Exámenes complementarios en patología mamaria

No invasivos MamografíaEcografía ElastografiaRMNInvasivos Punción con aguja fina (PAAF) Punción con aguja gruesa: CORE o MammotomeBiopsias ecoquirurgicas y radioquirurgicas (ABBI) Guiadas por ecografía o mamografía

(estereotaxias)

MAMOGRAFIA La mamografía es un tipo específico de imágenes que utiliza un sistema

de dosis baja de rayos X para examinar las mamas.. Indicaciones: Mujeres a partir de los 40 años (inclusive), con periodicidad anual. Mujeres con antecedentes familiares directos de carcinoma de mama:

madre, hermana o hija, a partir de los 35 años o 10 años antes del familiar más joven con cáncer de mama, con periodicidad anual.

Mujeres con factores considerados de riesgo para cáncer de mama. Mujeres sometidas a tratamiento hormonal sustitutorio, de cualquier edad. Pacientes con sintomatología mamaria no aclarada. Pacientes de cualquier edad, a las que se ha diagnosticado un cáncer

mamario por otros métodos diagnósticos, y no dispongan de mamografía, como estudio basal de referencia.

Pacientes de cualquier edad, con enfermedad metastásica demostrada, sin tumor primario conocido.

Pacientes con antecedentes personales de cáncer mamario, con periodicidad anual.

Previa a cualquier operación mamaria, no importa la patología. 

MAMOGRAFIADos recientes avances en la mamografía tradicional incluyen la mamografía digital y la

detección asistida por computadora

La Mamografía digital, también llamada mamografía digital de campo completo (MDCC), es un sistema de mamografía en el que la película de rayos X es reemplazada por detectores en estado sólido que transforman los rayos X en señales eléctricas. Estos detectores son similares a los que tienen las cámaras digitales. Las señales eléctricas se utilizan para producir imágenes de las mamas que pueden verse en una pantalla de computadora o ser impresas en una película especial similar a los mamogramas convencionales

Los sistemas de detección asistida por computadora (AC) utilizan una imagen mamográfica digitalizada que puede obtenerse ya sea de un mamograma convencional de película o un mamograma adquirido digitalmente. El software de la computadora entonces busca áreas anormales de densidad, masa o calcificación que puedan indicar la presencia de cáncer. El sistema de detección asistida por computadora resalta estas áreas en las imágenes, alertando al radiólogo de la necesidad de análisis adicionales.

Sensibilidad: probabilidad de detectar CaMAMOGRAFÍA: 68% al 92%

Especificidad: probabilidad de diferenciar M/BMAMOGRAFIA: 80% al 86%

MAMOGRAFIA Durante la mamografía, un tecnólogo

radiológico posicionará la mama en la unidad de mamografía. La mama será colocada en una plataforma especial y comprimida con una paleta. El tecnólogo comprimirá la mama gradualmente

La compresión de la mama es necesaria para: Aplanar el grosor de la mama de manera

que todos los tejidos puedan visualizarse. Extender el tejido de manera que las

anormalidades pequeñas son menos probables de quedar oscurecidas por el tejido superior de la mama.

Permitir el uso de una dosis más baja de rayos X ya que una cantidad más delgada de tejido mamario está siendo tomada en imágenes.

Mantener la mama firme con el fin de minimizar lo que se vea borroso en la imagen a causa del movimiento.

Reducir la dispersión de rayos X para aumentar la agudeza de la imagen.

MAMOGRAFIA El Colegio Americano de Radiología (ACR) junto al Instituto

Nacional del Cáncer Americano elaboraron, en 1993, un método, llamado BI-RADS para estandarizar el informe mamográfico y reducir la confusión en la interpretación mamográfica.

Se establecen cuatro modelos de mamas: Tipo 1: Mamas de predominio graso.Tipo 2: Mamas de densidad media con densidades

fibroglandulares aisladas.Tipo 3: Mamas heterogéneamente densas. Aquí la

sensibilidad de la mamografía para detectar lesiones ya es menor.

Tipo 4: Mamas con tejido extremadamente denso, el cual podría oscurecer una lesión. 

