EVALUACIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS

POR Plasmodium EN EL MUNICIPIO DE QUIBDÓ.

ILIA DONATA RENTERÍA PALACIOS

SANDRA PATRICIA VALOIS HERNANDEZ

Trabajo de Grado presentado como requisito parcial para optar el título de Bacteriólogas.

Dra. Martha Guerra Dra. Carmen Inés Mora DIRECTORA CODIRECTORA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA. FACULTAD DE CIENCIAS BÁSICAS

CARRERA DE BACTERIOLOGÍA BOGOTÁ D.C.

2001

EVALUACIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS

POR Plasmodium EN EL MUNICIPIO DE QUIBDÓ.

ILIA DONATA RENTERIA PALACIOS SANDRA PATRICIA VALOIS HERNÁNDEZ

Dra. Martha Guerra Dra. Carmen Inés Mora DIRECTORA CODIRECTORA

Dra. Martha Alvarado ASESORA ESTADÍSTICA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA. FACULTAD DE CIENCIAS BÁSICAS

CARRERA DE BACTERIOLOGÍA BOGOTÁ D.C.

2001

EVALUACIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS

POR Plasmodium EN EL MUNICIPIO DE QUIBDÓ.

Dr. Carlos Corredor DECANO ACADÉMICO FACULTAD DE CIENCIAS Dra. Aura Rosa Manascero DIRECTORA CARRERA BACTERIOLOGÍA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA. FACULTAD DE CIENCIAS BÁSICAS

CARRERA DE BACTERIOLOGÍA BOGOTÁ D.C.

2001

EVALUACIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS

POR Plasmodium EN EL MUNICIPIO DE QUIBDÓ.

Dra. Cecilia de Caro. Dr. Hugo Díez JURADO JURADO

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA. FACULTAD DE CIENCIAS BÁSICAS

CARRERA DE BACTERIOLOGÍA BOGOTÁ D.C.

2001

NOTA DE ADVERTENCIA ARTÍCULO 23, RESOLUCIÓN No. 13 JULIO 1946.

“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por

sus alumnos en sus tesis de grado.

Esta velará porque no se publique nada contrarío al dogma y a la moral

católica y porque los trabajos de grado no contengan ataques o polémicas

puramente personales, anhelo de la verdad y la justicia”.

AGRADECIMIENTOS. A la Doctora Martha Guerra, Docente investigadora, Directora Espelcialización

Bioquímica Clínica, Pontificia Universidad Javeriana; por su insustituible colaboración y

apoyo para la realización de este proyecto.

A la Doctora Carmen Inés Mora, Docente Pontificia Universidad Javeriana , por su gran

colaboración y ayuda.

A la Doctora Martha Alvarado, Docente Pontificia Universidad Javeriana Directora

Departamento de Matemáticas, por su dedicación, guía y empeño para lograr culminar

con éxito este estudio.

A los Directivos del Hospital San Francisco de Asís, por ser los pilares fundamentales en

el desarrollo de esta investigación, ya que posibilitaron la población objeto de estudio.

TABLA DE CONTENIDO

LISTA DE FIGURAS ¡Error! Marcador no definido. LISTA DE TABLAS ¡Error! Marcador no definido. LISTA DE GRÁFICAS ¡Error! Marcador no definido. RESUMEN ¡Error! Marcador no definido. INTRODUCCIÓN ¡Error! Marcador no definido. INTRODUCCIÓN 9

1. MARCO TEÓRICO 12 1.1. HIGADO 12

1.1.1. ANATOMIA DEL HIGADO 12 1.1.2. VIAS BILIARES 15 1.1.3. FUNCION HEPATICA 17 1.1.4. BILIRRUBINA Y FORMACIÓN HEPATICA DE BILIS 17

1.2. ICTERICIA, COLESTASIS Y HEPATOMEGALIA. 20 1.2.1. ICTERICIA 20

1.2.2. COLESTASIS 22 1.2.3. HEPATOMEGALIA 22

1.3. ENZIMAS HEPÁTICAS 23 1.3.1. ENZIMAS DE SECRECIÓN. 23 1.3.2. ENZIMAS DE EXCRECIÓN. 23 1.3.3. ENZIMAS INDICADORAS 24

1.4. VALORACIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO POR EL LABORATORIO. 24 1.4.1. BILIRRUBINAS 24 1.4.2. AMINOTRANSFERASAS 26 1.4.3. FOSFATASA ALCALINA 27

1.5. MALARIA 28 1.5.1. ANTECEDENTES DE LA MALARIA 28 1.5.2. ETIOLOGIA DE LA MALARIA 30 1.5.3. CICLO VITAL. 31

1.5.3.1. CICLO ESPOROGÓNICO. 31 1.5.3.2. CICLO ESQUIZOGÓNICO 32

1.5.4. MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD CLINICA. 34 1.5.4.1. PERIODO DE ESCALOFRÍO. 34 1.5.4. 2. SINDROME FEBRIL PARASITARIO. 34 1.5.4.3. PERIODO DE SUDORACIÓN. 34

1.5.5. COMPLICACIONES 35 1.5.5.1. ANEMIA SEVERA 35 1.5.5.2. ICTERCIA Y DAÑO HEPÁTICO 35

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 36

3. JUSTIFICACIÓN 36

4. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTUDIO 38 4.1. LA REGIÓN DEL PACIFICO COLOMBIANO 38

4.1.1. CHOCO COMO DEPARTAMENTO 38

5. OBJETIVOS. 40

5.1. GENERAL. 40 5.2. ESPECÍFICOS 40

6. MATERIALES Y METODOS 40 6.1. MUESTRA 40 6.2. METODOS 41

6.2.1. BILLIRRUBINA TOTAL – BILIRRUBINA DIRECTA. 41 6.2.2. ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (ASAT) 42 6.2.3. ALANINA AMINOTRANSFERASA (ALAT) 42 6.2.4. FOSFATASA ALCALINA (AP) 43 6.2.5. GOTA GRUESA. 43 6.2.6. CUADRO HEMÁTICO. 44

6.2.6.1. HEMATOCRITO. 44 6.2.6.2. HEMOGLOBINA 44 6.2.6.3. RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS. 44

6.2.7. RECUENTO DE RETICULOCITOS 45 6.2.8. FROTIS DE SANGRE PERIFERICA 45

6.3. METODO ESTADÍSTICO. 45

7. RESULTADOS ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.

INTRODUCCIÓN

El paludismo constituye una grave endemia en las áreas tropicales de

América, Africa, Asia y también en regiones subtropicales del

mediterráneo oriental. Es una enfermedad producida por protozoos del

Phylum apicomplexa que se transmite por la picadura del mosquito

Anopheles. Es la enfermedad parasitaria más importante del ser humano.

Se estima que 2.200 millones de personas en el mundo están en riesgo

de contraer malaria y que, anualmente, ocurren entre 300 y 500 millones

de casos con una mortalidad de más de un millón de casos al año (World

Health Organization, 1993). De acuerdo con la Organización Mundial de

la Salud (O.M.S), el paludismo es el responsable de, por lo menos, el 10%

de las muertes de niños africanos menores de tres años, lo que equivale a

decir que en Africa mueren aproximadamente 1.000.000 de niños cada

año por esta causa.

En América, los cuatro países con el mayor número de casos de

paludismo han sido el Salvador, Haití, Colombia y Brasil; en Colombia

más del 80% del territorio tiene condiciones ecológicas favorables para la

persistencia de la enfermedad. La transmisión del paludismo en Colombia

depende de sus características ecológicas y climáticas, manteniendo un

alto índice en las áreas de la selva húmeda tropical y de avanzada

colonización agrícola. En algunas de estas regiones, el Plasmodium

falciparum ha ocupado el lugar prevaleciente y sus cepas resistentes

pueden ser un factor determinante en la persistencia de la transmisión.

Las condiciones que favorecen la situación epidemiológica actual de la

malaria en Colombia, incluyen, la deforestación, la colonización de la

selva con movimientos migratorios de trabajadores agrícolas, el

desplazamiento de comunidades enteras hacia refugios como escapatoria

de la guerra, el establecimiento de viviendas precarias con bajo nivel

sanitario y nutricional, así también, se considera que la actitud indiferente

u hostil de algunas comunidades hacia las campañas antimaláricas hacen

aun más difícil la situación. A todo esto, se suma la presencia de una rica

fauna de anofelinos, potencialmente vectores de la enfermedad,

considerando que se conocen 60 especies, de las cuales 40 de ellas se

encuentran en nuestro país y en nueve de ellas ha sido comprobada la

transmisión de la enfermedad. Algunos de estos vectores son exofílicos,

es decir, que pueden picar en las casas y reposar fuera de ellas,

esquivando así el efecto del insecticida. La resistencia a los insecticidas

se ha encontrado especialmente en Anopheles albimanus, principal vector

de las costas colombianas y parte del norte del país.

En nuestro país, las áreas epidemiológicas con las características

mencionadas son, la región occidental del Caribe (Urabá y Bajo Cauca-

Nechí); la región litoral Pacífico; la región del río Catatumbo; la región

central de Piedemonte cordillera oriental (Ariari-Guejar-Macarena); región

del alto Caquetá, la región del Sarare y la región de la Orinoquia del río

Guaviare al Vaupés. El predominio de P. falciparum es mas marcado en la

costa del litoral pacífico y en las cuencas de los ríos San Juan y Atrato

hasta su desembocadura en el golfo de Urabá, con una frecuencia

cercana al 80%. La población que habita la región es predominantemente

de raza negra además de algunos grupos indígenas confinados a las

cabeceras de los ríos ( Espinal C y Toro G, 1998).

