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Evolución Histórica de la Salud Pública agosto, 2010 Revisada
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM2010 Todos los derechos reservados
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Evolución Históricade la Salud Pública
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABMCatedrático y Coordinador
Programa de Salud de la Madre y el/la Niño/aEscuela Graduada de Salud Pública
RCM, UPRAgosto 2011
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Objetivos Reconocer los eventos ocurridos en diferentes
épocas que originaron la definición, y la adopcióno aplicación de medidas de salud pública.
Describir la evolución de las creencias yconceptos sobre salud y enfermedad.
Analizar las implicaciones de circunstanciashistóricas y filosóficas en el desarrollo de la saludpública
Identificar los orígenes de las disciplinas de lasalud pública moderna.
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Introducción Definiciones de salud
Diego Gracia – U. Complutense La capacidad de llevar a cabo el proyecto de vida que uno/a se
marca Organización Mundial de la Salud (OMS)
Estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente laausencia de afecciones o enfermedades
DRAE – Del lat. Salus, -utis. Estado en que el ser orgánico ejerce
normalmente todas sus funciones. Stokes, Noren, Shindell
Integridad anatómica, sentimiento de bienestar, libertad de laamenaza de enfermedad y muerte prematura, habilidad de llevar acabo roles valiosos, y la habilidad de manejar tensiones físicas,biológicas y sociales
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Definiciones de salud pública La combinación de ciencias, técnicas y creencias
dirigidas al mantenimiento y mejoría de la saludde las personas a través de las accionescolectivas y sociales. Es una institución social,una disciplina y una práctica.
Winslow – 1920 - La ciencia y el arte de prevenirla enfermedad, prolongar la vida y promover lasalud mediante el esfuerzo organizado de lasociedad.
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Introducción
Homo sapiens – África – hace 200,000años – llegó a América entre 30,000 a5,000 años antes de NE
Su historia es en gran medida su lucha conel medio ambiente y el efecto de éste sobrela salud
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Introducción
La enfermedad ha tumbado civilizaciones ycontribuido a preservar otras
Puerto Rico y Lord Cumberland – 1598 Relación del viaje de Sir George Clifford, tercer
conde de Cumberland, escrita por el reverendoJohn Layfield, capellán de la expedición:
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Introducción
“La enfermedad era una diarrea, que a los pocosdías se convertía en un flujo de sangre … unospocos días antes de la muerte los brazos ypiernas del enfermo se poníanextraordinariamente fríos … hacía 60, 80 y 100evacuaciones en un solo día … esto fue lo quehizo a Su Excelencia abandonar esta isla. Pues,aunque a principios de julio no había más de 200muertos, había el doble de este número deenfermos, y sin esperanzas de que recobraran lasalud.”
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Introducción
Hoy: 5 millones de niños mueren al año porenfermedades respiratorias y diarreas. Efectodevastador en el progreso de la humanidad.
Más de 1 millón de estos podrían salvarse anualmentemediante la lactancia y el amamantamiento. Pero laindustria de las leches artificiales interfiere con estaestrategia ideal de promoción de la salud y prevenciónde enfermedades.
Mueren mas ciudadanos de EEUU todos los años aconsecuencia de fumar tabaco, que los que han muertoen todas sus guerras desde 1776.
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Evolución de las creencias y conceptosde salud-enfermedad
Concepto mágico-religioso Dominante en la época prehistórica Nivel de conocimientos limitado IMPORTANTE: Todavía persiste y tiene efecto
en el comportamiento de salud de la gente.
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Evolución de las creencias y conceptosde salud-enfermedad
Concepto naturalista-ecológico Los griegos clásicos – interrelación entre las personas y el
medio ambiente Desarrollado por los romanos – se mantuvo a lo largo del
tiempo Las relaciones individuo-ambiente son responsables de buena
parte del resultado en salud. Hipócrates (460-377 aNE) – “Aires, aguas y lugares”.
Actitud racional, científica, las enfermedades como fenómenosnaturales. La enfermedad es un proceso natural que puede serestudiado y comprendido. El cuerpo humano tiene un podercurativo propio.
