Exercitii si fitness în prevenirea bolilor cardiovasculare

Autor

Dr. Pamela S Douglas

Editor secțiune

Dr. Christopher P Cannon

Editor Adjunct

Dr. Brian C Downey, Colegiul American de Cardiologie

Aducere la cunoștință

Toate subiectele sunt actualizate de îndată ce noi dovezi devin disponibile și procesul nostru de revizuire este complet.

Literatura actuala de specialitate din: Iunie 2012|Subiect actualizat ultima oară la: Sep 1, 2010

INTRODUCERE — Activitatea fizică necorespunzătoare a fost recunoscută ca fiind un factor de risc independent în dezvoltarea prematură a bolii coronariene (CHD) [1]. S-a estimate ca aproximativ 12 procente din rata de mortalitate a Statelor Unite ale Americii are legătură cu lipsa de activitate fizică regulată și că inactivitatea fizică este asociată cu cel putin o creștere dublă a riscului de boli coronariene [1].

Publicul a devenit de-a dreptul constient de aceasta relatie, si milioane de americani s-au “inrolat” in programe de exercitii voluntare, bazate pe ideea ca exercitiul va conduce la prevenire eficienta a bolii coronariene [2]. Profesia medicala sustine conceptul prin recomandarea de exercitii fizice regulate, atat ca masura primara, cat si ca masura secundara.

Aici vom trata atat rolul exercitiul cat si al fitness-ului in prevenirea primara si secundara a bolilor cardiovasculare (CVD). O privire de ansamblu asupra beneficiilor si riscurilor asociate cu exercitiile fizice, este prezentata separata. (Vezi “Privire de ansamblu asupra beneficiilor si riscurilor exercitiului”).

Evaluarea dovezilor – In ciuda entuziasmului, dovada incercarilor clinice de a stabili beneficial exercitiilor este neadecvata. Exista diverse motive pentru aceasta limitare:

* Cercetarile de succes, randomizate cer o buna aderare pentru a indica diferenta intre grupuri la finalul studiul. In cazul exercitiilor fizice, nu este posibila impiedicarea, din punct de vedere etic si practic, a celor repartizati grupului de control – de la practicarea exercitiilor fizice (intrari neanuntate).

* Aderarea pe termen lung in grupul atribuit exercitiului fizic este marcata de nerespectare (renuntari neanuntate). Dupa mai multi ani, nivelul de exercitiu fizic poate fi similar in ambele grupuri, impiedicand astfel evaluare valorii exercitiului.

* Cercetarile randomizare care au fost efectuate, au indicat un numar neadecvat de pacienti, pentru a arata un beneficiu semnificativ.

O mare parte din dovada ca beneficiul exercitiului fizic vine din studii observationale pe termen lung, indicand faptul ca cei care fac exercitii in mod regulat au o rata mult mai mica de dezvoltare a bolilor coronariene, precum si un risc de stop cardiac primar mult mai redus [3]. Atunci cand sunt comparati cu indivizii cel mai putin activi, oamenii cei mai activi au avut un risc cu 30-40 procente mai mic de dezvoltare a unei boli cardiace sau coronariene [4,5]. Asocierea inversa intre cantitatea de exercitiu si riscul de boala cardiaca sau coronariana pare a fi consistenta, indiferent de varsta, sex sau rasa[4].

Din pacate, acest tip de dovada, care este sintetizata mai jos, face obiectul prejudecatilor, din moment ce decizia de a face exercitii fizice este doar una dinte multele posibilitati luate in calcul in adoptarea unui stil de viata sanatos. Ca si exemple, o dieta sanatoasa pentru inima, abstinenta de la fumat, si o ingrijire medicala regulata, pot contribui la imbunatatirea sanatatii celor care practica, de asemenea, exercitii fizice in mod regulat (figura 1). Astfel, atribuirea exercitiului fizic ca fiind prevenirea bolilor coronariene este intarita de alte caracteristici favorabile scaderii riscurilor.

Posibilele beneficii – In ciuda acestor limitair, exercitiul fizic regulat poate fi justificat de propriile sale merite. Imbunatatiri ale conditiei cardiovasculare si fizice generale precum si o imbunatatire a calitatii vietii reprezinta motive serioase de a imbratisa exercitiul fizic. In plus, exercitiul fizic are efecte benefice asupra controlului greutatii si a altor factori importanti de risc acrdiovascular (tabelul 1) [6,7]. (Vezi "Privire de ansamblu asupra beneficiilor si riscurilor exercitiilor fizice".)

* Imbunatatiri in profilul lipidelor— Exercitiul reduce trigliceridele seruce si creste colesterolul HDL – lipoproteina serica cu densitate mare, cu efecte diverse asupra colesterolului total, colesterolului LDL – lipoproteina de densitate mica, si colesterolului VLDL, lipoproteina cu densitate foarte mica. (Vezi "Efectele exercitiului fizic asupra lipoproteinelor si a factorilor hemostatici".)

* Reducerea tensiunii arteriale— Instituirea unui regim de exercitii fizice regulate (cum ar fi jogging-ul pe distanta a 1, 5 km sau mersul pe bicicleta timp de 45 minute), poate, in timp de ppatru saptamani, sa micsorese TA de la 5 la 15 mmHg, la pacientii cu hipertensiune arteriala esentiala. (Vezi "Exercitiul fizic in tratarea si prevenirea hipertensiunii arteriale".)

* tratamentul si posibila prevenire a diabetului zaharat de tip II – Programele de initiere in exercitii fizice cresc activitatea enzimelor mitocondrice, conducand la o energie musculara imbunatatita, rezistenta a insulinei scazuta, si la o rata mai mica de progresie a diabetului de tip II. In plus, exercitiul fizic (de exemplu, mersul vioi) are un efect cardiovascular similar celui observat in preventia non-diabeticilor. (Vezi "Efectele exercitiilor fizice in diabetul zaharat la adulti", sectiunea 'Exercitii fizice'.)

