SANGRAMENTO ANAL- qualquer sangramento ao longo do tubo digestório pode provocar o aparecimento de sangue nas fezes ou causar sangramento anal. É sempre anormal o aparecimento de sangue nas fezes, sendo uma ocorrência que deve ser muito bem avaliada propedeuticamente, tanto no que se refere ao seu modo de aparecimento como aos sintomas ao ato defecatório e sintomas anais locais.

Sangue oculto nas fezes

Sangue em Melena (relato de eliminação de “borra de café”, que corresponde à presença de fezes enegrecidas): A coloração é conferida pelo desdobramento da hemoglobina nos pigmentos heme e globina, resultando na formação da ferro-protoporfirina, que surge quando o sangue permanece por tempo mais longo no interior do tubo digestivo (sangramento gastrintestinal alto (estômago, duodeno, jejuno e íleo) – embora possa advir de sangramentos baixos em pacientes com constipação intestinal) – descartar as falsas melenas (fezes enegrecidas por ferro oriundo de medicações ferruginosas e de alimentos ricos neste metal)

Sangue Coagulado (sangue sob forma de coágulos pretos e com odor geralmente fétido):ocorre como resultado de hemorragias colônicas mais altas com hábito intestinal normal (doença diverticular colônica difusa com divertículo sangrando no cólon direito, tumores de cólon direito, doença de Crohn ileocecal, tuberculose ileocecal), ou hemorragias terminais de cólon esquerdo, reto e mesmo sigmoide, em pacientes constipados crônicos (câncer, esquistossomose, amebíase).

Sangue Semicoagulado (coágulos vermelhos, sem odor fétido): hemorragia de cólon direito em pacientes com aceleração de hábito intestinal (câncer, retocolite ulcerativa grave, lesões granulomatosas específicas de junção ileocecal, como ameba e tuberculose, e doença de Crohn), do cólon esquerdo em pctes com hábitos intestinais normal ou alternâncias de hábito (câncer, doença diverticular, esquistossomose) ou do reto ou mesmo canal anal em pacientes com constipação, ou com evacuação retardada de sangue extravasado horas antes do ato defecatório (hemorroidas internas, pólipos retais, tumores retais).

Sangue vermelho em estrias (sangue em fora de rajas ou estrias do lado de fora das fezes): significa que a lesão causal necessita ser traumatizada pelas fezes para que sangrem. Sem sintoma doloroso, significa que a origem está no terço inferior do reto ou metade superior do canal anal acima da linha pectínea, sem inervação sensitiva, mas apenas vagossimpática (pólipos retais, pequenos tumores retais, hemorroidas internas, ulcerações). Se houver sintoma doloroso, significa que a origem do sangue está localizada no canal anal cirúrgico ou inferior, que se estende da linha pectínea ao orifício anal, de inervação cerebroespinhal sensitiva e motora (hipertonia, efração, fissura, papilite, e proctites anais)

Sangue Vermelho em gotas (sangue que flui em gotas, antes, durante ou após a passagem das fezes, com ou sem dor à evacuação): quando o sangue sai antes da passagem das fezes, ao simples fato de o paciente se assentar no vaso sanitário, significa presença de lesão anorretal (hemorroida interna, prolapso mucoso, procidência anal, pós operatório de patologias anorretais) ou anal ou perianal (ulcerações, fissuras, ferimentos externos, lesões cutâneas, pós operados de doenças de anus e pele perianal) que não necessitam de traumatismo fecal para sangrarem. Quando o sangue sai concomitantemente ou posteriormente à eliminação das fezes, na ausência de dor, traduz presença de alguma lesão anorretal acima da linha pectínea, sem sensibilidade dolorosa ao atrito fecal e que necessita de traumatismo anal para sangrar (câncer retal, hemorroida, pólipos retais, prolapso retal, retocolite ulcerativa grave, esquistossomose, amebíase)

Sangue Vermelho Esborrifado (sangue que “salpica” em centenas de microgotas, como se fossem lançadas através de seringa agulhada nas paredes do vaso sanitário): causas possíveis – hemorroida interna prolapsada e hemorroida mista

Sangue vermelho em jato (sangue em quantidade maior, sob forma de esguicho ou jato, apenas ao fato de o pcte se assentar no vaso sanitário (grandes processos hemorroidários) ou à passagem das fezes (câncer e pólipos retais, grandes processos hemorroidários, procidências ulceradas, retocolite ulcerativa grave)

EXAME PROCTOLÓGICO

Anamnese

ID: a idade do pcte é de fundamental importância (sangramento anal em crianças sugere pólipos, em adultos jovens, doença hemorroidária, e > 50 anos, investigar CA), assim como a procedência (regiões endêmicas para Chagas, p ex, podem causar o “megacólon chagásico”) e a profissão (pessoas cuja profissão as obriga a permanecer assentadas ou de pé durante muito tempo são mais suscetíveis à doença hemorroidária, enquanto nas que têm vida sedentária e se alimentam com poucas fibras a doença diverticular do cólon surge com mais frequência.

AF: Antecedentes pessoais e familiares de pópilos colorretais, CA e doenças inflamatórias intestinais.

Hma: Principais sinais e sintomas a se investigar:

Sangramento vivo, líquido ou com coágulos = enterorragia; digerido = melena vermelho = arterial escuro = venoso aparece sozinho ou misturado às fezes? Periodicidade/ritmicidade

Dores anorretal e abdominal Localização (abdominal ou perineal), qualidade, intensidade, duraçãotem relação com as evacuações?

é contínua ou não?