Claudio Galeno – siglo I de NE - “Primum non nocere” – (Loprimero es no hacer daño)
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Aires, Aguas y Lugares
“Al arribar a un pueblo que le es desconocido, el médicodeberá examinar la posición del mismo con respecto alos vientos… a dónde tienen que ir las personas abuscar agua, si usan aguas pantanosas, suaves… o sison salobres y ásperas…, si el suelo es llano y seco oboscoso y de aguas abundantes…, el modo de vida queles place a sus habitantes, si son grandes bebedores ycomen en exceso y se mantienen inactivos, o si sonatléticos, industriosos y se alimentan bien, bebiendopoco.”
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Evolución de las creencias y conceptosde salud-enfermedad
Concepto teocéntrico Reactivación del concepto mágico-religioso La edad media – las grandes epidemias La gravedad de la situación, y el control de la Iglesia
sobre la vida social la religión como medio parasobrevivir las crisis
Invasiones bárbaras Desintegración del estado Pérdida de los conceptos técnicos y científicos de épocas
anteriores
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Evolución de las creencias y conceptosde salud-enfermedad
Concepto antropocéntrico (centrado en elser humano) El Renacimiento – siglo XVI – aun no ha
concluido Notable avance en el conocimiento y
descubrimientos Humanismo Fortalece avances anteriores Establece las bases sólidas de lo que será la
salud pública
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Evolución de las creencias y conceptosde salud-enfermedad
El método científico Investigación de la evidencia que contradice a
las autoridades o a los sistemas filosóficos, demanera organizada, veraz y reproducible, queincluya sujetos o experimentos de comparación,reconozca la variabilidad inherente a todamedida, y desarrolle conclusiones lógicas sin irmás allá de los datos recogidos.
Ej. Galileo y su teoría heliocéntrica – 1610 – condenado porla Inquisición en 1615 y reivindicado por el Vaticano en elsiglo XX
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Evolución de las creencias y conceptosde salud-enfermedad
Concepto integral Época moderna
Identificación de agentes causales Estudio de la influencia del ambiente Atención a las características políticas,
económicas, de bienestar social, estilos de vidade las poblaciones, educación y acceso alsistema de servicios de salud
Dominante a partir de Alma Ata (1978)
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Evolución de los conceptos deprevención
China emperador Huang – (2,697 – 2,597 aNE) – “No hay que
tratar al enfermo, es mejor instruirle para que no enferme” Antiguo Testamento
Levítico – 1er. Código de Higiene Un día de descanso a la semana La higiene de la maternidad Protección a aguas y alimentos Saneamiento de las viviendas Disposición de excretas y basuras Aislamiento de los leprosos
El uso del texto sagrado para hacer salud pública
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Evolución de los conceptos deprevención
Cultura griega Lo principal: el cuidado del cuerpo Asclepíades (sacerdotes) eran los responsables
de cuidar la salud del pueblo
Edad media Judíos y árabes tienen el liderazgo Imperio cristiano – descarta la sabiduría judeo-
arábiga – las grandes plagas
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Evolución de los conceptos deprevención
Edad media Escuelas de Medicina de Salerno y Montpellier –
adoptan la sabiduría judeo-arábiga Regimen Sanitatis Salertianum
300 ediciones hasta nuestros días Orientaciones en salud en versos sencillos
“Absténgase de las cenas abundantes y de tomarmucho vino”
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Evolución de los conceptos deprevención
Edad Media Venecia – 1348 – ciudad estado – comercio con
regiones lejanas Concepto de la cuarentena – 40 días
Atención a las grandes epidemias favorecidas por elaumento en comunicaciones, comercio, guerras,cruzadas e invasiones
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Evolución de los conceptos deprevención
Llegada de los europeos a América – 1492 Encuentro de dos civilizaciones, ninguna de las cuales
tenía defensas para las enfermedades de la otra Población azteca:
1532 – 25 millones 1542 – 17 millones 1605 – 1 millón
Comercio de esclavos negros – agrava la situación
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Evolución de los conceptos deprevención
Fracastoro – Italia – 1546 Difusión de enfermedades por contagio de una
persona a otra: Contacto directo Partículas infectantes Transmisión a distancia
Cada enfermedad se produce por un agenteespecífico (300 años antes de Pasteur)
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Evolución de los conceptos deprevención
Jenner – (1749-1823) Una encuesta sobre las causas y los efectos de
la vacunación antivariólica – London, S. Low,1798.