* Reducerea inflamatiei— Exista dovezi tot mai puternicE ca inflamatiile, asa cum se manifesta in mare parte in cresterea proteina C-reactiva serica, joca un rol important in ateroscleroza. Practicarea exercitiilor fizice reduce activitatea aterogenica a celuleor mononucleare, cu o scadere a producerii de citokine aterogenice si o crestere a citokinelor ateroprotectoare [8]. (Vezi "Proteina C-reactiva in bolile cardiovasculare".)

Riscuri — Pe langa ranile musculo-keletale, practicarea de sport regulat este asociata cu un numar de posibile efecte adverse (de exemplu, aritmii, inclusiv moarte subita, infarct de miocard si g, arrhythmias, including sudden death, myocardial infarction, and rabdomioliza) [9]. Ca si exemplu, exista o crestere tranzitorie a riscului de moarte subita printre subiectii sanatosi, carora li s-au asociat un episod de exercii fizice rigurose. Cu toate acesteam riscul absolut de moarta subita pe durata unui episod de exercitiu fizic, este redus (1 la 1.51 milioane de episoade de exercitiu fizic in Studiul de Sanatate al Medicilor [10], iar exercitiul obisnuit diminueaza riscul de moarta subita. Riscurile posibile si beneficiile non-cardiace sunt analizate separat. ( Vezi „ Privire generala asupra riscurilor si beneficiilor exercitiilor fizice” si „ Riscul mortii subite cardiace la atleti”, dar si „Patologie si patogeneza a placii vulnerabile”.)

PREVENIREA DE BAZA — Un numar de studii a aratat o puternica relatie inversa intre activitatile din timpul liber si risipirea energiei, exercitiul fizic obisnuit si riscul de dezvoltare a unei boli cardiace sau moartea (figura 2 si tabelul 2) [11-33]. Desi cele mai multe observatii au fost facute in cazul barbatilor, un beneficiu cardiovascular similar de pe urma exercitiilor fizice si a fitness-ului a fost descoperit si in cazul femeilor [11,12,21-25], apartinand de diferite grupuri etnice [22,31], si care provin din diverse tari din jurul lumii [31,34].

Legatura cu exercitiul fizic — Beneficiul total al exercitiilor asupra riscului de infarct miocardic (MI) a fost demonstrat intr-un raport al studiului INTERHEART pe pacienti din 52 de tari; activitatea fizica regulata a fost asociata cu o rata a primului Infarct de Miocard de 0 0.86 [31]. Lipsa unei astfel de activitati a reprezentat 12% din riscul atribuit populatiei. Efectul benefic al exercitiilor a fost notat la barbati si femei, indivizi in varsta sau mai tineri, din toate regiunile lumii.

Rata descoperirii efectelor benefice ale exercitiilor pe diferite grupuri, poate fi ilustrata in urmatoarele observatii.

Barbati — Obiceiurile de activitate fizica au fost analizate in cazul a 10,269 absolventi ai Universitatii Harvard (cu varsta medie de 58 ani, intr-un stduiu retrospectiv, care a durat peste 12 ani [15-17]. Acei barbati care s-au profilat pe activitate fizica sportiva moderat-viguroasa (definita ca fiind nivelurile de activitate fizica totala >4200 kJ/saptamana de mers vioi, ciclism recreational sau innot, reparatii casnice sau munca in gradina timp de 30 minute/zi, in majoritatea zilelor) aveau cu 23 procente risc mai mic de moarte, decat cei cu mai putina activitate fizica. Imbunatatirea supravietuirii cu exercitii regulate era echivalenta si auxiliara celorlalte masuri de mod de viata, cum ar fi intreruperea fumatului, controlul hipertensiunii si evitarea obezitatii. Aceasta reducere a riscului a fost observata si la barbati cu factori de risc mare de boli coronariene [16].

Mersul pe jos regulat pare, de asemenea, sa fie benefic si barbatilor mai in varsta. Acest lucru a fost ilustrat intr-un raport al Programului Cardiologic Honolulu, pe 707 barbati nefumatori, pensionari (varsta medie -69 ani), care erau capabili de a participa in activitati zilnice de intensitate mica [35]. Distanta parcursa pe jos a fost masurata la baza iarinformatiile referitoare la mortalitate au fost adunate dupa o perioada de 12 ani. Dupa raportarea in functie de varsta, barbatii care mergeau pe jos mai mult de 3, 2 km pe zi (media – 3.2 -12.8 km), au avut o rata a mortalitatii cu mult mai mica decat cei care mergeau pe jos mai putin de 1.6 km pe zi (23.8 versus 40.5 procente, factor de risc relativ ajustat 1.8).

Perceptia umana asupra intensitatii activitatii fizice pare de asemenea sa afecteze riscul. Intr-un studiu asupra a 7337 barbati (varsta medie - 66 ani), care erau urmati de o medie de 5.3 ani [18], barbaiti care isi percepeau intensitatea exercitiilor ca fiind moderata sau puternica, aveau o reducere seminificativa a riscului adaptat al bolilor cardiovasculare, in comparatie cu cei care isi percepeau intensitatea exercitiilor fizice ca fiind slaba sau mai putin intensa (risc relativ 0.66 la 0.72). aceasta relatie se aplica chiar si in cazul barbatilor care nu isi indeplineau recomandarile curente de intensitate si durata a exercitiilor.

Femei — Studiul de Sanatate al Asistentilor Medicali asupra a 72,488 femei, cu varste ucprinse intre 40 si 65 ani, a relevat faptul ca mersul vioi sau exercitiul viguros era invers proportional cu riscul aparitiei unui episod coronarian; intr-o analiza multi-variata, femeile in grupuri-chintila cu cresterea risipirii energiei aveau riscuri relative de episoade coronariene, adaptate la varsta, de 0.88, 0.81, 0.74, si 0.66, indicand un beneficiu gradual, datorat exercitiului fizic [21]. Femeile sedentare care au devenit active in a doua jumatate a vietii sau mai tatziu aveau o incidenta mai mica de evenimente coronariene, comparat cu cele care au ramas inactive.