COLEGIO AMERICANO DE RADIOLOGIA (ACR)

Clasificación  BIRADS  (Breast Imaging Reporting and Data System)

Categoría 0: Incompleto.Categoría 1: Negativo.Categoría 2: Hallazgos Benignos.Categoría 3: Probablemente benigno.Categoría 4: Sugestivo de malignidad.Categoría 5: Altamente sospechoso de malignidadCategoría 6: Carcinoma confirmado 

MAMOGRAFIASignos mamográficos más frecuentes:

1) Imágenes nodulares (únicos o múltiples, forma, tamaño, bordes, densidad, asociadas a calcificaciones)

 2)Calcificaciones: micro o macrocalcificaciones. Número,

tamaño, forma, densidad, asociadas a otra imagen.

3) Imágenes asimétricas: Imagen nodular de bordes netos, con macrocalcificaciones en su interior, Imagen nodular de bordes irregulares, espiculados. Numerosas microcalcificaciones agrupadas, heterogéneas en cuanto a la forma y densidad. Densidad irregular con microcalcificaciones heterogéneas

Nódulos mamarios

Bordes bien delimitados

Bordes mal delimitados

Nodulos mamarios

Fibroadenoma

Carcinoma Mucinoso

Cáncer ductal invasivo

Nódulos mamarios

MAMOGRAFIA Mujeres con implante protésico mamario En estas pacientes a la mamografía convencional se le

debe agregar una técnica especial llamada de Eklund En 1988 Eklund describió una técnica para radiografiar

las mamas en pacientes con prótesis que consistía en traccionar la mama hacía fuera y desplazar la prótesis hacía atrás, contra la pared torácica, permitiendo mejorar la compresión del tejido mamario.

Eklund

ECOGRAFIA MAMARIALa ecografía mamaria es una técnica que:Es esencial junto con la mamografía para la evaluación

completa de pacientes con patología mamariaMejora la especificidad de la mamografía en la 

caracterización de nódulosSuele ser la guía de elección en los procedimientos 

intervencionistas. La mamografía nos informa si hay alguna lesión de tipo

benigna o maligna.  De ser un nódulo mamográficamente de aspecto benigno, la ECOGRAFÍA nos permite conocer su contenido para saber si es sólido (fibroadenoma) o líquido (quiste). Lo cual no es posible determinar mediante la mamografía.

También es de destacar su capacidad de servir de guía de procedimientos diagnósticos mínimamente invasivos como la punción aspiración con aguja fina o la biopsia con aguja gruesa

ECOGRAFIA MAMARIASignos ecográficos: hipo, hiper o isoecóicos.Homo o heterogéneo. Bordes. Sombra acústica o refuerzo posterior. Los quistes simples mamarios se observan

generalmente como imágenes nodulares hipoecogénicas, de contenido homogéneo, sin ecos en su interior, bordes netos y pudiendo presentar refuerzo acústico posterior.

Signos de sospecha: imágenes nodulares

hiperecogénicas, de bordes difusos y con sombra acústica posterior.

ECOGRAFIA MAMARIAB

IRA

DS 2

-3B

IRA

DS 4

-5

Márgenes

Definidos

Imprecisos

Transmisiónposterior

Refuerzo

Atenuación

Eje mayor

Paralelo

Perpendicular

Ecos internos

Homogéneas

Heterogéneas

Compresión

Modifica

No modifica

ECOGRAFIA MAMARIA

Utilidad del doppler color Vascularización de nódulos

Ca. Ductal infiltrante

ECOGRAFIA MAMARIASus indicaciones más frecuentes son: Nódulos mamográficos Mamas densas con o sin sintomatología clínica. Asimetrías y/o imágenes mamográficas no concluyentes (distorsiones o

opacidades) Masas palpables. Procesos inflamatorios. Primera evaluación en pacientes menores de 30-35 años. Guía de procedimientos intervencionistas. Evaluación de las prótesis.

Las limitaciones de la ecografía son:

1. Las microcalcificaciones agrupadas que no se asocian a un nódulo o zona densa radiológica, no son visibles ecográficamente en la mayoría de los casos.

2. La hipertrofia mamaria: cuando es importante, puede dificultar e incluso impedir la correcta exploración de las zonas más profundas del parénquima.