En los últimos diez años ha habido un aumento constante en el número

de casos registrados anualmente pasando de 89.251 en 1986 a más de

187.000 en 1995. Consecuentemente, al comparar la incidencia absoluta

de casos entre 1986 y 1995, se presenta un incremento del 210%

(Ministerio de Salud, 1998). Sin embargo, se reconoce por las

autoridades de salud, que el registro de casos de malaria en Colombia

apenas llega al 30 o 40% del total, por lo cual se estima que la cifra real

de casos anuales de malaria en Colombia es de 400.000 a 500.000. De

este número, un 60-65% corresponde a casos de malaria por P. vivax, 30-

35% casos por P. falciparum y alrededor de 1% a casos de infección

mixta (infección simultánea por P. vivax y P. falciparum) y de malaria por

P. malariae cuya transmisión se limita a algunos focos en la costa del

Pacífico. En 1995, se informó por primera vez en Colombia un caso

autóctono de malaria por P. ovale en un residente del departamento del

Chocó (Menesses B, 1995).

A pesar de que en Colombia, son varios los estudios realizados sobre el

tema de la malaria, la mayoría de estos se han visto encaminados hacia la

control de la enfermedad en las diferentes regiones afectadas. Sin

embargo, se tiene olvidada la situación actual que atraviesa la comunidad

del departamento del Chocó y su capital Quibdó, la cual cuenta con un

hospital departamental, Hospital San Francisco de Asis, en el que se

atienden un gran porcentaje de los casos que se presentan en la región.

Considerando esto, se escogió el municipio de Quibdó para la realización

del proyecto, dada la situación de pobreza y abandono del departamento,

sumada a las condiciones climáticas y de salubridad del mismo, las cuales

generan una atmósfera propicia para el desarrollo del parásito.

1.1. HIGADO

El hígado (en griego hepar) es un órgano grande, liso y rojizo; constituye

la glándula de mayor volumen del cuerpo siendo una importante glándula

exocrina cuya secreción recibe el nombre de bilis. Muchos de los

productos de las células hepáticas son vertidos directamente en la

corriente sanguínea y considerados como productos de secreción

endocrina.

Según la edad, su peso medio varía entre 1.400 a 1.800 g en el hombre, y

de 1.200 a 1.450 g en la mujer; y constituye aproximadamente 1/40 del

peso corporal.

1.1.1. ANATOMIA DEL HIGADO

El hígado se haya dividido en dos lóbulos, derecho e izquierdo. Los

lóbulos están delimitados en la cara diafragmática por la inserción del

ligamento falciforme y en la cara visceral por el surco del ligamento

venoso, y por el surco del ligamento redondo por delante. Sin embargo,

basándose en la distribución de los vasos y conductos sanguíneos, el

hígado puede ser dividido en dos porciones: derecha e izquierda. El plano

de separación entre las mismas se dispone desde la vesícula biliar hasta

la vena cava inferior, un poco a la derecha del ligamento falciforme. Las

porciones derecha e izquierda reciben respectivamente la rama derecha e

izquierda de la vena porta y de la arteria hepática propia, y dan origen a

los conductos biliares derecho e izquierdo (Figura 1).

1. MARCO TEÓRICO

FIGURA 1. ANATOMIA HEPÁTICA.

Fuente: Thibodeau G. 1995.

En su mayor parte este órgano está cubierto por la caja torácica y por el

diafragma; éste se mueve con la respiración y modifica su posición con

los cambios posturales que afectan al diafragma. En su lado derecho se

extiende por encima del borde inferior del pulmón, donde puede

descubrirse por percusión.

El hígado se compone de hileras de células con sinusoides intercalados.

Las células hepáticas vierten su secreción en los capilares biliares, los

cuales se unen para formar conductillos, que a su vez formarán los

conductos intrahepáticos; finalmente los conductos biliares derecho e

izquierdo emergen del hígado. Las células hepáticas son irrigadas por

ramas de la vena porta y de la arteria hepática que acompañan los

conductos y finalmente se abren en los sinusoides. Así, las células

hepáticas se hallan bañadas en una mezcla de sangre venosa procedente

del conducto intestinal y sangre arterial procedente de la arteria hepática.

Los sinusoides desembocan por medio de venas en la vena cava inferior

a través de las venas suprahepáticas.( THIBODEAU G, 1995).

Las células de revestimiento de los sinusoides incluyen al menos cuatro

tipos celulares, las cuales son:

Células endoteliales difieren de las que se encuentran en los endotelios

de otras partes del organismo en que carecen de membrana basal y

contienen numerosos poros (fenestrae), permitiendo así el intercambio de

nutrientes y macromoléculas con los hepatocitos contiguos a través de los

espacios de Disse. Estas células realizan también endocitosis

(internalización) de diversas moléculas y partículas.

Células fusiformes de Kupffer revisten los sinusoides hepáticos y

constituyen una parte importante del sistema reticuloendotelial; proceden

de precursores de la médula ósea y funcionan como macrófagos tisulares.

Las principales funciones son la fagocitosis de partículas extrañas, la

eliminación de endotoxinas y otras sustancias nocivas y la modulación de

la respuesta inmunológica. A causa del contenido en células de Kupffer y

de su rica irrigación sanguínea, el hígado suele afectarse

secundariamente en infecciones y otros trastornos sistémicos.

Células almacenadoras de grasa perisinusoidales almacenan vitamina

A, sintetizan diversas proteínas de la matriz y pueden transformarse en

fibroblastos en respuesta a lesiones del hígado. Probablemente son el

principal origen de la fibrosis hepática.

Células foveolares. Se cree son linfocitos tisulares con funciones

celulares citotóxicas naturales (natural killer). Su papel en los trastornos

hepáticos es desconocido ( Merck S, 2001)

La unidad funcional del parenquima hepático, el hepatocito, está

organizado en unidades vasculares tridimensionales conocidas como los

acinos de Rapapport. El 80% de las células del hígado humano están

representadas por los hepatocitos y son células parenquimatosas

grandes. Por lo general, tiene 6 superficies, orientadas hacia un espacios

de Disse, hacia la luz de una vía biliar o hacia una célula hepática vecina;

contiene núcleos grandes y redondos, ubicados en el centro; dispone de

un sistema bien desarrollados de organelas intracitoplasmáticas entre los

cuales se encuentran las mitocondrias, los lisosomas, retículo

endoplásmico (liso y rugoso), el complejo de Golgi, el canal biliar y un

citoplasma pericanalicular.

La matriz extracelular del hígado incluye la trama de reticulina del órgano,

que está constituida por varias formas moleculares de colágeno,

fibronectina y otras glucoproteínas extracelulares. Las interacciones y

funciones de la matriz no son del todo conocidas.

1.1.2. VIAS BILIARES

Las vías biliares extrahepáticas son la vesícula biliar y varios conductos.

Los conductos biliares derecho e izquierdo procedentes de las

correspondientes porciones del hígado, emergen de esta glándula y se

unen formando el conducto hepático. La unión de éste con el conducto

sístico procedente de la vesícula biliar forma el colédoco, el cual

desemboca en la segunda porción del duodeno, junto al lado del conducto

pancreático.

FIGURA

2

1.1.3. FUNCION HEPATICA

Dado a que la actividad metabólica del hígado es esencial para el

suministro de energía a órganos como cerebro y músculo entre otros, se

considera que tiene un papel crítico y primordial en el metabolismo

energético del organismo y su homeostasis. La mayoría de los

compuestos absorbidos por el intestino pasan a través del hígado, lo que

permite regular el nivel de muchos metabolitos de la sangre.

El hígado tiene muchas funciones entre las cuales se destacan, la

regulación del metabolismo de carbohidratos, lípidos, y proteínas. Lleva a

cabo procesos primordiales como la glucólisis, gluconeogénesis,

glucogenogenésis y la interacción con hormonas tales como la insulina y

el glucagón. La función hepática también se encuentra estrechamente

relacionada con el metabolismo y transporte de los lípidos. Aquí, la

síntesis y secreción de lipoproteínas plasmáticas (VLDL, LDLD, IDL, y

HDL) se realiza en los hepatocitos, siendo estas la primordial fuente de

colesterol y triglicéridos para la mayor parte de los otros tejidos del

organismo. En este órgano se da lugar a la síntesis de algunas proteinas

tales como albúmina, enzimas y algunos factores de coagulación.

La noradrelanina, la adrenalina, enzimas peptídicas y algunas hormonas

polipeptídicas son oxidadas por acción de las enzimas que se ubican en

el interior de los hepatocitos. El hígado, después de la hemoglobina, es el

principal depósito de hierro, así mismo, almacena las vitaminas A, D y

B12.

1.1.4. BILIRRUBINA Y FORMACIÓN HEPATICA DE BILIS

La formación hepática de bilis cumple dos funciones importantes: a)

emulsionar la grasa de la dieta en la luz intestinal mediante la acción

detergente de las sales biliares, y b) eliminar productos de desecho. La

bilis es una solución acuosa que tiene dos tipos de componentes:

orgánicos, como el colesterol, las sales biliares, los pigmentos biliares y

fosfolípidos e inorgánicos, principalmente electrolitos como Na, K, CL, Ca

y HCO3. La bilis constituye la vía primaria de eliminación de bilirrubina,

exceso de colesterol y sustancias xenobióticas que no son lo

suficientemente hidrosolubles como para ser excretadas por la orina.

