Evaluación del niño con fallo de medroAlfonso Barrio Merino y Carmen Calvo Romero

9DefiniciónA pesar del amplio uso de términos comofallo de medro, crecimiento insuficiente,retardo de crecimiento, etc. no existe unadefinición unánime. Desde el punto de vistafisiológico, el fallo de medro puede identifi-carse con la incapacidad para sostener unavelocidad de crecimiento normal, tanto enpeso como en talla, en niños menores de 3años de edad. En niños mayores de esta edadla reducción en la velocidad de crecimientosuele denominarse fallo de crecimiento omaduración sexual retardada.Desde un punto de vista práctico, usando lasgráficas de crecimiento propias de cada país,existen tres definiciones aceptadas de fallo demedro (Zenel, 1997):1. Un niño menor de 2 años de edad cuyopeso está por debajo de los percentiles 3 ó5 para la edad, en más de una ocasión.2. Un niño menor de 2 años de edad cuyopeso es inferior al 80% del peso ideal parala edad.3. Un niño menor de 2 años de edad cuyopeso cae dos percentiles, a lo largo deltiempo, en una gráfica de crecimientoestandarizada. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que elcrecimiento es continuo y que un único regis-tro de peso y talla es insuficiente para podercatalogar a un niño. Se ha objetivado que el5% de los lactantes a término sanos suben obajan un percentil desde el nacimiento hastalas 6 semanas de edad; desde esta edad y hastael año, otro 5% cruzarán dos percentiles eincluso un 1% cruzarán tres (Wright, 2000).En otras series, como la recogida por la AAP,estos porcentajes llegan hasta el 20% y 23%,respectivamente. Además, el crecimiento másque continuo es escalonado, de forma que másdel 20% de los niños sanos pueden presentarperiodos de falta de crecimiento de hasta 3meses de duración.Las excepciones a los criterios diagnósticosanteriores serían: niños con estatura corta deorigen genético, retrasos de crecimientointrauterino, prematuros, niños con sobrepesocuya velocidad de crecimiento en tallaaumenta mientras la ganancia ponderal dismi-nuye y niños constitucionalmente delgados.

Su incidencia es muy variable dependiendode la definición aceptada y de la poblaciónestudiada. En algunas zonas rurales afecta al10% de los niños. En Estados Unidos, el 1-5%de los ingresos hospitalarios y el 10% de losniños vistos en centros de medicina primariapresentan fallo de medro. Cuando se conside-ra una población indigente, este porcentaje seeleva al 15-25% de ingresos de niños menoresde 2 años.Etiología y fisiopatologíaEl control del crecimiento no es homogéneoa lo largo de la vida y estas diferencias debenconocerse para interpretar las alteraciones enel mismo. En la vida fetal, los niveles de hor-mona de crecimiento (GH) son elevados

Page 2aunque su influencia en el crecimiento fetales limitada. Este hecho se interpreta comosecundario a la inmadurez de los receptorespara GH presentes en el cartílago fetal, conrespuesta inadecuada al estímulo de GH y susmediadores. Otra posibilidad sería una GHfetal funcionalmente inactiva. Por tanto, elcontrol hormonal del crecimiento intrauteri-no parece estar mediado fundamentalmentepor la insulina y los factores de crecimientoinsulínico, con un papel dudoso para factoresplacentarios como lactógeno y somatomedi-nas. En los primeros meses tras el parto se asis-te a un cambio en los mediadores hormona-les del crecimiento, y a partir de los 6-12meses de vida el control del crecimiento pasaa depender de la GH. El momento exacto enel que ocurre este cambio es desconocido; seha observado que niños con escaso creci-miento fetal inician este cambio antes y enniños malnutridos este patrón aparece mástarde, comprometiendo la talla final. En lapubertad, el crecimiento responde a la acciónconjunta de la GH y los esteroides sexuales,habiéndose demostrado una correlación posi-tiva entre los niveles de esteroides gonadales,GH e IGF-1. Naturalmente, en todos estasetapas de crecimiento la nutrición tiene unpapel fundamental, así como la homeostasisdel sistema endocrino. Karlberg resumió estosconceptos en un modelo matemático de cre-cimiento, basado en tres componentes dife-renciados: componente fetal y de la primerainfancia, componente prepuberal y compo-nente puberal. La curva de crecimiento seríael resultado del efecto sumatorio de cada unode ellos (figura 1).