Descoperiri practic identice au fost notate intr-un studiu asupra a 70,000 femei aflate la menopauza, in Studiul Observational al Initiativei in Sanatatea Feminina, in care sedentarismul prelungit prevestea o crestere a riscului bolilor cardiovasculare [22].

Femeile sanatoase beneficiaza, de asemenea, de exercitiu slab spre moderat; acesta are de –a face, din nou, cu durata exercitiului. Acest aspect a fost demonstrat intr-un studiu asupra a 40,000 femei sanatoase (varsta medie 54) in Studiul de Sanatate Feminina [23]. Cu o analiza multi-variata, riscul relativ de dezvoltare a unei boli cardiovasculare dupa mersul pe jos timp de 1 pana la 59 minute, 1-1.5 ore, sau mai mult de doua ore pe saptamana era 0.86, 0.49 si 0.48, respectiv; nu exista nici o asociere cu ritmul mersului.

Gemeni — Studiul Finlandez pe Grupuri de Gemeni, asupra a aproximativ 8000 de perechi de gemeni de acelasi sex, a descoperit o rata a riscului de deces de 0.66 la cei care practicau ocazional exercitii si de 0.44 la cei care practicau in mod regulat sport, comparat cu gemenii lor sedentari [20]. Cei care practicau des exercitii fizice erau de fapt cei care raportau exercitii de cel putin sase ori pe luna, cu o intensitate ce corespundea cel putin unei plimbari pe jos intense, pe o durata medie de 30 de minute.

Intensitatea exercitiilor fizice — Tipul si intensitatea exercitiilor necesare pentru bunastare cardiovasculara, au fost evaluate pe un grup de 44,452 barbati (cu varste cuprinse intre 40 si 75 ani), inscrisi in Studiul de Urmarire Profesionala a Sanatatii [27]. Pe durata a 475,755 ani de urmarire, au existat 1700 noi cazur de boli cardiovasculare ( prima data infarcturi de miocard, apoi moarte cardiovasculara). Mai multe tuipuri de activitate fizica, corelate cu o reducere semnificativa a riscului dobandirii unei boli cardiovasculare:

* Alergarea pe durata unei ore sau mai mult, in timpul unei saptamani — risc relativ 0.58

* Vaslit pe durata unei ore, sau mai mult, in timpul unei saptamani — risc relativ 0.82

* Mers vioi timp de 30 minute sau mai mult, pe zi — risc relativ 0.82

* Ridicarea de greutati pe durata a 30 minute sau mai mult, pe zi — risc relativ 0.77

Legatura cu fitness-ul — In plus fata de cantitatea de exercitii fizice efectuate, gradul de fitness cardiovascular, asa cum este stabilit de catre durata exercitiului si nivelul asimilarii de oxigen pe banda de alergat, este de asemenea asociat cu o reducere a riscului de boli coronariene ale inimii si a mortalitatii din cauze cardiovasculare sau generale [11,13,18,24,25,28-30,32,33,36,37].

Aceasta sectiune va accentua studiile, evaluand relatia dintre fitness si rezultatele pe termen lung ale barbatii si femeile asimptomatice. Importanta capacitatii exercitiilor cand testarea acestora se desfasoara la pacienti suspecti de boli coronariene, este discutata separata. (Vezi “Testarea ECG a exercitiilor fizice pentru determinarea diagnosticului de boala coronariana”, sectiunea „Capacitatea exercitiilor”. )

Barbati— Importanta conditiei fizice bune la barbati, poate fi ilustrata de catre urmatoarele observatii.

* Un studiu a evaluat 9777 barbati, prin doua examinari clinice (varsta medie 43, intervalul mediu intre examinari, 4.9 ani), pentru a obtine asocierea schimbarii sau lipsa schimbarii in conditia fizica, cu riscul de mortalitate dupa o trecere medie de 5.1 ani de la a doua examinare [32]. Rata de deces din toate cauzele a fost de aproximativ trei ori mai mare la barbatii care nu se prezentau bine la nici una dintre examinari, in comparatie cu cei care aveau o conditie fizica buna la ambele examinari (122 versus 40 per 10,000 ani-om). O rata intermediara (68 per 10,000 ani-om) a fost notata la barbatii care si-au imbunatatit conditia fizica de la rea la buna, intre prima si urmatoarele examinari.

* O asociere intre conditia fizica si mortalitate a fost de asemenea, notata intr-un studiu de 16 ani la 1960 barbati tineri, cu varste cuprinse intre 40 si 59 de ani [13]. Riscul relativ de deces (din care 53 procente se datora bolilor cardiovasculare) era invers proportionala intr-o maniera gradata a conditiei fizice masurate pe durata unui test de baza limitat de simptom, dupa ajustarea pe varste si factori de risc cardiovascular (figura 3). Riscul relativ in comparatia cea mai mare cu cea mai mica quartila de conditie fizic era de 0.54.

* Intr-un al treilea raport, 6213 barbati consecutivi care au fost prevazuti pentru o testare a exercitiului (varste – 40-75, varsta medie 59), erau urmati de o medie 6.2 ani: 59% au prezentat un rezultat anormal la test si/sau un istoric de boli cardiovasculare, in timp ce 41% au prezentat un rezultat bun la test si nici un istoric de boala cardiovasculara [30]. Dupa ajustarea pe varste, varful capacitatii de exercitiu, masurate in echivalente metabolice (MET), a fost cel mai puternic prezicator al mortalitatii in randul barbatilor cu sau fara boli cardiovasculare. Un MET este definit ca fiind 3.5 mL asimilare de O2/kg per minut, ceea ce reprezinta asmiliarea de oxigen in pozitie sezanda. Pentru fiecare crestere de 1 MET in capacitatea de desfasurare a exercitiului, exista o imbunatatire de 12 procente in rata de supravietuire.

