evidensbasert fysioterapi 2016
TRANSCRIPT
EVIDENSBASERT FYSIOTERAPI 2016
FREDRIKSTAD 25.10.2016
Svein Kristiansen ?
Maria +Tobias + Samuel + Oscar = Svein Fysioterapeut University of Teesside UK 2002 Mastergrad MT Curtin University Perth AUS 2006 Manuellterapeut 2008, spesialist MT 2013 MT, Eier & Daglig Leder MSK Klinikken AS 2011 Grunnlegger av Fredrikstad Idrettsmedisin AS 2013 Eier av Raskere, Sterkere, Høyere AS 2014 MT veileder for masterstudenter utland Faglig leder for MT kurs for fysioterapeuter Representer FFMT i IFOMPT Medlem i sentrumsgrupppen Fredrikstad NF
Hva er evidens basert fysioterapi?
Hva er evidens?
Hva er Fysioterapi?
EvidensBasert
Fysioterapi
Evidence Based Medicine Evidence-based medicine (EBM) is an approach to
medical practice intended to optimize decision-making by emphasizing the use of evidence from well-designed and -conducted research. Although all medicine based on science has some degree of empirical support, EBM goes further, classifying evidence by its epistemologic strength and requiring that only the strongest types (coming from meta-analyses, systematic reviews, and randomized controlled trials) can yield strong recommendations; weaker types (such as from case-control studies) can yield only weak recommendations.
https://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine
Hva er da evidens ?
Hva er evidens (bevis) #2 Et matematisk bevis er en logisk påvisning av en sant
utsagn på grunnlag av en rekke argumenter. Matematiske beviser kan som regel bli trukket ned til et eller flere aksiomer, altså grunnleggende og selvinnlysende utsagn..
Bevis er i prosessretten noe som fremlegges av partene i en rettssak for å påvirke retten til å legge et spesielt faktum til grunn. En annen betegnelse på det samme er bevismiddel.
Et bevis (dokument) er et dokument som inneholder en bevitnelse med underskrift og/eller stempel fra en kompetent person eller myndighet. Dokumentet kan være laget for ulike formål:
Hva er evidens (bevis) #3 Bevis innenfor naturvitenskapen kan kun føres for at
en vitenskapelig hypotese eller teori ikke er korrekt. Likevel blir betegnelsen bevis benyttet om vitenskapelige resultater i media, selv om det er snakk om en tautologisme, statistisk sannsynlighet eller en begrenset korrelasjon.
Poenget er at uansett hvor mange data vi har til rådighet til støtte for en hypotese, vil det kunne dukke opp nye som motsier den. Slik kan man altså ikke konkludere at en hypotese er sann eller bevist, men bare at den ennå ikke er motbevist. FYSIOTERAPI
Tautologi (logikk), et utsagn som med logisk nødvendighet er sant
Hva er evidens (bevis) #4 Et anekdotisk bevis er en form for tankefeil der en
«viten» bygger på et enkeltstående tilfelle (evt. et begrenset antall enkeltstående tilfeller) som ikke kan bestrides. Beviset er dermed i logisk forstand et ugyldig argument.
Begrepet anekdotisk bevis brukes ofte som motsetning til vitenskapelig bevis. Anekdotiske bevis er ikke nødvendigvis representative for det typiske; statistisk bevisføring gir f.eks. som regel et riktigere bilde. I tillegg til den statistiske uvissheten har anekdotiske bevis normalt også et aspekt av menneskelig tolkning som kan påvirkes på mange vis, f.eks. økonomisk egeninteresse eller kognitiv dissonans.
