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EVALUACION INICIAL HOSPITALARIA DEL TRAUMATIZADO
Dr.Horacio Locatelli.(MAAC)
Instructor PHTLS-ATLS
Faculty Regional PHTLS
Jefe de Guardia Htal.”J.M.Cullen”
Coord.CentroEmergencias(CEMED)Sanatorio.Garay
SANTA FE - ARGENTINA
CAPACITACION DEL MEDICOEN LA EMERGENCIA
• Manipulación de la vía aérea• Control de oxigenación y ventilación• Manejo hemodinámico• Manejo de dolor agudo• Conocimientos farmacológicos• Conocimientos de reanimación• Dominio de cuidados críticos• Posición de privilegio en el equipo de
trauma
RECURSO HUMANO EN LA RECEPCION
• MEDICO
• ENFERMERIA
• OTROS
• EXPERIENCIA
• PHTLS
• ACLS
• ATLS
• OTROS
RECEPCION HOSPITALARIA
CENTRO DE EMERGENCIAS
Disponibilidad instantánea del recurso humano adecuado
Conocimiento Completo:
-Ubicación de equipamiento
-Función de c/ integrante-Normatización de procesos
RECEPCION HOSPITALARIA
CONCEPTO
“En todo paciente que ingrese con procedimientos ya realizados se debe
realizar una revisión primaria nuevamente y reevaluar los
procedimientos”
Relato Congr.Arg.Emerg. 1999 “Transporte del Paciente Agudo Crítico” Dr.H.Locatelli
RECEPCION HOSPITALARIA
CENTRO DE EMERGENCIAS
Reconocer las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente.
Reanimación simultánea.Tener pautas para definir diagnósticos.
Traslado:cirugía,internación gral./UCI.
Objetivo: Minimizar morbi-mortalidad
EN TRAUMA GRAVE SOSPECHAR SIEMPRE
• Compromiso de la vía aérea superior
• Hipoxia• Estómago ocupado• Lesión de la columna cervical
EVALUACION HOSPITALARIA
REVISION PRIMARIA
A.- VIA AEREA – Protección de columna cervical
B.- VENTILACION-RESPIRACION
C.- CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA
D.- DEFICIT / ESTADO NEUROLOGICO
E.- EXPOSICION / MEDIO AMBIENTE
ATLS
EVALUACION HOSPITALARIA
ANEXOS
ECGGASES EN SANGRE ARTERIAL
SIGNOS VITALES
GASTO URINARIO
OXIMETRIA DE PULSO Y CO2
SNG /SONDA VESICAL SALVO CONTRAINDICACIONES
ANEXOS A LA REVISION PRIMARIA
ATLS
Rx. cervical perfil.
Rx. tórax frente
Rx. pelvis frente
LPD ?
Ultrasonografía
TAC
Embolización
ANEXOS DE LA REVISION PRIMARIA
ANEXOS DE LA REVISION PRIMARIA
CONCEPTO
1. No debe interferir en la resucitación2. En la resucitación utilizarlo si sirve para
la misma.
3. Evaluar los “momentos” y los “ tiempos” sobre todo si hay traslados.
4. El abdomen y la pelvis son evaluados aquí sólo si hay signos de shock.
“La vía aérea por definición es la ruta por la cual transita el aire desde la nariz o la boca hacia los pulmones”
“El manejo de la vía aérea es la destreza
más importante que debe manejar
el médico de emergencias”
Ron M. Walls.Manual of Emergency Airway
Management. 2000
A.-VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL
A) VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL
DIAGNOSTICO DE COMPROMISOVer, escuchar
Obstrucción parcial vs totalAlta vs baja
Reconocimiento de las causas de obstrucciónTejidos blandos – Cuerpos extraños –
distorción anatómica- lesión directaMedidas de control
Básico AvanzadoQuirúrgico
VIA AEREA
SIEMPRE PREGUNTARSE
• SOY APTO PARA INTUBAR?
• LO PUEDO HACER SIN AYUDA?
• NECESITO MEDICACION Y SE USARLA?
NO HACER MAS DAÑO
““Las pacientes no mueren por fallaLas pacientes no mueren por falla
en la intubacien la intubacióón, mueren por n, mueren por falla en la ventilacifalla en la ventilacióónn
y por y por no parar los intentos de intubarlasno parar los intentos de intubarlas””
Bruce Scott
RecordarRecordarRecordar
B) VENTILACION
QUE BUSCAMOS EN LA INSPECCION
•Desviación traqueal e ingurgitación yugular.
•Frecuencia respiratoria
•Coloración de la piel.
•Marcas o heridas en el tórax
•Movimiento de la caja torácica.
B) VENTILACION
• Qué buscamos en la palpación?
• Crepitación.
• Hundimientos.
• Deformidades
• Qué buscamos en la auscultación?
• Entrada de aire
B) VENTILACION
TORAX
Lesiones que ponen en peligro la vida y deben ser
Detectadas en la Revisión Primaria
-Neumotórax a tensión.
-Neumotórax abierto.
-Hemotórax masivo.
-Tórax Inestable
-Taponamiento Cardíaco
OXIGENACION - VENTILACION
PALIDEZ
SUDORACION
NO INGURGITACION YUGULAR
SIGNOS DE SHOCK
RUIDOS AUSENTES
DIAGNOSTICO CLINICO
DRENAJE
HEMOTORAX MASIVO
TRATAMIENTO
• 85 % de las lesiones con avenamiento pleural
• Ventilación mecánica• Toracotomía (hemotórax masivo)• Laparotomía (ruptura diafragmática)
C) CIRCULACIÓNCONTROLAR SANGRADO Y REPONER
VOLUMEN
SHOCK
Alteración en la perfusión tisular en la que el aporte de oxígeno corporal total está
disminuido.
