Slide 1

Sindroame cardiovasculare n toxicologieVictoria BalmuPe baza criteriilor de evaluare a activitii cardiace, umplerii vasculare, rezistenei periferice i a fluxului n microcirculaie se pot evidenia cinci sindroame paraclinice de alterare cardiovascular.Colapsul hipovolemicScderea important a volumului circulantScderea important a PVCInstabilitatea tensionalSau scderea tensiunii arteriale sub 8o mmHGRezisten vascular periferic variabil(n funcie de rspunsul presor catecolaminic adaptativ pentru centralizare sangvin)Scderea progresiv a debitului urinar orarReversibilitatea acestor fenomene la reumplere vascularAcidoza metabolic moderatColapsul hipovolemic. ClinicSemne evidente de deshidratareSemne evidente de hipovolemie(vene colabate, puls slab i depresibil, presiunea central prbuit la cateterizarea venoas)OligurieHemoconcentraieEtiologieDiaree profuz (colchicin, salmoneloz, laxative etc.)Hemoragia digestiv (caustice, cumarinice etc.)Enteropatia din boala de iradiaieEnteropatia indus de metalele grele.Colapsul vasoplegicScderea marcat a tonusului vascular TA colaps vascularScderea marcat a rezistenei vasculare perifericeVolum circulant normal n debit cardiac sistolic net redusTahicardieHematocrit normalModificri moderate ale EABColapsul vasoplegic. ClinicHipotensiune accentuat de ortostatism LipotimieTahicardieTegumente calde, umede, colorate( cu sau fr cianoz)Afectarea moderat a diurezei cu urini normale

EtiologieIntoxicaii acute cu vasoplegiceocul anafilactic la substanele alergizanteReflexul vaso-vagal n timpul intoxicaiilor acute cu substane anticolinesterazice sau parasimpatolitice (IOT, traheostomie, lavaj gastric, insuflaie pulmonar etc.)Perfuzarea accidental de anestezice localeColapsul cardiogenicScderea marcat a debitului cardiac sistolic i totalScderea semnificativ a ritmului cardiac sau Creterea semnificativ a acestuiaCreterea marcat a PVCInstabilitate tensional cu hipotensiunePresiune vascular periferic sczut sau normalSemne de perturbare a microcirculaieAcidoz metabolicClinicScderea intensitii zgomotelor cardiaceTurgescena jugularelorStaz i raluri pulmonare la bazHepatomegalie cu reflux hepatojugularTulburri de ritm sau tahicardieBradicardie sinusalTulburri electrocardiografice ale fazei de repolarizareSau tulburri de conducerePuls slabTegumente palide, reci, umedeOligurieEtiologieIntoxicaii acute cu substane cardiodepresoare directe(tab 6-3)cardiodepresoare adrenolitice(tab 6-4)Parasimpatomimetice (tab 6-5)Tahiaritmizante(tab 6-6)sau Efecte secundare (toxice) majore prin:Anoxie, acidoz, hipocalcemie, hiperpotasemie, hipopotasemie, hipotermie, embolie pulmonar etc.ocul toxicLipsa de rspuns la msurile terapeutice curente (dextran, snge, rehidratare, steroizi i aminopresoare, antiaritmice)Tulburri de microcirculaie oc ireversibil i stop cardiacAfectarea tuturor parametrilor hemodinamiciPronostic grav cu mortalitate ridicatScderea marcat a fluxului tisularScderea tensiunii arteriale sub 80 mmHg peste 30-60 min de tratament convenional ineficientScderea marcat a debitului cardiacTahicardie sinusal iniial urmat de Tulburri marcate de excitabilitate miocardic:Extrasistole, ritm ectopic, bradicardie sinusal, tahicardie ventricularsau de Conducere:Ritm A-V, ritm idioventricularStaz pulmonarPVC crescut sau normalRezisten vascular periferic variabil, n stadiile finale fiind sczut i asociat cu unt periferic crescutClinicTegumente cianotice, marmorateAnurieHemoragie digestiv prin necroz hemoragic intestinalInsuficien respiratorie cu preedem sau edem pulmonarHemoconcentraieMicrotromboze intravasculareTulburri de coagulareAcidoz mixt marcatAccentuarea tulburrilor neuropsihiceCom Etiologieocul toxic secundar, ca urmare a insuficienei hemodinamice acute primare prelungiteTA sub 80 mmHg pentru mai mult de 30 min (incorect tratat sau neglijat)ocul toxic dup stopul cardiac resuscitat iocul toxic primar, datorat refractarismului terapeutic al insuficienei hemodinamice acute prin substane toxice depresoare cardiovasculare, n special citotoxice (CO, cianuri, arsen, tetraetil de Pb, colchicin etc.)Stop cardiacn funcie de starea activitii electrofiziologice cardiace se disting 3 tipuri de stop cardiac:Cordul ineficace (caracterizat prin absena pulsului carotidian, persistena activitii electrice cardiace cu afectare major a conducerii A-V i intraventriculare cu reversibilitate posibil n administrare de Ca, adrenalin, isoprenalin, atropin)Fibrilaia ventricular (determinndu-se absena pulsului carotidian, unde F sau f pe traseul ECG, cu reversibilitate posibil la defibrilare, +/- xilin)