En los niños con fallo de medro podemos con-siderar tres patrones:1. Disminución de peso, talla y perímetrocraneal. Este patrón refleja una anormali-dad básica del crecimiento y sugiere causagenética, agresiones intraútero comoinfecciones o tóxicos (alcohol) y errorescongénitos del metabolismo. La disminu-ción concomitante del crecimiento cere-bral justifica los defectos neurológicos pre-sentes en estos niños.2. Perímetro cefálico normal, peso casi nor-mal y talla desproporcionadamente peque-ña. Alteración preferente del crecimientolineal asociado a endocrinopatías y tras-tornos óseos y de cartílagos de crecimien-to.3. Disminución del peso con perímetro cefá-lico y talla normales. Sugiere malnutri-ción y requiere una completa investiga-ción de la ingesta de nutrientes, digestión,absorción y gasto.La ausencia de ganancia ponderal o la pérdi-da aguda de peso produce una disminucióndel peso para la talla, situación conocidacomo wasting (delgado, consumido) que refle-ja un proceso ocurrido en un periodo recien-te, puede desarrollarse rápidamente y tambiénser revertido con rapidez. Cuando la situaciónse cronifica acaba afectándose la talla, que sereduce para la edad, conociéndose como stun-ting (bajo, atrófico) (figura 2). Según datos deUNICEF, a nivel mundial el 40% de niñosmenores de 5 años presentan esta alteraciónen el crecimiento, y se ha demostrado que sonmás los factores ambientales que los genéticos(raciales) los que influyen en esta situación.Se ha demostrado que estos niños presentanposteriormente alteraciones cognitivas, dis-minución en la capacidad para trabajar,aumento de morbilidad y mortalidad y de ries-go obstétrico.En condiciones normales, los nutrientes con-sumidos deben ser digeridos, absorbidos y uti-lizados para satisfacer las demandas metabóli-cas. La energía no utilizada en los procesos90Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Page 3vitales servirá para el crecimiento esqueléti-co, ganancia ponderal y más tarde para la fer-tilidad. Desde esta perspectiva, cualquieralteración orgánica o funcional en estos pro-cesos disminuirá la disponibilidad de nutrien-tes y podrá alterar el crecimiento normal

(tabla I).La insuficiencia placentaria y las infeccionesintraútero son responsables de retardo de cre-cimiento intrauterino, dando lugar a recién91GastroenterologíaFigura 1. Modelo de componentes diferenciados de crecimiento de Karlberg.NutriciónHomeostasisPlacentaHomeostasisHígadoRiñónOtrosHomeostasisHígadoRiñónOtrosHormonasGHT3OtrasHormonasEsteroidesgonadalesGHT3OtrasFactores tisulares de crecimientoCrecimientofetalCrecimientoprepuberalCrecimientopuberal+++++++

Page 4nacidos pequeños para la edad gestacional(stunting).Muchos son los factores psicosociales de ries-go para el crecimiento. Obviamente la pobre-za y la limitación en el acceso a los nutrientesson situaciones de mayor importancia, perotambién diferentes creencias culturales o reli-giosas, técnicas de alimentación erróneas yotras que deben ser reconocidas y reconduci-das para evitar la perpetuación de la malnu-trición.La falta de un ambiente adecuado para la

crianza da lugar al síndrome de deprivaciónmaterna, en el que junto a la falta de nutrien-tes se ha demostrado una inhibición en laproducción de hormona de crecimiento. Estassituaciones de falta de afecto se han asociadoa condiciones como edad (padres muy jóve-nes), inmadurez emocional de los progenito-res, circunstancias de la gestación (embarazono deseado, ilícito, etc.), depresión, alcoho-lismo y otras drogas, problemas matrimonia-les, enfermedad mental y estrés familiar (eco-nómico o social), aunque recientemente sepone en duda la separación clásica de fallo demedro en orgánico y social.La causa de la anorexia y el rechazo a la inges-ta cambia con la edad. En lactantes puededeberse a alteraciones de la deglución, esofa-gitis por reflujo y enfermedades del sistemanervioso central. En los preadolescentes fre-cuentemente se presentan situaciones detemor a la obesidad con limitación voluntariade la ingesta.92Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatríaFigura 2. Comparación de un niño de 1 año de edad en situaciones de normalidad, wasted (consumido)y stunted (atrófico). Tomado de Waterlow JC: Nutrition and growth. En: Protein energy malnutrition,London, 1992, Edward Arnold, 187-211.Peso/Edad %1007070Peso/Talla %10070100Talla/Edad %10010084NormalWastedStunded