3. El patrón de base muy lipoideo: hace difícil la identificación de pequeños nódulos sólidos inferiores a 10 mm de diámetro.

4. Es una técnica operador-dependiente.

 

ELASTOGRAFIALa elastosonografía es una técnica que evalúa objetivamente la

consistencia o dureza de los tejidos. Esta modalidad diagnóstica añade información estructural a las

propiedades morfológicas que nos muestra la ecografía y nos permite alcanzar mejores resultados de especificidad, pues en todos los estudios publicados las lesiones malignas muestran dureza significativamente superior a las lesiones benignas.

Los estudios publicados demuestran que la elastosonografía mamaria mejora los valores de especificidad de la ecografía en modo-B y su aplicación clínica fundamental se centra en las lesiones BI-RADS 3.

Mediante esta técnica, el tejido se comprime y la elasticidad ("strain") tisular resultante se refleja en una imagen.

Desde su invención, Los datos elastosonográf icos se traducen a una escala de 256 colores (a cada pixel de la imagen elastográfica se le asigna uno de estos 256 colores) que se representa sobre la imagen en modo B.

Los colores oscilan entre el rojo (corresponde a tejidos blandos, los que presentan el máximo grado de tensión o elasticidad) y el azul (corresponde a un tejido duro, con poca tensión o elasticidad), siendo el color verde indicador de una elasticidad media.

ELASTOGRAFIAUna puntuación de 1 o Score 1 (E1) indica una tensión o elasticidad homogénea en toda la lesión, que se muestra homogéneamente de color verde. QuisteUna puntuación de 2 (E2) indica una lesión fundamentalmente elástica con algunas zonas de ausencia de elasticidad (patrón en mosaico verde y azul)Una puntuación de 3 (E3) indica elasticidad en la periferia de la lesión y ausencia de elasticidad en el centro (periferia en verde y centro en azul)Una puntuación de 4 (E4) indica ausencia de elasticidad en toda la lesión (toda la lesión es de color azul) . Una puntuación de 5 (E5) indica ausencia de elasticidad en toda la lesión y en el área circundante (el área de color azul es más grande que la propia lesión)

Una lesión con una puntuación entre 1 y 3 se considera benigna y si la puntuación es de 4 ó 5, maligna.

ELASTOGRAFIA

En la pantalla del ecógrafo se pueden ver las dos imágenes simultáneamente (modo B y elastografía) y los cambios en la elasticidad se evalúan en tiempo real.

La profundidad de las lesiones es un factor limitante para la elastosonografía. Se recomienda que las lesiones a estudiar sean superficiales (situadas a unos 2,5 - 3,5 cm de la piel).

La escala de elasticidad más frecuentemente utilizada en la literatura es la de UENO 

La equivalencia con la clasificación BI-RADS se realiza considerando que las lesiones BI-RADS 2 corresponden a los scores de elastografía 1 y 2 y el resto de las lesiones se corresponden unívocamente con los scores de elastografía.

ELASTROGRAFIA Las causas de errores diagnósticos son: Las lesiones con calcio (fibroadenomas involutivos) pueden dar un score

falso positivo de malignidad; la correlación con ecografía en modo B y la mamografía es necesaria. 

Los carcinomas con necrosis central (raros), los de consistencia más blanda (mucinosos) o los tumores phyllodes pueden mostrar áreas elásticas y ser causas de falsos negativos. 

Una técnica de compresión inadecuada puede mostrar como elástica una lesión maligna.

Al contrario que en la ecografía en modo B, la elastografía es menos exacta cuanto más grande es la lesión y el rendimiento diagnóstico en lesiones inferiores a 1 cm es superior al de la ecografía en modo B

La limitación que supone la profundidad de la lesión es variable, algunos autores afirman que a más de 10 mm las lesiones no son valorables, otros establecen el límite en 25 mm y otros no encuentran limitación en la profundidad.

Las lesiones retroareolares o situadas en el surco inframamario pueden ser difíciles de evaluar. 

Las mamas fibrosas con ausencia de tejido adiposo alrededor de la lesión pueden dificultar la medida de la elasticidad, pues debe recordarse que ésta se mide en función del tejido circundante.