Stopul cardiac electromecanic propriu-zis (n care se constat absena pulsului carotidian, linie izoelectric pe ECG cu reversibilitate posibil la administrarea de adrenalin sau pacing).Cordul ineficaceMecanism: Depresie cardiacSemne premonitorii i circumstane: bradicardie, colaps, bloc intraventricular de conducere (alungirea defleciei intrinsecoide: lrgirea complex QRS)Substane toxice: chinin, chinidin, procainamid, ajmalina, xilina, cloroquina, imipramina, aconitina, veratrina, barbiturice rapide, colchicina, anticolinesterazice, anoxie, K (hiperpotasemie).Fibrilaie ventricularMecanism: hiperexcitabilitate ventricularSemne premonitorii: extrasistole ventriculare, bigeminism, trigeminism, tahicardie ventricularSubstane toxice i circumstane: digitalice, aconit, bariul, tricloretilena, cloral, isuprel, Ca (hipercalcemie), hipopotasemie, solveni organici clorai, organosfosforice, anoxia, alcaloza, hipotermia.Stop cardiac propriu-zisMecanism: blocarea electrogenezeiSemne premonitorii: depresie cardiac, tulburri conducere A-V i I-V, ischemie-leziune (anomalii ST i inversare T)Substane toxice i circumstane: colaps prelungit, oc toxic, cord ineficace, defibrilarea euat, anoxie de transport, acidoz grav, depresoare cardiace doza letal (barbiturice, chinina, chinidina, digitalice + Ca, halotan, IMAO, xilina, organofosforice; citotoxice: cianuri cianogeni, hidrocarburi ciclice, oxid de carbon, colchicin).Clinica i tratamentul sindroamelor cardiovasculareIntoxicaiile acute pot determina principalele sindroame cardiovasculare cunoscute, i anume: insuficiena miocardic acut, tulburri de ritm i conducere, oc exotoxic i oprirea circulaiei.Aceste sindroame se instaleaz i evolueaz numai rareori separat.De regul, ele apar la intoxicaiile acute severe care evoulueaz cu stri comatoase profunde, insuficien respiratorie acut i tulburri de echilibru hidroelectrolitic i acido bazic.Insuficiena miocardic acutRelativ rar n intoxicaile acuteConst n deprimarea funciei contractile a miocardului, ca urmare a aciunii directe sau indirecte a toxicelor asupra fibrei miocardice comune.EtiopatogeniaProvocat de un numr restrns de substane toxice (tab 6-11)Mecanismul prin care substanele toxice deprim contractilitatea miocardic difer de la un grup de toxice la altul i chiar de la un toxic la altul.Toxicele celulare (cianurile, oxidul de carbon, dinitrofenolul, hidrogenul sulfurat, tetraclorura de carbon, acidul oxalic, srurile solubile de bariu et.), blocnd diferite siteme enzimatice, produc leziuni degenerative acute ale fibrei miocardice, care se traduc pe plan funcional prin scderea forei de contracie a miocardului.Betablocantele deprim funcia contractil a miocardului, prin blocarea receptorilor adrenergici i anularea aciunii ionotrop-pozitive a catecolaminelor endogene.Chinina, chinidina, imipramina acioneaz ndeosebi asupra membranelor celulare miocardice contractile, avnd un efect depresor asupra acestora.Muscarina deprim activitatea contractil a miocardului prin intermediul stimulrii parasimpaticului.Compuii organofosforici scad funcia de contracia a muchiului cardiac prin intermediul acumulrii n exces de acetilcolin i, probabil, prin mecanisme directe.n intoxicaia cu amitriptilin prelungirea perioadei de preejecie i creterea raportului dintre perioada de preejecie i timpul de ejecie ventricular stng.Antidepresivele triciclice i tetraciclice produc modificri ale timpilor sistolici, chiar