Moderne bevis i fysioterapi…
Hva mener forbundet vårt om evidens? Kunnskapsbasert fysioterapi er å foreta
veloverveide beslutninger som gjelder all fagutøvelse og alle elementer i en terapeutisk prosess, og på en måte som bidrar til å styrke mottakernes egne ressurser. Valg av fysioterapeutiske virkemidler skal være basert på en kritisk vurdering av forskningskunnskap, systematisert erfaringskunnskap og brukerkunnskap.
http://fysio.no/Hva-er-fysioterapi/Hva-er-fysioterapi-utdypet
Integrering av #kunnskap i praksis
Typer av #kunnskap
CLINICAL KNOWLEDGE
RESEARCHKNOWLEDGE
INTIUTIVEKNOWLEDGE
THEORETICAL KNOWLEDGE SITUATIONAL
KNOWLEDGE
EXPERIENCALKNOWLEDGE
EXECUTIONALKNOWLEDGE
ETHICAL, MORAL KNOWLEDGE
MODERNPHYSIOTHERAPIST
KONSEPTUALISERING AV PRAKSIS #1 Klinisk praksis er utøvelsen av verdiløse ferdigheter,
teoretisk og forskningsmessig kunnskap til å løse, på en simpel mekanisk måte, forhåndsintatte kliniske problemstillinger
Kunnskap er uproblematisk og objektiv
Eraut 1994, Fish 1998, Fish & Coles 1998
KONSEPTUALISERING AV PRAKSIS #2 Klinisk praksis er utøvelsen av prinsipper og kontekst
baserte beslutninger gjennom improvisasjon, oppfinnelser og testing, til å konstruere og løse komplekse og sammensatte usikre og ukonkrete kliniske problemstillinger.
Kunnskap er sosialt konstruert, diskutert og verdifull
Eraut 1994, Fish 1998, Fish & Coles 1998
KONSEPTUALISERING AV PRAKSIS Teknisk rasjonalitet =Hard og solid grunn
Profesjonell artist = Svampete lavland
Komfortabel i gråsonene?
Hva mener forbundet vårt om evidens? Kunnskapsbasert fysioterapi er å foreta
veloverveide beslutninger som gjelder all fagutøvelse og alle elementer i en terapeutisk prosess, og på en måte som bidrar til å styrke mottakernes egne ressurser. Valg av fysioterapeutiske virkemidler skal være basert på en kritisk vurdering av forskningskunnskap, systematisert erfaringskunnskap og brukerkunnskap.
http://fysio.no/Hva-er-fysioterapi/Hva-er-fysioterapi-utdypet
Forskningskunnskap Valg av fysioterapeutiske virkemidler skal være
basert på en kritisk vurdering av forskningskunnskap
Problemet med #forskningskunnskap
Systematisert erfaringskunnskap
Erfaring er den kunnskap eller viten man får gjennom egne opplevelser. Det er dog vesentlig å skilne mellom opplevelsen i seg selv og den erfaring som dannes når opplevelsen er satt i forhold til tidligere erfaringer ved tankemessig bearbeidning. Når man ofte later som om opplevelse og erfaring er én og samme ting, skyldes det at bearbeidningen nesten alltid skjer ubevisst.
Erfaringsbasert viten settes ofte i motsetning til den viten man har oppnådd gjennom sin kultur, det vil si gjennom gjensidig påvirkning, samtaler, oppdragelse, skolegang og medieformidlede opplysninger.
Problemet med #erfaringskunnskap?
Habituerende
Rutiner
Sirkulær natur av erfaring
Kognitiv Dissonans
Krever tid og mulighet for
refleksjon
We see the world as we
are
Brukerkunnskap
IT WORKS FOR ME
Problemet med #brukerkunnskap
WHO IS YOUR SUSPECT???
Smarte kliniske beslutninger(the original defintion of evidence based practise)
Clinicalexpertise
Scientific Evidence
Patient values
and goals
Mulig å være ‘Evidens Basert’ ……..peaut?
About 64 scientific journal articles pr month
About 30 articles in each journal About 15,360 pages with ‘evidence’
each month
Orker jeg å tenke?
Kan vi drifte gjennom 40 år i klinikken og gjøre det helt ok?
