evaluation pronostique de l’embolie pulmonairepnc+ep+reulian… · evaluation pré-test quels...
TRANSCRIPT
-
Evaluation pronostique de l’Embolie Pulmonaire
9ème JMU du REULIAN.
Pr. Laurent BERTOLETTI
Médecine Vasculaire et Thérapeutique, Hôpital Nord; SAINBIOSE, Dysfonction Vasculaire et Hémostase, INSERM, Université J Monnet;
CIC1408, INSERM; St-Etienne
Centre Rhône-Alpes d’Hypertension Pulmonaire (site de St-Etienne)
mailto:laurent.bertoletti@mailto:laurent.bertoletti@
-
Cas clinique
Femme de 78 ans, sous enalapril + amlodipine + metformine
5 ans auparavant: EP non provoquée (AVK/1 an)
6 semaines plus tôt : occlusion digestive aiguë => chirurgie => cancer colorectal
Depuis 2 semaines : dyspnée progressive => Urgences
– Polypnée (32/min); Hypoxie (Sa0²=85%)
– Tachycardie (110 bpm); TA : 115 /75 mmHg
– Créatinine sérique: 80 µmol/liter – Clearance CG = 45 mL/min
L Bertoletti, 2017
-
Suspicion d’EP non à haut risque
ESC/ERS Guidelines 2014 L Bertoletti, 2017
-
Suspicion d’EP non à haut risque
ESC/ERS Guidelines 2014 L Bertoletti, 2017
Genève Révisé / simplifié Age > 65 ans +1
Atcdt TVP ou EP +1
chirurgie ou fracture +1 (< 4 semaines)
Cancer +1
Hémoptysie +1
Fc
75 to 94 beats per minute +1
≥ 95 beats per minute +2
Douleur unilatérale MI +1
Signes Cliniques de TVP * +1 Bas : 0-1;intermédiaire : 2-4; forte ≥ 5
-
Suspicion d’EP non à haut risque
ESC/ERS Guidelines 2014 L Bertoletti, 2017
-
L Bertoletti, 2017
Cas clinique
Évaluation pronostique ?
-
Evaluation pré-test
Quels éléments permettent d’évaluer le pronostic de cette EP ?
1. caractéristiques du patient (âge, comorbidités)
2. tolérance hémodynamique (fc et TA) à l’admission
3. tolérance respiratoire (Sa0²) à l’admission
4. le taux de D-dimères à l’admission
5. le retentissement cardiaque (biomarqueurs) à l’admission
6. l’importance de l’embolie au scanner thoracique
7. le retentissement / cœur droit (VD/VG) à l’admission
8. l’existence d’une TVP associée
9. l’évolution des biomarqueurs cardiaques après mise sous ttt AC
L Bertoletti, 2017
-
Deux étapes
L Bertoletti, 2017
Construction d’un score prédictif
Population de dérivation (EP):
Caractéristique A
Caractéristique B
Caractéristique …
Caractéristique Z
Suivi jusqu’à évènement d’intérêt ()
Multivariée- FDR :
Caractéristique A
Caractéristique B
Caractéristique …
Caractéristique Z
OR :
0,7
2
1,2
5
Population de validation (EP):
Caractéristique A
Caractéristique B
Caractéristique …
Caractéristique Z
Validation Score :
Caractéristique A
Caractéristique B
Caractéristique …
Caractéristique Z
Taux ?
0,7
2
1,2
5
Suivi jusqu’à évènement d’intérêt ()
-
Evaluation gravité de l’EP Population de dérivation
L Bertoletti, 2017 Aujesky D et al AJRCCM 2005
Cohorte d’EP avec prise en charge et suivis homogènes.
Suivi jusqu’à évènement d’intérêt ()
-
Evaluation gravité de l’EP Fabrication score PESI
L Bertoletti, 2017 Aujesky D et al AJRCCM 2005
Détermination des FDR de survenue de l’évènement ( J30)
- Score clinique +++
- 5 groupes ?
- σ
-
Evaluation gravité de l’EP Simplification et validation du score
L Bertoletti, 2017 Jimenez D et al Arch Int Med 2010
Détermination des FDR de survenue de l’évènement ( J30)
-
Evaluation gravité de l’EP
L Bertoletti, 2017 Jimenez D et al Arch Int Med 2010
Détermination des FDR de survenue de l’évènement ( J30)
Simplification et validation du score
-
EP « non à haut risque »
L Bertoletti, 2017
Mortalité J30 : 1%
ESC/ERS Guidelines 2014
-
EP « non à haut risque »
ESC/ERS Guidelines 2014 L Bertoletti, 2017
Mortalité J30 : ≈10%
-
Evaluation cœur droit
L Bertoletti, 2017 ESC/ERS Guidelines 2014
Physiopathologie
Scan / ETT
(NT-pro) BNP
Troponine
ETT
≈ 10 % des patients
-
Evaluation cœur droit
L Bertoletti, 2017 ESC/ERS Guidelines 2014
Evaluation biologique Au diagnostic
BNP ou NT-pro BNP => mortalité à J30 : x 6,5
Troponine (I ou T) => mortalité à J30 : x 4,5
-
Evaluation cœur droit
L Bertoletti, 2017
Evaluation morphologique
ESC/ERS Guidelines 2014
VD/VG => mortalité à J30 : x 2,5
-
EP « non à haut risque »
ESC/ERS Guidelines 2014 L Bertoletti, 2017
J30 3-10%
-
EP « non à haut risque »
ESC/ERS Guidelines 2014 L Bertoletti, 2017
J30 >->15%
-
Evaluation pronostique EP
ESC/ERS Guidelines 2014 L Bertoletti, 2017
J30 3-10% 1%
En 2017
>->15%
-
EP « non à haut risque »
Gouin B for the RIETE investigators. Chest 2016 L Bertoletti, 2017
Evolution sous ttt AC : EP proximale vs non-proximale
Localisation de l’EP
-
EP « non à haut risque »
Kline J et al. Am Heart J 2008 L Bertoletti, 2017
taux de D-dimères et retentissement cœur droit :
D-dimères
-
Questions en suspends
ESC/ERS Guidelines 2014 L Bertoletti, 2017
J30 3-10% 1% >->15%
-
Questions en suspends
ESC/ERS Guidelines 2014 L Bertoletti, 2017
J30 3-10% 1% >->15%
-
Intérêt pronostique ? Evolution sous AC
L Bertoletti, 2017
Récidive d’EP = x 4,23 décès par EP = x 4,25
Jiménez D and the RIETE Investigators. Am J Respir Crit Care Med 2010
Systématique ou uniquement si symptômes ?
-
Questions en suspends
ESC/ERS Guidelines 2014 L Bertoletti, 2017
J30
?
3-10% 1%
?
Modification du pronostic ?
>->15%
-
Questions en suspends
ESC/ERS Guidelines 2014 L Bertoletti, 2017
ECU-EP
-
Evaluation post-test
Quels éléments permettent d’évaluer le pronostic d’une EP ?
1. caractéristiques du patient (âge, comorbidités)
2. tolérance hémodynamique (fc et TA) à l’admission
3. tolérance respiratoire (Sa0²) à l’admission
4. le taux de D-dimères à l’admission
5. le retentissement cardiaque (biomarqueurs) à l’admission
6. l’importance de l’embolie au scanner thoracique
7. le retentissement / cœur droit (VD/VG) à l’admission
8. l’existence d’une TVP associée ?
9. l’évolution des biomarqueurs cardiaques après mise sous ttt AC ?
L Bertoletti, 2017
-
Evaluation pronostique de l’EP Take Home Message
1. S’assurer de l’absence de signes de gravité immédiate (choc ?)
2. Evaluation clinique : score PESI simplifié
Cancer ? Insuffisance cardiaque ? Insuffisance respiratoire ?
« 80, 90, 100, 110 »
3. En cas de sPESI≥1 : retentissement cœur droit ?
biomarqueurs cardiaques (troponine / BNP) ?
rapport VD/VG (scanner / ETT) ?
4. Questions en suspend :
Intérêt d’une recherche systématique de TVP associée ?
Variation des biomarqueurs ?
Rôle de l’échographie d’urgence dans l’évaluation morphologique ?
L Bertoletti, 2017
-
Clinical Investigation Centres (12 CIC)
Biological Resource Centre (1)
University Research Units (2)
Clinical sites (56)
Biological and imaging Units (5)
/ GIRC / INNOVTE network
Strasbourg
Cannes
Valenciennes
Paris
Brest
Montpellier
St Etienne Grenoble
Nice
Rouen
Lille
Toulouse
Besançon
Clermont
Caen
Nancy
Angers
Agen
Bordeaux
Dijon
Limoges
Lyon
Nantes
Nîmes
Orthez
Roanne
Créteil
Bichat
Vernon
Amiens
Arras
Toulon
Annecy
Langres Le Mans Quimper
Marseille