Descoperiri similare au avut loc intr-un raport al Studiului Cardiologic Framingham pe 3043 indivizi care au trecut printr-o testare a exercitiului in conditii de stress, si care au fost urmariti indeaproape aproape 18 ani [36]. Capacitatea mai mare de desfasurare a exercitii;lor fizice prevede un risc mai mic de boli coronariene (rata de risc - 0.94 per MET).

Femei— Beneficii similare ca urmare a unei conditii fizice bune au fost descrise in randul femeilor [11,12,24,25,36-38]. Magnitudinea acestui efect este ilustrata in urmatoarele observatii.

Un raport al studiului Clinicii de Cercetare a Lipidelor, a inclus 2994 femei asimptomatice (varsta medie – 47 ani), care au fost supuse unei testari a exercitiului la intrarea in studiu, si care au fost apoi urmarite timp de 20 ani [24]. Au existat 427 decese (14 procente), din care 147 (5 procente) se

datorau cauzelor cardiovasculare. Depresia segmentului ST indus de (≥1.0 mm) nu a crescut riscul decesului din cauze cardiovasculare (rata ajustata a riscului 1.02). In contrast, femeile care se aflau mai jos de media –atat pentru capacitatea de exersare cat si de recuperare rata cardiologica, ambele considerate masuri de imbunatatire conditie fizica – aveau un risc crescut: cele mai jos de media pentru ambele variabile erau la cel mai inalt grad de risc (rata hazard ajustata-multivariabila 3.5 comparata cu cea peste media ambelor variabile).

Intr-uns studiu efectuat de Proiectul Cardiologic St James pentru Femei, 5721 femei asimptomatice (varsta medie 52) au fost supuse unui test de maxim stress cu simptom limitat [25]. O monograma a fost dezvoltata, bazata pe varsta si capacitate realizata a exercitiului in MET (calculata de la viteza si gradul de inclinare pe banda de alergat), care a permis estimarea procentajului capacitatii de exercitiu fizic prezis.

Capacitatea prevazuta a exerciului la MET-uri = 14.7 - (0.13 x varsta)

Aceasta formula a fost validata inr-un grup de referinta de 4471 femei, cu simptome cardiovasculare. Valoarea prezisa era oarecum diferita la femeile care s-au declarat active si cele sedentare.

La urmarire, rezultatul a fost semnificativ mai rau la femeile care au realizat mai putin de 85 la suta din valoarea de varsta prezisa, in comparatie cu celelalte femei:

* Printre pacientele asimptomatice, rata de hazard era de 2.03 pentru mortalitatea din orice cauza, si de 2.44 pentru mortalitate de cauza cardiaca. .

* Printre pacientele simptomatice, ratele respective de hazard erau 2.37 si 2.02.

Interactiunea cu alti parametri de exercitii fizice — Capacitatea de desfasurarea a exercitiului intr-un test de exercitiu sub conditii de stres, interactioneaza cu alti parametri de risc (asa cum se estimeaza din scorurile de risc multifactorial, cum ar fi scorul de risc Framingham), si cu alti parametri predictivi din testarea exercitiului. Aceste aspecte sunt discutate in detaliu, separat. (Vezi „Screening pentru boli cardiologice coronariene”, sectiunea despre „Pacientii cu risc crescut” si "Testare ECG a exercitiului pentu stabilirea prognosticului de boala cardiovasculara”).

Pacientii mai tineri— Descoperirile de mai sus au fost facute in principal in randul pacientilor de varsta mijlocie, si se pare ca efectele unei conditii fizice bune, asa cum se estimeaza de catre

rezultatele testelor, au loc mai devreme. Acest lucru a fost confirmat intr-un studiu de grup –populatie, asupra a peste 5000 barbati si femei cu varste cuprinse intre 18 si 30 de ani, care a demonstrat relatia intre o conditie fizica buna si dezvoltarea factorilor de risc cardiovascular dupa 15 ani [33].

Au fost notate urmatoarele descoperiri:

* In timpul urmaririi, sindromul de izbucnire a diabetului, hipertensiunii si metabolic s-a dezvoltat la o rata de 0.3, 1.3, si 1.0 procente pe an, respectiv Indivizii cu o conditie fizica slaba (<20 procente) aveau o probabilitate de trei pana la sase ori mai mare de a dezvolta diabet, hipertensiune, si sindrom metabolic decat indivizii cu o conditie fizica foarte buna (≥60 procente). Nivelul de conditie fizica avea o legatura mai putin clara cu dezvoltarea hipercolesterolemiei.

* Aproximativ 2500 subiecti au repetat testarea la sapte ani. O conditie fizica imbunatatita, asociata cu reduceri ale ratei de dezvoltare a diabetului si a sindromului metabolic; semnificatia acestor schimbari a fost diminuata dupa luarea in considerare a schimbarilor in greutate.

Pacientii mai in varsta — Masurarea conditiei fizice prin testarea maximala a exercitiului se poate dovedi a fi mai dificil de realizat la adultii mai in varsta. O alternativa posibila este recurgerea la plimbari de lunga-distanta pe coridoare. Acest lucru a fost realizat intr-un studiu efectuat pe 3075 adulti dintr-o comunitate, cu varste cuprinse intre 70 si 79 de ani [39]. Pacientii erau instruiti sa parcurga 400 m (aproape un sfert de mila), prin incurajarea la fiecare etapa. La o medie de 4.9 ani, participantii care nu reuseau sa finalizeze plimbarea, prezentau un risc mult mai mare de a dezvolta limitarea mobilitatii si dizabilitati de mobilitate, cu un trend de mortalitate, in crestere. Printre cei care au finalizat testul, fiecare minut in plus solicitat, a fost asociat cu cresteri semnificative ale mortalitatii si al bolilor cu incidenta cardiovasculara (rata de hazard ajustata 1.29 si respectiv 1.20) precum si limitare a mobilitatii si dizabilitate. Rata ajustata a hazardului pentru deces era de 3.63 in capacitatea cea mai mica, comparata cu cea mai buna quartila de capacitate functionala (>362 versus <290 secunde).

Sindromul metabolic — Sindromul metabolic este un fenotip de risc ridicat asociat cu controlul afectat al glicemiei (datorat rezistentei la insulina), hipertensiunii, dislipidemiei, si obsezitatii abdominale. (Vezi "Sindromul metabolic (sindromul rezistentei la insulina sau sindromul X)".)

In plus fata de studiul precedent [33], o relatie intre conditia fizica si sindromul metabolic a fost direct observata intr-un studiu pe 9007 barbati si 1491 femei care nu aveau la baza sindromul metabolic [40]. La o urmarire in medie de 5.7 ani, sindromul metabolic s-a dezvoltat in 15 procente la barbati si 3.8 procente la femei. Probabilitatea dezvoltarii sindromului metabolic a fost semnificativ

mai mica la treimile de mijloc si superioare ale conditiei fizice la barbati h (rata de hazard ajustata 0.74, respectiv 0.47) si in treimea superioara la femei (rata de hazard ajustata - 0.37).

Testarea exercitiului — Datorita frecventei testelor fals-pozitive, rolul exercitiului in screening-ul indivizilor asimptomatici s-a dovedit a fi controversat. Setarile in care screening-ul poate fi desfasurat sunt discutate separat, in detaliu. Prevederile ACC/AHA din 2002 asupra testarilor exercitiilor fizie au concluzionat ca, cantitatea de dovezi sau opinii era in favoarea utilitatii exercitiilor la persoanele asimptomatice cu diabet zaharat, care aveau in plan inceperea exercitiilor intense [41]. Dovezile au fost considerate mai putin bine stabilite pentru screening-ul barbatiilor asimptomatici de peste 45 de ani, si femei de peste 55 ani, care au planuit inceperea de exercitii intense, mai ales daca erau sedentari. (Vezi "Screening pentru boala coronariana".)

PREVENTIE SECUNDARA — Exista un numar de observatii care sugereaza ca exercitiile si conditia fizica buna sunt de asemenea benefice la pacientii care prezinta deja boli coronariene [30,42-45]. Ca exemplu, un studiu pe 772 barbati (varsta medie 63 ani) cu istoric de boala coronariana, urmariti aproape 5 ani, a descoperit faptul ca cea mica incidenta a mortalitatii de cauza generala sau particular-cardiovasculara, a fost observata la cei care se angajasera in activitati fizice mici sau moderate; aceaste activitati includeau activitati recrationale nons- (≥4 ore/saptamana), plimbari regulate (>40 min/zi) sau gradinarit moderat ori intens (risc relativ ajustat 0.42 si 0.47, comprativ cu inactivitate sau activitate ocazionala slaba) [44].

O meta-analiza din 2005 a evaluat incercarile de reabilitare cardiaca (inclusiv exercitiul cu sau fara educatia asupra factorului de risc) printre pacientii cu boli coronariene (majoritatea – post infarct de miocard [42]. (Vezi "Eficacitatea reabilitarii cardiace la pacientii cu boli coronariene".)

S-au notat urmatoarele descoperiri:

* Reabilitarea prin exercitiu fizic producea singura o reducere semnificativa a mortalitatii din cauze generale (6.2 versus 9.0 procente, rata rezumata de risc 0.72, 95% CI 0.54-0.95) si o reducere aproape semnificativa a Infarctului de Miocard recurent (rata rezumata de risc 0.76, 95% CI 0.57-1.01).

* Un program combinat de reabilitare prin exercitiu si educatie factor de risc, a produs o reducere aproape semnificativa in ceea ce priveste mortalitatea de cauze generale (9.3 versus 10.8 procente, rata rezumata de risc 0.88, 95% CI 0.74-1.04) si o reducere semnificativa a Infarctului de Miocard recurent (rata rezumata de risc 0.62, 95% CI 0.44-0.87).

* Beneficiul reabilitarii cardiace asupra mortalitatii totale a fost prezent la doi ani (rata rezumata de risc, 95% CI 0.35-0.81) dar nu la un an.

Aproape toti pacientii cu boala arterei coronariene stabila, inclusiv cei care au intrat intr-un program de reabilitare cardiaca, si-au datorat beneficiul activitatii fizice regulate pe termen lung. Prevederile despre angina cronica ACC/AHA din 2007 se concentrau pe actualizarea prevederilor ACC/AHA 2002 pentru managementul pacientilor cu angina cronica stabila, si au ajuns la urmatoarele concluzii [46]:

* Riscul pacientului ar trebui verificat cu un istoric al activitatii fizice, si in unele cazuri, cu un test de exercitiu fizic. Pentru pacientii stabilizati, dar care au fost internati recent pentru sindrom acut coronarian, Actualizarea Prevederii 2002 ACC/AHA pentru Testarea Fizica recomanda un test de exercitiu fizic pentru prescrierea activitatii fie inaintea externarii ( test de toleranta exercitiu submaximal), imediat dupa externare early (simptom limitat la 14 pana la 21 zile), sau mult dupa externare (simptom limitat la trei pana la sase saptamani), daca un test de exercitiu anterior a fost submaximal [47]. Desfasurarea unui test de toleranta a exercitiului a avut parte de o mai slaba recomandare pentru pacientii care au suferit o revascularizare coronariana.

* In absenta unei contraindicatii, activitatea aerobiva moderata ca intensitate este recomandata pentru 30 pana la 60 minute, cinci pana la sapte zile pe saptamana.

* Activitatatii fizice, in care sa se includa trening de rezistanta pe durata a doua zile din saptamana i s-a oferit o si mai slaba recomandare.