Presença de muco ou pus Prurido anal Náuseas e vômitos Ardor Tumoração Diarreia/constipação Presença de prolapso anorretal Tenesmo Continência anal Sintomas de anemia Emagrecimento

Exame físico abdominal (PORTO) Inspeção: observar distensão ou escavação, abaulamentos, contrações visíveis... Ausculta Percussão Palpação: começar pela FID (ceco) – na maioria das vezes consegue-se palpá-lo. Em condições normais o

ceco tem consistência ligeiramente elástica e configuração cilíndrica. Depois, deve-se palpar o cólon ascendente (posição anatômica dificulta esta tarefa). cólon descendente cólon transverso (pode ocupar vários locais do a bdome, em função, principalmente, do biótipo do indivíduo) cólon sigmoide (segmento do intestino grosso que pode ser analisado com mais facilidade)

Exame físico proctológico

O exame proctológico completo está indicado nos pacientes com queixas ano-reto-cólicas de qualquer natureza ou naqueles assintomáticos, porém relacionados aos grupos de risco para

neoplasias (pctes acima de 40 anos, com HF + para -CA, adenomas ou síndromes polipoides, e portadores de doença inflamatória intestinal por longo tempo).

O exame proctológico compreende 4 etapas: inspeção da região anossacrococcígea, toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia (sendo este último um exame complementar que exisge equipamento e preparo especial)

Posição do paciente: decúbito lateral esquerdo (“posição de Sims”), com as nádegas projetadas para a lateral da maca, coxas fletidas sobre o abdome e pernas estendida na posição oposta às nádegas; OU posição genupeitoral (Porto – posição de prece maometana). (de preferência, fornecer avental com abertura nas costas, para maior conforto do paciente...) - + usada, por ser mais cômoda para o pcte e examinador = posição de Sims, mas apresenta o inconveniente de dificultar um pouco o exame endoscópico.

Inspeção (com boa iluminação):

estática (expondo a região anal com ambas as mãos espalmadas em abmas as nádegas) – principais dados = tumorações, abscessos da região perianal, lesões tumorais, fissura anal, plicomas, condilomas, orifício externo de fístula, prolapso do reto; o canal anal deve mostrar-se fechado pwela força dos esfíncteres

e dinâmica (solicita-se ao pcte que faça esforço evacuatório) demonstra a presença de hemorroidas prolapsadas, papilas hipertróficas, prolapso de reto, eliminação de fezes ou descida do períneo.

Palpação e toque retal (com luvas e adequadamente lubrificado) – dedo indicador: Exteriormente - palpação: palpam-se as regiões anal, perianal e perineal (em busca de áreas amolecidas e dolorosas (abcessos), trajetos fibrosos (fístulas) e nódulos)

Interiormente – toque retal(depois de lubrificar o dedo): inserir o dedo indicador na posição lateral (> diâmetro do canal anal = no sentido ântero-posterior), fazendo manobras de rotação do dedo após vencer a barreira do esfíncter; tocar primeiramente face anterior (loja prostática no homem e relevo vaginal da mulher) identificar lesões mucosas (tumores, pólipos, nodulações), sentir a consistência e aquantidade de fezes, perceber lesões extra-retais, tocar o colo doútero ou o próprio útero da mulher, a próstata no homem, massa

na reflexão peritoneal (fundo-de-saco) e nódulos perirretais laterais.

- Em condições normais, o canal anal e o início do reto apresentam paredes lisas, sem qualquer rugosidade- Ao retirar o dedo, observar as características das fezes na luva(muco, sangue vivo, melena, pus etc.).OBS: qualquer massa que se conseguir tocar obriga o médico a aprofundar a avaliação semiológica por meio da anuscopiaOBS2: 50% das neoplasias malignas do intestino grosso estão localizadas no reto, quase sempre ao alcance do toque retal.

Anuscopia (introduzir o mandril lubrificado, com uma das mãos, enquanto a outra afasta as nádegas do pcte): inicialmente introduzir com a extremidade do anuscópio orientada em direção ao umbigo do paciente, rotacionando posteriormente após atingir o limite do canal anal. Após a total introdução, o mandril é retirado (verificar se está sujo de fezes ou de alguma secreção, sanguínea, mucosa ou purulenta), e durante a remoção vagarosa e atenta do anuscópio, consegue-se visualizar o canal anal e identificar as estruturas e órgãos que o compõe, assim como é possível fazer a colheita de material para exame laboratorial e a realização de biópsias. – a visualização é direta e dificilmente passarão despercebidas lesões no canal anal. Diante de lesões suspeitas, está indicada a retirada de fragmentos por intermédio de uma pinça de biópsia, para exame histopatológico.

Retoscopia e retossigmoidoscopia (introdução do retoscópio = a do anuscópio):

- melhor posição = genupeitoral!- o aparelho deve ser bem lubrificado com vaselina ou xilocaína e o pcte não deve visualizá-lo antes do exame, a fim de não aumentar a ansiedade e o medo- não é necessária nenhum tipo de sedação

permite a avaliação endoscópica do ânus, reto, sigmoide e partes terminais do intestino grosso do paciente. Sempre que possível, o retossigmoidoscópio deve atingir a altura de 25cm sem dor.

Após insuflar e penetrar até o sigmoide, retira-se o endoscópio, observando-se todos os quadrantes do lúmen intestinal, e identificando-se as lesões (úlceras, pólipos, tumores etc); pode-se biopsiar através do aparelho, colher material para exame e mensurar a distância da lesão até a borda anal. Atenção para não introduzir o aparelho sem perfeita visão da luz intestinal (pode causar perfuração ou hemorragia grave!)

Esquema de movimentação do aparelho: