Revisión y Puesta al Día de Revisión y Puesta al Día de los Expansores de Volumenlos Expansores de Volumen

Prof. A. García de Lorenzo y Mateos

Cátedra de Medicina CríticaCátedra de Medicina Crítica

HIPOTENSIÓNHIPOTENSIÓN

SHOCKSHOCK

HEMORRAGIAHEMORRAGIA

DISTRIBUCIÓNDISTRIBUCIÓN

¡¡¡ Too much water in the wrong site !!!¡¡¡ Too much water in the wrong site !!!

Prot.Prot.

NaNa++KK++

ClCl--

NaNa++

KK++

HH22OO

vascular intersticial intracelular

REGULACION HIDROELECTROLITICAREGULACION HIDROELECTROLITICAENTRE LIQUIDOS CORPORALESENTRE LIQUIDOS CORPORALES

Distribución de Líquidos Distribución de Líquidos CorporalesCorporales

Extracelular Extracelular 34% Intracelular Intracelular 66%

Intersticial75%75%

Vascular25%25%

3,5 L3,5 L 10,5 L10,5 L 28 L28 L

Agua Corporal Total: 60%60% del Peso Corporal

SHOCK SHOCK PARCIALMENTE PARCIALMENTE COMPENSADOCOMPENSADO

LA RESUCITACIÓN DE UNA SITUACIÓNLA RESUCITACIÓN DE UNA SITUACIÓN

NO FINALIZA HASTA QUE NO FINALIZA HASTA QUE DESAPARECEDESAPARECE

CUALQUIER EVIDENCIA DE CUALQUIER EVIDENCIA DE ALTERACIÓNALTERACIÓN

EN LA EN LA OXIGENACIÓN TISULAROXIGENACIÓN TISULAR

SHOCK SHOCK PARCIALMENTE PARCIALMENTE COMPENSADO. IICOMPENSADO. II

La TA, débito urinario y los La TA, débito urinario y los gases pueden ser normales gases pueden ser normales

Persistencia de acidosis Persistencia de acidosis tisulartisular (territorio esplácnico ...) (territorio esplácnico ...)

Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al.

Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock

NEJM

2001; 345:1368-77

VOLUMENVOLUMEN IDEALIDEAL

Potente expansor Potente expansor

-aún en pequeñas cantidades--aún en pequeñas cantidades-

Efecto inmediatoEfecto inmediatoDuración de efecto ± 4-Duración de efecto ± 4-6 horas6 horas

Sin efectos secundarios o Sin efectos secundarios o toxicidadtoxicidad

No problemas de No problemas de almacenamientoalmacenamiento

No reacciones ni No reacciones ni enfermedadesenfermedades

Barato (coste-tratamiento)Barato (coste-tratamiento)

¿ Capaz de transportar ¿ Capaz de transportar OO2 2 ??

VOLUMENVOLUMENControversiaControversia

COLOIDES vs COLOIDES vs CRISTALOIDESCRISTALOIDES

COLOIDES vs COLOIDES vs COLOIDESCOLOIDESSOLUCIÓN DE DILUCIÓN

VOLUMENVOLUMENTiposTipos

CRISTALOIDESCRISTALOIDES

COLOIDESCOLOIDES

PRODUCTOS BIOLÓGICOSPRODUCTOS BIOLÓGICOS

Salino 0,9 %, Ringer LactadoSalino 0,9 %, Ringer Lactado, , Salinos Salinos HipertónicosHipertónicos

Almidones, Poligelinas, DextranosAlmidones, Poligelinas, Dextranos

Concentrado de hematíes, albúmina, Concentrado de hematíes, albúmina, sangre completasangre completa, plaquetas, PFC , plaquetas, PFC

HipotónicosHipotónicos Salino 0,45%Salino 0,45%

IsotónicosIsotónicos Dextrosa 5%Dextrosa 5% Salino 0,9%Salino 0,9% RingerRinger Ringer LactadoRinger Lactado

HipertónicosHipertónicos Salino 3%, 5%, Salino 3%, 5%,

7,5%7,5%

Albúmina 20%, PFCAlbúmina 20%, PFC

Hidroxietilalmidón(es)Hidroxietilalmidón(es)

