exames toxicolÓgicos em motoristas ... de biotransformação presentes na amostra por testes...
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EXAMES TOXICOLÓGICOS em
MOTORISTAS PROFISSIONAIS
1ª Reunião Cientifica da APAMT
ANTHONY WONG
DIRETOR MEDICO – MAXILABOR Diagnosticos
• Todos os indivíduos submetidos aos exames para drogas devem ser devidamente
informados.
• Todos os resultados positivos (não negativos) obtidos em exames de triagem
deverão ser confirmados, utilizando uma metodologia alternativa.
• A confidencialidade dos exames deve ser assegurada.
• Análises aleatórias para drogas de abuso devem estar inseridas em um programa
definido, adequado e legalmente estabelecido.
• Os exames toxicológicos eram exigidos APENAS nos âmbitos de segurança
publica e de transportes.
Em 1986, conferência, conjuntamente com a sociedade e outros
órgãos importantes, foi discutido e projetado um consenso
sobre as questões dos exames de drogas no ambiente de
trabalho.
Estabeleceu que:
O Exame Toxicológico no Brasil
Não havia lei, resoluções nem regulamentos que determinavam
exames toxicológicos
O exame toxicológico não era proibido nem exigido no ambiente de
trabalho
Não há nenhuma proibição pelo CFM de realizar o exame
toxicológico, apenas uma “opinião”.
Os exames iniciaram na LAT – USP em 1991
O MAXILABOR iniciou as analises toxicológicas em 1999.
CUIDE em 5 ETAPAS
A. WONG - IBEMAX (não pode ser copiado)
Implementação
Da
Política
Treinamento
De
Supervisores
Sensibilizaçào
Dos
Funcionários
Análises
Toxicológicas
Diagnóstico
e
Tratamento
EXAMES TOXICOLÓGICOS Devem ser parte de um Programa
de controle e prevenção ao uso de
Drogas
Roteiro – Exame toxicológico
• Fase de triagem
• Teste rápido vs. triagem em laboratório;
• Fase de confirmação.
• Guarda de amostra para contraprova.
• Exame de contraprova
Detecção – detectar fármacos nas amostras através de testes de triagem
Identificação - identificação inequívoca das substâncias e/ou seus
produtos de biotransformação presentes na amostra por testes físico-
químicos mais específicos
Quantificação – quantificar com exatidão os agentes presentes
Interpretação – interpretar os achados analíticos obtidos na
identificação e quantificação no contexto do caso, pelo histórico e
informes da investigação
Análises toxicológicas
16:26:50
16:26:50
Amostra
Pré-tratamento da amostra
Técnicas cromatográficas
Separação
Confirmação
Extração / clean up
ESCOLHA Vai depender da substância, do seu
comportamento cinético, de quanto tempo foi a
exposição e do método analítico!
Amostra Biológica
Sangue
Estabelece
NEXO-CAUSAL
Vantagens
-Detecção de uso recente;
-Não há adulteração;
Desvantagens
-Coleta invasiva;
-Curta janela de detecção;
-Amostra com muitos interferentes.
Saliva/Sangue : 1,04 à 1,14
Estabelece
NEXO-CAUSAL
Vantagens
-Facilidade de coleta;
-Não invasiva e não constrangedora;
-Difícil adulteração.
Desvantagens
-Pouco volume, dificultando reanálise se necessário;
-Curta janela de detecção.
Saliva
2100 ar alveolar : 1 sangue
Estabelece
NEXO-CAUSAL
Vantagens
-Facilidade de coleta;
-Não invasivo e não constrangedor;
-Difícil adulteração;
-Resultado imediato.
Desvantagens
-Não é realizado teste de caráter confirmatório;
-Aparelho sensível que necessita de calibração constante.
Ar Expirado
Vantagens
-Facilidade de coleta;
-Custo baixo;
-Alta concentração de drogas e metabólitos;
-Técnicas simples;
-Cut off estabelecido.
Desvantagens
-Maior possibilidade de adulteração ou substituição;
-Falsos negativos.
Urina
Procedimentos administrativos que certificam a preservação e
integridade da amostra durante todos os passos (coleta,
recebimento, análise), garantindo a validade dos resultados.
