Chirurgie 1998 ; 123 : 461-7 0 Elsevier, Paris

Article original

ExWse vid6olaparoscopique des insulinomes. lhude de cinq observations*

Y Chapuis, JM Bigourdan, PP Massault, J Pitre, L Palazzo Service de chirurgie gtfrkrale et digestive, hbpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France

RESUME Objectif de /‘&de: L’objectif de cette etude est d’eva- luer la faisabilite de I’exerese videolaparoscopique des insulinomes et de rapporter cinq observations. Patients et mkthodes: De 1996 a 1998, I’exerese video- laparoscopique d’un insulinome sporadique, unique et benin a ettg tentee chez cinq patients. L’echoendoscopie preoperatoire a permis de reconnaitre I’insulinome loca- lise une fois dans la tete, trois fois dans le corps et une fois dans la queue du pancreas. L’intervention a neces- site la mise en place de trois a cinq trocarts. Les insuli- nomes cephaliques et corporeaux ont 6te abordes par ouverture du ligament gastrocolique et I’insulinome cau- dal a necessite un decollement de I’angle colique gauche et une dissection du pedicule splenique. L’echographie peroperatoire n’a pas ete utilisee. R&w/tats: Quatre malades ont pu etre trait& sous videolaparoscopie, trois par enucleation de I’insulinome, un par pancreatectomie caudale avec preservation sple- nique. L’insulinome cephalique n’a pas 6te retrouve par I’exploration videolaparoscopique. Une conversion a Bte necessaire et a permis d’enucleer un insulinome situe plus bas que p&vu. Les suites operatoires ont 6te simples chez quatre patients. L’enucleation d’un insuli- nome corporeal a ete suivie dune fistule pancreatique qui a necessite une reintervention. Tous les patients etaient gueris avec un recul de 6 a 16 mois. Conclusion: La videolaparoscopie peut etre utilisee dans certains insulinomes selection&s surtout en fonc- tion des donnees de l’echoendoscopie. Elle est contre- indiquee dans les insulinomes multiples ou dans le cadre d’une polyendocrinopathie, dans les insulinomes de la

*Communication prksentte B I’AcadCmie nationale de chirurgie au cows de la stance du 28 octobre 1998

face posterieure du pancreas ou profondement situ& dans la tete, dans les insulinomes malins. Elle est pos- sible dans les insulinomes unique% benins, localises superficiellement sur la face anterieure du pancreas, susceptibles d’etre trait& par Bnucleation ou pancrea- tectomie distale. L’inconvenient de I’abord laparosco- pique est I’absence de palpation et la difficulte d’explorer la totalite du pancreas. L’avantage est I’absence d’inci- sion et le confort postoperatoire. 0 1998 Elsevier, Paris

insulinome / laparoscopie / khoendoscopie / Cnu- cleation / pancrbatectomie distale

ABSTRACT Videolaparoscopic resection of insulinomas. Report of five cases. Study aim: Evaluation of the feasibility of the video- laparoscopic resection in pancreatic insulinomas, and reporting of five cases. Patients and method: From 1996 to 1998, a video- laparoscopic resection was attempted in five patients with sporadic, unique and benign insulinoma. The insulinoma was recognised and localised by preoperative ultrasono- graphy in the pancreatic head (n = l), body (n = 3) or tail (n = 1). For the videolaparoscopic procedure, three to five trocars were necessary. Cephalic and corporeal insulino- mas were approached through an opening of the gastro- colic ligament and caudal insulinoma required mobilisa- tion of the splenic flexure of the colon and dissection of the splenic pedicle. Peroperative ultrasonography was not used. Results: Four resections were exclusively performed with videolaparoscopy: three enuclations and one distal pancreatectomy with splenic preservation. The cephalic insulinoma could not be found by laparoscopic explora- tion and required a laparotomy to be recognised and enu-