– Heta-starchHeta-starch– Hexa-starchHexa-starch– Penta-starchPenta-starch– Tetra-starchTetra-starch

Poligelina (s)Poligelina (s) Dextrano 40 Dextrano 40 Dextrano 70Dextrano 70

CRISTALOIDESCRISTALOIDES COLOIDESCOLOIDES

Tipos de SolucionesTipos de Soluciones CRISTALOIDESCRISTALOIDES

HipotónicosHipotónicos

Salino 0,45%Salino 0,45%

HipertónicosHipertónicos

Salino 3%, 5%, 7,5%Salino 3%, 5%, 7,5%

IsotónicosIsotónicos

Salino 0,9%Salino 0,9% RingerRinger Ringer LactadoRinger Lactado

Composición de Cristaloides Isotónicos

ElectrolitosElectrolitos Salino 0,9%Salino 0,9% Ringer LRinger L RingerRinger PlasmaPlasma

NaNa++ 154154 130130 147147 140140

ClCl -- 154154 109109 155155 102102

KK++ -- 44 44 44

CaCa++++ -- 33 44 4,64,6

LactatoLactato -- 2828 -- 11

OsmOsm.. 308308 273273 309309 290290

CristaloidesCristaloides

NO TÓXICOS, SEGUROS, ARREACTIVOSNO TÓXICOS, SEGUROS, ARREACTIVOS

HipotónicosHipotónicos No indicados como expansores, al igual No indicados como expansores, al igual que la dextrosa al 5 % que la dextrosa al 5 %

IsotónicosIsotónicos Salino Normal y Ringer L más utilizados, igual de Salino Normal y Ringer L más utilizados, igual de

efectivosefectivos Necesidad de Grandes Volúmenes para remontar la Necesidad de Grandes Volúmenes para remontar la

situación hemodinámica (4 veces la pérdida)situación hemodinámica (4 veces la pérdida)

Complicaciones Asociadas al Complicaciones Asociadas al Uso de CristaloidesUso de Cristaloides

Relacionadas a volumen inadecuadoRelacionadas a volumen inadecuado Fracaso Renal AgudoFracaso Renal Agudo Progresión del shockProgresión del shock

Relacionadas a volumen excesivoRelacionadas a volumen excesivo Edema Tisular (pulmonar y periférico)Edema Tisular (pulmonar y periférico)

Alteraciones ElectrolíticasAlteraciones Electrolíticas Salino Normal -> Hipercloremia -> Acidosis Salino Normal -> Hipercloremia -> Acidosis

metabólicametabólica Ringer L: Ringer L: Alcalosis Metabólica (NO demostrada la Alcalosis Metabólica (NO demostrada la

acidosis)acidosis)

Tipos de Salino HipertónicoTipos de Salino Hipertónico

SalinoSalino3%3%

SalinoSalino5%5%

SalinoSalino7,5%7,5%

SalinoSalino0,9%0,9%

517517 860860 12931293 154154

OsmolaridadOsmolaridadmOsm/lmOsm/l

NaNamEq/lmEq/l

++

10341034 17241724 25862586 308308

Efecto de la Infusión de Efecto de la Infusión de Salino HipertónicoSalino Hipertónico

SalinoSalino IntracelularIntracelular IntersticialIntersticial VascularVascular NaNa++ OsmOsm

0,9%0,9% 2828 -- 11,2511,25 0,750,75 3,753,75 0,250,25 141141 282282

3%3% 26,826,8 1,21,2 12,1512,15 1,651,65 4,054,05 0,550,55 146146 292292

5%5% 2626 22 12,7512,75 2,252,25 4,254,25 0,750,75 150150 300300

7,5%7,5% 25,225,2 2,82,8 13,3513,35 2,852,85 4,454,45 0,950,95 155155 311311

Administración de 1L de Salino

Salino HipertónicoSalino Hipertónico

VENTAJASVENTAJAS1.1. Expansión de Volumen Extracelular muy Expansión de Volumen Extracelular muy

efectiva (más que volumen infundido)efectiva (más que volumen infundido)2.2. de Agua Tisular (cerebral y extracerebral)de Agua Tisular (cerebral y extracerebral)3.3. Efecto ligeramente Inotrópico positivoEfecto ligeramente Inotrópico positivo4.4. Resistencias PeriféricasResistencias Periféricas5.5. Presión IntracranealPresión Intracraneal6.6. Flujo CerebralFlujo Cerebral7.7. Mejora el Potencial de Acción Mejora el Potencial de Acción