ELASTROGRAFIA

La elastografía, al complementar la ecografía de modo B, mejora su rendimiento diagnóstico. Además de evitar falsos positivos en lesiones con scores E1 y E2, lo esencial de esta técnica es que ayuda a detectar aquellas lesiones incluidas en el grupo BI-RADS 3 que inicialmente hubiéramos sometido a seguimiento y tras la elastografía pueden beneficiarse de un diagnóstico precoz de cáncer

Resonancia Nuclear Magnética

La resonancia magnética obtiene imágenes a partir de la magnetización de los átomos de hidrógeno. Esta magnetización es capaz de emitir señales que son interpretadas por un ordenador y transformadas en imágenes. No utiliza radiación ionizante y por lo tanto, tiene escasas contraindicaciones, entre las que podríamos mencionar la claustrofobia, la presencia de marcapaso cardiaco y otros elementos metálicos ferromagnéticos

La RM con inyección de gadolinio ha demostrado poseer gran sensibilidad para la detección del cáncer de mama y particularmente para los cánceres infiltrantes.

Su alta sensibilidad -que alcanza entre el 80% al 100%- y su baja-moderada especificidad -que ronda entre el 37% al 90%- dificultan consensuar sus indicaciones de manera específica y clara. Su valor predictivo negativo es alto (98%), siendo ésta una de sus grandes ventajas y cada vez más utilizada para el diagnóstico de la patología mamaria. Puede detectar lesiones muy pequeñas. Es muy útil para evaluar la integridad de implantes mamarios

El valor de un examen de RMm es equivalente al de aproximadamente 8 mamografías. 

Indicacion de ACR para realizar RN

RNM. Los criterios de diagnósticos incluyen tanto elementos

morfológicos como el comportamiento de la captación de contraste en el tiempo. Es así como los tumores altamente sospechosos en resonancia presentan habitualmente las siguientes características:

• Lesión de forma irregular con borde mal definido, espiculado, microlobulado .

• Captación precoz e intensa, con realce superior al 90% en un tiempo inferior a 2 minutos, mostrando posteriormente una meseta o un descenso en la señal (lavado)

• Captación centrípeta

RNMCaracterísticas tisulares de la mama normal en

resonanciaEn T1: Hiperintensidad de la grasa.. Hipointensidad o

intensidad del tejido fibroglandular, piel y músculo. En T1 con supresión grasa: disminución de la intensidad

de la grasa y aumento de la intensidad del tejido glandular. Es parte de la evaluación en las series

En las secuencias T2 el tejido glandular posee intensidad intermedia o levemente hiperintenso con respecto al músculo, e hipointenso con respecto al liquido.

RNM MAMARIA Su mayor limitación es la baja especificidad en el diagnóstico con

cifras variables entre 60% a 90%. Lo anterior se explica porque un gran número de lesiones mamarias benignas capta el gadolinio en forma similar al cáncer.

Se trata de lesiones hipervascularizadas por su naturaleza inflamatoria o tumoral, como por ejemplo, fibroadenomas con un alto contenido celular, lesiones papilomatosas, cicatriz radiada y necrosis grasa en etapa precoz de evolución.

Cabe destacar también que el tejido mamario normal también capta contraste en forma fisiológica durante la fase proliferativa del ciclo menstrual, por lo que se recomienda realizar el examen entre la 2 y 3 semana del ciclo para disminuir los falsos positivos por esta causa

RNM MAMARIA

RNM MAMARIA

RNM MAMARIA

Enfoque diagnóstico de las lesiones sospechosas

Ante la presencia en una paciente de una lesión mamaria que requiere confirmación diagnóstica(por lo general lesiones categorizadas como BIRADS 4 o 5), se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

1º ¿Es una lesión palpable o no palpable (solo visible por la radiología)?

2º Si la lesión NO se palpa, ¿De qué tipo de imagen se trata: microcalcificaciones, nódulos?