462 Y Chapuis et al

cleated; it was located further down than expected. There were no postoperative complications in four patients. One enucleation was complicated by a pancreatic fistula that required reoperation. All the patients were cured with a 6- to 16-month follow-up. Conclusion: Selected insulinomas may be operated on with videolaparoscopy. Preoperative endoscopic ultra- sonography is necessary for this selection. Videolaparoscopic approach is contraindicated in multiple insulinomas, in insulinomas located on the posterior wall or deeply loca- ted in the head of the pancreas, and in malignant tumors. Videolaparoscopic resection is mainly indicated in unique and benign insulinomas, superficially located on the ante- rior wall of the pancreas, to be resected by enucleation or distal pancreatectomy. Disadvantage of laparoscopic approach compared to conventional approach is the absence of palpation and difficulty to explore the whole pancreas; advantage is the lack of parietal incision and the good postoperative comfort. 0 1998 Elsevier, Paris

insulinoma / laparoscopy / endoscopic ultrasono- graphy / enucleation / distal pancreatectomy

Les moyens de localisation prCopCratoire (en parti- culier le recours 2 l’kchoendoscopie) et l’usage de l’khographie peropkratoire ont amCliorC les condi- tions du traitement chirurgical des insulinomes au tours des 10 demikres annCes [l-3]. L’exploration du pancrkas et l’exCr&se de la ou des tumeurs par knuclkation ou rksection pancrkatique nkessitent habituellement une laparotomie [4-71. Le dkvelop- pement de la chirurgie vidkolaparoscopique laisse entrevoir la possibilitC d’kviter les grandes incisions par&ales et les possibles complications paMales dont l’incidence est d’autant plus $I craindre que beaucoup d’opCrCs pour insulinome sont devenus obkses du fait de leur maladie.

L’objectif de ce travail est de dkmontrer la faisa- bilitC de 1’CnuclCation ou de la rksection caudale du pancreas par vidColaparoscopie dans le traitement de certains insulinomes et d’analyser les conditions de la rkussite.

PATIENTS ET Ml?THODES

D’octobre 1996 5 avril 1998, cinq patients porteurs d’un insulinome unique ont fait l’objet d’une tentative d’exC- r&se par vidkolaparoscopie. Les cinq patients ttaient 2gCs respectivement de 23, 37, 5 1, 55 et 59 ans (Lge moyen:

45 ans). Tous avaient une symptomatologie en rapport avec des kpisodes d’hypoglydmie, tvoluant respective- ment depuis 8 et 9 mois, 1, 4 et 7 ans. Les chiffres de glyctmie et d’insulintmie, le rapport glydmie/insulidmie lors de 1’Cpreuve de jeOne et le taux du peptide C au moment du diagnostic sont rapport& dans le tableau I.

Une tchoendoscopie pr6opCratoire a 6tC pratiqute dans tous les cas. Elle a jouC un rhle dkerminant dans la dkcision d’un abord vidkolaparoscopique. Elle permettait de mettre en Cvidence une image anormale correspondant ?I un insuli- nome et de prkciser sa taille, sa situation sur la glande, sa profondeur dans le parenchyme, ses rapports avec les canaux bilk&s et panckatiques et avec les vaisseaux, en particulier art&e et veine spkiques. La taille de l’insuli- nome et sa localisation pkoptkitoire sont prksentkes sur la figwe 1. Les rtsultats des autres examens d’imagerie, quand ils ont et6 pratiquks, sont rksumi% dans le tableau II.

MCthode

L’intervention a nkcessitt l’introduction de trois trocarts (un cas), quatre trocarts (deux cas) et cinq trocarts (deux cas), dont la disposition apparait sur la$gure 2.

La position des patients ttait diffkrente selon la locali- sation tumorale. Pour les quatre insulinomes ckphaliques et corpor6aux (un cephalique, trois corporkaux), l’opCr6 Ctait en dkcubitus dorsal, 1’opCrateur entre les jambes du patient. Pour l’insulinome caudal, l’opCr6 Ctait en d&u- bitus la&al droit, accentuk A la demande par une bascule de la table d’opkration vers la droite et associC comme dans les autres cas B une position proclive.

Dans les insulinomes corporkaux et ckphaliques, le premier temps comportait une ouverture du ligament gastrocolique, une liberation de la face post6rieure de l’estomac et si besoin une liberation de la face anttrieure de la t&te du pancrkas avec abaissement de la racine du m&cblon transverse. Le bord infkieur du pan&as corpo- rtocaudal Ctait mobili&. Cette dissection avait pour objectif de permettre une bonne exploration de la face antkrieure et des bords supkieur et infkieur du pancrkas. L’insulinome Ctait recherch6 avec l’aide des informa- tions fournies par l’kchoendoscopie prCopCratoire. L’tchographie peropkatoire n’a pas CtC utilide.