Debido a que la formación de la bilis es una de las funciones más

sofisticadas del hígado, también es una de las que se altera con más

facilidad. Esta alteración se manifiesta por una pigmentación amarilla de

la piel, escleróticas, mucosas, palmas de las manos (ictericia o icterus)

debido a la retención de bilirrubina pigmentada, y por colestasis, que se

define como la retención no solo de bilirrubina sino también de otros

soluto eliminados por la bilis (Robbins S, 1995)

La bilirrubina, estrechamente relacionada con las porfirinas y otros

tetrapirroles, es un producto insoluble; para ser excretada, tiene que ser

convertida en hidrosoluble; esta transformación es el objetivo global del

metabolismo de la bilirrubina, que tiene lugar en cinco etapas:

a) Formación. Se forman diariamente unos 250 a 350 mg de bilirrubina;

un 70 a 80% procede de la degradación de los eritrocitos envejecidos.

El 20 a 30% restante (bilirrubina precoz) procede de otras

hemoproteínas localizadas principalmente en la médula ósea y el

hígado. La fracción hemo de la Hb por acción de la enzima hemo-

oxigenasa se degrada a hierro y a biliverdina. Esta última por medio de

la biliverdina reductasa, se convierte en bilirrubina. Estas etapas tienen

lugar principalmente en el sistema reticuloendotelial esplénico

(fagocítico mononuclear). El aumento de la hemólisis de los eritrocitos

es la causa más importante del incremento de formación de bilirrubina

de reacción indirecta. La producción de bilirrubina indirecta aumenta

en algunos trastornos hemolíticos con eritropoyesis ineficaz, pero no

suele ser de importancia clínica.

b) Transporte plasmático. Debido a la presencia de puentes de

hidrógeno internos, la bilirrubina no conjugada no es hidrosoluble; por

ello se transporta ligada a la albúmina hacia el hepatocito, de donde

pasa al torrente sanguíneo. Esta a su vez no se filtra por el glomérulo y

por tanto no aparece en la orina.

c) Captación hepática. La captación hepática de la bilirrubina y la

importancia de las proteinas de unión intracelular; las ligandinas o

proteínas Y y Z, permiten la captación de la bilirrubina que se realiza

mediante transporte activo en forma rápida.

d) Conjugación. La bilirrubina libre concentrada en el hígado es

conjugada con ácido glucurónico para formar el diglucurónido de

bilirrubina o bilirrubina conjugada (de reacción directa) . Esta reacción,

catalizada por la enzima microsómica glucuroniltransferasa, convierte

a la bilirrubina en hidrosoluble. En ciertas circunstancias, la

glucuroniltransferasa forma solamente el monoglucurónido de la

bilirrubina, y el segundo resto de ácido glucurónico se agrega en el

canalículo biliar por medio de un sistema enzimático diferente; ésta

reacción no suele estar considerada como fisiológica.

e) Excreción biliar. La bilirrubina conjugada se secreta en el canalículo

biliar junto con otros constituyentes de la bilis. La flora bacteriana

intestinal desconjuga y reduce la bilirrubina a compuestos denominados

estercobilinógenos; la mayor parte de éstos se excretan en las heces, a

las que dan su color cas taño; una cantidad importante es reabsorbida y

excretada en pequeñas cantidades que llegan a la orina en forma de

urobilinógeno. El riñón puede excretar el diglucurónido de bilirrubina,

pero no la bilirrubina no conjugada. Esto explica el color oscuro de la

orina típico de la ictericia hepatocelular o colestástica y la ausencia de

bilis en la orina en la ictericia hemolítica.

Las anomalías en cualquiera de estas etapas pueden conducir a ictericia;

el aumento de la formación, el deterioro de la captación o la disminución

de la conjugación pueden causar hiperbilirrubinemia no conjugada. La

alteración de la excreción hepatobiliar produce hiperbilirrubinemia

conjugada. En la práctica, las hepatopatías y la obstrucción biliar originan

defectos múltiples, que conducen a una hiperbilirrubinemia mixta

(conjugada y no conjugada). Además, cuando se forma bilirrubina

conjugada en el plasma, una pequiñísima parte se une covalentemente a

la albúmina sérica.

En los pacientes con una enfermedad hepatobiliar manifiesta, el

fraccionamiento de la bilirrubina en no conjugada y conjugada no conduce

a un diagnóstico, ya que no permite diferenciar la ictericia hepatocelular

de la colestásica, porque la hiperbilirrubinemia es mixta cualquiera que

sea la causa subyacente. El fraccionamiento sólo es de utilidad, si se

sospecha uno de los trastornos de la bilirrubina no conjugada ( Merck S,

2001).

1.2. ICTERICIA, COLESTASIS Y HEPATOMEGALIA. 1.2.1. ICTERICIA

La ictericia es la pigmentación amarillenta de la piel, las escleróticas,

mucosas y otros tejidos causada por un exceso de bilirrubina circulante o

hiperbilirrubinemia.

La ictericia leve, que se observa mejor examinando las escleróticas a la

luz natural, suele ser detectable cuando la bilirrubina sérica alcanza de 2.0

a 2.5 mg/dl (34 a 43 mol/l); cuando los valores mencionados se

cuadruplican, la ictericia se manifiesta ampliamente y el paciente presenta

"tinte icterico" franco.

• La producción excesiva de bilirrubina, la reducción de la captación

hepática y el deterioro de la conjugación hepática producen

hiperbilirrubinemia no conjugada.

• El descenso de la excresión hepática de los conjugados de bilirrubina

y el deterioro del flujo biliar extrahepático producen una

hiperbilirrubinemia conjugada.

1.2.1.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LAS HIPERBILIRRUBINEMIAS

Una ictericia leve sin orina colúrica sugiere una hiperbilirrubinemia no

conjugada causada por hemólisis o por un síndrome de Gilbert, más que

por una enfermedad hepatobiliar. Una ictericia más intensa o una orina

colúrica indica claramente un trastorno hepáticobiliar. Los signos de

hipertensión portal, la ascitis o las alteraciones cutáneas y endocrinas

implican por lo general un proceso agudo, más que crónico. Las náuseas

y vómitos que preceden a la ictericia indican con mucha frecuencia una

ictericia hepatocelular aguda o colestacis extrahepática (coledoco-litiasis o

colecisto-litiasis. Muchas hepatopatias producen anorexia y malestar

acompañado de dolor que sugieren más específicamente una hepatopatía

alcohólica o una hepatitis crónica.

Debe tenerse en cuenta también un posible trastorno sistémico; por

ejemplo, venas yugulares distendidas sugieren insuficiencia cardíaca o

pericarditis constrictiva en un paciente con hepatomegalia y ascitis. La

caquexia con hígado inusualmente duro o irregular están causados más a

menudo por metástasis que por una cirrosis. Una linfadenopatía difusa

sugiere mononucleosis infecciosa y linfoma o leucemia en una afección

crónica. La hepatoesplenomegalia sin otros signos de hepatopatía crónica

puede ser causada por un trastorno infiltrativo (p. ej., linfoma, amiloidosis),

aunque la ictericia suele ser mínima o estar ausente en trastornos de esta

clase; la esquistosomiasis y el paludismo producen frecuentemente ese

cuadro clínico en las áreas endémicas.

1.2.2. COLESTASIS

La colestasis provoca el acumulo de sustancias tóxicas y conlleva a la

malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles A, D, E y K; con

frecuencia aumenta el colesterol en suero y probablemente causa

deterioro de la excreción biliar. Dependiendo de la localización de la

obstrucción, se dividen en:

a� Intrahepática, en la que el obstáculo al flujo biliar se encuentra en el

interior del parénquima hepático (canalículos intrahepáticos).

b� Extrahepática, en la que la obstrucción está situada en el trayecto de

las vías biliares extrahepáticas como colédoco, cistico y hepático

común.

La mayoría de los casos de ictericia en pacientes con enfermedad

hepática son el resultado de la colestasis, que se caracteriza por la

presencia de una orina oscura, prurito y xantomas cutáneos. El prurito al

parecer está relacionado con la elevación de los niveles plasmáticos de

ácidos biliares.

El dolor asociado a fiebre y escalofrío, suele señalar una colestasis

extrahepática. Sin embargo una ictericia indolora puede ir asociada a

procesos malignos obstructivos del árbol biliar (Robbins S, 1995)

1.2.3. HEPATOMEGALIA

La hepatomegalia esta relacionada con un aumento de tamaño del

hígado, que indica una hepatopatía primaria o secundaria, aunque su

ausencia no excluye un trastorno grave.

El borde inferior de un hígado normal suele ser palpable ligeramente por

debajo del reborde costal derecho con aumento de tamaño doloroso.

Los parámetros de palpación del hígado a la palpación son tan

importantes como su tamaño. Normalmente su borde es de consistencia

gomosa y es afilado y liso. Esta consistencia suele mantenerse cuando el

hígado aumenta de tamaño por hepatitis aguda, infiltración grasa,

congestión pasiva o al comienzo de una obstrucción biliar. El borde del

hígado cirrótico suele ser firme, romo e irregular; excepcionalmente se

palpan nódulos aislados, y los bultos perceptibles sugieren infiltración

maligna. Los ruidos de fricción o soplos sobre el hígado, aunque raros,

son otros valiosos indicios de tumor.

1.3. ENZIMAS HEPÁTICAS

Los múltiples procesos bioquímicos catabólicos y anabólicos de

importancia vital que tienen lugar en el hígado se suceden gracias a la

presencia de enzimas sintetizadas en el parenquima hepático. Estas

enzimas se clasifican en:

1.3.1. ENZIMAS DE SECRECIÓN.

Sintetizadas en el hígado y vertidas al plasma, tales como la colinesterasa

y los factores de coagulación.

