exame de pulso venoso
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EXAME DE PULSO VENOJUGULAR
E
AUSCULTA CARDÍACA
Dr. Marco Aurélio B. Moraes
2
Propedêutica Vascular do Pescoço
VEIAS
• Normalmente colabadas quando situadas acima do plano de AD.
• Em decúbito dorsal, as veias abaixo do plano de AD, normalmente estão túrgidas mas, à medida que se eleva o decúbito elas vão se tornando invisíveis, desaparecendo na base do pescoço, na posição ortostática.
• A avaliação da turgência venosa deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça reclinada a 30º.
Veia jugularExterna
1
Veia jugular Interna
2
1 2
Pressão venosa normal
Paciente em decúbito supino. Cabeça reclinada sobre o travesseiro.
O topo oscilante da jugular interna se encontra um pouco por baixo da linha do manúbrio esternal.
• Na posição erguida, o extremo oscilante da jugular interna se encontra imediatamente por cima da clavícula. • Ao reclinar-se o paciente, o nível ascende ao longo do pescoço, até se esconder no ângulo da mandíbula. • A distância vertical sobre o manúbrio esternal não varia de modo apreciável.
Pressão venosa elevada.
Pressão venosa elevada.
Altura da pressão venosaa partir doângulo esternal.
5 cm
As oscilações observadas nas veias jugulares internas (e, muitas vezes, também, nas externas) refletem as modificações de pressão no interior do átrio direito. A veia jugular interna possui o canal mais direto com o átrio direito e, portanto, é a que melhor reflete essas alterações pressóricas.
Características do Pulso venoso
O pulso venoso no pescoço, se reconhece e distinguedo pulso arterial pelas seguintes características:
• O movimento é suave, difuso e oscilante.
• Como é onda de volume, é melhor visível que palpável, e normalmente não se palpa.
• O nível da pulsação varia com a respiração, seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica. Desce na inspiração e se leva na expiração.
Características do Pulso venoso
• A compressão abdominal eleva a pressão venosa jugular, umas vezes porque eleva a pressão venosa de enchimento e, outras, porque modifica a pressão intratorácica. Em qualquer caso é fenômeno normal.
• O nível do pulso venoso varia com as mudanças da postura, seguindo a influência da gravidade. É maior na posição horizontal que na vertical.
O pulso venoso no pescoço , se reconhece e distinguedo pulso arterial pelas seguintes características:
Características do Pulso venoso
• O pulso venoso jugular desaparece se forem comprimidas as veias jugulares na parte sup. do pescoço.
• Exercendo, com o dedo, uma ligeira pressão sobre a raiz da jugular externa, a veia se distende, em sua porção superior, até o ângulo da mandíbula. Ao retirar o dedo, a veia se colapsa, até o nível da pressão venosa central.
O pulso venoso no pescoço, se reconhece e distinguedo pulso arterial pelas seguintes características:
Características do Pulso venoso
• Onda A se deve a contração atrial.• Seio descendente X ocorre por relaxamento atrial.• Onda C representa o pulso carotídeo. • Onda V corresponde ao enchimento atrial. • Seio descendente Y traduz a fase de enchimento rápido ventricular.
O pulso venoso consta de duas ondas com duas cristas,
e dois seios.
Flebograma Normal
Alteração na forma do pulso venoso jugular
Onda A
gigante
. estenose tricúspide . atresia tricúspide . estenose pulmonar severa . hipertensão pulmonar . tu de átrio D com obstrução da valva tricúspide
Alteração na formado pulso venoso jugular
Onda canhão sistólica de aparecimento irregulare ondas A independentes
em um caso de BAVT.
Ocorre quando a contração atrial coincide comvalva tricúspide fechada; ou seja, as sístoles atrial
e ventricular se coincidem.
No ECG a onda P cai entre o final do complexoQRS e a onda T.
Onda V gigante, precedida de
pequena onda C.
• Insuficiência tricúspide com ou sem fibrilação atrial. • Acompanha-se de seio descendente Y profundo. • Na presença de fibrilação atrial, ocorre ausência de onda A, dando lugar a uma onda única.
Alteração na forma do
pulso venoso jugular
Seio descendente Yprofundo.