3º ¿Se trata de una lesión única o múltiple?4º ¿Con qué método diagnóstico se ha evidenciado? Para las lesiones nodulares palpables, se puede realizar

cualquiera de los métodos diagnósticos, punciones aspirativas (citológicas) o con aguja gruesa (histológica) o bien la exeresis quirúrgica.Pero cuando se trata de lesiones NO palpables con cierto grado de sospecha y que requieren diagnóstico, se puede optar por los siguientes métodos diagnósticos:

TECNICAS INVASIVAS- Punciones percutáneas guiadas por imágenes: Estereotáxica (mamografía) o ecografía Con aguja Fina (PAAF) Con aguja gruesa: core biopsia o sistema de

vacío (mammotome)

- Biopsia Radio Quirúrgica o Eco Quirúrgica (ABBI)

Punciones MamariasTipos de Agujas/Dispositivos utilizados: Punción aspiración con aguja fina (PAAF) no es un método de

cribado, aunque es un excelente método diagnóstico.. Los factores que más significativamente influyen en la fiabilidad del procedimiento son el tamaño de la lesión y la capacidad-experiencia del personal que realiza interpreta la punción.

La indicación principal es el nódulo palpable, ya que la biopsia con aguja gruesa (BAG) permite una mejor identificación y valoración de las lesiones no palpables y de las microcalcificaciones. Al hilo del empleo de estas dos técnicas (PAAF-BAG) es preciso recordar, para no entrar en controversias innecesarias, que la citología no es competidora de la histología sino un método de apoyo, y que la base diagnóstica de la citología aspirativa es la patología

Técnica de la PAAF: similar a la que se realiza en todas las PAAF, seguida de fijación inmediata en alcohol de 96 por 100%. Las tinciones que normalmente se usan para los preparados citológicos son el Papanicolaou (Pap.), el May-Grünwald-Giemsa (MGG) y en algunos casos la hematoxilina-eosina..

PUNCIONES MAMARIASPRINCIPALES APLICACIONES CLINICAS: Diagnóstico de benignidad versus malignidad versus inflamación Diagnóstico de atípias que precisan biopsia Evacuación de quistes Confirmación de recurrencia o metástasis Evaluación de nódulos secundarios a trauma, cirugía o embarazo Diferenciar nódulos linfáticos de mama axilar Evaluación de ganglios axilares para evitar, en los casos positivos, cirugía del ganglio centinelaDIAGNOSTICOS EN PAAF DE MAMA Según las recomendaciones de Bethesda (1996) las punciones de mama deben ser informadas dentro de una de las siguientes categorías: Benigno (sin evidencia de malignidad) Atípico/Indeterminado (citología no diagnóstica) Sospechoso / Probablemente maligno (necesidad de biopsia) Maligno (diagnóstico de malignidad) No satisfactorio (repetir punción o biopsia) No hay duda que en manos experimentadas la técnica es altamente efectiva,

arrojando las siguientes cifras: una sensibilidad aproximada del 87 %, una especificidad cercana al 100 %, y un valor predictivo negativo entre el 70 y el 90 %. Todo ello de una forma tan rápida, inocua y económica, que no permite comparación con otros métodos diagnósticos.

PAAF

PUNCION-BIOPSIA Biopsia/punción Histológica con Aguja Gruesa (BAG) o

“Core biopsy”: en la que se emplean agujas de un calibre habitualmente comprendido entre 14 y 12G. Tales agujas (habitualmente conectadas a pistolas de disparo automático) permiten obtener cilindros tisulares mediante corte distal o lateral.

Biopsia Histológica Asistida por Vacío (BAV) o “mammotome”: en la que se emplean agujas de mayor calibre (de 11- 8G) conectadas a un sistema de vacío que posibilita la toma de cilindros tisulares de gran tamaño. Tales agujas incorporan en su interior un bisturí de corte circular que permiten seccionar el tejido tras la aplicación del vacío.

BAG O CORE

BAV

PUNCION BIOPSIA

Tipo de guía imagenológica:Mamográfica: con guía estereotáxica convencional o

digital, con paciente sentada o acostada en una mesa destinada exclusivamente para estos procedimientos.

Ecográfica: se utiliza los mismos equipos que para los estudios mamarios de rutina.