Page 5Las alteraciones en el gasto de calorías inclu-yen enfermedades con demanda calóricaaumentada como enfermedades cardiopulmo-nares, enfermedad inflamatoria crónica intes-tinal, SIDA, tumores, hipertiroidismo y pará-lisis cerebral hipertónica. Otras veces se pro-duce un gasto insuficiente de energía ynutrientes a nivel celular, como ocurre en lashepatopatías crónicas, nefropatías crónicas,enfermedades de depósito y errores innatosdel metabolismo. Por último, la utilizaciónadecuada de la energía requiere un complejocontrol endocrinológico cuyas alteracionesdisminuirán la disponibilidad de calorías para

el crecimiento. Ejemplos de estas situacionesson el síndrome diencefálico, hipopituitaris-mo, déficit de hormona de crecimiento, dis-genesia gonadal, hipotiroidismo e insuficien-cia suprarrenal.Valoración del pacienteCualquiera que sea la causa del retraso en eldesarrollo (orgánica o no orgánica), su instau-ración suele ser gradual, y en la mayoría de loscasos no se percibe su comienzo. Por ello, lavaloración del paciente con fallo de medrohay que iniciarla con la historia clínica com-pleta, incluyendo datos sobre la dinámicafamiliar (pobreza, irritabilidad del niño, malos93GastroenterologíaTABLA I. Factores fisiológicos de crecimiento y sus alteracionesVariableIngesta de nutrientesDigestión y absorciónEnergía metabólica circulanteUtilización de energíaExcesoProcesos vitalesFactores de riesgoMalnutrición intrauterinaCreencias socioculturalesExpectativas inapropiadasPsicopatología de los padresPobreza o acceso limitado a nutrientesTécnica de alimentación inadecuadaDéficit de macro/micronutrientesAnorexia, rechazo de la ingestaAlteraciones en la degluciónVómitos crónicosInsuficiencia pancreáticaColestasisSíndromes de malabsorciónAumento del gasto de caloríasGasto insuficiente de caloríasEnfermedad del sistema nervioso centralAlteraciones hormonalesAlmacenamiento calóricoCrecimiento esqueléticoFertilidad

Page 6tratos...), seguida de una exploración física, unaencuesta nutricional y la existencia o no dedificultades alimentarias.Historia clínicaEs importantísimo tener en cuenta varioshechos: 1. ¿Cuándo comenzó?2. ¿Qué parámetro está más afectado: el peso,la talla, el perímetro cefálico?3. Existencia de factores intercurrentes.La valoración del paciente afecto de fallo enel medro, para poder llegar a un diagnósticodiferencial, abarca toda la pediatría, ya que

cualquier alteración de cualquier sistemapuede producir disminución del crecimientodel peso y la talla; no obstante, una buena his-toria clínica y una buena exploración físicanos van a excluir la mayor parte de los diag-nósticos. En la tabla II recogemos datos refe-rentes comienzo y los parámetros a tener encuenta a la hora de realizar una orientacióndiagnóstica.Por otra parte, la coexistencia de fallo demedro con determinados factores intercurren-tes nos ayuda a decidir qué tipos de explora-ciones complementarias se deben solicitar oque tipo de medidas habrá que instaurar.Factores intercurrentes• Prematuridad. No tiene por qué producirfallo de medro, pero a veces debido a algu-na secuela neurológica, cardiorrespiratoriao digestiva puede llegar a un cierto gradode desnutrición. En cualquier caso, un ter-94Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatríaTABLA II. Orientación diagnóstica teniendo en cuenta el comienzo y el parámetro nutricional afectadoComienzoAntes del nacimientoDesde el nacimientoEn algún momento de la lactanciaParámetro afectadoPC, P y TTalla afectada con PC y P normalesPeso afectado con T y PC normalesPosibilidades diagnósticasMalnutrición intrauterina (puede ser irrecuperable)Patología congénita: FQ....Patología relacionada con ingesta: EC, IPVPosibilidades diagnósticasIndica patología intrauterinaPatología endocrinaAnomalías de crecimiento de hueso y cartílagoMala nutrición de larga evoluciónIngesta inadecuadaEnfermedades gastrointestinalesEnfermedades crónicas de otros sistemasMalnutrición primaria sin patología subyacente

Page 7cio de los prematuros no alcanzarán per-centiles normales de peso hasta los 24meses; la talla normal, hasta los 40 meses,y el perímetro cefálico normal, hasta los18 meses. • Retraso del crecimiento intrauterino. Elpronóstico de crecimiento va a estar enrelación con la causa prenatal que originódicho retraso, pudiendo diferenciar dostipos:— Retraso de crecimiento intrauterino asi-métrico: peso desproporcionadamentemenor que talla y perímetro cefálico→

mayor posibilidad de alcanzar desarro-llo normal.— Retraso de crecimiento intrauterino simé-trico: mal pronóstico respecto a su des-arrollo posterior.• Sintomatología digestiva. La existenciade vómitos, alteración en las deposiciones,dolores abdominales, anorexia, hemorra-gia digestiva..., nos obligará a descartardeterminada patología gastrointestinalque pudiera ser la causa del fallo de medro:reflujo gastroesofágico, enfermedad celía-ca, enfermedad inflamatoria intestinal,alergia alimentaria, hepatopatías, fibrosisquística, infección por Helicobacter pylo-ri...• Infecciones recurrentes. En caso de serimportantes, nos puede obligar a descartarla existencia de inmunodeficiencias.• Sintomatología respiratoria. En estoscasos es sumamente importante descartarFQ, y también pensar que en algún caso lacausa del retraso de crecimiento puede seruna alergia alimentaria.• Síntomas neurológicos. Muchas de lasalteraciones neurológicas, y sobre todo losretrasos psicomotores graves que en lamayoría de los casos se asocian con algúngrado de malnutrición.• Malformaciones congénitas. Cardiopatí-as, nefropatías...Exploración físicaDebe de estar orientada a identificar signos dealguna enfermedad orgánica subyacente, sig-nos de malos tratos, de privación y alteracio-nes en el desarrollo psicomotor. Habrá querealizar: • Exploración por aparatos.• Intentar reconstruir una tabla de creci-miento, ya que un punto único carece devalor para iniciar un estudio de fallo demedro.Y además, una serie de exploraciones especia-les:• Antropometría: peso, talla, índice demasa corporal (BMI), índice nutricional(IN), índices de Waterlow I y II, medidade los pliegues (tricipital, subescapular,bicipital, suprailíaco) y medida de perí-metros (cefálico, braquial, muñeca, cintu-r a / c a d e r a ) .• Estudio dela edad ósea y eventualmente, enniños mayores, de la densidad mineral ósea.• Estudios de composición corporal porantropometría.• Cálculo del gasto energético, si es posible

mediante calorimetría indirecta, o bienpor las fórmulas que disponemos: OMS,Schofield...Encuesta dietéticaEs fundamental el conocimiento de la canti-dad ingerida de nutrientes y compararla con95Gastroenterología