PRESCRIEREA TIPURILOR DE EXERCITII — Recomandari practice au fost publicate pentru programe de exercitii sau pentru clasificarea riscului acestora, care stabilesc nevoia de supraveghere si monitorizare (tabelul 3) [2,7,48,49]. In prevenirea primara, o activitate fizica adecvata pe durata vietii, ar consta in 30-60 minute de exercitiu, de patru pana la sase ori pe saptamana. Punctele finale care indica un nivel adecvat de exercitiu fizic, includ:

* Dispnee

* Oboseala

* Transpiratie

Realizarea unei rate cardiologice bune nu este necesare. Doar exercitiile de intensitate moderata sunt solicitate pentru a obtine anumite beneficii cardiovasculare (cum ar fi reducerea tensiunii arteriale si ridicarea colesterolului de tip HDL), nu cele mai mari intensitati care ar fi necesare pentru obtinerea de castiguri substantiale in ceea ce privete fitness-ul aerobic [50,51]. (Vezi "Efecte ale exercitiilor asupra lipoproteinelor si factorilor hemostatici".)

Exercitiul poate fi desfasurat la perioade scurte, de mai multe ori in timpul unei zile, si sa fie integrat in mersul zilnic al vietii unui om. Concentrarea se face pe activitate aerobica totala, care ar trebui sa fie de cel putin 30 de minute oe zi, in cele mai multe zile ale saptamanii [52]. Exemple de exercitii de stil de viata sunt mersul vioi de la 4.8 la 6.4 km (3 -4 mile) pe ora pentru cei mai multi adulti sanatosi, munca activa in gradina, si dans [49]. Exercitii precum ciclism, jogging si alte sporturi in aer liber pot fi, de asemenea, desfasurate. Exercitiile aerobice pot fi sustinute sau intercalate cu urcatul scarilor. In plus, exercitiile de rezistenta, prin ridicarea de greutati sau echipamente speciale de ridicat greutati, constand in 10-15 repetari ale fiecarui exercitiu pentru brate, umeri, sternm bazin, spate, coapse si picioare – pot fi desfasurate de doua sau de trei ori pe saptamana.

Aceste prevederi reprezinta cantitatea minima de exercitii solicitae pentru a atinge beneficii in sanatate. Studii asupra celor care alearga pe distante lungi indica faptul ca prevederile nu reprezinta beneficiul cardiovascular maxim, care poate fi obtinut. Intr-un studiu efectuat pe barbatii care alearga, de exemplu, fiecare 16 km (10 mile) cresc distanta parcursa saptamanal cu 64 pana la 79 km (40 - 50 mile) pe saptamana, asociate cu o crestere a colesterolului HDL, si reduceri semnificative ale adispozitatii si trigliceridelor serice [53]. Mai mult, riscul de boala cardiovasculara pe 10 ani, a fost redus la 30 la suta la subiectii care au fugit in medie cu 64 km mai mult pe saptamana, comparat cu cei care fugeau cu 16 km mai putin pe saptamana (42 vs. 61 evenimente la 1000 barbati).

Rezultate similare au fost observate la alergatoare- femei [54]. Concentratia de colesterol HDL seric, crescuse cu 0.133 mg/dL (0.0034 mmol/L) pentru fiecare kilometru parcurs pe saptamana.

Prevenire secundara — Componentele unui program de reabilitare dupa un infract miocardic sunt descrise in detaliu in alt document. Gradul de activitate depinde de o obtinere a riscului, cum ar fi absenta ischemiei, aritmiei, sau insuficientei cardiace. (Vezi „Componente ale reabilitarii cardiace si prescrierii de exercitii fizice”).

INFORMATII PENTRU PACIENTI — UpToDate ofera doua tipuri de materiale de educare a pacientilor „Elementele de baza” si „Peste elementele de baza”. Articolele prezente in „The Basics – Elementele de baza” pentru educarea pacientilor, sunt scrise pe intelesul tuturor, la nivelul claselor a 5-a, a 6-aa, si raspund la patru ori cinci intrebari-cheie, pe care un pacient ar putea sa le aiba despre o problema sau o boala anume. Aceste articole sunt cele mai bune pentru pacientii care isi doresc o privire generala si carer prefera materiale scurte, usor de citit. Articolele „Peste elementele de baza” sunt mai lungi, mai sofisticate si mai detaliate. Aceste articole sunt scrise intr-un limbaj pentru clasele 10-12 si sunt cele mai bune pentru pacientii care isi doresc informatii mai detaliate si care sunt oarecum familiarizati cu jargonul medical.

Aici se afla articolele medicale relevante asupra acestui subiect. Va incurajam sa le printati sau sa le trimiteti prin e-mail pacientilor dvs. (Puteti de asemenea sa localizati articolele de educare a pacientilor printr-o varietate de subiecte, prin cautarea „informatie pacient” si cuvintele –cheie care va intereseaza.)

* Subiect de baza (vezi "Informatii pacient: Exercitiu (The Basics)")

* Subiectul „Peste elementele de baza” (vezi "Informatii pacient : Exercitiu (Beyond the Basics)")

SUMAR — Bazat pe observatiile de mai sus precum si pe alte observatii, Asociatia Americana de Cardiologie (AHA) si Consiliul de Cardiologie Clinica, au publicat recomandari pentru implementarea activitarii fizice in prevenirea primara si secundara a bolilor cardiovasculare [48,55]. Activitate fizica regulata in anii de formare scolara si pe parcursul vietii. Medicii sunt sfatuiti sa furnizeze prescrieri de exercitii fizice la pacineti, inclusiv sa planifice activitati atunci cand se afla in calatorii sau concedii.

Departamentul de Servicii Umane si Sanatate din SUA a eliberat, de asemenea, prevederi pentru activitati fizice. Pentru beneficii substantiale de sanatate, adultilor li se recomanda sa desfasoare cel putin 150 minute de exercitii aerobice de intensitate moderata, sau 75 minute de exercitii aerobice de intensitate mare, saptamanal [56].

