL SOBRE SISTEMAS DE SEGURO

LECCIONES APRENDIDAS

ACCIONES TOMADAS:

COORDINACION ESTRECHA CON CIAS SE CONSIGUE PRESENCIA DE ENFERMERA DE POSITIVA EN EMERGENCIA ( TURNO DIURNO)

COORDINACIONES CON COMISARIA DE COTABAMBAS Y VII REGION DE POLICIA PARA CAPACITACION DE PNP SOBRE SISTEMA SOAT.

SE SOLICITA PERSONAL DE ORIENTACION DE EMERGENCIA

DIRECTIVA DE PROCESOS SOAT

LECCIONES APRENDIDASATENCION AMBULATORIA:

RENOVACION DE CARTAS DE GARANTIA: PRESUPUESTO DE ATENCION

TRANSFERENCIAS DE PACIENTES DE PROVINCIAS SIN INFORMACION SOBRE COBERTURA CONSUMIDA

ACCIONES TOMADAS:

SOLICITAR COORDINACION PREVIA PARA LAS TRANSFERENCIAS .

FORMATO DE PRESUPUESTO DE ATENCION

LECCIONES APRENDIDASATENCION EN HOSPITALIZACION:

TRAMITE DE CARTAS DE GARANTIA POR LOS FAMILIARES SALVO INTERSEGURO ( DIRECTIVA SOAT AMBIGUA )

DEPOSITOS DE SANGRE Y COBERTURA DE TAMIZAJES

PROBLEMAS DE ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS COMERCIALES Y MATERIAL OST. EN FARMACIA DEL HOSPITAL.

ACCIONES TOMADAS:

DEFINIR USO DE CARTAS DE GARANTIA

PROYECTO DE ADQUISICION DE MEDICAM. COMERCIALES Y MATERIALES DE OSTEOSINTESIS.

LECCIONES APRENDIDASPROBLEMAS ACTUALES:

REFERENCIAS Y TRASLADOS DE PACIENTES:

TRASLADOS DE PACIENTES DE CLINICAS PARTICULARES CON COBERTURAS MINIMAS O AGOTADAS.

REFERENCIA DE PACIENTES COMPLICADOS DE PROVINCIAS O CLINICAS DE LIMA,: AGOTAMIENTO DE LA COBERTURA-SUBVENCION DE LA INSTITUCION.

EXISTENCIA DE JALADORES A CLINICAS POR RECIBIR COMPENSACIONES ECONOMICAS

LECCIONES APRENDIDAS

AREA LIQUIDACION Y FACTURACION

FALTA DE CODIGOS EN TARIFARIO ( CURACIONES) LAS QUE NO PUEDEN SER COBRADAS SEGÚN AUDITORES DE CIAS SI NO SON REALIZADAS CON ANESTESIA.

EXCESO DE DOCUMENTACION: EXIGENCIA DEL USO DE FORMATOS SEGÚN DIRECTIVA.

RETRASOS EN LOS PLAZOS DE PAGO

FALTA DE CRITERIO DE LOS MEDICOS AUDITORES

FALTA DE APOYO PARA CONTROVERSIAS EN MINSA.

LECCIONES APRENDIDAS

PROBLEMAS INTERNOS:

TIEMPOS PROLONGADOS DE HOSPITALIZACION ( CULTURA ORGANIZACIONAL )

RESISTENCIA A LA ATENCION PREFERENTE POR PARTE DEL PERSONAL ASISTENCIAL POR TRATARSE DE PACIENTES ASEGURADOS Y NO RECIBIR COMPENSACION ECONOMICA.

LIMITACIONES EN ADQUISICION DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS, NO REALIZANDOSE TRATAMIENTOS PRIMARIOS EN EMERGENCIA NI MAYORES INGRESOS POR ESTE RUBRO EN FARMACIA.

LECCIONES APRENDIDAS

MANEJO DE INGRESOS DE SOAT NO REFUERZA LOS SERVICIOS NI AL PERSONAL QUE ATIENDE LA PATOLOGIA TRAUMATICA POR LIMITACIONES EN LA POSIBILIDAD DE CONTRATAR PERSONAL NECESARIO PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCION.

SUGERENCIAS

TARIFAR SERVICIOS ADMINISTRATIVO:

-COPIA DE H.C. POR FOLIO

-COPIA DE DOCUMENTOS INSTITUCIONALES POR FOLIO

INCLUIR CODIGOS DE CURACIONES

DEFINIR COBERTURA DE INTERCURRENCIAS MEDICAS

DEFINIR PERTINENCIA DE FORMATOS DIRECTIVA

NIVEL RESOLUTIVO EN CASO DE DISCREPANCIAS

(MINSA –SBS)

I

CONCLUSIONES

LA ATENCION DE PACIENTES ASEGURADOS EN LOS HOSPITALES MINSA PROPORCIONA UNA IMPORTANTE FUENTE DE INGRESOS DIRECTA ( RECURSOS PROPIOS), POR LO TANTO, INVERTIR EN MEJORAR LOS PROCESOS DE ATENCION Y LA CALIDAD DE LOS MISMOS REDUNDARA EN EL PROGRESO DE LAS INSTITUCIONES .