Page 8los requerimientos aconsejados, pudiendorealizarlo con distintos métodos: registro diarioalimentario (la madre o el niño van anotandocada uno de los alimentos consumidos, canti-dad de ellos e incluso marcas comerciales. Enalgunos casos se puede requerir pesar conexactitud cada ración, o concretar el tamañode la ración mediante fotografía de raciones,o bien, recuerdo de la ingesta realizada con ante-rioridad (encuesta de 24 horas, encuesta defrecuencia de consumo), o el registro de consu-mo alimentario de 3 días no consecutivos y queincluya un festivo, valorando posteriormente:kilocalorías, macronutrientes (HC, lípidos,colesterol, proteínas y fibra) y micronutrien-tes (minerales y vitaminas).Exploraciones complementariasComo ya hemos expuesto anteriormente en lafalta de medro, la historia clínica suele con-ducir al diagnóstico; por ello, sólo tras la eva-luación del paciente está justificado la realiza-ción de exploraciones complementarias, perocasi siempre es obligada la determinación delestado hematológico con un sistemático desangre, una bioquímica completa, con deter-minación del estado proteico con la cifra dealbúmina sérica, un estudio sistemático deorina y un urocultivo. Por otra parte, con elpaciente ya orientado hacia una posible etio-logía se solicitarán exploraciones específicas,como pueden ser: sangre oculta en heces,tuberculina, estudio de inmunoglobulinas,Helicobacter pylori, electrólitos en sudor, anti-cuerpos antigliadina y antiendomisio, etc.TratamientoEn los casos de niños con fallo de medro deorigen orgánico, el tratamiento deberá ir diri-gido a la enfermedad que lo ha provocado. En los casos de origen no orgánico, el trata-miento es más dificil y a veces requiere laintervención de un equipo multidisciplinariocon especialistas en nutrición, psicólogos ygastroenterólogos pediátricos, intentandoentre todos mejorar el estado nutritivo delniño mediante:

• Monitorización del crecimiento del niñoantes y despues de iniciado el tratamiento.• Administración de una cantidad suficien-te de calorías y nutrientes.• Tratamiento específico de deficiencias.• Apoyo psicológico al niño y la familia.• Apoyo económico.• Tratamiento de posibles complicaciones.Bibliografía 1. Doherty CP, Reilly JJ, Paterson WF, DonaldsonMDC, Weaver LT. Growth Failure and Malnu-trition. En: Walker, Durie, Hamilton, Walker-Smith, Watkins (eds.) Pediatric Gastrointesti-nal Disease. Pathophysiology, Diagnosis, Mana-gement. 3th Edition. Ontario. BC Decker,2000; 12-27. 2. Faillure to Thrive, Malnutrition and Anorexia.En: American Academic of Pediatric (ed.)Pediatric Nutrition Handbook. 4th Edition. ElkGrove Village, Il: Abbot Laboratories, Ross Pro-ducts, 1998; 325-336.3. Garcia Careaga M, Kerner JA. A gastroentero-logists aproach to failure to thrive. PediatricAnnals 2000;29 (9):558-567.4. Griffiths AM. En: Gastroenterología PediátricaPráctica: Walker-Smith JA, Hamilton JR, AllanWalker W (eds.) 2ª Ed. Ed. Ergon S.A., 1996;Cap. 8, 91-104.5. Karlberg JA. A Biologically-oriented mathema-tical model (ICO) for human growth. Acta Pae-diatr Scand 1989; Suppl. 350:70-94.96Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Page 96. Schwartz DI. Failure to thrive: an old nemesisin the new millennum. Pediatrics in Review2000; 21(8):257-264.7. Vasundhara T. En: Willie R, Hyams JS. Gastro-enterología Pediátrica. 2ª Ed. Ed. McGraw-HillInteramericana Editores. Ed. española. 2001;Cap. 5, 59-73.8. Wright CM. Identification and management offailure to thrive: A community perspective.Arch Dis Child 2000; 82:5-9.9. Zenel JA. Failure to thrive: A general pediatri-cians perspective. Pediatrics in Review1997;18(11):371-378.97Gastroenterología

NOTAS

Page 10l j ñ l u k j j j j j ñ j ñ l j l j j j ñ l j j ñ j o i ç ì ` p i o ` ç o u p i y i f g-y o u d y r f s d x b h k l ñ h l o j h fl j ñ l u k j j j j j ñ j ñ l j l j j j ñ l j j ñ jo i ç ì ` p i o ` ç o u p i y i f g -y o u d y r f s d x b h k l ñ h l o j h f l j ñ l u k j j j j j ñ j ñ l j l j j j ñ l j j ñ jo i ç ì ` p i o ` ç o u p i y i f g -y o u d y r f s d x b h k l ñ h l o j h f l j ñ l u k j j j j j ñ j ñ l j l j j j ñ l j j ñ joiçì`pio`çoupiyifgyoudyrfsdxbhklñhlojhf