Exercitiul fizic a fost clasificat ca fiind de o interventie de categoria II de catre Conferinta Bethesda asupra Potrivirii Intensitatii Managementului Factorului de Risc cu Riscul de Evenimente Coronariene [57]. Interventia impotriva inactivitatii fizice „ar putea reduce” riscul de boli cardiovasculare, bazandu-se pe evidente epidemiologice puternice, consistente si dovezi moderat-puternice ale incercarilor clinice.

In ciuda beneficiilor programului de exercitii, exista riscuri precum cele amintite ceva mai sus, chiar si la atleti instruiti. Ca urmare, AHA a publicat o Declaratie Stiintifica care subliniaza clasificarea riscurilor la pacientii care se antreneaza fizic (tabelul 4A-D) si contraindicatii pentru testare si instruire in exercitii fizice (tabelul 5) [58]. (Vezi "Privire generala asupra beneficiilor si riscurilor exercitiilor fizice” si "Riscul mortii de natura cardiologica la atleti”).

Un program de exercitii ar putea fi asociat cu controlul altor factori de risc. Acestia includ renuntarea la fumat, evitarea obezitatii si controlul tensiunii arteriale [15].

Utilizarea UpToDate face obiectul Subscrierii si Drepturilor de Autor.

REFERINTE

1. Powell KE, Thompson PD, Caspersen CJ, Kendrick JS. Activitatea fizica si incidenta bolilor coronariene. Annu Rev Public Health 1987; 8:253.

2. Shephard RJ, Balady GJ. Exercitiul ca terapie cardiovasculara. Circulatie 1999; 99:963.

3. Lemaitre RN, Siscovick DS, Raghunathan TE, et al. Activitatea in timpul liber si riscul de insuficienta cardiaca. Arch Intern Med 1999; 159:686.

4. Shiroma EJ, Lee IM. Activitatea fizica si sanatatea cardiovasculara: lectii invatate din studiul epidemiologic dupa varsta, sex si rasa/etnicitate. Circulatie 2010; 122:743.

5. Reddigan JI, Ardern CI, Riddell MC, Kuk JL. Relatia activitatii fizice cu mortalitatea din boli cardiovasculare si influenta factorilor de risc cardio-metabolici. Am J Cardiol 2011; 108:1426.

6. Fletcher GF, Balady G, Blair SN, et al. Declaratie asupra exercitiilor: beneficii si recomandari pentru programe de activitate fizica, pentru toti americanii. O declaratie pentru profesionistii in sanatate de catre Comisia pentru Exercitiu si Reabilitare Cardiaca, a Consilului Clinic de Cardiologie, AHA. Circulatie 1996; 94:857.

7. Fletcher GF, Balady G, Froelicher VF, et al. Standarde de exercitiu. O declaratie asupra profesionistilor in ingrijirea sanatatii, de la AHA. Grupul de scriitori. Aparut in 1995; 91:580.

8. Smith JK, Dykes R, Douglas JE, et al. Exercitiul fizic pe termen lunf si activitatea aterogenica a celulelor mononucleare la persoanele aflate la risc de a dezvolta boli ischemice. JAMA 1999; 281:1722.

9. Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, et al. Exercitii si evenimente cardiovasculare acute, care pun riscurile intr-o noua perspectiva: o declaratie stiintifica de la Asociatia Americana de Cardiologie asupra nutritiei, activitatii fizice si metabolismului, Consiliul Clinic de Cardiologie. Aparut in 2007; 115:2358.

10. Albert CM, Mittleman MA, Chae CU, et al. Declansarea mortii subite din cauze cardiologice prin exercitii prea intense. N Engl J Med 2000; 343:1355.

11. Blair SN, Kohl HW 3rd, Paffenbarger RS Jr, et al. Conditia fizica si mortalitatea din cauze generale. Un studiu asupra barbatilor si femeilor sanatosi. JAMA 1989; 262:2395.

12. Blair SN, Kampert JB, Kohl HW 3rd, et al. Influente asupra conditiei cardio-respiratorii si a altor precursori in bolile cardiovasculare si mortalitatea din cauze generale la barbati si femei. JAMA 1996; 276:205.

13. Sandvik L, Erikssen J, Thaulow E, et al. Conditia fizica, ca prezicator al mortalitatii in randul oamenilor de varsta mijlocie sanatosi, din Norvegia. N Engl J Med 1993; 328:533.

14. Leon AS, Connett J, Jacobs DR Jr, Rauramaa R. activitati de timp liber si riscul de dezvoltare a unei boli coronariene si chiar moartea. JAMA 1987; 258:2388.

15. Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL, et al. Asocierea schimbarilor in nivelul de activitate fizica si alte caracteristici de stil de viata cu mortalitate in randul barbatilor. N Engl J Med 1993; 328:538.

16. Sesso HD, Paffenbarger RS Jr, Lee IM. Activitatea fizica si bolile coronariene la barabti: Un studiu de sanatate a absolventilor univeristatii Harvard. Aparut in 2000; 102:975.

17. Lee IM, Sesso HD, Paffenbarger RS Jr. Activitatea fizica si riscul de boli coronariene la barbati: poate durata episoadelor de exercitiu prezice riscul? Aparut in 2000; 102:981.

18. Lee IM, Sesso HD, Oguma Y, Paffenbarger RS Jr. Intensitatea relativa a activitatii fizicw si riscul de dezvoltare a unei boli coronariene. Aparut in 2003; 107:1110.

19. Ekelund LG, Haskell WL, Johnson JL, et al. Conditia fizica ca un prezicator al mortalitatii cardiovasculare la barbatii asimptomatici din America de Nord. N Engl J Med 1988; 319:1379.

20. Kujala UM, Kaprio J, Sarna S, Koskenvuo M. relatia dintre activitatile din timpul liber si mortalitate: studiul pe grupele de gemeni din Finlanda. JAMA 1998; 279:440.

21. Manson JE, Hu FB, Rich-Edwards JW, et al. Un studiu al plimbarilor, comparat cu exercitiul fizic intens in prevenirea bolilor coronariene la femei. N Engl J Med 1999; 341:650.