Observa-se como uma depressão negativa, um súbito colapso diastólico do pulso venoso. • Pericardite constritiva• Miocardiopatias • Cor pulmonale com pressão venosa elevada
Alteração na forma do
pulso venoso jugular
Propedêutica Vascular do Pescoço
Estase Jugular (Repleção venosa Jugular)
• Aumento da pressão intratorácica: . Asma . Crise bronquítica . Esforço físico em geral
• Obstrução da V. Cava Superior: . Estase jugular bilateral não pulsátil . Edema das fossas supra-claviculares . Circulação colateral venosa visível
• Obstrução do tronco braquiocefálico esquerdo (sinal de Dorendorf) . estase jugular E não pulsátil . empastamento da fossa supra clavicular E . circulação colateral venosa visível
• Obstrução do tronco braquiocefálico direito (sinal de Boinet) . estase jugular D não pulsátil . empastamento da fossa supra clavicular D . circulação colateral venosa visível
Propedêutica Vascular do Pescoço
Estase Jugular (Repleção venosa Jugular)
• Hipertensão Venosa por Insuficiência Cardíaca . estase jugular bilateral pulsátil.
. diminui temporariamente à inspiração, mas não desaparece.
. na pericardite constritiva, ou com derrame, aumenta com a inspiração. (sinal de Kusmmaul).
Propedêutica Vascular do Pescoço
Estase Jugular (Repleção venosa Jugular)
Ciclo Cardíaco
Ausculta
Focos ou áreas de ausculta
1. Foco Aórt ico ( 2 ºEICD)2. Foco Pulmonar (2 ºEICE)3. Foco Tricúspide ( borda esternal inferior E4. Foco Mitral ( 5 º EICE)
Outras áreas no precórdio:
Borda esternal E – região entre área pulmonar e tricúspide
Borda esternal D – foco aórtico ao 5° EICD
Endoápex – área entre foco tricúspide, mitral
Regiões infra e supraclaviculares D e E
Regiões laterais do pescoço – pesquisa do sopro de estenose Aórtico
Regiões interescapulovertebrais – a esquerda para auscultar sopro da persistência do canal arterial
Ausculta
Ambiente de ausculta
Estetoscópio
Posição do paciente e examinador
Orientação do paciente
Manobras especiais
Semiotécnica da ausculta
Ambiente de ausculta - silencioso
Estetoscópio:
-escolha do receptor adequado
-aplicação correta do receptor
Receptor de diafragma: sons de > frequência
Receptor de campânula: sons de < frequência
Semiotécnica da ausculta
Posição do paciente e examinador
Semiotécnica da ausculta
a) Decúbito dorsal - padrão
b) Sentado
c)Decúbito lateral esquerdo – auscultaro ruflar diastólico da estenose mitral, B3 e B4mais audível
d) Em pé, tórax fletido – auscultar soproda insuficiência aórtica ou bulhas hipofonéticas
Manobras especiais:inspiração ou expiração forçada
Semiotécnica da ausculta
Paciente sentado, em posição ortostática,inclinado para a frente, solta o ar e prendea respiração em expiração:-acentua ou evidencia sopros aórticos
Bulhas cardíacas e alterações
Ritmo e frequência
Ritmo tríplices
Sopros
Rumor venoso
Ruído da pericardite constritiva
Atrito pericárdico
Objetivo da ausculta
Localização dos Fenômenos Esteatoacústicos
Dividem-se a sístole e diástole nas seguintes parte:
Protossístole- 1/3 inicial da sístole Mesossístole- 1/3 médio da sístole Telessístole- 1/3 final da sístole
Protodiástole- 1/3 inicial da diástole Mesodiástole- 1/3 médio da diástole Telediástole - 1/3 final da diástole ( =pré-sístole)
Holodiástole e Holossístole compreedem todo o período da sístole e da diástole
BULHAS CARDÍACAS
Os principais fatores na formação das bulhas cardíacas são o fechamento das valvas cardíacas
1ª BULHA(B1)- componentes MITRAL e TRICÚSPIDE , nesta ordem
2ª BULHA(B2)- componentes AÓRTICO e PULMONAR
A inspiração aumenta o retorno venoso retardando a sístole do VD, separando os componentes Ao e P da 2ª bulha ( desdobramento fisiológico)
DesdobramentoINSPIRAÇÃO
Diminuição da pressão intratorácica
AUSCULTA
Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e
intratorácicas das grandes veias