@lennart.bentsen
Hva mener NFF fysioterapi er? Kunnskapsbasert fysioterapi er å foreta
veloverveide beslutninger som gjelder all fagutøvelse og alle elementer i en terapeutisk prosess, og på en måte som bidrar til å styrke mottakernes egne ressurser. Valg av fysioterapeutiske virkemidler skal være basert på en kritisk vurdering av forskningskunnskap, systematisert erfaringskunnskap og brukerkunnskap.
http://fysio.no/Hva-er-fysioterapi/Hva-er-fysioterapi-utdypet
I havnt got a clue what physiotherapy is…I think its massage, ice and some needles…
Hva mener fysioterapeuter #fysioterapi er?
NFF har 13 ulike faggrupper som representerer fysioterapi i Norge
Så hvorfor finnes så mye av dette?
Fordi vi kan være helt sikre på dette…
#argument Autorisert Helsepersonell kan ikke / bør ikke tilby
behandlingsformer, tiltak eller produkter når:
1. Når det ikke har en naturvitenskaplig eller biomedisinsk plausibilitet
2. Når vitenskaplig forskning har dokumentert manglende effekt
3. #argument 2 – fordi vi har en mengde tiltak som har både punkt 1 og punkt 2
Hva mener HDir fysioterapi er?
Forsvarlighet:Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes utfra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Ressursbruk:Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjoner, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift.
Hva mener HDir fysioterapi #ikke er? Forsvarlighet:Fysioterapeuter som bruker alternativ behandling som supplement til ordinær fysioterapi må informere pasienten om at dette ikke er en del av fysioterapibehandlingen og at alternativ behandling ikke gir rett til refusjon. Ressursbruk:Fysioterapeuter som benytter alternativ behandling må skille klart mellom fysioterapi og alternativ behandling. Dette skillet skal også gjøres klart for pasienten. Fysioterapeuten må informere pasienten om hva som er alternativ behandling, pris på tjenesten og at tjenesten ikke er refusjonsberettiget. Det er opp til pasienten å velge om han vil motta og betale for alternativ behandling.
Manuelle intervensjoners myter
Positional fault? Subluksasjon teorier? River opp adheranser? Meniskoide teorier? Øker
blodgjennomstrømning
Zusman & Edwards 1989, Bialosky et al 2009, Zusman 2010 , Choudry 2008, Nyberg 2013, Menke 2014
Øker ikke blodsirkulasjon Lager ingen ‘release’ av
fascie Tøyning av ledd skaper ingen
strukturell endring Palpasjon av ‘triggerpunkter’,
ledd, muskler etc er 100% subjektivt
Retning og vinkler har lite eller ingenting å si
Manuelle intervensjoners ‘sannheter’?
En resonneringsmodell – Sveins empiri
Normalt nervesystemInput = Output (høy variasjon)1. Ingen inflammasjon –
melding reiser fort langs A delta – AMPA (glutamate)
2. Litt etterværk – litt C fiber – slipper litt substance P (neurokinin) - WDR -
3. Blås / stryk litt (A beta) + inhibisjon fra CNS = normal status DRG (bakhornet)
4. Mangel på aktivitet for NMDA (Mg)
5. Gi pasienten grønt lys til alt
Sensitivisert nervesystemOutput større en inputSvak eller ikke eksisterende inhibering1. Sub P, CGRP, Neurokininer,
Glutamate2. NMDA reseptor bananas
(Mg) Ca++3. Ione kanaler har fri flyt av
signaler fra periferien mot sentrale strukturer
4. Unngå manuell ‘mekanisk’ og’sensorisk’ bensin på bålet
5. Hva er driveren bak?
• Undertrykt nervesystem
Input er større enn output
Finnes menger på eksempler
1. ‘ Safari i Afrika ‘ 2. ‘ Krigshistorier ‘
GABBA, serotonin, glycin (60 x)
3. Pasientene trenger / kan håndtere så mye manuell stimuli som overhodet mulig
Hva så med den magiske tapen?#proprioresepsjon
Mulig proprioseptiv endring i kutane mekanoreseptorer (kinesiotape) (Murray 2001)
Ingen forskjell i proprisepsjon ved kinesiotaping av ankel på friske individer(Halseth et al. 2004)
Signifikant effekt ved bruk av hvit sportstape på ankel for ankel propriosepsjon (Karlsson and Andreasson, 1992; Robbins et al., 1995; Heit et al., 1996; Simoneau et al., 1997).