Vacuna antivariólica Inicio del tema de las vacunas – el concepto del
desarrollo de la inmunidad a una enfermedadmediante la exposición controlada a ésta
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Evolución de los conceptos deprevención
Siglo XX Poliomielitis, sarampión, tétanos, difteria, varicela Década de 1970 – OMS declara que se ha erradicado la
viruela Década de 1980 – EEUU llegó a pensar que se habían
erradicado las infecciosas – el VIH ha probado locontrario
Preocupaciones por la proliferación de las vacunas y susefectos
Retorno de la tuberculosis, el cólera, infecciosas nuevas
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Conceptos de ecología yepidemiología
Roma Ambientalistas por excelencia Tradición griega de cuido del cuerpo Atención a grupos seleccionados (poderosos,
atletas, soldados, gladiadores) Acueductos, termas, cloacas Sistema abandonado por los emperadores
cristianos
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Conceptos de ecología yepidemiología
Claudio Galeno Médico de Marco Aurelio, emperador Higiene – obra dirigida a médicos y otras personas Seguidor de Hipócrates Equilibrio de 4 humores (sangre, flema, bilis amarilla y
bilis negra) Concepto ecológico de salud, enfermedad (Reactivado en
el siglo XX) “Primum non nocere” – parece haberse olvidado por
muchos MD en la actualidad
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Conceptos de ecología yepidemiología
En América Incas – interrelación clima, nutrición, salud y enfermedad Taínos – importancia de la dieta balanceada Caparra – área pantanosa – traslado al otro lado de la
bahía Siglos XIX y XX –
Snow – el cólera Pasteur y Koch – la era bacteriológica Bailey K. Ashford – PR - causa de la anemia perniciosa Carlos Finlay – Cuba – la historia natural de la fiebre
amarilla - presentada ante la Academia de Ciencias Médicas de LaHabana, Cuba, 14 de agosto de 1881.
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Servicios de salud Roma
Acueductos Sixto Julio Frontino – siglo I NE – primera obra de
administración de salud pública Atención médica a clases privilegiadas y necesitadas Enseñanza a estudiantes de medicina
El rol de la Iglesia Servicios de salud a menesterosos
Influencia árabe Organización de hospitales
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Servicios de salud
Ramazini – siglo XVII Sienta las bases de la salud ocupacional
Teorías de la salud individual y colectiva Johan Peter Frank – (1745-1821) Alemania
“Medicinische Polizey” – responsabilidad del estado deproveer condiciones higiénicas apropiadas, el concepto dela salud como un bien comunitario, universalidad de lasmedidas de prevención, y el rol de la pobreza y laignorancia como limitantes en el logro de la salud
“La Miseria del Pueblo como Causa de las Enfermedades” -1790
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Servicios de salud
La revolución industrial – siglo XIX Aumento en la producción Dramáticas desigualdades en la calidad de vida Deterioro del ambiente urbano Epidemias asociadas a la densidad poblacional
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Servicios de salud
Inglaterra – siglo XIX 50% mortalidad de < 5 años (mortalidad de la niñez) Esperanza de vida (clases superiores) – 35 años Chadwick – leyes con orientación social
Las condiciones sanitarias de la población trabajadoray los medios para mejorarlas - 1842
William Farr – creador de las estadísticas de salud Friedrich Engels –
La condición de la clase trabajadora en Inglaterra -1844
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Servicios de salud
1a. Conferencia Sanitaria Internacional –París – 1851 Orientada a prevención de transmisibles
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Servicios de salud
Descubrimientos científicos Leiden y Schwann – 1838-39 – la célula Oliver Wendell Holmes – 1843 – antisepsis Joseph Lister – 1845 – antisepsis en cirugía Éter como anestesia – 1846 Ignaz Semmelweis – 1847 – prevención de la fiebre
puerperal – padre de la epidemiología reproductiva Charles Darwin – 1859 –
Sobre el origen de las especies
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Servicios de salud Descubrimientos científicos
Claude Bernard – 1865 “Introducción al estudio de la medicina experimental”
Rudolph Virchow – (1821-1902) Patología celular Medicina social
Louis Pasteur (1822-1895) – la teoría bacteriana Robert Koch (1843-1910) – el bacilo de la tuberculosis Santiago Ramón y Cajal – (1852-1934) – estructura del
sistema nervioso
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Servicios de salud
Transmisión de enfermedades por vectores Carlos Finlay Walter Reed
Alemania – 1883 Sistema nacional de salud
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Servicios de salud
Oficina Sanitaria Panamericana - 1902 Creación de cursos especiales en higiene y sanidad Necesidad primordial - formación y capacitación de
recursos humanos
Conferencia de Alma Ata – (OMS) – 1978 La atención primaria a la salud es la estrategia apropiada
para lograr cobertura de servicios, y así un niveladecuado de atención de salud para el 2000.