1.3.2. ENZIMAS DE EXCRECIÓN.

Sintetizadas total o parcialmente en el hígado y excretadas a la bilis, tales

como la fosfatasa alcalina y la leucina aminopeptidasa (llamada también

LAP).

1.3.3. ENZIMAS INDICADORAS

Así denominados porque se encuentran en el citoplasma en forma

disuelta y al lesionarse la membrana celular pasan al plasma sanguíneo,

evidenciando así una lesión orgánica aguda; tales como las

aminotransferasas, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina

aminotransferasa (ALT), la aldolasa y la sorbitol deshidrogenasa, enzima

que participa en el metabolismo de la fructuosa (Bohm C, 1990).

1.4. VALORACIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO POR EL LABORATORIO.

Son útiles, las determinaciones séricas de bilirrubina, fosfatasa alcalina y

aminotransferasas (transaminasas). Menos valiosos son el colesterol y la

LDH. El tiempo de Protrombina es un indicador de la gravedad de la

enfermedad hepatocelular. Sólo unas pocas pruebas inmuno-serológicas

son diagnósticas por sí mismas (p. ej., el antígeno de superficie de la

hepatitis B (HbsAg), anti-HAV y HVC, para los virus de la hepatitis A y C

respectivamente; el cobre y la ceruloplasmina séricos en caso de

sospecha de enfermedad de Wilson, o la α1-antitripsina sérica en caso de

deficiencia de la proteína).

Por tanto el diagnóstico por parte del laboratorio es de suma importancia,

su análisis cuantitativo debe hacerse de forma precisa y exacta; los más

utilizados para esta valoración son los siguientes:

1.4.1. BILIRRUBINAS

La determinación del nivel de bilirrubina es de gran valor diagnóstico

diferencial de las hepatopatias; si la fracción de bilirrubinas es superior a

20% de la cantidad de bilirrubina total, puede sospecharse una lesión

orgánica del parénquima hepático. Normalmente en el suero de los

adultos se encuentra menos de 0.2 mg/dl de bilirrubina de reacción directa

y 1.0 mg/dl de bilirrubina de reacción total.

La reacción de Van den Bergh mide la bilirrubina sérica mediante su

fraccionamiento. Una reacción directa mide la bilirrubina conjugada. La

adición de metanol produce una reacción completa, la cual mide la

bilirrubina total (conjugada más no conjugada); la diferencia mide la

bilirrubina no conjugada (una reacción indirecta).

Tal vez no sea la bilirrubina sérica un indicador particularmente sensible

de disfunción hepática o del pronóstico de la enfermedad, pero es una

prueba obligada. La bilirrubina total es normalmente <1,2 mg/dl . El único

interés del fraccionamiento de la bilirrubina en sus componentes es la

detección de la hiperbilirrubinemia no conjugada (presente cuando la

fracción no conjugada es >15% de la bilirrubina total). El fraccionamiento

suele ser necesario en caso de una elevación aislada de la bilirrubina (es

decir, cuando son normales todas las pruebas hepáticas convencionales)

o en la ictericia neonatal.

La bilirrubina está normalmente ausente en la orina. Su presencia, se

detecta fácilmente con una tira de uroanálisis comercial e indica

enfermedad hepatobiliar. La bilirrubina no conjugada está firmemente

ligada a la albúmina, no es filtrada por el glomérulo y está ausente en la

orina aun cuando los niveles en suero estén elevados . Una prueba

positiva de bilirrubina en la orina confirma que todos los niveles

plasmáticos elevados, proceden de una hiperbilirrubinemia conjugada. Un

rasgo precoz de enfermedad hepatobiliar puede ser la bilirrubinuria, la

cual aparece en la hepatitis vírica aguda incluso antes de que se

manifieste la ictericia clínicamente. No obstante, puede estar ausente en

otras circunstancias a pesar de un aumento de la bilirrubina sérica. El

almacenamiento prolongado de la muestra de orina puede dar lugar a

resultados negativos falsos, debidos a la oxidación de la bilirrubina, o en

caso de presencia de ácido ascórbico (por ingestión de vitamina C) o de

nitratos en la orina (por sepsis urinaria) (Fauci A, 1998).

Normalmente existen trazas de urobilinógeno en la orina, y puede

valorarse mediante tiras de análisis comerciales. Este metabolito intestinal

de la bilirrubina se eleva si existe hemólisis (exceso de formación del

pigmento) o si la captación y la excreción por el hígado están levemente

alteradas (es decir, cuando la circulación enterohepática de este pigmento

supera la capacidad del hígado para extraerlo y excretarlo). La

insuficiencia de la excreción de bilirrubina hacia el intestino delgado

reduce la formación de urobilinógeno, por lo cual las pruebas en orina

pueden estar falsamente bajas o ser negativas. Por consiguiente, aunque

el urobilinógeno es capaz de detectar una enfermedad hepática leve, es

demasiado inespecífico y muy difícil de interpretar.

1.4.2. AMINOTRANSFERASAS

Las aminotransferasas son enzimas producidas en el hepatocito que

catalizan la transferencia de un grupo amino de un aminoácido a un

cetoácido; ésta es una de las más importantes reacciones del

metabolismo protéico. El interés clínico está centrado especialmente en

dos de ellas: aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotrasferasa

(ALT). Estas enzimas han demostrado su utilidad como índices de lesión

hepatocelular.

La ALAT no tiene isoenzimas y es de origen hepático exclusivo, por el

contrario, la ASAT está presente en muchos tejidos, entre ellos corazón,

músculo esquelético, riñón y cerebro, y por lo tanto resulta menos

específica como indicador de función hepática. Las concentraciones

séricas de ASAT y ALAT se elevan en grado variable en casi todos los

trastornos hepáticos como hepatitis virales y otras formas de enfermedad

que involucren necrosis de tejido, incluso éste considerable incremento se

puede dar antes de la aparición de síntomas clínicos como ictericia.

1.4.3. FOSFATASA ALCALINA

La fosfatasa alcalina es una enzima ampliamente distribuida en el

organismo cuya función depende del tejido en el que se encuentre.

En el adulto la fosfatasa alcalina proviene en parte del hígado (fracción

termostable) y en parte del hueso, sistema reticuloendotelial y vascular

(fracción termolábil), dando lugar a distintas isoenzimas cuyas actividades

en suero se pueden encontrar elevadas como respuestas a diversas

condiciones fisiológicas o patológicas.

En ausencia de enfermedad ósea o embarazo, la elevación de la actividad

de fosfatasa suele reflejar un trastorno de la función del árbol biliar. El

incremento de concentración refleja más un aumento de la síntesis

enzimática por los hepatocitos y por el epitelio del árbol renal que la

regurgitación de la enzima como consecuencia de la obstrucción.

En muchos de los pacientes con enfermedades parenquimatosas, se

detecta elevaciones ligeras o moderadas de fosfatasa alcalina (entre una

o dos veces de lo normal); la enzima suele elevarse en presencia de

obstrucción biliar incompleta o cuando exis te obstrucción de un único

conducto biliar, situaciones en las cuales la bilirrubina sérica suele estar

normal o ligeramente elevada.

1.5. MALARIA 1.5.1. ANTECEDENTES DE LA MALARIA

La patología humana propia de los trópicos es un evento tan antiguo

como la aparición del ser humano, sin embargo, el estudio de las

enfermedades tropicales y su relevancia en el hombre a nivel de salud

pública, apenas tiene un siglo.

Los antecedentes históricos de la medicina tropical como disciplina, quizá

puedan ubicarse en el descubrimiento del paludismo por Charles Louis

Alphonse Laveran (1845-1922). En 1880, mientras hacia su servicio

militar, Laveran observó, por primera vez en el microscopio, corpúsculos

móviles que dibujó y describió detalladamente: “se trata de células

pigmentadas, redondas o curvadas en forma de media luna que se

mueven como amebas...” ( Bleker J, 1993). En este tiempo el parásito fue

llamado Oscillaria. No obstante, las primeras alusiones a la presencia de

malaria como enfermedad parasitaria en el hombre, fué observada por

Lancis en 1716, cuando encontró pigmento en el bazo y cerebro de

humanos, pero no lo asoció con la enfermedad. Mas tarde, en 1847

Meckel y Virchow, hicieron observaciones sobre el color oscuro de los

órganos de enfermos muertos por paludismo, en cuyas células aparecía el

pigmento malárico.

Posteriormente, un acontecimiento pondría en tela de juicio el carácter

parasitario del paludismo, pues con el descubrimiento de las bacterias por

Louis Pasteur, se propuso el origen bacteriano de la enfermedad. Sin

embargo, los trabajos del histólogo italiano Camilo Golgi (1884-1926) en

1886 demostrarían el desarrollo de los parásitos en los glóbulos rojos, lo

cual permitió describir dos tipos de malaria, la malaria cuartana y la

malaria terciaria. Con ellos se ponía en evidencia la naturaleza parasitaria

de la enfermedad. El nombre científico de Plasmodium malarie fue

acuñado por dos investigadores italianos, Ettore Marchiafava (1847-1935)

y Angelo Celly (1857-1914), en 1885 con la descripción de los parásitos

realizada por ambos.

En 1895, el pionero de la medicina tropical, Patrick Manson (1844-1922)

propone la hipótesis de la transfusión del paludismo por los mosquitos. El

20 de agosto de 1897 en Bombay, el médico militar ingles, Ronald Ross

(1857-1952) descubre el plasmodio en el estómago del Anopheles

sephensi, después de que este insecto aspiró la sangre de un paciente

infectado, demostrando así la hipótesis de Manson. Posteriormente,

varios estudios en medicina tropical se realizarían basándose en la

enfermedad como una amenaza hacía la calidad de vida de las

poblaciones afectadas.