Une fois l’insulinome rep&C g&e A un changement de coloration ou g&e g la perception d’une voussure et d’une zone de consistance diffkrente sous le palpateur, le parenchyme ptritumoral &it progressivement sectionnt ?I 2 2 3 mm de la tumeur aprbs Clectrocoagulation bipolaire. La b&he parenchymateuse une fois c&e, on s’aidait de

Exe&se vidtolaparoscopique des insulinomes 463

Tableau I. Criteres du diagnostic: Cpreuve de jetme et peptide C.

Heure defin de l’tfpreuve

Glyctfmie Insuline Insuline/glycfZmie C-Peptide

Observation 1 2,2 mmol/L 10 ~UhTlL 32 0,33 ng/mL Observation 2 24e 0,44 mmol/L 112 yu/mL 53 I,7 ng/mL Observation 3 3:: 2,l mmol/L 20 @J/mL 69 0.93 ng/mL Observation 4 I,5 mmol/L 75 pU/mL 35 0,6 ng/mL Observation 5 14e 1,9 mmol/L 17 @J/mL 67

Fig 1. Localisation preoptratoire par l’echoendoscopie et situa- tion reelle. Patient 1: 14 x 9 mm. Queue du pancreas, en partie extrapancreatique. Patient 2: 27 x 12 mm. Bord superieur du corps, B proximite de I’isthme. Patient 3: 13 x 10 mm. Partie inferieure de la jonction du corps et de la queue, dtbordant sur la face posterieure. Patient 4: 17 x 11 mm, a l’union du corps et de la queue, au bord inferieur, debordant sur la face posterieure. Patient 5 : 5a. Situation annoncee par l’echoendoscopie preope- ratoire: x 15 mm. Partie suptrieure de la t&te, au contact de l’isthme. 5b. Situation reelle: x 15 mm. Partie inferieure de la t&e, a gauche des vaisseaux mesenttriques et du petit pancreas.

l’hydrodissection sous pression. Les pkdicules vasculaires ttaient electrocoagulCs ou clip&, s’ils Ctaient volumineux. L’agrandissement de la vue videoendoscopique facilitait ces manozuvres. L’insulinome CnuclCC ttait mis dans un sac plastique sterile et extrait par un des orifices d’entree de l’un des deux trocarts de 10 mm. 11 Ctait ouvert, pest et soumis a un examen histologique extemporane avant l’examen en inclusion. La cavite Ctait irriguee; une fuite de sue pancreatique etait recherchke par une observation attentive, puis apres assbchement, le lit de l’insulinome etait tapisse d’une couche de colle biologique (Tissucol@, Immuno France SA). Une lame multitubulee en scurasil Ctait laissee au contact, le pneumoperitoine CvacuC et les breches musculo-aponevrotiques fermees.

Pour l’insulinome situ6 sur la queue du pancreas, le decollement de l’angle colique gauche associe a une

mobilisation splenique facilitait la dissection de la queue du pancreas, tandis que le dtcubitus lateral droit permet- tait la bascule a droite du bloc splenopancreatique et la dissection du ptdicule splenique. L’isolement de la veine spltnique et de l’artere, le controle des branches a desti- nte pancreatique prectdait la section du pancreas et l’exerese de la portion caudale porteuse de l’adenome avec preservation de l’axe arterioveineux splenique. La section de la glande Ctait pratiqute a la pince auto- matique (multifire, Endo-GIA 30, Merlin, France).

Afin de s’assurer que l’enucleation ou la resection cor- rigeait l’hyperinsulinisme, un dosage sequentiel de la glycCmie Ctait realist, sous perfusion continue de s&urn glucose a 10 % destinte a maintenir une glyctmie entre 3 et 10 mmol/L.

Dans les jours suivant l’operation, la glycemie Ctait mesuree deux fois par jour pendant 5 jours puis tous les 8 jours pendant 2 mois. La lipase Ctait dosee tous les 2 jours dans le sang jusqu’a normalisation ainsi que dans le liquide de drainage jusqu’a l’ablation du drain.