Hva så med den magiske tapen? #biomekanikk• Low-Dye tape: Vertikalt løft av os.naviculare
og mediale longitudinelle fotbue, redusert inadrotasjon av tibia og calcaneus inversjon (Vicenzino et al. 2005; Radford et al. 2006 Vicenzino et al. 2007; Franettovich et al; 2008 og 2010)
• Glenohumeral MWM A-P tape: 7,7 mm glidning av caput humeri på kadaverstudier under glenohumeral abduksjon (Bradley et al. 2009)
• MWM A-P tape glenohumeralt øker mobiliteten og reduserer smerter (Teys et al. 2013)
Hva så med den supermagiske #farga tapen? Korrigerer muskelfunksjon ved å styrke
svekkede muskler Øke sirkulasjonen til blod og lymfe-systemet
eller blødninger ved å “bevege” på muskulaturen
Smerteinhibisjon gjennom nevrologisk påvirkning
Reposisjonering av sublukserte ledd ved å redusere abnormal muskeltensjon og tilbakeføre funksjonen til fascie og muskler (Kase et al. 1996)
‘Ekte’ effekt av tape
Kinesiotape Sportstape Leukotape Plaster
#sameshitdifferentwrapping - Sjargong som beskriver at et produkt ikke er nytt, men at logo, navn eller design endres for å skjule det faktum at produktet er det samme som før https://snl.no/Same_shit,_new_wrapping
Hva kan vi bruke manuelle teknikker og tape til da?
1. Symptom modifiseri
ng
2. Øke complianc
e
4. Return to play /
work
3. Skape trygghet i avanserte
tiltak
@TordMoen K24
Manipulasjon kan fungere like bra som andre tiltak
Vincent et al. 2013Rubinstein et al. 2013Bronfort et al. 2010
Akutte blir bra av seg selvHill et al. 2011Vasseljen et al. 2013
Våre favoritter kan avgjøre effekten
• Ingen signifikant forskjell mellom TM og NTM i ODI eller annen outcome
• De terapeutene som ikke trodde at det spilte noen stor rolle hvilken teknikk de brukte hadde #signifikant dårligere outcome
Pasientens forventninger kan avgjøre resultatet- spør du pasientene om hva de forventer -
Vase et al. 2009Bialosky et al. 2010Bialosky et al. 2011Bishop et al. 2013
Våre fantastiske spesifikke tester og leddspill til å undersøke er bare bullshit…
Maher and Adams 1994Troyanovich et al. 1998Seffinger et al. 2004Snodgrass et al. 2012
…men vi kan tildels sette vår lit til identifisering av det smertefulle perifert nociceptivt drivende segmentet…
Seffinger et al. 2004Beffa og Mathews 2004Ross et al. 2004Dunning et al 2013
God pasient-terapeut relasjon Trygghet i kommunikasjon/formidling Gi trygg og god endring av informasjon fra hud, ledd og
muskler Fasilitere aktive bevegelsesutslag Bruke teknikker vi selv er trygge på Bruke pasientens positive forventninger for alt det er verdt Lene oss på populasjonsdata så ofte vi kan men aldri
glemme#bellscurve
Basert på all #kunnskap – hvordan maksimere effekt og bruke #evidensbasertfysioterapi
Peter O’ Sullivan via SigMikk 26.05.2016
"...we have to change what we value in a consultation. The advice we give and the strategies we empower people with are maybe way more important than the (manual) techniques we apply."
"...but I'm in there with my hands. Because TOUCH is a powerful communication tool that can guide people to safely move. The (manual) skills are very useful, but the thinking is different.“
https://www.facebook.com/groups/manuellterapi/
Spørsmål?
Svein KristiansenManuellterapeut MSK Klinikken AS
www.mskklinikken.nowww.facebook.com/mskklinkken
www.twitter.com@sveinekr#fysiofuture
Epost: [email protected] Telefon: 46973828