En Colombia, el científico Manuel Elkin Patarroyo, después de internarse

en la selva amazónica y realizar diferentes estudios sobre la enfermedad,

ideó la vacuna sintética contra la malaria, que aun esta en proceso de

experimentación.

En Londres en 1996, la revista European Journal of Gastroenterology &

Hepatology publicó el artículo Liver function tests in adults with

Plasmodium falciparum infection en el cual se examinan los niveles en

suero de bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina en un grupo de

adultos infectados por Plasmodium falciparum. Así mismo en 1996, el Dr.

R. Selvam, realizo una investigación la cual se basó en el análisis de los

distintos parámetros del laboratorio para el estudio de la función hepática

en pacientes infectados con Plasmodium vivax. En ambos estudios se

demuestran que las anormalidades que ocurren a nivel enzimático son

comunes e importantes en pacientes adultos infectados.

1.5.2. ETIOLOGIA DE LA MALARIA

El paludismo es una enfermedad producida por un protozoo intracelular

Subphylum apicomplexa del orden Eucoccidiida, familia Plasmodiidae,

género Plasmodium. Cuatro especies diferentes parasitan al hombre, sin

embargo solo dos de ellas aparecen como las principales causales de

infección en humanos y son Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax

(Figura 3). Existen otras dos de importancia regional, que son

Plasmodium malarie y Plasmodium ovale.

FIGURA 3. TROFOZOITOS DE P. falciparum (Izq). EZQUIZONTES DE P. vivax

(Der).

Fuente : Henry, JB. 1993.

La transmisión del parásito depende de dos fases o etapas, una sexual,

denominada esporogónica y otra asexual que es la esquizogónica. Ambas

conforman un solo ciclo de vida.

1.5.3. CICLO VITAL.

1.5.3.1. CICLO ESPOROGÓNICO.

Se lleva a cabo en las hembras de mosquitos del género Anopheles, que

se infectan al ingerir sangre de personas con la enfermedad (Figura 4).

FIGURA 4. HEMBRA DE MOSQUITOS DEL GENERO Anopheles.

Fuente: Franco A. S, 1990

La sangre extraída por el mosquito contiene los microgametocitos y

macrogametocitos. Estas son formas sexuadas del parásito que entran al

estómago del mosquito y una vez allí ocurre el proceso de exflagelación,

en el cual la cromatina de los microgametocitos, se divide en varios

fragmentos, alrededor de 8, que se localizan en la periferia del parásito

dando origen a formas móviles flageladas, llamadas microgametos, que al

liberarse buscan las células femeninas para fecundarlas. Igualmente los

macrogametocitos maduran convirtiéndose en macrogametos; en cada

uno de éstos se forman de 1 a 2 cuerpos polares que se mueven a la

superficie del parásito, para recibir un microgameto que lo fecunda. Como

resultado de la fusión de sus cromatinas se conforma un huevo o zigote.

Este se transforma en una célula alargada y móvil, llamada ooquinete, la

cual penetra la pared del estómago del mosquito y se coloca entre las

capas epitelial y muscular. Allí crece y se forma el ooquiste que es

redondeado. En su interior ocurre la división del núcleo y el citoplasma,

para constituir gran cantidad de elementos filamentosos llamados

esporozoítos. Al estallar el ooquiste se liberan estos esporozoitos y se

diseminan por el cuerpo del mosquito, pero cuya ubicación preferencial es

en las glándulas salivares, donde permanecen hasta ser inoculados al

hombre durante una nueva picadura.

La duración de este ciclo varía entre 7 y 14 días, según la especie de

Plasmodium.

1.5.3.2. CICLO ESQUIZOGÓNICO

El ciclo en el hombre comienza con la penetración intracapilar de los

esporozoitos a través de la piel, por medio del vector. Estas formas

parasitarias son fusiformes y móviles, por lo que, pasan rápidamente a la

circulación, donde permanecen alrededor de 30 minutos antes de invadir

los hepatocitos. Una vez en los hepatocitos, se da lugar a la formación del

esquizonte tisular primario, constituido por múltiples núcleos con su

correspondiente citoplasma. Con la maduración de los esquizontes, viene

la deformación de la célula hepática. Dentro de los 6 a 12 días siguientes

hay ruptura del esquizonte tisular, y miles de merozoitos tisulares se

liberan y van a circulación para invadir los eritrocitos. En P. vivax y P.

ovale algunas formas tisulares se desarrollan muy lentamente en el

hígado y pueden permanecer latentes por varios meses, estas formas se

denominan hipnozoitos y son causantes de recaídas en personas que han

sido infectadas.

Los merozoitos, se transforman en trofozoitos, que son formas anilladas o

irregulares las cuales al madurar utilizan la hemoglobina para su nutrición,

cuyo producto residual, llamado pigmento malárico, aparece en el

protoplasma del parásito como acúmulos de color café oscuro. Al dividir

su cromatina se constituye el esquizonte, éste madura y destruye el

eritrocito, liberando a su vez merozoitos. Cada una de estas formas

invade un nuevo eritrocito y da comienzo a otro ciclo eritrocítico. Algunos

merozoítos se transforman en células sexuadas, que finalmente circulan

como formas infectantes del mosquito vector (Restrepo M, 1998).

La liberación de merozoitos ocurre cada 48 horas para P. falciparum, P.

ovale y P. vivax. Y cada 72 horas en P. malariae (Figura 5).

FIGURA 5. CICLO VITAL DEL Plasmodium.

Fuente: Bleker, J .1993.

1.5.4. MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD CLINICA.

La sintomatología del paciente con malaria depende de la especie del

parásito, de la parasitemia y del estado inmunitario del huésped. Los

síntomas de presentación habitual de la malaria son básicamente el

escalofrío, fiebre y sudoración, asociados a anemia, leucopenia y

posteriormente a esplenomegalia.

1.5.4.1. PERIODO DE ESCALOFRÍO.

Antes del proceso febril, se da inicio al periodo de escalofrío. El paciente

presenta una sensación de frío intenso en todo el cuerpo, que aumenta

progresivamente y que va acompañado de un temblor incontrolable.

1.5.4. 2. SINDROME FEBRIL PARASITARIO.

La forma de comienzo de un síndrome febril y la relación con otros signos

y síntomas de la malaria orientan el diagnóstico. La triada palúdica es

característica: escalofrío, fiebre y transpiración. A medida que la

temperatura asciende, el escalofrío cede hasta desaparecer. Es frecuente

la aparición de delirios y de convulsiones cuando la temperatura corporal

llega a cifras muy altas. La piel de la cara se torna enrojecida, caliente y

seca.

1.5.4.3. PERIODO DE SUDORACIÓN.

Una vez la fiebre a cedido, la temperatura desciende y el paciente

comienza a sudar. Así mismo, la cefalea desaparece y hay somnolencia y

sensación de sed.

En los estadios precoces de la enfermedad las elevaciones febriles

pueden ser de aparición irregular con una tendencia a hacerse periódicas,

con puntas repetidas que adoptan un patrón terciario (48 horas) en P.

vivax, P. falciparum y P. ovale, y cuartano (72 horas) en infecciones por P.

malariae. Los pacientes con malaria pueden desarrollar anemia y

presentar diferentes manifestaciones como diarrea, dolor abdominal,

cefalea y dolores musculares.

1.5.5. COMPLICACIONES Las principales complicaciones de la malaria ocurren en infecciones por

P.falciparum, siendo las principales: malaria cerebral, insuficiencia renal,

fiebre biliosa, hemoglobinuria, anemia severa, edema pulmonar,

hemorragias, hiperparasitemia, hipoglicemia, síntomas gastrointestinales

e ictericia y daño hepático.

1.5.5.1. ANEMIA SEVERA

La anemia que acompaña al paludismo se debe indirectamente a

parásitos intracelulares. En el bazo se eliminan la totalidad de las células

parasitadas, o los macrófagos pueden retirar el parásito del eritrocito y

lesionar la membrana celular. El grado de la anemia se correlaciona con

la parasitemia y esquizontes circulantes. La anemia es normocítica con el

hematocrito menor a 15% o hemoglobina menor de 5 g/dl.

1.5.5.2. ICTERCIA Y DAÑO HEPÁTICO

La ictericia es común en pacientes adultos con malaria severa, pero

menos frecuente en niños. Sin embargo, todas las infecciones maláricas

afectan el hígado, inclusive en pacientes con malaria aparentemente no

complicada. Se puede presentar una complicación de malaria con cuadro

clí nico parecido a la hepatitis aguda, encontrándose ictericia progresiva,

crecimiento e hipersensibilidad hepática.

La concentración de bilirrubina total está aumentada a expensas de la

indirecta. Las enzimas aminotransferasas y 5 nucleotidasas están

aumentadas y pueden alcanzar un nivel de hasta 10 veces superior al de

las cifras normales; el tiempo de protrombina está prolongado y la

albúmina baja. La ictericia puede detectarse clínicamente o por medio del

laboratorio cuando el nivel de bilirrubina en suero sea mayor de 3.0 mg/dl.

La importancia de la malaria radica en la patogénesis de la infección, la

cuál se desarrolla en dos ciclos de vida: el esporogónico y el

esquizogónico, es en este último, donde el parásito puede llegar a afectar

varios órganos como lo son bazo, cerebro, riñón, pulmón e hígado entre

los más importantes. En el hígado, se lleva a cabo una de las etapas

primordiales del ciclo esquizogónico, aquí el parásito invade las células

parenquimatosas del mismo, provocando daños a este nivel que pueden

llegar desde una insuficiencia hepática hasta la muerte del paciente.