Tous les optres recevaient un traitement freinateur de la secretion pancreatique la veille de l’intervention et les 8 jours suivants (somatostatine, Somatostatine UCB@, UCB Pharma SA).

L’examen anatomopathologique peroperatoire confir- mait qu’il s’agissait bien d’une tumeur neuroendocrine, et l’examen aprbs inclusion qu’il s’agissait d’un adenome benin.

Tous les patients ont subi un examen clinique et bio- logique de controle 1 mois et 4 mois aprb leur sortie.

RtiSULTATS

Un adCnome, localise par l’tchoendoscopiste au bord superieur de la t&e n’a pas et6 trouve par videolaparoscopie, ce qui a conduit a une laparoto- mie bi sous-costale. L’adenome, de 1,4 cm de dia- metre, etait en rCalitC plus bas situ& a la partie infe- rieure de la t&e, recouvert d’une mince couche de

464 Y Chapuis et al

Tableau II. Resultats des awes examens d’imagerie.

Observation 1 Observation 2

Observation 3 Observation 4 Observation 5

fkhographie

Negative Positive

(27x 12mm) Negative Negative

Faux positif

Scanographie Scintigraphie ci l’octr6otide IRM

M&me localisation Mdme localisation Non pratiquee M&me localisation? Fixation pancreatique ma1 localiste Non pratiquee

(Peu contributif) Negatif Non pratiqute Non pratiquee

Faux positif sur le petit pancreas Non pratiqute Negative 15 mm, face anterieure de la tete Non pratiquee Non pratiquee

Fig 2. Position des trocarts.

parenchyme pancreatique normal et Cchappait a l’inspection et ?I la palpation instrumentale. 11 est vraisemblable que l’tchographie peroperatoire l’aurait mis en evidence. L’enucleation a permis la guerison de l’hypoglycemie apres des suites simples, le recul &ant de 6 mois.

Les trois adenomes corporeaux ont CtC CnuclCCs sans diffkultb. Le dosage peropkratoire de la glycemie sous charge glucidique permettait en fin d’interven- tion d’ecarter la presence d’autres insulinomes ayant CchappC aux explorations, car sous une charge glu- coke constante, on observait dans les trois cas une elevation franche de la glycemie. La duree opera-

toire a CtC dans ces trois cas de 2 h 40 minutes (extremes: 1 h 40 minutes-3 h 20 minutes). Les perks sanguines ont Cte apprecitks a 200 mL (perte de 1,2 g Hb entre la murkration pre- et postopkratoire). Aucun opCrC n’a du Ctre transfuse. Dans deux cas, les suites operatoires ont CtC simples. La quantite d’antal- giques a CtC t&s inferieure a celle qui est habituelle- ment necessaire apres laparotomie bi sous-costale. Le lever precoce avec deambulation, la reprise rapide de l’alimentation, le confort de 1’opCrC ont favor&C une sortie le 5” jour postoperatoire. Chez un patient, apres ablation du drain, s’est constituee une collection dans I’arribre-cavite des Cpiploons au contact du foyer d’enucleation. La collection organi- see, repCrCe par scanographie, a pu Ctre evacuee sous videolaparoscopie, un nouveau drainage mis en place jusqu’a la guerison et la sortie au 24e jour. Chez ce patient, l’application de colle biologique dans la cavite d’enucleation n’avait pas CtC correcte- ment realide. La normalisation durable de la glyce- mie confirmait par la suite la gutrison de l’hyper- insulinernie avec un recul de 16, 7 et 6 mois respectivement.

Chez le patient trait6 par pancreatectomie caudale avec conservation des vaisseaux spleniques, la duree operatoire a CtC de 1 h 40 minutes, les pertes sanguines de 600 mL. Les suites operatoires ont Cte simples, avec les m$mes caracteristiques que celles des opCrCs precedents.

DISCUSSION

A l’exception des patients chez qui l’imagerie pre- operatoire est negative, dont l’etat general contre- indique une laparotomie et dont l’hypoglycemie peut Ctre controlee par l’administration de dia- zoxide (Proglycem @, Schering Plough), le seul trai- tement applicable aux insulinomes est chirurgical. 11 assure la guerison dans p&s de 98 % des cas [4-71.