TransmembranaTransmembrana

Salino HipertónicoSalino Hipertónico

DESVENTAJASDESVENTAJAS Aumento de la OsmolaridadAumento de la Osmolaridad Corto efectoCorto efecto Hipernatremia e HipercloremiaHipernatremia e Hipercloremia Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica Insuficiencia renalInsuficiencia renal HipokaliemiaHipokaliemia Hemorragia Cerebral Hemorragia Cerebral Mielinolisis PontinaMielinolisis Pontina Edema PulmonarEdema Pulmonar

Hemorragia NO controladaHemorragia NO controlada

Salino HipertónicoSalino Hipertónico

MonitorizaciónMonitorización Natremia ( < 160 mEq/l)Natremia ( < 160 mEq/l) Osmolaridad ( < 350 mOsm/Kg)Osmolaridad ( < 350 mOsm/Kg)

ControversiaControversia IndicacionesIndicaciones Ritmo de InfusiónRitmo de Infusión Volumen TotalVolumen Total

Doyle JA et al. The use of hypertonic saline in the treatment of traumatic brain injury. J Trauma 2001; 50:367-83

Salino Hipertónico: IndicacionesSalino Hipertónico: Indicaciones

QuemadosQuemados Shock HemorrágicoShock Hemorrágico

Hemorragia Hemorragia ControladaControlada: más : más efectivo que el salino isotónicoefectivo que el salino isotónico

Hemorragia Hemorragia NO ControladaNO Controlada: menor : menor supervivenciasupervivencia

Trauma:Trauma: necesidad de menos necesidad de menos volumen, menos tiempovolumen, menos tiempo

Trauma Craneal:Trauma Craneal: Edema Cerebral Edema Cerebral

Salino Hipertónico y TraumaSalino Hipertónico y Trauma

En traumatismos con presencia de En traumatismos con presencia de coma e hipotensión, la coma e hipotensión, la administración administración

precoz prehospitalaria de SH 7,5 % (250 precoz prehospitalaria de SH 7,5 % (250 ml o 4 ml/kg)ml o 4 ml/kg) mejora la evolución mejora la evolución

neurológica a largo plazo en neurológica a largo plazo en comparación con las terapias estandarcomparación con las terapias estandar

Cooper & Murray 2001Cooper & Murray 2001

Comparación entre RL, Comparación entre RL, gelatinas, SH 2 %gelatinas, SH 2 %

Perros

Hemorragia gradual

EFICACIA RESUCITADORA (ER): TA, GC, PCP

• ER:

• Gelatinas > RL

• SH: igual eficacia pero mayor natremiaRabanal et al. Med Intensiva 2000; 24:398-404Rabanal et al. Med Intensiva 2000; 24:398-404

Tipos de Tipos de Soluciones Soluciones

COLOIDESCOLOIDES

Albúmina 20%Albúmina 20% PFCPFC

Poligelina Poligelina (s)(s)

Dextrano 40 Dextrano 40 ((RheomacrodexRheomacrodex))

Dextrano 70 Dextrano 70 ((MacrodexMacrodex))

– HidroxietilalmidonHidroxietilalmidoneses

– ElohesElohes– HesterilHesteril– VoluvenVoluven– HES 450HES 450– Otros:Otros:

HyperHaes (SVR)HyperHaes (SVR)

AlbúminaAlbúmina

P. molecular 65.000P. molecular 65.000 Responsable 80% de Responsable 80% de

Pres. oncótica del Pres. oncótica del plasma plasma ((P. P. onc,)onc,)

1 gr “fija” 18 ml H1 gr “fija” 18 ml H22OO

Concentración 20%Concentración 20% Preparada en salino Preparada en salino

isotónicoisotónico TT1/21/2 : 16 horas : 16 horas

EFECTOS EFECTOS SECUNDARIOSSECUNDARIOS

Reacciones Alérgicas Reacciones Alérgicas CaCa++ ++ inotropismoinotropismo Alt. función Pulmonar (?)Alt. función Pulmonar (?) Alt. Coagulación (?)Alt. Coagulación (?) EnfermedadesEnfermedades

CARACARA

Albúmina: efectos adversosAlbúmina: efectos adversos

Anomalías de la coagulación (heparin-like) Anomalías de la coagulación (heparin-like) Jorgensen KA Throm Res 1980Jorgensen KA Throm Res 1980

Empeoramiento de la función respiratoriaEmpeoramiento de la función respiratoria Weaver DW et al. Arch Surg 1978Weaver DW et al. Arch Surg 1978

Alteración de la respuesta inmune (Ig en sangre)Alteración de la respuesta inmune (Ig en sangre) Blumberg N, Heal JM. Am J Med 1996Blumberg N, Heal JM. Am J Med 1996van de Watering et al Circulation 1998van de Watering et al Circulation 1998

Aumenta el riesgo de I. Renal (F. glomerular)Aumenta el riesgo de I. Renal (F. glomerular) Gore DC J Trauma Injury Infect Crit Care 1996Gore DC J Trauma Injury Infect Crit Care 1996 Disminuye los niveles de Ca iónico: inotropismo Disminuye los niveles de Ca iónico: inotropismo

negativonegativo Carlson RW et al. Anesth Rev 1990Carlson RW et al. Anesth Rev 1990

18 EC (Cochrane y otros); 6 categorías:18 EC (Cochrane y otros); 6 categorías: Cirugía o traumaCirugía o trauma QuemadosQuemados HipoalbuminemiaHipoalbuminemia Neonatos de alto riesgoNeonatos de alto riesgo AscitisAscitis otrasotras

No efectos “globales” sobre la mortalidadNo efectos “globales” sobre la mortalidad Posible beneficio sobre “supervivencia”Posible beneficio sobre “supervivencia” Según parámetros de seguridad, no hay Según parámetros de seguridad, no hay

evidencia para retirar la albúmina evidencia para retirar la albúmina

Wilkes MM, Navis RJ: Patient survival after human albumin administration: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Inter Med 2001; 135:149-64

Albúmina y MBE: Albúmina y MBE: ¿la última recomendación?¿la última recomendación?

4 %

Indicación clínicaIndicación clínica

cirugía o trauma

otras

Tipo de complicacionesTipo de complicaciones

muerte

cardiovascular

respiratoria

renal, hepática, GI

infecciosa, otras

Morbilidad totalMorbilidad total

Plasma Fresco CongeladoPlasma Fresco Congelado

NONO está indicado:está indicado: Como expansor plasmático:Como expansor plasmático:

• Como fuente de inmunoglobulinas (con Como fuente de inmunoglobulinas (con excepciones)excepciones)

• Como substrato nutricionalComo substrato nutricional• Para aportar fibronectinaPara aportar fibronectina

SOLO SOLO está indicadoestá indicado:: En la coagulopatía postrasfusional con En la coagulopatía postrasfusional con

tiempos de protrombina y TPTA alargadostiempos de protrombina y TPTA alargados En la intoxicación grave por dicumarínicosEn la intoxicación grave por dicumarínicos Quemado CríticoQuemado Crítico

Concentrado de HematíesConcentrado de Hematíes

Iniciar trasfusión de concentrado de Iniciar trasfusión de concentrado de hematíes hematíes

- - sin esperar al hematocrito y en un sin esperar al hematocrito y en un paciente politraumatizado paciente politraumatizado - -

cuando el aporte de volumen en menos cuando el aporte de volumen en menos de 60 min supere:de 60 min supere:

50 ml/kg (CR) 50 ml/kg (CR) 30 ml/kg (CO) 30 ml/kg (CO)

Fundamental Critical Care Support. SCCM 2002

DextranosDextranos

Polímeros de Glucosa sintéticosPolímeros de Glucosa sintéticos

Mezcla de diferentes tamañosMezcla de diferentes tamañosDextrano 70 (Dextrano 70 (MacrodexMacrodex): Pm 70.000 (25-): Pm 70.000 (25-

125.000)125.000)

Dextrano 40 (Dextrano 40 (RheomacrodexRheomacrodex): Pm 40.000 (10-): Pm 40.000 (10-80.000)80.000)