Es por esto, que la finalidad de nuestro estudio incluye de manera

detallada un análisis de las alteraciones hepáticas ocurridas en el

transcurso de la enfermedad, por medio de la medición de enzimas útiles

para el diagnóstico y determinación de la severidad de daño hepático.

En cuanto a la verificación de datos relacionados con este proyecto, se

hace por medio de la colección bibliográfica, realización experimental y el

aporte de los propios habitantes de la región.

Desde hace mucho tiempo se ha reconocido que la salud de la población

tiene un efecto profundo sobre la situación económica y social de un país.

Debido a esto el aumento de morbilidad y el empeoramiento de la calidad

de vida de nuestra población colombiana ha tocado fondo.

Los departamentos menos favorecidos no cuentan con el apoyo suficiente

gubernamental, por lo cual las condiciones precarias de vida y vivienda

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3. JUSTIFICACIÓN

aportan un ambiente propio para el desarrollo de numerosas

enfermedades de transmisión vectorial, en su mayoría, entre estas se

incluye la malaria, como la enfermedad parasitaria más importante del ser

humano.

Definitivamente resulta interesante analizar cuál es el verdadero impacto

de las alteraciones que ocurren a nivel hepático en pacientes infectados

por malaria, en habitantes de una zona endémica como lo es el

Departamento del Chocó, ya que aún no se conoce una investigación

relacionada con el tema. De este modo se busca orientar a los centros de

salud que estén interesados en el estudio de la malaria y a diferentes

entidades públicas que quieran colaborar con el Departamento del Chocó,

brindando un tratamiento oportuno y un apoyo óptimo para el control de

esta enfermedad que afecta la salud pública de esta región.

4.1. LA REGIÓN DEL PACIFICO COLOMBIANO

La región del Pacifico colombiano se extiende a lo largo de 1.300

kilómetros sobre el océano del mismo nombre y se caracteriza por sus

solitarias y exóticas playas, los tupidos bosques tropicales ricos en

especies maderables y una gran cantidad de ríos caudalosos. Estos y

otros recursos naturales hacen de éste una zona con un considerable

potencial para el desarrollo económico en los campos de la minería, la

explotación maderera y la agricultura.

Esta región comprende los Departamentos de Chocó, Valle, Cauca y

Nariño. Está habitado por una población donde predomina el negro, el

mulato y el indio con costumbres, nivel socioeconómico y cultural muy

semejantes a lo largo del litoral (Leyva P, 1993).

4.1.1. CHOCO COMO DEPARTAMENTO

El Departamento del Chocó está localizado en la parte noroccidental del

País que limita en la parte norte con Panamá y el Caribe. En la parte

oriental con los Departamentos de Antioquia, Risaralda y el Valle del

Cauca y por el sur con el Valle del Cauca ; por el occidente con el Océano

Pacífico. Tiene un superficie de 47.840 Km 2 que hace del Chocó el tercer

Departamento más extenso del País y el único con costas sobre los dos

océanos.

El departamento está enmarcado por el Océano Pacifico y la Cordillera

Occidental. En gran parte tiene una llanura conformada por dos valles

4. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTUDIO

opuestos, a través de los cuales corren los Ríos Atrato, que desemboce

en el Caribe y San Juan que lleva sus aguas al Pacifico.

A través de los años, se ha notado un aislamiento tanto físico como

político-administrativo del Departamento con el interior del país y de sus

regiones entre sí, que se manifiesta en la falta de infraestructura de

comunicación y servicios y que hacen de éste un Departamento atrasado

y marginal.

Su capital es Quibdó y está dividido en 19 municipios. El clima del

Departamento es tropical, caracterizado por pequeñas oscilaciones de

temperatura durante el año; sin embargo, debido a las características

locales de topografía, geomorfología e hidrología, existen condiciones

diversas de clima.

La temperatura promedio mensual oscila entre 26 y 28 grados

centígrados, pero en las partes altas puede llegar a oscilar entre los 7 y

12°C (Carmen de Atrato y San José del Palmar).

La precipitación promedio anual en el Departamento del Chocó oscila

entre 2.500 y 10.000 milímetros, una de las más altas del mundo con una

humedad relativa de más del 80%.

5.1. GENERAL.

Estudiar las alteraciones que ocurren a nivel del hepático en pacientes

infectados por diferentes especies de Plasmodium atendidos en el Hospital

San Francisco de Asis ubicado en el municipio de Quibdó, en el periodo

comprendido entre noviembre y diciembre del año 2000.

5.2. ESPECÍFICOS

• Realizar un completo y preciso diagnóstico de malaria, basado en la

identificación del parásito por medio de la gota gruesa, en pacientes que

ingresaron al Hospital San Francisco de Asis, por presentar signos y

sintomas compatibles con malaria.

• Efectuar las correspondientes pruebas de valoración hematológicas :

como cuadro hemático, frotis de sangre periférica y recuento de

reticulocitos en los pacientes incluidos en el estudio, (positivos y

negativos al examen de gota gruesa) .

• Mediante pruebas químicas y enzimáticas valorar el perfil hepático.

• Analizar las posibles alteraciones del perfil hepático que se presentan en

pacientes infectados por malaria frente al grupo de control.

• Correlacionar el grado de infección con los resultados obtenidos en las

pruebas hepáticas.

6.1. MUESTRA

5. OBJETIVOS. 6. MATERIALES Y METODOS

Este estudio se llevó a cabo en pacientes que asistieron al servicio de

consulta externa del Hospital San francisco de Asis, del municipio de Quibdó,

en el período comprendido entre noviembre y diciembre del año 2000. La

muestra estuvo constituida por 67 sujetos; (53 adultos: hombres n=23 y

mujeres n=30; 14 niños: niñas n=9 y niños n=5), a quienes se les realizó el

examen de gota gruesa y venopunción empleando tubos al vacio y agujas

múltiples (con y sin anticoagulante). Para la obtención del suero se

centrifugaron las muestras con el objeto de valorar Bilirrubina Total,

Bilirrubina directa, aminotransferasas (ASAT, ALAT) y fosfatasa alcalina (AP);

cuadro hemático, recuento de reticulocitos y extendido de sangre periférica.

6.2. MÉTODOS 6.2.1. BILLIRRUBINA TOTAL – BILIRRUBINA DIRECTA.

Método: Jendrassik - Grof (Laboratorio Biosystem)

Fundamento: La bilirrubina reacciona con el ácido sulfanílico diazotado

(Reactivo de Erlich) para formar un compuesto diazóico de diazobilirrubina

(Reacción de Hymas-Van-Den-Bergh) cuyo color es proporcional a la

concentración de bilirrubina.

6.2.2. ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (ASAT)

Método: Reitman y Frankel (Laboratorio Biosystem).

Fundamento: La aspartato aminotransferasa (ASAT) cataliza la

transferencia del grupo amino del aspartato al 2-oxoglutarato, formando

oxalacetato y glutamato. La concentración catalítica se determina,

empleando la reacción acoplada de la malato deshidrogenasa (MDH), a partir

de la velocidad de desaparición del NADH, medido a 340 nm.

ASAT

L-Aspartato + 2-Oxoglutarato Oxalacetato + Glutamato

MDH

Oxalacetato + NADH + H+ Malato + NAD+

6.2.3. ALANINA AMINOTRANSFERASA (ALAT)

Método: Reitman y Frankel (Laboratorio Biosystem)

Fundamento: La alanina aminotransferasa (ALT) cataliza la transferencia del

grupo amino de la alanina al 2-oxoglutarato, formando piruvato y glutamato.

La concentración catalítica se determina, empleando la reacción acoplada de

la lactato deshidrogenasa (LDH), a partir de la velocidad de desaparición del

NADH, medido a 340 nm.

ALAT

L-Alanina + α-Cetoglutarato Piruvato + Glutamato

LDH

Piruvato + NADH + H+ Lactato + NAD+

6.2.4. FOSFATASA ALCALINA (AP)

Método: Bessey, Lowiy, Brock.

Fundamento: La fosfatasa alcalina (AP) cataliza en medio alcalino la

transferencia del grupo fosfato del 4-nitrofenilfosfato al 2-amino-2-metil-t-

propanol (AMP), liberando 4-nitrofenol más fosfato. La actividad catalítica se

determina a partir de la velocidad de formación del 4-nitrofenol, medido a 405

nm durante 4 minutos.

AP

p - Nitrofenilfosfato p-nitrofenol + P

6.2.5. GOTA GRUESA.

Se empleo la coloración de Field.

6.2.6. CUADRO HEMÁTICO.

6.2.6.1. HEMATOCRITO.

Volumen ocupado por los eritrocitos, expresado como porcentaje del

volumen total (volumen de células empacadas).

6.2.6.2. HEMOGLOBINA

Método de Drabkin.

Reactivo de Drabkin: Cianuro de Potasio, Ferricianuro de Potasio,

Bicarbonato de Sodio.

La sangre total con el reactivo, hemoliza los eritrocitos para liberar

hemoglobina cuyos iones ferrosos (Fe++) se reducen a férricos (Fe+++) por

acción del ferricianuro de potasio formando metahemoglobina que por acción

del cianuro de potasio pasa a cianometahemoglobina, compuesto estable

que se mide por espectofotometría.

6.2.6.3. RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS.

La sangre entera se diluye con una solución de ácido acético a 3% que

hemoliza a los eritrocitos maduros y facilita el conteo de los leucocitos, que

se calcula por µl (x 109/L) de sangre.