n doze terapeutice: prelungirea semnificativ a perioadei de preejecie i o discret scurtare a timpului de ejecie ventricular stng.Alcoolul etilic deprim contractilitatea miocardic nu numai la alcoolicii cronici i cardiacii nealcoolici, ci i la subieci sntoi.200 ml de alcool etilic de 50% - creterea semnificativ a perioadei de preejecie a timpului de contracie izovolumic i a raportului dintre perioada de preejecie i timpul de ejecie ventricular stng, scdera timpului de ejecie ventricular stng i a sistolei electromecanice totale.Semne i simptomeHipotensiune de origine cardiogen (mai des)Insuficiena cardiac congestiv biventricular subacut (PVC crescut)Edem pulmonar acut (dispnee paroxistic, cianoz, raluri etc.)Modificri ECGDigitalicele produc scurtarea intervalului Q-T, subdenivelarea segmentului ST, aplatizarea i inversarea undei T.Oxidul de carbon (60-70 %) inversarea undei T, cel mai des cu aspect ischemic, prelungirea intervalului Q-T; rar, traseul seamn cu cel din infarct miocardic.Fenotiazidele (tioridazina, clorpromazina, trifluoperamina) aciune deprimant direct asupra miocardului, care se traduce prin alungirea intervalului Q-T, subdenivelarea segmentului ST i deformri ale undei T, ca lrgirea, creterea, turtirea i inversarea acesteia. Efecte identice cu ale chinidinei.Antidepresivele triciclice (amitriptilina, protriptilina, nortriptilina) efecte similare fenotiazidelor. Prelungesc intervalul Q-T, deniveleaz segmentul ST, lrgesc complexul QRS i aplatizeaz unda T.Fosforul galben modifcrile mimeaz infarctul miocardic acut.La alcoolicii cronici tahicardie sinusal, alterri nespecifice ale undelor T n intoxicaie cu alcool (stimularea secreiei de catecolamine de medulosuprarenal i alterarea permeabilitii membranei celulare). TratamentHipotensiunea arterial de origine cardiogen contraindic creterea volumului prin perfuzii de lichide i chiar administrarea de substane vasopresoare, cnd ECG arat prezena leziunilor miocardice.Tipul de lichide administrate, cantitatea i ritmul perfuziei se stabilesc n raport de PVC, care ne d relaii valoroase cu privire la tolerana pompei cardiace la lichidele exogene.Administrarea glicozizilor digitalici trebuie fcut cu mult discernmnt, chiar n edemul pulmonar acut cardiogen, deoarece acetia comport o multitudine de contraindicaii, n funcie de natura toxicului i de prezena tulburrilor de ritm.Digitalicele sunt contraindicate n: intoxicaiile care produc tulburri de conducere atrioventricular (tricloretilen, antidepresive triciclice, chinin, clorochin etc.), intoxicaiile care produc o parasimpaticotonie exagerat (OF), intoxicaiile cu substane hipoxante (oxid de carbon, substane methemoglobinizante, gaze utilitare). n locul digitalei se poate folosi glucagonul i/v n doze fracionate 1-2 mg, la intervale de 20 min sau n perfuzie continu i/v n doze de 2,5 -15 mg/h.n intoxicaia cu substane antiaritmice se folosesc, n locul digitalei, izoproterenolul oral 15-30 mg/24 h.n formele de insuficien miocardic acut cu tulburri de conducere, putem folosi asociaia glucagon-izoproterenol, n dozele amintite.n intoxicaia cu antidepresive triciclice, unii autori, recomand administrarea lactatului de sodiu n doza de 400 1200 ml din soluia molar, cnd insuficiena miocardic acut evolueaz cu tulburri de ritm i de conducere.Tulburri de ritm i de conducereSunt rare, dar au o importan deosebitSimptome i semneDiagnosticul tipului de tulburare se pune numai ECG-fic monitorizarea ECG a bolnavilor intoxicai cu substane aritmogene.Odat aprute, tulburrile de ritm i de conducere contribuie uneori, n mod nemijlocit, la accentuarea tulburrilor circulatorii, iar atunci cnd sunt severe, pot determina ocul cardiogenic aritmic de origine toxic exogen. De asemenea, ele pot provoca oprirea circulaiei.TratamentulTulburrilor de ritm n intoxicaiile acute trebuie individualizat de la caz la caz, n funcie de substana toxic n cauz.Aceste tulburri de ritm nu rspund la medicaia antiaritmic obinuit i la ocul electric extern.Digitalicele sunt