Resonancia magnética: Se debe tener el instrumental adecuado

La guía de elección debe ser donde se vea con mayor claridad la lesión. Siempre que se pueda se debe elegir la vía ultrasónica, debido a que es la más directa hacia la lesión, la más cómoda para la paciente, la más económica y no utiliza radiaciones ionizantes

ESTEREOTAXIA

Recomendaciones Generales para la Punción Biopsia

Este tipo de biopsias son diagnósticas, no terapéuticas.

Siempre que se indique una punción histológica percutánea, deberá evaluarse la accesibilidad de la lesión, y factibilidad de la punción.

Deberá realizarse siempre con control de imágenes.Agujas calibre no inferior a 14G.Mínimo 5-10 muestras por lesión.Imágenes pre y post punción.

Biopsia Radio Quirúrgica (BRQ) o Eco Quirúrgica (BEQ)

Biopsia quirúrgica, “a cielo abierto”, para resecar imágenes no palpables de la mama. Es un procedimiento que permite la resección completa de la lesión no palpable con margen de tejido sano.

Se debe realizar una marcación previa a la operación, guiada por el método de imágenes que mejor visualice la lesión (mamografía o ecografía)

Las marcaciones pueden ser realizadas con colorantes azules y carbón, arpones o alambres, o técnicas mixtas, siempre con guía imagenológica.

Debe corroborarse la extracción de la lesión durante la operación, mediante una mamografía o ecografía de la pieza operatoria. No se recomienda realizar una biopsia radio quirúrgica si no se cuenta con un mamógrafo disponible en las cercanías del quirófano para la realización de este procedimiento

En caso que las microcalcificaciones no estén en la pieza en su totalidad, se ampliará la resección.

Es recomendable marcar el lugar exacto de las microcalcificaciones con un hilo o aguja para facilitar su localización al patólogo y el procesamiento histológico No debería realizarse estudio por congelación en las microcalcificaciones solas.

ABBIBiopsia ABBI y Site-Select:  Biopsia escisional

percutánea . Se trata de unas cánulas de biopsia que permiten la extirpación en un solo bloque de lesiones de hasta 20 mm de diámetro máximo. Su mejor indicación son las distorsiones de la arquitectura mamaria

 La muestra es radiografiado , con lo que se confirma la correcta extirpación de la lesión. Además se obtiene una radiografía digital de la cavidad de biopsia. 

Argumentos contra el ABBI  a) Elevada proporción de casos no adecuados para la

técnica.b) Tasa de fallos técnicos.c) Especímenes excesivamente grandes.d) Complicaciones frecuentes.e) Escasa proporción de cánceres mamarios en diferentes series.f) Costes elevados de la técnica.

ABBI

Biopsia Radio guiada (con Radiosiotopos)

La biopsia radioguiada consiste en una BRQ marcada con radioisótopos, guiada con gammaprobe (sonda para detectar radioactividad), asociado a la marcación de ganglio centinela. Se realiza biopsia por congelación por tratarse de nódulo o masa. Si se confirma un carcinoma se biopsia por congelación el ganglio centinela. Este procedimiento puede ser diagnóstico y terapéutico a la vez.

BIOPSIA QUIRURGICA

En caso de biopsia positiva se hace un estudio de extensión:

• En pulmón: radiografía de tórax o TAC torácico.

• En los huesos: gammagrafía ósea.

• En el cerebro: RMN

Bibliografia Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de

Mama:Pautas para el Diagnóstico y Manejo de las Lesiones Mamarias Subclínicas Asociación Médica Argentina. Sociedad Argentina de Mastología. Sociedad Argentina de Radiología. Sociedad Argentina de Patología. Sociedad Argentina de Cancerología.Instituto de Oncología Ángel H. Roffo. Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica

Breast Imaging Reporting and Data System: BI-RADS Atlas, 4TH ed. Reston, VA: American College of Radiology, 2003.

Programa de Garantía de Calidad en Mamografía. Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen de la Mama (S.E.D.I.M). Noviembre 2000.

Breast Ultrasound. A. T. Stavros. Lippincott Williams & Vilkins, 2004.

Oncoguía de mama. Barcelona. Agència d´Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Noviembre 2003 (OG04/2003)