6.2.7. RECUENTO DE RETICULOCITOS

Con el uso de un colorante supravital (azul de cresil brillante) se precipita el

RNA ribosómico residual dentro de los reticulocitos.

6.2.8. FROTIS DE SANGRE PERIFERICA

El examen del frotis de sangre periférica incluye: un estimado de los

leucocitos totales, la observación de la presencia de células anormales, de la

distribución anormal de eritrocitos y de la morfología de los eritrocitos y las

plaquetas, un estimado de plaquetas totales, y un conteo diferencial de 100

células de leucocitos.

Las determinaciones bioquímicas propuestas se realizaron en el laboratorio

clínico del Hospital San Francisco de Asis, de la ciudad de Quibdó utilizando

un espectofotómetro marca RA 50. Así mismo se emplearon equipos como

los son centrífuga y microcentrífuga, baño serológico a 37°C, microscopio y

elementos accesorios como pipetas automáticas, cronómetros, etc.

6.3. METODO ESTADÍSTICO.

El análisis estadístico empleado fue la comparación de medias, en donde el

supuesto de varianzas iguales o diferentes depende del comportamiento de

las varianzas en las muestras.

RESULTADOS

Este estudio tuvo como objetivo valorar el perfil hepático y su comparación

con la positividad para Plasmodium. Se analizaron 67 pacientes de los

cuales 34 fueron positivos para el examen de gota gruesa y 33 negativos,

estos últimos constituyeron el grupo control.

Aunque la malaria es una parasitosis humana producida por 4 especies

diferentes de Plasmodium , a saber: P. falciparum P. vivax, P. ovale y P.

malariae , en nuestro estudio los 34 pacientes positivos fueron infectados por

las especies de P. falciparum (64.7%) y P. vivax (35.3%) según se muestra

en la Gráfica 1. De acuerdo con esto, se observa un predominio de

infecciones por P. falciparum en la región.

La tabla 3 muestra los valores promedios y desviaciones estándar de las

variables analizadas. Según los resultados obtenidos, se descartan

problemas hepáticos en el grupo control, constituido por individuos que

presentaban un síndrome febril en estudio, debido a que los valores

promedio se encuentran dentro del rango normal. Por el contrario, en el

grupo de pacientes positivos se observan alteraciones en los valores

promedio del perfil hepático. Lo anterior se ve reflejado en la gráfica 2. Es

importante, mencionar que los valores promedio se vieron francamente

afectados por la presentación de casos aislados con claros aumentos en los

resultados de algunas pruebas tal como se observa en la tabla 1.

La distribución de los valores promedio del perfil hepático en los casos

asociados a una infección por P. falciparum y P. vivax se muestra en la

Gráfica 3, donde se puede observar que no hubo relación entre el tipo de

agente infeccioso y la gravedad del daño hepático.

Aunque en el grupo estudio predominó un mayor numero de casos

presentados en mujeres que en hombres, no se observan diferencias

significativas entre el sexo y el daño causado por el Plasmodium a nivel

hepático (Gráfica 4).

Los resultados obtenidos permitieron distribuir los pacientes en 5 grupos de

acuerdo con el grado de parasitemia de cada uno. Estos paciente exhibieron

anormalidad en el perfil hepático a excepción de la fosfatasa alcalina, la cual

se mostró levemente aumentada en el grupo 5.

El grupo 1 incluyen los sujetos que exhiben un grado de parasitemia entre

67 y 7567/ìL (Tabla 7). Los resultados de los parámetro analizados en este

grupo (n=20), fueron: Bilirrubina total (x = 4,37); Bilirrubina directa (x =

0.87); Bilirrubina indirecta (x = 3.49); ASAT (x = 65, 5); ALAT (x = 45.1) y

Fosfatasa alcalina (x = 120). A excepción de la Fosfatasa alcalina, se

observa que el resto de parámetros analizados se hallan por encima de los

límites de referencia.

El grupo 2 incluyen aquellas personas que tienen un grado de parasitemia

entre 7568 y 15068/ìL (Tabla 8). Los resultados de los parámetro

analizados en este grupo (n=7), fueron: Bilirrubina total (x = 2.81);

Bilirrubina directa (x = 0.51); Bilirrubina indirecta (x = 2.30); ASAT (x = 52.8);

ALAT (x = 37.5) y Fosfatasa alcalina (x = 132.8).

El grupo 3 (n=4) incluyen aquellos que exhibían una parasitemia entre 15069

y 22569/ìL (Tabla 9). Los resultados del perfil hepático valorados en este

grupo fueron: Bilirrubina total (x = 6.0); Bilirrubina directa (x = 0.41);

Bilirrubina indirecta (x = 5.60); ASAT (x = 57.8); ALAT (x = 35.7) y Fosfatasa

alcalina (x = 102.6).

El grupo 4 (n=1) incluyen aquellos individuos con positividad entre 22570 y

30070/ìL (Tabla 10) y los resultados evaluados en este grupo, fueron:

Bilirrubina total (x = 2.5); Bilirrubina directa (x = 0.93); Bilirrubina indirecta (x =

1.57); ASAT (x = 58.4); ALAT (x = 34.0) y Fosfatasa alcalina (x = 58.8).

El grupo 5 (n=2) con parasitemia entre 30071 y 37571/ìL (Tabla 11). Los

resultados fueron: Bilirrubina total (x = 2.71); Bilirrubina directa (x = 0.56);

Bilirrubina indirecta (x = 2.15); ASAT (x = 44.0); ALAT (x = 34.8) y Fosfatasa

alcalina (x = 141.0).

Con el objeto de realizar la comparación de grupos en estudio (pacientes vs

control) se utilizó la prueba t de comparación de medias para varianzas

desiguales (tabla 12), la cual muestra que a excepción de la Bilirrubina

directa, existen diferencias significativas para las pruebas de Bilirrubina total,

Bilirrubina indirecta, Aminotransferasas y Fosfatasa alcalina entre los dos

grupos de pacientes. Los valores son francamente menores en el grupo de

negativos que en los positivos.

Según los datos obtenidos en la tabla 13, los pacientes infectados por P.

falciparum y P. vivax no muestran diferencias significativas para las

determinaciones de Bilirrubina total, Bilirrubina directa, Bilirrubina indirecta,

ASAT, ALAT, y Fosfatasa alcalina.

En las Tablas 16 y 17, se encuentran distribuidos los valores promedio de

Bilirrubina total, directa e indirecta y hemoglobina, respectivamente de

acuerdo al porcentaje de reticulocitos. En la gráfica 10, se observa la

comparación entre los valores promedio de Bilirrubinas en 34 pacientes

positivos clasificados de acuerdo al porcentaje de reticulocitos; teniendo en

cuenta que se consideran dentro un rango normal valores que oscilan entre

0.5 - 1.5 %; aquí, se muestra un marcado incremento de los valores de

bilirrubinas en el grupo de individuos que exhibieron un porcentaje de

reticulocitos superior a 1.5% frente al grupo de individuos que presentaron un

porcentaje por debajo de este valor. Al mismo tiempo, en la gráfica 11, se

observa una significativa disminución de Hemoglobina en el grupo de

pacientes ubicados dentro de un recuento de reticulocitos por encima del

1.5% frentre al segundo grupo, en el cual se incluyen aquellos individuos

cuyo porcentaje de reticulocitos es menor a 1.5%, aunque también se

observan niveles bajos de Hemoglobina en dicho grupo.

En la gráfica 12 se exhibe la comparación entre los valores promedio

correspondientes a la Hemoglobina y el Hematocrito de 34 pacientes

infectados por P. falciparum y P. vivax, sin encontrarse diferencia alguna.

Al hallar el coeficiente de correlación lineal entre el recuento total de

leucocitos y el grado de parasitemia, se evidenció una tendencia negativa

(r = -0.26) no muy significativa al aumento del recuento leucocitario y

simultáneamente la disminución del recuento parasitario (Gráfica 13).

Vale la pena mencionar que todos los pacientes en estudio provenían de

zonas en las cuales exístia un ambito que favorecía al desarrollo y

multiplicación del vector (Anopheles aedes ) como es el caso de aguas

estancadas, charcas en calles, escavaciones mineras, depòsitos de

desechos contaminantes a orillas del río y casas de madera situadas sobre

agua, zonas selváticas donde predomina la pluviosidad (Ver anexos).

TABLA 1. VALORES INDIVIDUALES DE LAS PRUEBAS DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADAS EN 67 INDIVIDUOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL

MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000.

PACIENTE

SEXO

BILIRRUBINA TOTAL (mg/dL)

BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)

BILIRRUBINA INDIRECTA

(mg/dL)

ASAT (U/L)

ALAT (U/L)

AP

(U/L) 1 F 0,41 0,12 0,29 35,5 28,2 85,7 2 F 0,32 0,20 0,12 24,7 20,3 117,0 3 F 0,48 0,27 0,21 27,5 30,9 47,5

4 M 1,3 0,85 0,45 120,1 74,6 54,4 5 M 0,21 0,10 0,11 23,3 17,1 42,2 6 F 2,5 0,93 1,57 58,4 34,3 58,8 7 M 11,4 5,80 5,60 89,0 75,6 124,3 8 F 0,4 0,13 0,27 45,5 27,3 63,0 9 F 0,7 0,26 0,44 30,4 27,3 77,3 10 M 1,0 0,32 0,68 77,4 66,1 51,1 11 F 0,4 0,10 0,30 16,8 24,7 80,4 12 F 1,3 0,70 0,60 73,7 61,2 123,5 13 M 0,52 0,10 0,42 44,0 44,8 56,3 14 M 2,51 0,43 2,08 103,4 80,8 172,1 15 F 38,8 8,75 30,05 118,2 63,7 123,4 16 F 0,81 0,10 0,71 40,2 33,7 97,0 17 M 2,1 0,80 1,30 44,0 22,1 69,9 18 F 1,32 0,34 0,98 48,8 15,2 132,6

19 F 1,10 0,12 0,98 37,0 11,2 92,3 20 F 7,80 1,66 6,14 56,4 97,4 139,8 21 F 16,6 0,11 16,49 116,4 79,3 189,0

TABLA 1. VALORES INDIVIDUALES DE LAS PRUEBAS DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADAS EN 67 INDIVIDUOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL

MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000.