Confidencialidade.
Cadeia de custódia
A amostra é
do João?
A amostra foi
colhida
corretamente? A amostra é
a correta?
A amostra é
suficiente?
A amostra está
preservada?
A garantia do exame inicia pela integridade e lisura da coleta
Transporte Urina
Não há necessidade de refrigeração se entregue dentro
de 20 a 40 dias após a coleta!
Pré análise Exclui possíveis adulterações
Temperatura
Recebimento
Conferência das
numerações
Conferência de lacres
Conferência de
vazamentos
Conferência da cor Prova
X ContraProva
Análise de pH e Densidade
Análise
Cabelo/Pelos
Vantagens
-Larga janela de detecção;
-Coleta relativamente não invasiva;
-Após coleta com armazenamento correto não há degradação dos metabólitos;
Desvantagens
-Não detecta uso recente;
-Técnicas complexas;
-Necessita equipamentos sensíveis.
Cabelo
CUTÍCULA camada de células alongadas e
justapostas - proteção
CÓRTEX contém células queratinizadas, melanina
e as drogas
MEDULA pode não estar presente em fios muito
finos
• 65 a 95% de proteínas (queratina)
• 1 a 9% de lipídios
• 15 a 35% de água
• 0,1 a 5% de pigmentos (melanina)
Degradação/perda
Estudo com 11 cabelos positivos para
Maconha após 10 semanas expostos à
luz do dia, apenas 3 permaneceram
positivos.
Degradação/perda
Água Oxigenada interage diretamente na
estrutura da melanina (principal sítio de ligação
com as drogas)
Amônia enfraquece a cutícula (que “aprisiona”
as drogas dentro do córtex capilar)
Bases fortes podem hidrolisar metabólitos,
alterando os analitos presentes na amostra, por
exemplo:
HEROÍNA ou 6 – ACETILMORFINA MORFINA
Importância da descrição de qualquer tratamento na
Ficha de Custódia
Corte rente à raiz para coleta com finalidade de
análise
Vértice posterior da cabeça - região de crescimento mais
homogêneo
Coleta Cabelo
Análise de pelos de outras regiões
somente na ausência de cabelo
Crescimento mais
lento e não definido cientificamente –
CUIDADO com janela de
detecção
Resultado não comparável
com amostra de cabelo
Não é valido usar
amostras de barbas
Cadeia de custódia
Kit de coleta
Coletor
Coleta Transporte
Recebimento
Análise Relatório
Laudo
Armazenamento e posterior descarte
- 1 semana
+ 1 ano
16:27:00
16:27:00
Amostra
Pré-tratamento da amostra
Técnicas cromatográficas
Separação
Espectrômetro de massas
Exame de confirmação
TRIAGEM
NEGATIVO POSITIVO
CONFIRMAÇÃO
POSITIVO NEGATIVO
RESULTADO FINAL RESULTADO FINAL
RESULTADO FINAL
GRANDE
PARTE DAS
AMOSTRAS
Esquema para identificação de fármacos em amostra
biológica
Técnicas de identificação de fármacos
(analito) em amostras biológicas
FASE PRELIMINAR DE TRIAGEM
Imunoensaios
Cromatografia (CCD, GC, HPLC)
Triagem
Imunoensaios
Em linhas gerais, apresentam um anticorpo e um antígeno rotulado,
sendo este último analito de interesse conjugado a uma enzima,
radioisótopo ou grupo emissor de fluorescência. Adicionando-se a
amostra, o antígeno rotulado e o antígeno presente na amostra
competem pelo sítio de ligação do anticorpo, fornecendo assim
uma resposta específica.
16:27:00
Imunoensaio – Teste rápido
• Resultado rápido, normalmente
alguns minutos após a coleta
• Coleta no local
• Existem vários modelos
disponíveis no mercado
• A interpretação do resultado é de responsabilidade
do coletor
• Necessidade de local para coleta
• Número limitado de drogas a serem testadas
• São obrigatórios os ensaios em laboratório para
confirmação dos resultados não negativos
• Susceptível a adulteração da amostra e resultado
Pros Contra
Vantagens:
pouco volume de amostra
processa várias amostras de uma vez
sem necessidade de procedimentos de extração da
amostra
sistemas automatizados
manipulação simples
resultados rápidos
alta sensibilidade
especificidade
Desvantagens:
necessita de aparelhos específicos
kits importados
possibilidade de interferentes
resultados positivos devem ser confirmados
Exame de triagem (imunoensaio)
TRIAGEM
NEGATIVO POSITIVO
CONFIRMAÇÃO
POSITIVO NEGATIVO
RESULTADO FINAL RESULTADO FINAL
RESULTADO FINAL
GRANDE
PARTE DAS
AMOSTRAS
Esquema para identificação de fármacos em amostra
biológica
“CUT OFF”
Valores de referência de concentração dos
fármacos/produtos de biotransformação em uma
amostra biológica, recomendados por entidades
internacionais, para categorização dos resultados
como indicativo ou não do consumo da droga.
“CUT OFF” na urina
Valores de concentração urinária “cut off” recomendados para Programas de
Controle e Prevenção do Uso de Drogas no Ambiente de Trabalho*.
Triagem (ng/mL) Confirmação (ng/mL)
Opiáceos 300 (2000-USA) Morfina total 200 (2000-USA)
Cocaína (p.b.) 300 Benzoilecgonina 150
Anfetaminas 300 (1000-USA) Anfetamina 200 (500-USA)
Metanfetamina 200
Canabinóides 50 11-nor-THC-COOH 15
16:27:01
Biotransformação
N
O
O
O
O
N
O
OH
O
O
N
OH
O
O
N
OH
OH
O
N O
O
N
O
O
O
O
HN
O
O
O
O
Cocaína(COC)
Benzoilecgonina(BE)
Ecgonina metil éster(EME)
Ecgonina
Anidroecgonina metil éster(AEME)
Norcocaína
Cocaetileno(CE)
m-hidroxibenzoilecgonina(m-HBE)
O
O
OH
N OH
O
15-35%
15-50%
2-6%
1-8% 3%
O MAXILABOR é o único
laboratório que distingue
a cocaína aspirada do
“crack” na rotina.
16:27:02
16:27:02
Amostra
Pré-tratamento da amostra
Técnicas cromatográficas
Separação
Exame de confirmação
Espectrômetro de Massas
Preparo de amostras
Isolar o(s) composto(s) de interesse da matriz
Liberação dos analitos da matriz
Remoção de interferentes endógenos
Concentração do(s) analito(s)
Aumento da seletividade e sensibilidade
Primeira etapa consiste no preparo da
amostra
Tipos de extração
Líquido-líquido
Extração em fase sólida
Micro extração em fase sólida
Headspace
Micro extração em fase líquida
Barras magnéticas
Fluído supercrítico
16:27:02
16:27:02
16:27:02
urina
Solvente orgânico
urina Drogas/ prod.
biotransformação
Agitação
Centrifugação Separação da fase
orgânica
Cromatografia
extrato
Etapas do método analítico
16:27:02
16:27:02
Amostra
Pré-tratamento da amostra
Técnicas cromatográficas
Separação
Espectrômetro de massas
Exame de confirmação
PRECISÃO x EXATIDÃO
x x x
x x x x
Preciso e não-exato
x
x x
x
x x
x
Não-preciso e não-
exato
x x x
x x x x
Preciso e exato
Etapas do método analítico
16:27:02
16:27:02
Amostra
Pré-tratamento da amostra
Técnicas cromatográficas
Separação
Espectrômetro de massas
Exame de confirmação
TÉCNICA DE CONFIRMAÇÃO
ESPECTROMETRIA DE MASSA
VANTAGENS:
ALTO GRAU DE ESPECIFICIDADE
TÉCNICA INEQUÍVOCA DE IDENTIFICAÇÃO
DESVANTAGENS:
REQUER ETAPA DE EXTRAÇÃO DA AMOSTRA
MAIOR TEMPO DE ANÁLISE
EQUIPAMENTO DE ALTÍSSIMO CUSTO
NECESSIDADE DE PROFISSIONAL ALTAMENTE ESPECIALIZADO
1) ENTRADA
GC OU HPLC
2) IONIZAÇÃO
(FONTE DE ÍONS)
LENTES
3) QUADRUPOLOS
4) DETECTOR DE
MASSA
+ +
+ +
+ +
+ +
+
+
+ +
+ + +
+
+
+
+
Detector – Espectrômetro de massa
16:27:02
16:27:02
16:27:02
Espectrometria
de massa
cromatograma cocaína
Espectro de massa
Detector – Espectrômetro de massa
TRIAGEM
NEGATIVO POSITIVO
CONFIRMAÇÃO
POSITIVO NEGATIVO
RESULTADO FINAL RESULTADO FINAL
RESULTADO FINAL
GRANDE
PARTE DAS
AMOSTRAS
Esquema para identificação de fármacos em amostra
biológica
Guarda da amostra e contra prova
Coleta da Urina
ANÁLISE:
TRIAGEM E CONFIRMAÇÃO ARMAZENADA
LACRADA
-20° C 12 MESES
3.3. Os resultados detalhados dos exames e da cadeia de custódia devem ficar
armazenados em formato eletrônico pelo laboratório executor por no mínimo 5
(cinco) anos.
3.4. É assegurado ao trabalhador:
a) o direito à contraprova e à confidencialidade dos resultados dos exames;
b) o acesso à trilha de auditoria do seu exame.
Portaria MTPS Nº 116 DE 13/11/2015
Roteiro proposto
• Fase de triagem
• Teste rápido vs. triagem em laboratório;
• Fase de confirmação.
• Guarda de amostra para contraprova.
• Exame de contraprova
Ninguém será obrigado a fazer
ou deixar de fazer alguma coisa senão
em virtude da lei
Art.5º, II
Constituição federal
“O direito à intimidade, consagrado no
artigo 5 º, X, da Constituição (.....) revela uma
das garantias do indivíduo contra o arbítrio
do Estado.
Todavia, não consubstancia ele
direito absoluto, cedendo passo quando
presentes circunstâncias que denotem a
existência de um interesse público superior.”
Direito não absoluto a Intimidade
SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
LEI N° 11.343, DE 23 DE AGOSTO DE 2006
Institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas
sobre Drogas – SISNAD
prescreve medidas para prevenção do uso indevido,
atenção e reinserção social de usuários e dependentes
de drogas;
estabelece normas para repressão à produção não
autorizada e ao tráfico ilícito de drogas;
define crimes e dá outras providências.
LEI N° 11.343, DE 23 DE AGOSTO DE 2006.
Art. 68. A União, os Estados, o Distrito Federal
e os Municípios poderão criar estímulos fiscais e
outros, destinados às pessoas físicas e jurídicas
que colaborem na prevenção do uso indevido de
drogas, atenção e reinserção social de usuários
e dependentes e na repressão da produção
não autorizada e do tráfico ilícito de drogas.
ART. 11 - O médico deve manter sigilo
quanto as informações confidenciais de
que tiver conhecimento no desempenho
de suas funções. O mesmo se aplica ao
trabalho em empresa,
Capítulo I - Princípios Fundamentais
exceto nos casos
em que seu silêncio prejudique ou ponha
em risco a saúde do trabalhador ou da
comunidade.
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA 1988
XI - O médico guardará sigilo a respeito
das informações de que detenha
conhecimento no desempenho de suas
funções, com exceção dos casos
previstos em lei.
Capítulo I - Princípios Fundamentais
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA 2010
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA 2010
Art. 76 - Revelar informações confidenciais
obtidas quando do exame médico de
trabalhadores, inclusive por exigência dos
dirigentes de empresas ou de instituições,
salvo se o silêncio puser em risco a saúde
dos empregados ou da comunidade.
Capítulo IX – Sigilo Profissional
É vedado ao médico:
OBRIGADO!!!
Anthony Wong
MAXILABOR Diagnósticos
Rua Haiti 148
01404-000 São Paulo, Brazil
Tel: +55 11 30508960
E-mail: [email protected]