Disueltos en Salino normal o dextrosa 5%Disueltos en Salino normal o dextrosa 5% TT1/2 1/2 plasmática proporcional al tamaño de plasmática proporcional al tamaño de

partículaspartículas D 70 expansor tan efectivo como D 70 expansor tan efectivo como

HidroxietilalmidónHidroxietilalmidón D 40 más efectivo como expansor: vol D 40 más efectivo como expansor: vol

plasmático 1-1,5 veces el vol infundido, pero plasmático 1-1,5 veces el vol infundido, pero menor duracíónmenor duracíón

EFECTOSEFECTOS SECUNDARIOSSECUNDARIOS

FRACASO RENAL AGUDOFRACASO RENAL AGUDO ANAFILAXIAANAFILAXIA (0,1-0,2‰) (0,1-0,2‰) ALT. COAGULACIÓNALT. COAGULACIÓN::

Decrece la adhesividad Decrece la adhesividad plaquetariaplaquetaria

Alt. estructura coágulo Alt. estructura coágulo de de fibrinafibrina

HemodiluciónHemodilución Diuresis osmóticaDiuresis osmótica Interferencia laboratorio: Interferencia laboratorio:

Falsa Falsa HiperglucemiaHiperglucemia

Falsa Falsa HiperbilirubinemiaHiperbilirubinemia

Pruebas CruzadasPruebas Cruzadas Disfunción transitoria sistema inmuneDisfunción transitoria sistema inmune

PoligelinasPoligelinas

Gelatina modificada Gelatina modificada (del colágeno). (del colágeno). Polímero de Polímero de polipéptidospolipéptidos

Peso molecular Peso molecular 35.00035.000

TT1/21/2 : 2,5 hs : 2,5 hs Disuelta en Salino Disuelta en Salino

normalnormal

Alto contenido de Alto contenido de CaCa++++ (10 mEq/l) (10 mEq/l)

Administración Administración incompatible con incompatible con productos productos sanguíneossanguíneos

EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

R. AnafilactoidesR. Anafilactoides Liberación de Liberación de

HistaminaHistamina Profilaxis Profilaxis

Antihistamínicos (HAntihistamínicos (H11, , HH22) recomendada en ) recomendada en asmáticosasmáticos

Precaución en Precaución en enfermos tratados enfermos tratados con digitálicoscon digitálicos

Aminograma (NAminograma (N22)) ¿Priones?¿Priones?

PoligelinasPoligelinas

Fuidas Fuidas ModificadasModificadas

Con puentes de Con puentes de ureaurea

Rápida eliminación a Rápida eliminación a través de la través de la membrana renalmembrana renal

Hipooncóticas con el Hipooncóticas con el plasmaplasma

Bajo y breve poder Bajo y breve poder expansorexpansor

Breve eficacia en el Breve eficacia en el tiempotiempo

No favorecen la No favorecen la microcirculaciónmicrocirculación

HidroxietilalmidonesHidroxietilalmidones

Coloides sintéticos Coloides sintéticos semejantes al semejantes al glucógenoglucógeno

Origen vegetalOrigen vegetal Mezcla de partículas Mezcla de partículas

de diferente P. de diferente P. molecular molecular

TT1/21/2 : 2 días a 2,8 horas : 2 días a 2,8 horas

Dosis máxima Dosis máxima recomendada 1500-2500 recomendada 1500-2500 ml/día (Boldt J. Anasthesiol ml/día (Boldt J. Anasthesiol Intensivmed 2001; Intensivmed 2001; 36S:102-3) 36S:102-3) ??

EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

Coagulopatía Coagulopatía (no (no referida con Voluven)referida con Voluven)

HiperamilasemiaHiperamilasemia

Fracaso renal Fracaso renal (Elohes)(Elohes)

Tipos:Tipos:según PM, ISM y según PM, ISM y grado dehidroxietilación (Cgrado dehidroxietilación (C22:C:C66))

HetastarchHetastarch (0,7): (0,7):

Hextend: 650 KdHextend: 650 Kd

HES 450: 450 KdHES 450: 450 Kd Hexastarch Hexastarch (0,6):(0,6):

Esteril: 200 KdEsteril: 200 Kd PentastarchPentastarch (0,5): (0,5):

Elohes: 200 Kd Elohes: 200 Kd

HyperHaes: 200 KdHyperHaes: 200 Kd Tetrastrach Tetrastrach (0,4):(0,4):

Voluven: 130 KdVoluven: 130 Kd

Los HES son Los HES son soluciones soluciones polidispersaspolidispersas

La máxima actividad La máxima actividad oncótica se establece oncótica se establece entre 69.000 y entre 69.000 y 200.000 d.200.000 d.