contraindicate n tulburrile de ritm din intoxicaia cu COF, tricloretilen, antidepresive triciclice, chinin, chinidin . a. Baza tratamentului terapia simptomatic i de susinere i administrarea de antidot specific, chimic sau farmacodinamic, n cazurile n care substana toxic are antidot.n intoxicaiile cu COF tulburrile ritm i de conducere cedeaz rapid cnd se administreaz, la timp i n doze adecvate, atropin i activatori de colinesteraz i cnd aceste msuri terapeutice sunt conjugate cu terapia funcional i simptomatic.n aritmiile din intoxicaiile acute cu digital, se aplic tratamentul de clorur de poatasiu i xilin.n aritmiile digitalice , potasiul trebuie administrat cu mult grij, numai n cazurile cnd valoarea lui seric este sub limitele normale, deoarece n unele cazuri de intoxicaie acut sever cu digoxin, s-a semnalat prezena hiperpotasmiei (inhibiia pompei ATP la nivelul membranei celulare miocardice).Hiperpotasemia rspunde repede la administrarea i/v de glucoz i insulin.Tahiaritmiile ventriculare consecutive intoxicaiei cu fenotiazide sunt accentuate de chinidin i procainamid, droguri antiaritmice ale cror efecte toxice sunt identice cu ale fenotiazidelor: de aici decurge contraindicaia formal a chinidinei i procainamidei n aritmiile din intoxicaiile cu fenotiazine.Deoarece aritmiile provocate de fenotiazide sunt, de regul, rezultatul reintrrii impulsului, este logic s se foloseasc droguri care cresc viteza de conducere prin fibrele miocardice.Drogul de elecie este xilina, care se aplic i/v n bolus n doz de 100-200 mg, doz ce se repet sau, mai bine i/v, n doz de 3 mg/min.Dup abolirea tahicardiei ventriculare cu xilin, poate iei la iveal o bradicardie sinusal de fond sau o oprire sinusal cu rspuns ideoventricular lent. Atunci, se stimuleaz electric printr-un pacemaker transvenos.Daca tahiaritmia nu cedeaz la xilin i dac apar episoade de fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular, stimularea electric endocavitar rmne singurul mijloc terapeutic.ocul exotoxicTraumatic, hemoragic, cardiogenic, septicn ocul exotoxic predominant hipovolemic prin pierdere de ap i electrolii sau snge, semnele clinice sunt cele ale sdr de deshidratare: limb uscat, uneori prjit, axile uscate, turgor modificat, secreii vscoase, urini concentrate, vene colabate, puls slab i depresibil, oligurie.PVC este sczut, iar hematocritul crescut.n ocul exotoxic predominant vasoplegic, semnele clince constau n hipotensiune arterial, lipotimie, tahicardie, tegumente calde, umede i roz, cu umplere capilar deosebit de rapid, urini normale cu diurez uor sczut.n ocul exotoxic predominant cardiogenic, simptomele i semnele cele mai importante sunt cele ale tulburrilor de ritm i de conducere, care intervin n determinismul patogenic al ocului. Este indispensabil monitorizarea ECG.Insuficiena respiratorie acut, asfixie, insuficiena renal i hepatic acut.Tratamentul antidotic i antiaritmicMonitorizarea PVCDeterminarea EABDeterminarea gazelor respiratoriiDac e precedat de insuficien respiratorie acut cu hipoxemie i hipoxie major ventilaia bolnavului.n ocul predominant oligohemic sau hipovolemic refacerea volumului sanguin circulant efectiv.

n cazurile care evolueaz cu hipotensiune arterial, PVC sczut i Rz periferic sczut (tegumente calde, vene colabate, axile uscate), administrm n perfuzie i/v 500-1000 ml Dextran-70, n ritm de 10 ml /min, pn la creterea PVC la 10 ml H2O.Se continu perfuzia cu doze duble sau triple de soluii cristaloide izotonice (glucoz 5% sau ser fiziologic), reglnd ritmul perfuziei n aa fel, nct PVC s se menin ntre 10-15 cm H2O.Pentru combaterea vasoconstriciei, se administreaz Hydergina 0,3 mg, la fiecare 100-150 ml de lichide perfuzate, pn la obinerea unei umpleri capilare satisfctoare (PVC 10-15 cm H2O).n cazurile care evolueaz cu hipotensiune arterial, PVC normal sau crescut i reziten vascular periferic variabil (semne de insuficien miocardic i de hipovolemie), refacerea volemiei se face lent i progresiv, sub controlul strict al PVC.

Hydergina -Activator al metabolismului cerebral.Farmacodinamica: Studiile pe animale arata ca Hydergin-ul modifica neurotransmisia cerebrala si exista dovezi ale unui efect stimulator asupra receptorilor pentru dopamina si serotonina si ale unui efect de blocare la nivelul adrenoreceptorilor. Amelioreaza functia metabolica cerebrala dereglata, ceea ce se manifesta in modificarile activitatii electrice a creierului, in special in spectrele electroencefalogramei. Acest efect benefic asupra EEG a fost confirmat de studii experimentale la om. S-a constatat de asemenea ca Hydergin-ul scurteaza timpul de circulatie cerebrala. Experimentele clinice au aratat ca Hydergin-ul este eficace in ameliorarea multora dintre simptomele deteriorarii psihice, in special cele legate de varsta inaintata, privitoare la propria ingrijire, comportamentul social, starea emotionala si performantele psihice. Hydergin-ul are, de asemenea, un efect stabilizator asupra tonusului vaselor intracraniene si acest lucru explica efectul sau profilactic in migrena. Se considera ca efectul benefic asupra tulburarilor vasculare periferice si asupra unor simptome subiective asociate cu hipertensiunea arteriala se datoreaza efectului dilatator asupra sfincterelor precapilare si actiunii de blocare a alfa-adrenoreceptorilor.43Pentru combaterea vasoplegiei (obinerea efectului vasoconstrictor) folosim n funcie de toxicul n cauz noradrenalina, fenildietilamina, efedrina.Noradrenalina se folosete n intoxicaiile n care toxicul nu produce hiperexcitabilitate miocardic.Ea este contraindicat n intoxicaiile cu solveni organici, compui organoclorai, COF, medicamente betastimulante, digitalice .a., ca i n cazurile cu hipopotasemie (poate declana aritmii, uneori fatale fibrilaie ventricular).Se administreaz 1-5 microg/min din soluia 8 mg : 1000 ml lichid de perfuzie.n aritmiile severe, n care digitalicele, medicaia antiaritmic i ocul electric extern sunt contraindicate, tratamentul de elecie este stimularea artificial printr-un pacemaker extern.Stopul cardiacEtiologie anestezie general, intoxicaia acut cu gaze toxice (oxid de carbon, acid cianhidric, hidrogen sulfurat etc.), inhalarea de vapori de solveni clorai (tricloretilen), intoxicaia acut cu insecticide OF sau organoclorate, injectarea de anestezice locale, supradozajul sau ingestia accidental i voluntar de droguri cardiotoxice, asfixia provocat de edemul pulmonar acut toxic, ca i sensibilizarea la anumite medicamente i reaciile adverse la substanele de contrast.Abolirea ejeciei sistolice se produce prin trei mecanisme principale: lipsa contraciei ventriculare, contracia ventricular ineficace i fibrilaia ventricular.Semne i simptomePierderea strii de contienOprirea respiraieiPaloare, cianoz i rcirea tegumentelorDispariia pulsului la arterele mariTensiune arterial nulAbsena zgomotelor cardiace.n cazul opririi inimii n diastol, activitatea electric lipsete, traseul ECG izolinie.n fibrilaie ventricular ECG specific (deformarea complexului QRS de form i amplitudine diferit).n sistole ineficace ECG nu are valoare diagnostic.Alterrile ECG care prevestesc oprirea circulaiei sunt: rrirea brusc, n cteva min, a frecvenei cardiace, alungirea progresiv a intervalului P-R i a intervalului Q-T, apariia de modificri ischemolezionale (inversri de unde T i denivelri ale segmentului ST).TratamentulResuscitarea este indicat numai n cazurile n care oprirea cardiac survine ca un fenomen acut, pe un cord care nu prezint leziuni difuze ireversibile sau dup scurgerea celor 3-4 min critice de la debutul opririi circulaiei.Msuri terapeutice de urgenAsigurarea unei circulaii cu snge oxigenat, prin ventilaie artificial i masaj cardiac extern.Reluarea activitii de pomp a inimii.n cazul FV - ocul electric extern, ventilaia artificial, masajul cardiac extern i terapia medicamentoas.n stop cardiac lovitur de pumn puternic n reg precordial, apoi defibrilarea electric.Terapia medicamentoasBicarbonatul de sodiu n soluie molar 8,4 % - se adm i/v pentru combaterea acidozei metabolice 1 mEq/kg.n oprirea inimii sau FV, bicarbonatul de sodiu va fi folosit n alternan cu adrenalina (1:1000 diluat n 10 ml ser fiziologic) n timpul masajului cardiac extern i ventilaiei artificiale.