Alteración en la perfusión tisular en la que el aporte de oxígeno corporal total está
disminuido.
C) CIRCULACION1° Reconocer el problema
• El nivel de hipoperfusión :• Coloración de la piel.• Conciencia.• Presencia de pulso
periférico.
K Mattox 2003
“La TA es la medida menos confiable en la evaluación del shock o como objetivo de la
reanimación”K.Mattox 2003
EVALUACION DEL SHOCK
“La TA es la medida menos confiable en la evaluación del shock o como objetivo de la
reanimación”K.Mattox 2003
EVALUACION DEL SHOCK
SHOCK HIPOVOLEMICO
TORAX- ABDOMEN-PELVIS
F.A.S.T.
L.P.D.?
INSPECCION
PALPACION
AUSCULTACION
PERCUSION
Rx
Tór
T.A.C
SHOCK3° Iniciar tratamiento
OBJETIVOS
Primarios:Detener la HemorragiaReponer la Volemia
Secundarios:Reponer tranportadores de O2Prevenir la hipotermiaControlar mecanismos de hemostasia
Evitar la tríada mortalHipotermia-Acidosis-Coagulopatía
Reanimación del shock
• Recomendaciones del American Collegeof Surgeons- ATLS Committee.
INFUSION INICIAL 2000 ml
Ringer Lactato a 39°CCorregir hipo TACorregir Hipotermia
MANEJO DEL SHOCK
REPOSICION DE VOLUMEN= 2000CC
• PUNCIÓN CON AGUJA REVESTIDA DE TEFLON N° 14 = 195 cc/min.(500 ccen 2 - 3 minutos aprox.)
(Presurizado con 300 mmHg = 500 cc)
• PUNCION CON AGUJA REVESTIDA DE TEFLON N° 16 = 150 cc/min.
Shock hemorrágico
“Si la presión se eleva antes de que el cirujano esté listo para controlar
la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede
perderse”
Cannon WB, JAMA 1918
POR QUÉ CONTINÚA LA HEMORRAGIA
• Aumento de la presión hidráulica intravascular
• Disolución de trombos frescos
• Dilución de factores de coagulación
Bickell WH, NEJM 1994Stern SA, Curr Op Crit Care 2001
Nuevos paradigmas
• Hemorragia no controlada de tórax o abdomen o pelvis.
Hipotensión permisiva
Limitar la reanimación conlíquidos IV hasta lograr la hemostasia quirúrgica
Pepe PE, Prehosp Em Care 2002
Manejo del shock con Hipotensión permisiva
• Consciente ? No IV
• Inconsciente con pulso ? No IV
• Inconsciente sin pulso ? 25 ml/kghasta que retorne pulso palpable
Mattox K 2003
TORACOTOMIA DE EMERGENCIA
• Es la que se efectúa sin preparación previa del paciente; en Shock Room,considerándola una medida más de la resucitación.
TORACOTOMIA DE RESUCITACION
INDICACIONES
• ABSOLUTAS- Detener hemorragia
-Paro Cardíaco Presenciado con alta probabilidad de herida intratorácica.
-Shock postrauma (TA<60) con taponamiento cardíaco,hemorragia torácica.
- CIRUJANO
-Edad
• RELATIVAS- Posibilidad de lesión aórtica intraabdominal.
Drs.Ferrada,R;Poggetti,R;Moore,E.”Soc.Panam.de Trauma Ed.1997
TORACOTOMIA DE RESUCITACION
CONTRAINDICACIONES
• Ptes con trauma cerrado o penetrante,que no presente ningún signo vital en la escena o en la sala de emergecia.
• Trauma Cerrado=1-2,5% de supervivencia
• Edad
• Antecedentes de patologías terminales
Dres.Neira,J;Railly,J.”Traumatismos de Tórax,Relato L Congr.Arg de Cirugía
OBJETIVOS
• 1. Controlar vía aérea.• 2. Liberar taponamiento
cardíaco.
• 2. Control de la hemorragia de origen intratorácico.
• 3. Realización de masaje cardíaco abierto.
• 4. Reparación de lesiones cardiacas.
• 5. “Clampeo” del hilio pulmonar para obtener el control de la hemorragia y prevenir embolia gaseosa bronco-alveolar.
• 6. “Clampeo” de la aorta torácica descendente.
OPERACIÓN CESAREA
• CESAREA PERIMORTEM: También llamada de rescate. Es para preservar la vida de ambos. Debe considerarse parte de la resucitación materna.
• CESAREA POSTMORTEM: Madre fallecida. UNICAMENTE PARA SALVAR LA VIDA DEL FETO. (HAY QUE ARRIEGARSE A SALVAR UNA VIDA.)
TRAUMA DE CRANEO
• Evaluación por el A.B.C.• Score de Glasgow• Descartar y tratar la
depresión no neurológica• Detener la lesión
secundaria• Lesión focal vs. difusa• Clasificación de severidad• Clasificación anatómica• T.A.C. de craneo
EVALUACION HOSPITALARIAREEVALUAR
•SIEMPRE
•RECORDAR QUE EL TRAUMA ES UN HECHO DINAMICO.
•Una vez que fueron descartadas las lesiones que ponen en peligro la vida en lo inmediato.
•La RESUCITACION está siendo satisfactoria.
EVALUACION HOSPITALARIAREVISION SECUNDARIA
•Historia del evento-Cinemática
•Examen Físico de cabeza a pies
•“Tubos y dedos en cada orificio”
•Examen Neurológico Completo.
•Pruebas diagnósticas especiales
•Reevaluación
ATLS
TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO DEL TRAUMATIZADO
•El estudio define conducta?
•Cómo está el paciente?
•Quién lo traslada?
•RRHH calificado en el lugar?
•Posición del paciente