“Salud para todos en el 2000”
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Fundamentos éticos de la saludpública moderna
Código Internacional sobre experimentación conhumanos – Nuremberg – 1946
Estudio Tuskegee – Alabama – 1936-1972 Código Internacional de Comercialización de
Sucedáneos de la Leche Materrna – OMS/UNICEF –1991
Doctrinas de consentimiento informado Conflictos de interés con la “industria”
http://www.nap.edu/catalog/12598.html - Conflict of Interestin Medical Research, Education and Practice. IOM/NAP -2009
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El Plan Obama
¿¿Qué es?? Grandes retos
Crisis económica mundial Resistencia de los grandes intereses
Aseguradoras, Farmacéuticas, Hospitales Conflicto de paradigmas
¿Salud pública o lucro privado? ¿Industria o inversión social?
Costos, opción pública vs opción privada Calidad de servicios ¿Cobertura universal? >45 millones (15%) de USAmericanos
no tienen acceso a sistema alguno de salud
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El Plan Obama (cont.)
Su tránsito (tortuoso) por el Congreso 5 Comités Legislativos
Cámara de Representantes Comité de Energía y Comercio Comité de Educación y Trabajo Comité de Medios y Arbitrios
Senado Comité de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones Comité de Finanzas
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El Plan Obama (cont.)
Agendas propias y variadas en cada comité Docenas de enmiendas Demócratas “Blue dogs” – demócratas más
conservadores aliados a los republicanos El “Tea Party” – la ultraderecha republicana La influencia y el poder de los cabilderos de la “industria
de la salud” y la medicina organizada La visión neoliberal – no reconoce el derecho al acceso
a los servicios de salud
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El Plan Obama (cont.)
El presidente firmó el “Affordable CareAct” – 23 de marzo de 2010
Muy temprano para saber su efecto La batalla no ha terminado Noviembre 2010 – elecciones “mid-term”
en el Congreso – P. Demócrata perdió laCámara – mayoría de 1 en el Senado
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El Plan Obama (cont.)
Puntos a favor: Atiende el problema de la falta de acceso por
“condiciones pre-existentes” Acceso a servicios preventivos – mejorará la utilización al
eliminar co-pagos, co-aseguros y deducibles Derechos del/la paciente – algunas medidas evitan limitar
acceso a servicios necesarios Los médicos no pueden tener acciones en compañías de
atención a la salud - ¿¿??
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El Plan Obama (cont.)
Limitaciones No logró cobertura universal Deja intacta la estructura de la salud como una
“industria”, no una inversión social Documento de 1,017 páginas con lenguaje
burocrático Puede llevar a racionamiento Sus detractores levantan argumentos xenófobos
y racistas
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El Plan Obama (cont.)
Desarrollos: Intentos de combatirlo mediante la negación de apropiación de
fondos Tribunales – esta semana el tribunal de apelaciones de Atlanta
declaró inconstitucional la obligación de tener que comprar unseguro de salud – en junio tribunal de apelaciones de Cincinattifalló lo contrario - podría llegar al T. Supremo de EEUU
Obama ha demostrado falta de voluntad política ante losgrandes intereses
Oposición y denuncias por gobiernos de 26 estados de EEUU
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El Plan Obama (cont.)
La batalla por balancear el presupuestofederal No se quieren recortar gastos militares Se quieren cortar gastos en salud y en educación –
utilizado por la extrema derecha para intentardescarrilar el ACA
Alegan los analistas que Washington va por uncamino alejado de las prioridades del pueblo
Pueblo: empleos, educación, salud Gobierno: militarismo, injerencia internacional
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¿Qué va a ocurrir?
Un proceso en evolución Los/as salubristas tenemos que
mantenernos alertas a los desarrollos Lectura crítica de la prensa Recordar a Santayana: “Aquellos que
desconocen la historia están condenados arepetirla”.