Menos de 69.000 = Menos de 69.000 = Eliminación renal rápidaEliminación renal rápida

Más de 200.000 = Más de 200.000 =

lenta metabolización, lenta metabolización, acumulación, problemasacumulación, problemas

ISMISM

Hesteril® ISM =

0,5(Pentastarch)

Un ISM elevado

enlentece la degradación

Voluven® ISM = 0,4(Tetrastarch)

CH2OH O

OOH

HO

O

O

OOH

OHCH2

CH2--O-CH2-CH2-OH

-O-CH2-CH2-OH

= grupos hidroxietilo

2

CH2--O-CH2-CH2-OH OOH

6

HO

O O

OOH

CH2OH

2O

OOH

OHCH2

2

HO

Elohes® ISM = 0,6

C2/C6C2/C6

Elohes® C2/C6= 9:1

Hesteril® C2/C6=5:1

Un patrón de hidroxietilación elevado (C2/C6)

dificulta la degradación

Voluven® C2/C6= 9:1

CH2OH O

OOH

HO

O

O

OOH

OHCH2

CH2--O-CH2-CH2-OH

-O-CH2-CH2-OH

= grupos hidroxietilo

2

CH2--O-CH2-CH2-OH OOH

6

HO

O O

OOH

CH2OH

2O

OOH

OHCH2

2

HO

DURACIÓN del EFECTO DURACIÓN del EFECTO EXPANSOREXPANSOR

HEA 450/0,7 24 h

ELOHES 200/0,6 10-12 h

HESTERIL 200/0,5 4-6 h

130/0,4 4-6 h

Voluven®

Q = K ( PQ = K ( PCAP CAP - P- PINT INT ))Q = K ( PQ = K ( PCAP CAP - P- PINT INT ))

SISTEMICASISTEMICA PULMONARPULMONAR

P. CapilarP. Capilar 1717 7 7P.P. Negativa Negativa Intersticial Intersticial 5,3 5,3 8 8

FLUJO NETOFLUJO NETO (mmHg) (mmHg) 22,322,3 1515

Fórmula de Starling Fórmula de Starling (Permeabilidad Capilar Aumentada)(Permeabilidad Capilar Aumentada)

Coeficiente de Reflexión (ó) = 0 0

1 <1

En caso de permeabilidad alterada, son las moléculas de HEA de PM entre 100-300 Kd las que mejoran los coeficientes de

reflexiónTanaka 1993, Yeh 1992, Zikria 1989

EFECTO SELLANTEEFECTO SELLANTE

HIDROXIETILALMIDONES (HEA). PARÁMETROS COMPARATIVOS

HEA HEA 70.00070.000

HEA HEA 200.000200.000

HEA HEA 450.000450.000

La permeabilidad capilar La permeabilidad capilar decrecedecrece con con albúmina (20 %) y dextrano (70), albúmina (20 %) y dextrano (70),

no se modifica* o se reduce**no se modifica* o se reduce** con HES con HES (200/0,5)(200/0,5)

y se y se incrementaincrementa con la gelatina con la gelatina(puentes de urea 3,5 %)(puentes de urea 3,5 %)

* * Holbek S et al. Crit Care Med 2000; 28:1089-95

** Rittoo D et al. Br J Surg 2000; 87(S):20 (pulmón; SIRS)

Permeabilidad Capilar

ACTIVACIÓN DE LOS NEUTRÓFILOS Y ACTIVACIÓN DE LOS NEUTRÓFILOS Y AUMENTO DE LA ADHESIÓNAUMENTO DE LA ADHESIÓN

Al comparar SBP, Salino 0,9 %, RL, Dextran Al comparar SBP, Salino 0,9 %, RL, Dextran 40, Hespan 6 %, Albúmina 5 % y 25 %, 40, Hespan 6 %, Albúmina 5 % y 25 %,

y HES 3,5 % y 7,5 %: y HES 3,5 % y 7,5 %: LosLos HES HES son los que producen son los que producen

menos activación y adhesión de menos activación y adhesión de los neutrófiloslos neutrófilos