ExCrbse vidtolaparoscopique des insulinomes 465

Le grand avantage de l’abord et du traitement par videolaparoscopie est d’eviter une longue incision pa&ale, douloureuse, retentissant sur la fonction respiratoire, source de complications precoces (hematome, abces de paroi) ou tardives (eventra- tion). L’abord videolaparoscopique permet, apres l’ouverture de l’arriere-cavite des Cpiploons et l’abaissement de la racine du mesocblon, une exploration satisfaisante de l’ensemble du pancreas. Toutefois, l’exploration du pancreas ne peut pre- tendre a la qualite de celle effecttree a ventre ouvert: la palpation n’est pas possible, certaines parties du pancreas peuvent Cchapper a une inspec- tion soigneuse.

L’ultrasonographie peroperatoire (USPO) peut- elle completer l’exploration laparoscopique? C’est un appareillage tres coateux et la mise en evidence d’un insulinome reste aleatoire puisque dans un tra- vail recent, 1’USPO a CtC en defaut une fois sur cinq [8]. 11 est probable cependant qu’un insulinome de plus de 10 mm de diametre, localise superficielle- ment mais non identifiable par la videolaparoscopie serait mis en evidence (observation no 5). En revanche, on peut douter de ses possibilites en cas d’insulinome profond, ectopique ou de petite taille. Le niveau de qualite atteint actuellement par l’echoendoscopie preoperatoire est tel que cette exploration, dont les performances sont Cquiva- lentes a celle de 1’USPO [l-3], introduit un choix entre l’une ou I’autre m&ode. Darts la perspective d’une approche videolaparoscopique, l’echoendo- scopie nous parait indispensable.

La superiorite de l’echoendoscopie est actuelle- ment demontree par rapport aux autres methodes (Cchographie, tomodensitometrie, arteriographie, catheterisme veineux CtagC) [lo- 131 et probable- ment aussi par rapport aux nouveaux examens tels que la scintigraphie a l’octreotide marque [14] et le catheterisme des veines sus-hepatiques apres stimu- lation par injection intra-arterielle [ 15, 161. Dans une serie personnelle recente [2] de 11 cas ou elle a CtC pratiqde, elle a CtC en defaut une seule fois, ce qui lui confere une sensibilite de 92 %, alors que la scanographie avait une sensibilite de 29 %, l’echo- graphie de 19 %, 1’IRM de 33 % et l’arteriographie de 29 %. Le seul inconvenient de l’echoendoscopie est d’etre operateur dependant.

La localisation de l’adenome influence-t-elle le traitement videolaparoscopique? Une localisation

profonde intradphalique, une localisation dans le petit pancreas, et surtout une localisation poste- rieure, rendent aleatoire le recours a la videolaparo- scopie du moins a ce stade de notre experience. Lorsque l’insulinome a pu Ctre localise et se trouve en situation favorable, enucleation ou resection cau- dale sont realisables. L’agrandissement de I’image par la camera permet une dissection tres precise, par electrocoagulation bipolaire ou bistouri a ultra- sons et les pedicules vasculaires sont faciles a indi- vidualiser et a her par clip.

La position de 1’opCrC a varie dans notre expe- rience selon la localisation de l’insulinome. Pour l’insulinome caudal, le decubitus lateral droit com- plet a Cte adopt& inspire de la voie d’abord prati- quee pour une surrenalectomie gauche, mais saris mobilisation de la rate. Apt-es abaissement de l’angle gauche, le pancreas distal et le pedicule artkioveineux splenique sont facilement disseques. Pour les insulinomes cephaliques ou corporeaux, l’opere reste en decubitus dorsal et le pancreas est aborde apt& ouverture du ligament gastrocolique. On peut aussi, apres avoir explore le pancreas en realisant au besoin un decollement du bloc duo- denopancreatique, s’aider pour le temps d’exerese d’un decubitus lateral droit a 45” associe a une position proclive.

L’absence de palpation manuelle et d’echographie peroperatoire font toujours craindre que soit meconnue une localisation ayant CchappC aux investigations preoperatoires. Si l’on dispose de l’echographie peroperatoire, il n’est pas demontre que cet appareil permette une exploration parfaite de la totalite du pancreas. Le risque de meconnaitre un autre insulinome est done reel. Mais, le pari ainsi fait a des chances de reussite ClevCes, au mini- mum de 90 %, puisque 10 % seulement des insuli- nomes sont doubles ou multiples. Ceci impose un certain nombre de contre-indications a l’abord videolaparoscopique : les insulinomes manifeste- ment multiples ou entrant dans le cadre d’une poly- endocrinopathie de type NEM I, les insulinomes profondement enchdsses dans le pancreas, surtout dans la t&e, la suspicion de malignite (adeno- pathies, envahissement de voisinage, metastases).