22. Manson JE, Greenland P, LaCroix AZ, et al. Un studiu al plimbarilor, comparat cu exercitiul fizic intens in prevenirea bolilor coronariene la femei. N Engl J Med 2002; 347:716.

23. Lee IM, Rexrode KM, Cook NR, et al. Activitatea fizica si bolile coronariene la femei: gata cu „fara durere, fara placere? JAMA 2001; 285:1447.

24. Mora S, Redberg RF, Cui Y, et al. Capacitatea testarii exercitiilor de a prezice decesele din cauze generale si cardiovasculare la femei asimptomatice: o urmarire de 20 de ani a studiului clinic al lipidelor. JAMA 2003; 290:1600.

25. Gulati M, Black HR, Shaw LJ, et al. Valoarea pronostic a monogramei pentru exercitiile fizice la femei. N Engl J Med 2005; 353:468.

26. Wagner A, Simon C, Evans A, et al. Activitatea fizica si incidentele coronariene in Irlanda de Nord si Franta: Studiul Infarctului de Miocard (PRIME). Aparut in 2002; 105:2247.

27. Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, et al. Tipul de exercitii si intensitatea acestora in relatie cu bolile coronariene la barbati. JAMA 2002; 288:1994.

28. LaMonte MJ, Eisenman PA, Adams TD, et al. Conditia fizica cardio-respiratorie si factorii de risc coronarian. Aparut in 2000; 102:1623.

29. Laukkanen JA, Lakka TA, Rauramaa R, et al. Conditia fizica cardiovasculara ca prezicere a mortalitatii in randul barbatilor. Arch Intern Med 2001; 161:825.

31. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Efectele factorilor de risc potential modificabili , asociati cu infarctul de miocard in 52 de tari. ( studiul INTERHEART): studiul control de caz. Lancet 2004; 364:937.

32. Blair SN, Kohl HW 3rd, Barlow CE, et al. Schimbari in conditia fizica si mortalitatea generala. Un studiu pe barbatii sanatosi si nesanatosi. JAMA 1995; 273:1093.

33. Carnethon MR, Gidding SS, Nehgme R, et al. Cardiorespiratory fitness in young adulthood and the development of cardiovascular disease risk factors. JAMA 2003; 290:3092.

34. Noda H, Iso H, Toyoshima H, et al. Walking and sports participation and mortality from coronary heart disease and stroke. J Am Coll Cardiol 2005; 46:1761.

35. Hakim AA, Petrovitch H, Burchfiel CM, et al. Effects of walking on mortality among nonsmoking retired men. N Engl J Med 1998; 338:94.

36. Balady GJ, Larson MG, Vasan RS, et al. Usefulness of exercise testing in the prediction of coronary disease risk among asymptomatic persons as a function of the Framingham risk score. Circulation 2004; 110:1920.

37. Mora S, Redberg RF, Sharrett AR, Blumenthal RS. Enhanced risk assessment in asymptomatic individuals with exercise testing and Framingham risk scores. Circulation 2005; 112:1566.

38. Gulati M, Shaw LJ, Thisted RA, et al. Heart rate response to exercise stress testing in asymptomatic women: the st. James women take heart project. Circulation 2010; 122:130.

39. Newman AB, Simonsick EM, Naydeck BL, et al. Association of long-distance corridor walk performance with mortality, cardiovascular disease, mobility limitation, and disability. JAMA 2006; 295:2018.

40. LaMonte MJ, Barlow CE, Jurca R, et al. Cardiorespiratory fitness is inversely associated with the incidence of metabolic syndrome: a prospective study of men and women. Circulation 2005; 112:505.

41. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation 2002; 106:1883.

42. Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 2005; 143:659.

43. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004; 116:682.

44. Wannamethee SG, Shaper AG, Walker M. Physical activity and mortality in older men with diagnosed coronary heart disease. Circulation 2000; 102:1358.

45. Steffen-Batey L, Nichaman MZ, Goff DC Jr, et al. Change in level of physical activity and risk of all-cause mortality or reinfarction: The Corpus Christi Heart Project. Circulation 2000; 102:2204.

46. Fraker TD Jr, Fihn SD, 2002 Chronic Stable Angina Writing Committee, et al. 2007 chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on

Practice Guidelines Writing Group to develop the focused update of the 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina. J Am Coll Cardiol 2007; 50:2264.

47. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol 2002; 40:1531.

48. Fletcher GF. How to implement physical activity in primary and secondary prevention. A statement for healthcare-professionals from the Task Force on Risk-reduction, American Heart Association. Circulation 1997; 96:355.

49. Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995; 273:402.

50. Hagberg JM, Montain SJ, Martin WH 3rd, Ehsani AA. Effect of exercise training in 60- to 69-year-old persons with essential hypertension. Am J Cardiol 1989; 64:348.

51. King AC, Haskell WL, Young DR, et al. Long-term effects of varying intensities and formats of physical activity on participation rates, fitness, and lipoproteins in men and women aged 50 to 65 years. Circulation 1995; 91:2596.

52. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2007; 28:2375.

53. Williams PT. Relationship of distance run per week to coronary heart disease risk factors in 8283 male runners. The National Runners' Health Study. Arch Intern Med 1997; 157:191.

54. Williams PT. High-density lipoprotein cholesterol and other risk factors for coronary heart disease in female runners. N Engl J Med 1996; 334:1298.

55. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation 2003; 107:3109.

56. http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf (Accessed on September 01, 2010).

57. Forrester JS, Merz CN, Bush TL, et al. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events. Task Force 4. Efficacy of risk factor management. J Am Coll Cardiol 1996; 27:991.

58. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. Standardele de exercitiu pentru testare si trening: o declaratie pentru profesionistii in sanatate din partea AHA. Aparut in 2001; 104:1694.

Topic 1510 Version 8.0

© 2012 UpToDate, Inc. Toate drepturile rezervate.