Rhee P et al. Crit Care Med 2000; 28:74-8

Diferencias Genéricas Diferencias Genéricas entre entre Coloides y CristaloidesColoides y Cristaloides

COLOIDESCOLOIDES Menor Incremento de Presión HidrostáticaMenor Incremento de Presión Hidrostática Aumento de Presión Oncótica del PlasmaAumento de Presión Oncótica del Plasma Acúmulo en Intersticio si alta Permeabilidad Acúmulo en Intersticio si alta Permeabilidad

Capilar ¿?Capilar ¿?

CRISTALOIDESCRISTALOIDES Mayor Sobrecarga de LíquidosMayor Sobrecarga de Líquidos Disminución Presión Oncótica del Plasma Disminución Presión Oncótica del Plasma

(dilucional)(dilucional) Tendencia a EdemasTendencia a Edemas

COMPLICACIONES

Reacciones AnafilácticasReacciones Anafilácticas(Multicéntrico; 19.593 pts; Laxenaire et al 1994)(Multicéntrico; 19.593 pts; Laxenaire et al 1994)

Gelatinas:Gelatinas:0,345 % 0,345 % Dextranos:Dextranos: 0,273 % 0,273 % Albúmina:Albúmina:0,099 % 0,099 % Almidones:Almidones: 0,058 0,058 (0,006 Treib 1999)(0,006 Treib 1999)

Factores de riesgo independientes:Factores de riesgo independientes:

Gelatinas (OR = 4,81)Gelatinas (OR = 4,81)Dextranos (OR = 3,83)Dextranos (OR = 3,83)

Alergias med (OR = 3,16)Alergias med (OR = 3,16)Sexo masculino (OR = 1,98)Sexo masculino (OR = 1,98)

CalcioCalcio

Aumento de la agregación plaquetaria Aumento de la agregación plaquetaria Aumento de tiempo de sangrado Aumento de tiempo de sangrado Precipitación de medicamentosPrecipitación de medicamentos No permite mezcla con sangreNo permite mezcla con sangre

Poligelina de puente de urea: 6,25 mmolPoligelina de puente de urea: 6,25 mmolPoligelina fluida modificada: 0,4 mmolPoligelina fluida modificada: 0,4 mmol

Hesteril: 0 mmolHesteril: 0 mmolElohes: 0 mmolElohes: 0 mmol

Voluven: 0 mmolVoluven: 0 mmol

CoagulaciónCoagulación

La alteración de la coagulación se asocia a la La alteración de la coagulación se asocia a la infusión infusión en grandes cantidadesen grandes cantidades de de TODOS TODOS los los coloides.coloides.

Los que más la alteran son los dextranos y los HES Los que más la alteran son los dextranos y los HES de alto pmde alto pm

Los HES de pm medio y alto grado de sustitución Los HES de pm medio y alto grado de sustitución (200/0,62) o los de elevada razón de (200/0,62) o los de elevada razón de hidroxietilación (200/0,5/13) alteran más la hidroxietilación (200/0,5/13) alteran más la coagulación que los HES rápidamente degradables coagulación que los HES rápidamente degradables (200/0,5/6) y que las gelatinas.(200/0,5/6) y que las gelatinas.

De Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood De Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: A comparative review. Crit Care Med 2001; 29:1261-7coagulation: A comparative review. Crit Care Med 2001; 29:1261-7

RiñónRiñón

CristaloidesCristaloides Salino HipertónicoSalino Hipertónico DextranosDextranos AlbúminaAlbúmina Almidones (Heta y Hexa)Almidones (Heta y Hexa)

RiñónRiñón

Aumento del Fracaso Renal -HES Aumento del Fracaso Renal -HES 200/0,6 vs gelatinas- en sepsis y 200/0,6 vs gelatinas- en sepsis y shock sépticoshock séptico

Circunstancias:Circunstancias: Afectación renalAfectación renal Bajo volumen intravascularBajo volumen intravascular Excesivo aporteExcesivo aporte Aporte “único” de volumen Aporte “único” de volumen Otras variables: VM, vasopresores ...Otras variables: VM, vasopresores ...

Schortgen F et al. Lancet 2001; 357:911-6Schortgen F et al. Lancet 2001; 357:911-6

Aleluya, estamos acabando !!!!

CONCLUSIONES

FLUÍDOS DE REPOSICIÓNFLUÍDOS DE REPOSICIÓNANÁLISIS DE RESULTADOS ANÁLISIS DE RESULTADOS

SANGRE COMPLETA:SANGRE COMPLETA:

No recomendadaNo recomendada

ALBÚMINA:ALBÚMINA:

Aportes empíricosAportes empíricos No mayor incidencia de complicacionesNo mayor incidencia de complicaciones Acúmulo de albúminaAcúmulo de albúmina en el intersticioen el intersticio

GELATINAS:GELATINAS:

Bajo poder expansor y corto Bajo poder expansor y corto tiempo de accióntiempo de acción

AnafilaxiaAnafilaxia HistaminaHistamina CalcioCalcio Nitrógeno (patrón de AAs)Nitrógeno (patrón de AAs)

ALMIDONES (de 100 a 200 Kd)ALMIDONES (de 100 a 200 Kd)

Inicio de acción Inicio de acción Duración e intensidad del efecto Duración e intensidad del efecto

expansorexpansor Permeabilidad Permeabilidad Casi nulos efectos secundarios Casi nulos efectos secundarios

(coagulación, sangrado, riñon ...)(coagulación, sangrado, riñon ...) Ausencia de calcio Ausencia de calcio Coste/tratamientoCoste/tratamiento

INDICACIÓN INDIVIDUALIZADA.

EMPLEO CONJUNTO

CRYCO Study(use of volume expanders for shock in the intensive care unit: observational study)

31 países

114 centros

5.811 ingresos en UCI

1.035 pacientes (18 %) en shock y con necesidad de expansión

1.013 pacientes

TIPO de INGRESOS

Médicos 50 %

Quirúrgicos no reglados 25 %

Quirúrgicos reglados 25 %

INDICACIÓN PARA LA EXPANSIÓN

Sepsis 38 %

Trauma 8 %

Shock hemorrágico 9 %

Hipovolemia postoperatoria 28 %

Deshidratación 6 %

SDRA 2 %

Intoxicación medicamentosa 2 %

Quemados 1 %

Insuficiencia cardiaca derecha 6 %

PRIMER EXPANSOR EMPLEADO

Coloides solo 30 %

Cristaloides solo 33 %

Cristaloides y Coloides 37 %

ESTRATEGIA EXPANSORA EN UCI

Coloides solo 14 %

Cristaloides solo 16 %

Cristaloides y Coloides 76 %

VOLUMEN ACUMULADO (litros)

Cristaloides 2,5 (1,0-6,5)

Coloides 1,6 (0,5-3,5)

FUTUROFUTURO

SMALL VOLUME RESUSCITATIONSMALL VOLUME RESUSCITATION

Practicabilidad:Practicabilidad:fácil transporte, infusión rápida, bajo volumenfácil transporte, infusión rápida, bajo volumen

Eficacia:Eficacia:efecto volumétrico instantáneoefecto volumétrico instantáneomejora del GC y la reperfusiónmejora del GC y la reperfusiónaumento de la presión sistémica (driving aumento de la presión sistémica (driving pressure)pressure)restauración de la perfusión microvascularrestauración de la perfusión microvascularmejora de la función orgánica (renal, PIC ..)mejora de la función orgánica (renal, PIC ..)

Seguridad:Seguridad:evitar la sobrecarga de volumenevitar la sobrecarga de volumencompatibilidad con terapia convencionalcompatibilidad con terapia convencional

Volume therapy inVolume therapy in the intensive care patient –the intensive care patient –we are still confused, but ….we are still confused, but ….

Boldt J. Intensive Care Med 2000; Boldt J. Intensive Care Med 2000; 26:1181-9226:1181-92

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN