evaluación preoperatoria cirugía de resección pulmonar
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EVALUACIÓN PREOPERATORIA PARA CIRUGÍA DE RESECCIÓN
PULMONAR
Eliana Castañeda Marín
Residente de Anestesiología
UdeA
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INDICACIONES
• Cáncer de pulmón La principal
• Fistulas Broncopleurales.
• Empiema
• Fibrotórax.
• Resección de Bulas, quistes, abscesos y malformaciones AV.
Con la evaluación preoperatoria se busca ↓ morbi-mortalidad POP en
estos pacientes
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CÁNCER DE PULMÓN: RESECABILIDAD Y OPERABILIDAD
Estadío:TNM I – IVLimitado / extensivo
15 – 25 % Operables
Función:VEF 1DLCO
VO 2 Máx.
Diagnóstico:Células pequeñas
Células no pequeñas
Current Opin Pulm Med 2003; 9: 321 -6
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TIPOS DE RESECCIONES
Resección en cuña
Lobectomía
Neumonectomía
Segmentectomía Pequeña, no anatómica
Lesiones localizadas en periferia de
Pulmón
Valoración preoperatoria es igual, independiente de la extensión de la resección
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TIPOS DE RESECCIONES
Resección en cuña
Lobectomía
Neumonectomía
SegmentectomíaEscisión de un
segmento BroncopulmonarIncluye Nódulos
Linfáticos, Bronquio, arteria
Valoración preoperatoria es igual, independiente de la extensión de la resección
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TIPOS DE RESECCIONES
Resección en cuña
Lobectomía
Neumonectomía
Segmentectomía
Resección del lóbulo pulmonar completo así como nódulos linfáticos Hiliar,
interlobar y segmentarios.
Valoración preoperatoria es igual, independiente de la extensión de la resección
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TIPOS DE RESECCIONES
Resección en cuña
Lobectomía
Neumonectomía
Segmentectomía
Resección de pulmón
completo con pleura visceral
Valoración preoperatoria es igual, independiente de la extensión de la resección
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CAMBIOS EN EL VOLUMEN PULMONAR
Neumonectomia Lobectomia
FEV1 disminuye 34- 36% FEV1 disminuye 9 - 17%
FVC disminuye 36 - 40% FVC disminuye 7 - 11%
VO2 max disminuye 20 -28%
VO2 max disminuye 0 -13%
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COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS
15 – 30% Cx Pulmonar
3 – 4 % Cx no Pulmonar
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 17: 362-369
HipoxemiaFalla ventilatoriaAtelectasiasArritmias (FA)Muerte
Tasa de mortalidadNeumonectomía: 6,8%Bi-lobectomía: 4,4%Lobectomía: 3,9%Resección menor: 1,4%
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VALORACIÓN PREOPERATORIA
Historia clínica
Examen físicoLaboratorio y
Pruebas pulmonares específicas
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• Edad
• Tóxicos- exposición
• Comorbilidades
• Dx histopatológico
• Tipo de cirugía
• Síntomas
• Clase funcional
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Historia clínica
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• Hábito corporal
• Cianosis
• Acropaquias
• Edemas
• Auscultación
• Hepatomegalia
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Examen físico
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VALORACIÓN PREOPERATORIA
Evaluación pulmonar específica
Fase 1 Función Pulmonar
total
Fase 2
Fase 3
Función Pulmonar individual
Reserva cardiopulmonar
EspirometríaDLCO
G. Arterial/ oximetría
Gammagrafía
Prueba de ejercicio
Chest 2003;123: 2096-2103
Semin Cardioth Vasc Anesth june 2008; 12: 109 - 121
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PRUEBAS DE FASE 1:Espirometría y volúmenes:
VEF1 FEF 25 – 75%
VVM
Neumonectomía > 2L 1.6 55
Lobectomía > 1.5L 0.6 40
Segmentectomía > 0.6L 0.6 40
Inoperable < 0.6
< 0.6 < 35
VEF1/CVF: <50% predichoVR/CPT: >50% predicho
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Integridad de membrana Alveolo capilar y flujo sanguíneo capilar pulmonar.
Predictor de mortalidad a corto plazo.
Corte: Neumonectomía<50% predichoLobectomía <40% predicho
PRUEBAS DE FASE 1:Capacidad de difusión del CO:
Niveles ≤ 60 asociados a compl.
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ESTIMACIÓN FUNCIÓN POP
Fórmula Jhul y FrostppoVEF1 = [100-(#segmentos a resecar X 5.26) /
100] X VEF1 preoperatorio
Ejemplo Lobectomia LID y VEF1 70%
%Tejido Removido = 12/42 = 29%
ppoVEF1 = 70% * (1 – 29/100) = 50%
ppoVEF1 = %VEF1pre * (1 - %tejido pulmonar removido/100)
Total de Segmentos = 42
OPERABLESVEF1 POP > 40% DEL PREDICHO
DLCO > 40% DEL PREDICHOPPP >1600
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PaO2 <60 mmHg poco predictivo
PaCO2 >45 mmHg morbimortalidad
SaO2 < 90 %
PRUEBAS DE FASE 1:
Gases arteriales:
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Obstrucción Grave a Moderada
VEF1 predicho inferior al requerido.
DLCO ó VEF1 medidos menores al 60%
Limitación funcional importante.Objetivo Determinar de manera cuantitativa la cantidad de función que se perderá con Cx.
Indicadas en:
PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN POST RESECCIÓN
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Gammagrafía de ventilación perfusiónPrincipio: No todo el parénquima
que se planea resecar contribuye a la función pulmonar que se mide
por la espirometría. Xenón 133 (133Xe) o Tecnécio 99
(99Tc) intravenosos. Se considera que el pulmón
derecho contribuye con un 55% de la función pulmonar total, y el izquierdo con el resto.
PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN POST RESECCIÓN
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ppoVEF1 = %VEF1pre * % de Contribución de radioactividad de Pulmón No Operado
Gammagrafía de ventilación perfusión
ppoVEF1 < 0,8 L (40%) contraindica neumonectomia
En lobectomíasPerdida esperada de Función =
VEF1pre * % de la función pulmonar a intervenir * # Segmentos del
Lóbulo a resecar / # total segmentos de todo pulmón.
PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN POST RESECCIÓN
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PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN UNILATERAL
Gammagrafía de ventilación perfusión
DLCO ppo < 40%
Predictor de falla respiratoria POP
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PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN UNILATERAL
TAC de tórax cuantitativa
Mejor para lobectomía que para neumonectomía
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Pacientes con un consumo máximo de oxígeno (VO2max) > a 15 mL/kg/min o capaces de subir 75 escalones tienen un riesgo de complicaciones aceptable
PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN CARDIO PULMONAR
Pruebas de esfuerzoOpciones• Test ejercicio
cardiopulmonar• Test caminata 6 minutos• Test subir escalera• Test desplazamiento a pie
“shuttle walk test”
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PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN CARDIO PULMONAR
Pruebas de esfuerzo• VO2: consumo de oxígeno.• VO2máx: Meseta . Representa el límite de la
capacidad del sistema cardiorrespiratorio.• VO2 submáx: cuando el paciente tiene que
interrumpir el esfuerzo por fatiga o disnea antes de que la curva de consumo alcance una meseta
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PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN CARDIO PULMONAR
Test de ejercicio en laboratorio pulmonar
VO2 debe ser > 15ml/kg/min
Caminata de 6 minutos>600 metros → 15 ml/kg/min
Subir escalonesNo subir >25 escalas →89% complicaciones POP
Pruebas de esfuerzo
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PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN CARDIO PULMONAR
Pruebas de esfuerzoValores Absolutos de VO2 máx:
Neumonectomías = > 20 ml/Kg/min ó > 75% del predicho Morbilidad < 10%.
Lobectomías >15 ml/kg/min.
< 10 ml/kg/min contraindica cualquier tipo de resección.
Morbilidad del 100% con VO2 < 15 ml/kg/min
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OTRO ENFOQUE
Aplicar pruebas de esfuerzo más tempranamente
VEF1, DLCO
>75 pp o>20 cc/kg/min
<40% pp o <10 cc/kg/min
Prueba de esfuerzo CPVO2 pico
Cirugía
Ambos >80 pp
Al menos uno<80 pp
GammagrafíaVEF1 POPDLCO POP
40-75 pp o 10-20 cc/kg/min
Cualquiera >40 pp
Ambos <40 pp
No apto para resección anatómica
VO2 pico POP
<35 pp y <10 cc/kg/min
>35 pp y >10 cc/kg/min
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OTRO ENFOQUE
Altura de escaleras
No estandarizado
Current Opin Pulm Med 2005; 11: 301 -6
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• Revisar evaluación inicial y resultados de pruebas
• Evaluar riesgo de hipoxemia
• Evaluar dificultad para aislar pulmón
EVALUACIÓN PREOPERATORIA FINAL