Le dosage peroperatoire rep&C de la glycknie est le moyen le plus simple pour verifier que la source de l’hyperinsulinisme a bien CtC Cradiquee. Cet exa- men n’a montre qu’une sensibilite moyenne, proche

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de 75 % [4]. Le dosage par une methode rapide de l’insulinemie serait beaucoup plus fiable [4, 51. L’idCal serait de disposer d’un pancreas artificiel [9]. Malheureusement, il s’agit d’un appareillage complexe et couteux dont l’usage est peu repandu.

11 est peu probable que l’approche videolaparo- scopique permette d’eviter, mieux que l’exerese a ciel ouvert, la plus frequente des complications postoperatoires : la fistule pancreatique observee dans 20 a 40 % des cas. Elle est la principale cause de morbidite et de mortalite [4-71. Dans notre expe- rience, sur un total de 36 insulinomes opCrCs entre 1985 et mai 1998 (30 insulinomes benins et six insulinomes malins), il y a eu dix fistules pancrea- tiques postoperatoires soit 27,7 %. La proportion a CtC de 33,3 % apres traitement des seuls insuli- nomes benins. La moitie de ces fistules a ntcessite une reintervention de drainage (14 % des patients). La guerison est intervenue dans tous les cas. La mortalite operatoire a CtC nulle. La proportion de fistules a CtC plus importante apres resection pan- creatique caudale (six sur 12, soit 50 %) qu’apres Cnucleation (quatre sur 17 soit 23,5 %). La surve- nue d’une Iistule pancreatique chez un des quatre patients opCrCs par videolaparoscopie ne permet aucune conclusion. Le role des inhibiteurs de la secretion pancreatique (somatostatine, lantreotide) dans la prevention des fistules pancreatiques est toujours discute. L’etalement de notre experience sur 15 annees ne nous permet pas de juger le b&k- fice apporte par ces produits dont l’emploi est cependant devenu habitue1 dans notre experience. 11 est probable que la taille, la localisation de l’ade- nome, la nettete de son encapsulation jouent un role. La plupart des adenomes b&ins adherent au parenchyme voisin, si bien que le terme d’enuclea- tion reflete ma1 la realite: leur ablation necessite souvent une penetration dans le parenchyme lui- meme et cette attrition du pancreas peut etre source de fistule. Sous controle videolaparoscopique, cette dissection est facilement analysee du fait du gros- sissement, les pedicules vasculaires et les canaux pancreatiques sont facilement reconnus. I1 n’est pas possible, cependant, de dire si la videolaparoscopie associee a l’application de colle biologique et aux inhibiteurs de la secretion pancreatique permettra une diminution des fistules pancreatiques, puisque l’experience de cette technique dans le traitement des insulinomes est encore limit&.

Un petit nombre d’insulinomes semble avoir CtC trait6 actuellement par voie videolaparoscopique [ 17- 191. Gagner et al faisaient &at en 1996 de six cas avec deux conversions en laparotomie. Ces insulinomes faisaient partie d’un groupe de 11 ten- tatives d’exerese de tumeurs endocrines du pan- creas. Les tentatives d’exerese pancreatique distale se sont soldees par trois conversions sur sept et les tentatives d’enucleation par une conversion sur quatre. Deux complications sont mentionnees chez les patients trait& par videolaparoscopie : une hemorragie peroperatoire et une fistule pancrea- tique. 11 convient done d’attendre que l’experience de ce mode d’extrese soit plus repandue pour en determiner les indications et les limites.

En conclusion, lorsque l’echoendoscopie a mis en evidence un insulinome apparemment unique, sans signe de malignid, localise superficiellement a la face anterieure ou aux bords superieur ou inferieur du pancreas, son exerese est malisable sous video- laparoscopie, par Cnucleation ou resection pancrea- tique caudale. Le risque de fistule pancreatique post- operatoire demeure. En son absence, les suites operatoires apparaissent beaucoup simplifiees.

Le fait de ne pouvoir explorer aussi parfaitement que par la palpation manuelle la totalite du pancreas comporte le risque minime de meconnaitre une seconde localisation, ayant CchappC a l’exploration preoperatoire. Un controle biologique peroperatoire (glycemie, insulinemie, pancreas artiticiel), malgre les difficult& ou les imperfections de ces methodes devrait permettre de controler l’absence de tumeur residuelle.

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DISCUSSION

M Arsac - Dans les Iistules pancreatiques a grand debit, avez- vous envisage d’associer au traitement une sphincterotomie endoscopique?

R&onse - Parmi les dix fistules pancreatiques observQs apr&s exe&se d’un insulinome, quelle que soit la technique, nous avons observe deux fistules a grand debit. Nous n’avons done jamais envisage de les traiter par sphincterotomie endoscopique dans la crainte d’ajouter une complication lit% a la sphincttroto- mie et dam Pincertitude sur l’effrcacite reelle de ce geste.

P BouteIier - Est-ce que la somatostatine a diminuC la frequence et la gravite des frstules pancreatiques?

R&onse - Des etudes recentes semblent montrer que la somato- statine peut dirninuer la frequence (action preventive) et la gra- vite (action therapeutique) des fistules pancreatiques apr&s exe- r&se du pancreas. Aucun travail ne s’attache au cas particulier des insulinomes trait& par Cnucltation ou r&ection. Notre strie, CtalCe sur 13 an&es, ne nous autorise a aucune conclusion. Actuellement, nous injectons la somatostatine systematiquement d&s la veille de l’intervention. Il sera diflicile de juger le l&ntfice propre a ce mCdicament car d’autres moyens jouent un role dans la prevention des fistules, et en particulier la technique de l’enu- cleation, facilitte par la vision vidto-endoscopique, l’usage du dissecteur a ultrasons et l’application de colle biologique. Le propre r61e du freinage de la secretion pancreatique est alors difficile a caracteriser.

J Moreaux - Tous mes compliments pour ce beau travail, un des premiers sur le traitement videolaparoscopique des insuli- nomes. J’aimerais te poser quelques questions :

1) 11 y a eu, dans la localisation de l’insulinome par Cchoendo- scopie, une erreur manifeste. Y a t-i1 une explication technique?

2) Faut-il continuer a faire tous les autres examens pour afftrmer et localiser les insulinomes ?

3) L’CnuclCation qui est a mon avis, le traitement ideal de l’in- sulinome, quand elle est realisable, semble l’intervention la plus facile a faire en laparoscopie. L’adenome de la queue, qui Ctait t&s superficiel sur le film, aura&-ii pu lui aussi Ctre trait6 par tnucltation ?

R+mse :

1) On ne peut parler d’erreur lorsque l’echo-endoscopiste n’ap- Porte pas une indication precise sur le siege exact de l’ade- nome. Je ne puis dire si la faute appartient a la technique ou a une difficulte pour l’echo-endoscopiste a localiser la lesion.

2) Depuis l’avtnement de l’echographie peroperatoire dont j’ai pu, en collaboration avec Mme Plainfosse, apprdcier les quahtes, d&s 1982, je pense que seul le scanner est indiqd 1 titre d’exa- men preoptratoire. Les autres examens de localisation n’ont d’int&h qu’en cas d’echec dune intervention anterieure bien conduite. Actuellement, seule l’echo-endoscopie nous par&t indiquee. Dans la perspective d’une exCr&se video-endoscopique, l’echographie peroperatoire peut trouver sa place.

3) Pour les adenomes situ& dans la queue du pancreas, j’ai eu l’habitude jusqu’a present, de pratiquer une resection caudale plutot qu’une Cnucleation, a la fois par commodite et dans l’es- poir de contrG1er plus facilement la tranche pancreatique, ce que I’exp&ience n’a d’ailleurs pas confnme puisque le risque de Iis- tule est sup&eur a celui de l’enucleation dans notre experience. Encore faut-il s’entendre sur ce que l’on comprend sous le terme de fistule. Dans le cas particulier de l’insulinome caudal, il m’a semble que sa situation, legerement postCrosup&ieure s’accom- mode mieux d’une resection par videolaparoscopie.