Retardo do componente tricúspide e pulmonar
Maior enchimento do VD
Alongamento do períodode contração do VD
Desdobramento das bulhas
BULHAS CARDÍACAS
B1- fechamento da valvas mitral (M) e tricúspide (T):
M antecede T - a sístole no VE inicia-se ligeiramente antes VD
coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo timbre mais grave (TUM) tempo de duração é um pouco maior que a B2 maior intensidade no foco mitral
Em metade das pessoas normais pode-se perceber separadamente os componentes , sem significado patológico
BULHAS CARDÍACAS
B2 - fechamento das valvas Ao (aórtica) e P (pulmonar)
componente Ao precede o P, durante a expiração ambas se fecham sincronicamente , dando origem a um único ruído
na inspiração há um retardo na P suficiente para perceber os dois componentes, é o desdobramento fisiológico de segunda bulha (TLA)
timbre é mais agudo (TA)
Em condições normais a 2ª bulha é mais intensa nos focos da base ( AO e P )
BULHAS CARDÍACAS
B3- é um ruído protodiastólico de baixa freqüência que se origina das vibrações da parede ventricular durante enchimento ventricular rápido. É um ruído de baixa freqüência (TU)
Ausculta-se 3ª bulha normal em crianças e adultos jovens. Quando patológica origina um ritmo tríplice de galope
BULHAS CARDÍACAS
B4- É um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole. Corresponde ao fluxo mobilizado pela contração atrial
Bulhas Cardíacas
B1 B2 B1 B2
tum ta tum ta
B1 B2 B3 B1 B2 B3
tum ta tu tum ta tu
B4 B1 B2 B4 B1 B2
tu tum ta tu tum ta
Ritmo e Freqüência
Ritmo- havendo apenas duas bulhas- ritmo de dois tempos ou binário; havendo um terceiro ruído –ritmo tríplice
Freqüência – 60-100 batimentos/minuto
<60- bradicardia
>100- taquicardia
Alterações da 1ª bulha
Intensidade- avalia-se nos focos mitral e tricúspide
hiperfonese- condições que diminuem o enchimento ventricular:hipertireoidismo, taquicardia , contrações prematuras, após exercício físico, febre
Hipofonese –miocardite, IAM, choque cardiogênico
Os fatores de transmissão também devem ser
lembrados tórax muito delgado (B1 mais intensa) x obesidade, mamas volumosas, derrame pericárdico, enfisema pulmonar (hipofonese B1)
Alterações da 1ª bulha
Desdobramento da 1 ª bulha – pode ocorrer o desdobramento em grande parte dos indivíduos normais , principalmente crianças e jovens (foco mitral e/ou tricúspide)
Se o desdobramento for amplo levantar a suspeita de bloqueio de ramo D , retardando o fechamento da tricúspide , neste caso também haverá desdobramento de 2ª bulha
Alterações da 2ª bulha
Intensidade- avalia-se nos focos aórtico e pulmonar
hiperfonese B2 foco pulmonar
- condições onde há aumento do débito cardíaco : persistência do canal arterial e comunicação inter-atrial
- quando ocorre aumento na pressão da aorta ou na pulmonar:HAS-hiperfonese B2 foco aórtico; Hipertensão pulmonar-hiperfonese B2 foco pulmonar
- Quando decresce o débito cardíaco o ruído será de menor intensidade, como na estenose aórtica
Alterações da 2ª bulha
Desdobramento Desdobramento constante e variável -BRD Desdobramento fixo- CIA Estenose pulmonar- semelhante ao BRD Desdobramento paradoxal ou invertido- BRE e
estenose Ao severa- aparece na expiração
Cliques e Estalidos
São sons de timbre agudo , seco e de curta duração
Podem ser classificados em : sistólicos e diastólicos
Diastólicos - podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral e tricúspide
Sistólicos – são ruídos de ejeção pelas vibrações nas paredes dos vasos da base- estenose Ao ou P
Sopros
Vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo Podem ser classificados em : sistólicos e diastólicos
Estenose AoEstenose pulmonar
Insuficiência mitralInsuficiência tricúspide
Sopros
Sopro diastólicos:estenoses mitral e tricúspide
insuficiência aórtica e pulmonar