evaluation clinique et radiologique dun blessé rachi-médullaire stratégie thérapeutique j.p....
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Evaluation clinique et radiologique d’un blessé rachi-médullaire
Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique
J.P. LEJEUNE – DES 2002J.P. LEJEUNE – DES 2002
Epidémiologie
• Fréquence des traumatismes du rachis ?
• 14 à 30% des traumatismes du rachis comportent des complications neurologiques
• Fréquence des traumatismes médullaires: 2 à 8 pour 100.000h et par an
Epidémiologie
• Patients jeunes (18-24 ans)
• AVP: 50%
• Trois hommes pour une femme
• 12% d’aggravations secondaires ? … Senegas, 1977
Localisation
• Charnière dorso-lombaire
(T10-L2) : 52 %
• Rachis cervical : 28 %
• Rachis dorsal (T1-T9) : 16%
• Rachis lombaire inférieur (L3-L5) : 4%
• Le traumatisme vertébro-médullaire engage définitivement l’avenir fonctionnel du blessé
• Le traumatisme rachidien est parfois suspecté par le mécanisme de l’accident
• Un polytraumatisé présente une fracture du rachis jusqu’à preuve radiologique du contraire
• Prudence si:– Traumatisme crânien associé et blessé comateux
(rachis cervical : 20%)– Charnière cervico-dorsale mal vue sur les clichés
Conduite à tenir
1. Evaluation clinique
2. Evaluation radiologique
3. Décision thérapeutique
1. Evaluation clinique
Syndrome rachidienSignes neurologiquesLésions associées
Syndrome rachidien
• Aussi classique que difficile à rechercher dans les conditions de l’urgence– Douleurs locales– Point douloureux exquis– Déformation osseuse palpable …
Examen neurologique
Etre systématique
Examen neurologique
• Motricité: segment par segment, membres supérieurs puis inférieurs
• Sensibilité tact et piqûre : niveau
• Réflexes ostéo-tendineux
• Sensibilité périnéale et tonus anal
• Respiration paradoxale
• Signes neuro-végétatifs
ASIAASIA
ASIAASIA
ASIAASIA
Situations aisées:blessé conscient et traumatisme vertébro-médullaire grave isolé
• Moëlle cervicale: – Tétraplégie– Insuffisance ventilatoire mécanique– Signes végétatifs: syndrome vagotonique
• Moëlle thoracique et lombaire – paraplégie
Situations difficiles (1)
• Polytraumatisme grave– Hiérarchie des urgences (vitale, puis
fonctionnelle)
– Une lésion vitale ( détresse respiratoire, choc hypovolémique) peut monopoliser l’attention
– Bilan radiologique systématique
Situations difficiles (2)
• Traumatisme crânien et coma associés– Examen neurologique difficile
– Réactivité à la nociception
– Fréquence des traumatismes rachidiens cervicaux associés
– Bilan radiologique systématique
Situations difficiles (3)
• Déficit neurologique incomplet– Déficit sensitivo-moteur partiel ou asymétrique– Parfois limité à un déficit radiculaire des
membres supérieurs– Ou à un syndrome de la queue de cheval
• Traumatisme bifocal
Examen segmentaire systématique
2. Evaluation radiologique
Radiographies standardScanner rachidien
Radiographies standard
• Bilan complet : tout voir
• Incidences face et profil
• Analyse rigoureuse et systématique
Pièges …Pièges …
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Scanner rachidien
• Doit être réalisé aussi vite que possible
• Centré sur les anomalies des radiographies standard
• Ou sur les signes d’appel clinique
• Fenêtres standard et osseuses
• Reconstruction 3D
Sacnner rachidien
• Informations recueillies:– Confirmation de la lésion osseuse
– Taille du canal rachidien
– Stabilité du segment fracturé
3. Décision thérapeutique
3.1 Il n’y a pas de signes neurologiques
• Il n’y a pas d’urgence thérapeutique
• Immobilisation efficace
• Indication opératoire en fonction de la stabilité de la lésion osseuse.
• Une exception : instabilité majeure
Pas de lordose pendant les manœuvres de réduction !
Traction avant immobilisation :Oui, mais prudente …
3.2.Il y a des signes neurologiques
Ils sont expliqués par les lésions radiologiques
Le tableau neurologique est incomplet
Indication opératoire formelle, urgenteDès que l’état du blessé le permet
3.2.Il y a des signes neurologiques
Ils sont expliqués par les lésions radiologiques
Le tableau neurologique est complet,sans épargne périnéale
Indication opératoire urgente de principeDès que l’état du blessé le permet
Cependant …
Les lésions radiologiques sont parfois incompatibles avec la continuité du cordon
médullaire
• L’indication opératoire peut être retardée
3.3.Il y a des signes neurologiques
Ils sont pas expliqués par les lésions radiologiques
Indication formelle d’IRM en urgence– Contusion médullaire
– Hernie discale traumatique
– Hématome épidural
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Objectifs du traitement chirurgical
• Recalibrage du canal rachidien• Décompression du névraxe• Stabilisation osseuse• Intervention:
– Souvent en décubitus ventral– Longue parfois– Peut être hémorragique– Envisageable chez un blessé dont l’état
hémodynamique et respiratoire est stabilisé
Au-delà de la période aigue en neurochirurgie
• Séquelles fonctionnelles : définitives ?
• Les questions « de fond » du blessé viennent secondairement
• Les conséquences de ces traumatismes– Concernent l’autonomie quotidienne– Mais sont aussi:
• sociales
• familiales
• professionnelles