nutricion parenteral (uam abbott)
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Nutrición ParenteralNutrición Parenteral
Prof A García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina CríticaCátedra de Medicina Crítica
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Nutrición Parenteral Nutrición Parenteral
Concepto y particularidadesConcepto y particularidades IndicacionesIndicaciones ContraindicacionesContraindicaciones Vías y Modelos de infusiónVías y Modelos de infusión NutrientesNutrientes ComplicacionesComplicaciones
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CONCEPTO de Nutrición CONCEPTO de Nutrición Parenteral:Parenteral:
Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA, ya sea una por
VENA periférica o central la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis el PERITONEO en la diálisis peritoneal
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PREMISAS A TENER EN CUENTA CON LA PREMISAS A TENER EN CUENTA CON LA NPNP
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Su uso implica que la vía digestiva no es utilizableSu uso implica que la vía digestiva no es utilizable
Los nutrientes iv. tienen características especialesLos nutrientes iv. tienen características especiales
Eliminación proceso digestivo y hepático: controles Eliminación proceso digestivo y hepático: controles bioquímicos bioquímicos
““Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad de infecciónde infección
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NPT❧ Técnica compleja
❧ Complicaciones : - morbimortalidad - prolongan estancia hospital - aumentan costes
❧ Equipos especializados: - minimizan / diagnóstico precoz
efectos 2os
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NPT: Calidad del proceso
Valoración estado nutrición: - Antropométricas - BioquímicosCálculo / medición requerimientosPrescripción: - Controles - ComplicacionesModificaciones prescripción
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INDICACIONESINDICACIONES
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NP: Indicación
Cuando no es posible, o suficiente, la NE
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NUTRICIÓN ENTERAL
• deberá ser utilizada en pacientes que están o que probablemente llegarán a estar MALNUTRIDOS, en los que su ALIMENTACIÓN ORAL ES INADECUADA para mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE QUE EL TRACTO GASTROINTESTINAL SEA FUNCIONANTE
NUTRICIÓN PARENTERALNUTRICIÓN PARENTERAL
deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN INTESTINAL esté deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN INTESTINAL esté SEVERAMENTE comprometidaSEVERAMENTE comprometida
cuando ha FALLADO la nutrición enteralcuando ha FALLADO la nutrición enteral (Guidelines of ASPEN)
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¿ A Quién ?¿ Por qué Vía ?
¿ Cuando empezar ?¿ Durante cuanto tiempo ?
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Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva durante un tiempo superior a 7 días
Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición
Función gastrointestinal: intestino no funcionante
Situación clínica: Actual y perspectivas futuras
Duración de la terapia (> 7-10 días)
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Obstrucción intestinal distal
Sangrado gastrointestinal agudo
Dolor y distensión abdominal
Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d)
Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)
Pancreatitis aguda grave (?)
Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto
Inestabilidad hemodinámica grave
TCE - Fase precoz
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Indicaciones de la NP Terapia primaria
EFICACIA DEMOSTRADA
SICFístula enterocutáneaFRAFallo Hepático
(cirrosis)Quemados críticos
(+NE)
EFICACIA NO DEMOSTRADA
EIIAnorexia nervosa
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Indicaciones de la NP Terapia de soporte
EFICACIA DEMOSTRADA
Enteritis rádicaEnteritis
quimioterápicaPerioperatoria en
malnutrido Pancreatitis NH Aguda
EFICACIA NO DEMOSTRADA
Pancreatitis crónicaPerioperatoria en
caquexia cardiacaVM con ileo
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¿ CUÁNTO TIEMPO ?¿ CUÁNTO TIEMPO ?
Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patología
Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos
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CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
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Duración < 5 días
Cirugía de Urgencia
Pronóstico no mejorable con SN Agresivo
Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos
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VIASVIAS
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Periféricas
Centrales
Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Basílica Cefálica
SubclaviaYugular InternaFemoral
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AN
ATO
MÍA
VA
SCU
LAR
VIA
S
Acceso
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Situación del extremo distal del Catéter
VENA CAVA SUPERIOR
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CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO
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Acceso Localización extremo catéter
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ELECCION DEL CATÉTERELECCION DEL CATÉTER
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Material de fabricación
Tamaño: Grosor - (Diámetro ext./interno) (French/gauges) Longitud
Número de luces
Percutáneo, tunelizado, implantado
Otros: valvulado, impregnados de antibiótico y/o antiséptico, heparinizado etc.
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TunelizadosSilicona
> Duración< Infecciones
VIAS CENTRALES : MaterialVIAS CENTRALES : Material Larga Larga Duración Duración ( > ( > 30 días 30 días ))
HICKMANN-B
ROVIAC
IMPLANTABLE
SiliconaPoliuretano
< Infección< Cuidados
Cirugía
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CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN
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TIPOS DE NUTRICIÓN TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERALPARENTERAL
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NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRALNUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICANUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
• PARENTERAL PERIFÉRICA PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICAHIPOCALÓRICA
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INTESTINO FUNCIONANTE
SI NO
Ingiere 2/3 Nutrición requerimientos Parenteral
SÍ NO <7d >7d
SUPLEMENTOS N. ENTERAL N. PERIFÉRICA NP x CVC
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NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRALNUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
DEFINICIÓN
La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central
INDICACIONES
• Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l
• Venas periféricas problemáticas
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NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICANUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
• Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD.
• Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes
DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l
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PROS Y CONTRAS
Fácil accesoDifícil canalizaciónContacto extenso (longitudinal)
Tromboflebitis Trombosis
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INDICACIONES
Desnutrición moderada Necesidad de NP < 10 - 14 días diasFalta acceso venoso centralRelación Riesgo/Beneficio negativo para la vía centralComplemento N.Oral o N.Enteral insuficiente
CONTRAINDICACIONES NP prolongada Desnutrición severa Necesidades nutricionales elevadas Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida Necesidades elevadas de electrolitos Sin accesos periféricos
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NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA (o parcial )
DEFINICIÓN
Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorias baja, y que puede ser infundida por via periférica
INDICACI0NES
En ingesta calórica oral o enteral inadecuada
CONTRAINDICACIONES
NP Normo o hipercalórica/proteica
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TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓNTÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN
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CONTINUA:CONTINUA:
24 h al díaIndicación :
• NP Hospitalaria• NP Domiciliaria y con problemas de
sobrecarga de volumen
CÍCLICA:
Durante el día o la nocheIndicación: NP a DomicilioContraindicación: Pérdidas muy elevadas (fístulas)
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NUTRIENTES NUTRIENTES
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Hidratos de Carbono: Glucosa
Proteinas: Aminoácidos (estandar, especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)
Grasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT
VitaminasMineralesElementos traza/oligolementos
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DENSIDAD CALÓRICA
Hidratos de carbono = 4 kcal/g
Lípidos (grasas) = 9 kcal/g
Proteinas (aminoácidos) = 4 kcal/g
Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2
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CONCEPTOS Y RELACIONES
kcal totaleskcal pkcal np
rel kcal:N2 rel kcal totales: g N2 (150:1) rel kcal np: g N2 (130:1)
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Relaciones porcentuales “calóricas” entre substratos
HdC:Lípidos: Proteínas
50:30:20
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Controles NPT
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Controles clínicos : - constantes: tº; Fc; Fresp.; PVC... - balances hídricos Controles bioquímicos Controles NPD / prolongada Talla Peso (1 ó 2 x semana)
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Controles bioquímicos: basales
❧ Bioquímica básica ( I ): - Na+ / K+ / Cl- / urea / creatinina - Ca2+ / P / Mg2
- albúmina, prealbúmina, retinol - glucemia / glucosuria - cetonuria - Perfil hepático / lipídico
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Controles bioquímicos: basales
❧ Bioquímica básica ( II ): - Orina 24 hrs : Na+ / K+ / Cl- /urea / Cr - Hemograma / E. Coagulación - Gasometría venosa (BR) - Vit. B12 / ac. Fólico
- Fe2+ / Transferrina / Zn / Cu
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❧ Diarios: glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta
estabilización
❧ Semanales: prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil
hepático; t. protrombina; Mg2+ / Zn
• Bisemanales: Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea /
creatinina
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❧ Quincenal : - perfil lipídico; Fe2+
Mensual : - vit. B12 / ac. Fólico / albúmina
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Complicaciones NPT
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❧ MecánicasMecánicas (cateterización): 6-9%
❧ InfecciosasInfecciosas (acceso venoso central): UCIs: - 5 CRBIs x 1000 días catéter - Mortalidad : 12 al 25%
❧ MetabólicasMetabólicas
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Complicaciones mecánicas: inserción catéter
Neumotórax : < 4 % Malposición Lesión arterial (subclavia / carótida) Hemótorax / hemomediastino Lesión plexo braquial / conducto torácico Embolismo (aéreo / catéter)
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Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres)
❧ Obstrucción (fibrinolíticos)
❧ Trombosis venosa / Tromboflebitis: - enf. riesgo - Eco - Doppler
❧ Desconexión accidental
❧ Pérdida accidental
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Complicaciones infecciosas (acceso venoso central)
❧ Profilaxis: protocolo inserción / cuidados.❧ Origen infección: mezcla NPT; piel; conexión/es;
hematógena❧ CRBIs: Mismo germen punta catéter /
hemocultivos periféricos.❧ Gérmenes: staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.
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Complicaciones metabólicas (I)
❧ Bioquímicas: - Hiperglucemia - Hipoglucemia - Estado hiperosmolar - Déficit electrolitos
❧ Efectos 2os lípidos
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Complicaciones metabólicas (II)
❧ Déficits micronutrientes / otros
❧ Síndrome realimentación
❧ Enf. hepato-biliar
❧ Enf. metabólica-ósea
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Síndrome de realimentación
❧ Pacientes con MEP grave
❧ Realimentación: I.V.; enteral ; oral
❧ ICC / insuf. respiratoria : aumento vol. circulatorio --> intolerancia hídrica
❧ Hipo: K+ / Mg2+ / P
❧ Déficit tiamina
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Enfermedad hepato-biliar
❧ Colecistitis alitiásica (barro biliar): No ingesta oral (Tras 6 semanas a 4 meses)
❧ Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática: Tras 1-2 semanas: Aumento transaminasas; GGT; f-alcalina - exceso energía - NPT cíclica vs. continua; cirrosis NPD
- Tto.: Intentar ingesta oral (mínima) / reducción calórica / metronidazol
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Enfermedad metabólica-ósea
❧ En pacientes con NP largo plazo : osteomalacia / osteoporosis
❧ Dolores óseos ; fracturas (vertebrales)
❧ Densitometría ósea
❧ Balance negativo Ca2+
❧ Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)
❧ Mantener aporte vit. D en NPT (?)
❧ Fármacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH; heparina
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Complicaciones de la NPT
Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción hepática
–Hipertrigliceridemia–Aumento del BUN –Sobrehidratación–Encefalopatía–Aumento de la VCO2 -destete- –Alteración sistema inmune –Alteración oxigenación–Infección