PACIENTE

SEXO BILIRRUBINA

TOTAL (mg/dL)

BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)

BILIRRUBINA INDIRECTA

(mg/dL)

ASAT (U/L)

ALAT (U/L)

AP

(U/L) 22 M 0,97 0,13 0,84 8,11 8,66 109,4 23 F 0,4 0,12 0,28 26,6 20,7 64,6 24 F 0,58 0,03 0,55 12,55 11,43 85,6 25 M 0,30 0,07 0,23 16,5 30,7 86,5 26 F 0,60 0,12 0,48 34,4 21,3 53,8 27 M 1,01 0,07 0,94 56,7 89,9 133,3 28 M 0,98 0,11 0,87 56,9 15,7 129,3 29 F 1,72 0,15 1,57 173,6 96,8 208,4 30 M 3,97 1,18 2,79 75,8 49,0 149,53 31 F 1,02 0,12 0,90 14,6 16,8 47,5 32 F 0,89 0,10 0,79 30,6 17,9 63,2 33 M 2,45 0,08 2,37 21,3 31,7 112,3

34 F 0,58 0,07 0,51 30,9 20,5 114,5 35 F 0,11 0,09 0,02 39,4 35,6 52,7 36 F 0,51 0,05 0,46 24,9 33,9 49,4 37 M 2,09 0,05 2,04 92,6 71,8 196,1 38 M 1,55 0,49 1,06 15,4 14,6 54,1 39 F 1,06 0,26 0,80 29,7 26,8 79,0 40 F 16,94 0,11 16,83 19,4 14,3 69,9 41 F 0,17 0,06 0,11 38,7 36,8 62,4 42 M 2,64 0,40 2,24 47,8 25,7 93,9 43 F 8,63 1,46 7,17 80,6 49,8 195,3

TABLA 1. VALORES INDIVIDUALES DE LAS PRUEBAS DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADAS EN 67 INDIVIDUOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL

MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000.

PACIENTE

SEXO

BILIRRUBINA TOTAL

(mg/dL)

BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)

BILIRRUBINA INDIRECTA

(mg/dL)

ASAT (U/L)

ALAT (U/L)

AP

(U/L) 44 M 1,56 0,44 1,12 37,5 22,9 109,1 45 F 1,28 0,29 0,99 42,3 43,5 98,1 46 F 2,66 0,46 2,20 116,3 60,0 102,2

47 F 1,75 0,31 1,44 35,0 26,4 113,3 48 M 1,24 1,16 0,08 52,4 41,4 196,2 49 F 1,41 0,06 1,35 28,3 21,5 186,5 50 M 0,78 0,15 0,63 30,0 31,4 190,0 51 M 3,01 1,43 1,58 47,1 15,2 67,7 52 F 1,10 0,76 0,34 45,7 14,1 37,7 53 M 0,87 0,40 0,47 68,8 53,1 138,2 54 M 0,80 0,09 0,71 36,1 58,9 120,2 55 M 0,53 0,35 0,18 35,1 18,1 77,3 56 F 0,73 0,49 0,24 57,1 29,0 79,8 57 F 0,68 0,24 0,44 47,7 43,5 148,6 58 M 1,61 0,43 1,18 69,2 46,1 156,6 59 F 1,10 0,22 0,88 79,9 34,7 205,9 60 F 2,80 0,62 2,18 26,1 22,5 81,5 61 F 0,49 0,33 0,16 46,9 38,8 103,6

62 F 0,25 0,19 0,06 19,8 11,4 80,15 63 M 0,72 0,38 0,34 40,6 24,5 55,2 64 M 0,98 0,14 0,84 36,4 36,7 125,1 65 M 2,79 0,53 2,26 43,9 48,3 89,8 66 F 2,18 0,54 1,64 39,3 39,9 91,2 67 M 1,30 0,54 0,76 36,0 21,5 69,1

TABLA 2. VALORES INDIVIDUALES DEL CUADRO HEMÁTICO, RECUENTO DE RETICULOCITOS Y RESULTADOS DE GOTA GRUESA ESTUDIADOS EN 67 INDIVIDUOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE

ASIS DEL MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000.

SEXO

LEUCOCITOS (mm3)

HTO (%)

Hb (g/dl)

N (%)

L (%)

E (%)

M (%)

B (%)

C (%)

GOTA GRUESA

RETICULOCITOS (%)

1 F 6.050 34 12 78 19 2 1 P. vivax 0,3 2 F 12.900 31 9,3 71 24 1 2 NEGATIVO 0 3 F 9.100 34 12 37 58 5 P. falciparum 0,4 4 M 6.000 48 17 68 26 6 NEGATIVO 0 5 M 12.250 37 14 86 4 1 2 7 NEGATIVO 0,7 6 F 9.500 14 4,6 40 56 4 P. falciparum 1 7 M 5.200 32 10,8 82 15 3 NEGATIVO 0,3 8 F 5.750 33 12,7 75 23 2 P. falciparum 1,5 9 F 6.600 38 11,7 47 57 NEGATIVO 0

10 M 8.400 43 14,3 68 26 6 NEGATIVO 1,9 11 F 5.500 35 11,6 70 26 4 NEGATIVO 2,3 12 F 14.800 7 2,6 18 80 2 P. falciparum 5,2 13 M 8.200 50 18,1 51 48 1 NEGATIVO 0,3 14 M 6.850 34 11,4 36 62 2 P. vivax 0,9 15 F 13.950 24 7,3 68 32 P. falciparum 2,5 16 F 13.250 45 16,0 54 24 8 14 NEGATIVO 1 17 M 9.900 31 10,1 24 74 2 P. falciparum 1,8 18 F 7.500 16 5,9 68 28 2 2 P. falciparum 2,7 19 F 10.250 42 14,4 76 18 1 2 3 P. vivax 1,8 20 F 12.750 24 8,6 74 26 2 P. vivax 1,6 21 F 5.600 36 12,9 62 38 P. falciparum 0,9 22 M 5.150 41 13,6 65 30 5 NEGATIVO 0,1 23 F 6.750 39 13,8 54 41 4 1 NEGATIVO 0,4

TABLA 2. VALORES INDIVIDUALES DEL CUADRO HEMÁTICO, RECUENTO DE RETICULOCITOS Y RESULTADOS DE GOTA GRUESA ESTUDIADOS EN 67 INDIVIDUOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE

ASIS DEL MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000.

SEXO LEUCOCITOS

(mm3) HTO (%)

Hb (g/dl)

N (%)

L (%)

E (%)

M (%)

B (%)

C (%)

GOTA GRUESA

RETICULOCITOS (%)

24 F 7.400 23 7,9 70 30 NEGATIVO 4,2 25 M 6.200 53 17,2 36 59 5 NEGATIVO 0,1 26 F 3.550 39 13,7 69 31 NEGATIVO 0,1 27 M 6.650 42 16,8 38 59 7 2 P. vivax 0,7 28 M 13.350 24 8,3 64 34 2 P. falciparum 0,4 29 F 11.350 23 7,8 60 36 4 P. falciparum 6,5 30 M 13.800 27 10,1 57 33 7 3 P. falciparum 19,9 31 F 5.350 23 8,3 70 22 4 4 NEGATIVO 0,1 32 F 7.300 43 14,9 54 46 NEGATIVO 0,1 33 M 9.900 25 8,7 64 36 NEGATIVO 0,3 34 F 5.950 30 11,3 70 25 3 2 NEGATIVO 0,4 35 F 18.000 35 12,6 74 19 3 4 NEGATIVO 0,3 36 F 4.550 22 8,1 57 35 6 1 1 NEGATIVO 0,90 37 M 18.950 28 9,0 68 30 1 1 P. vivax 5,5 38 M 4.200 34 12,3 62 34 4 NEGATIVO 1,2 39 F 9.400 31 10,5 59 40 1 NEGATIVO 0,3 40 F 11.150 25 8,3 64 34 1 1 P. falciparum 7,9 41 F 5.200 16 6,0 45 49 3 3 P. vivax 1,3 42 M 7.550 43 14,5 24 64 12 P. vivax 0,2 43 F 8.800 14 4,0 64 32 1 1 P. vivax 0,5 44 M 3.550 44 15,1 33 59 9 P. falciparum 0,3 45 F 4.300 31 10,3 58 32 10 NEGATIVO 0,3 46 F 5.150 24 8,2 63 32 3 2 P. falciparum 0,4

TABLA 2. VALORES INDIVIDUALES DEL CUADRO HEMÁTICO, RECUENTO DE RETICULOCITOS Y RESULTADOS DE GOTA GRUESA ESTUDIADOS EN 67 INDIVIDUOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE

ASIS DEL MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000.

SEXO LEUCOCITOS

(mm3) HTO (%)

Hb (g/dl)

N (%)

L (%)

E (%)

M (%)

B (%)

C (%)

GOTA GRUESA

RETICULOCITOS (%)

47 F 9.950 35 12,3 71 27 2 P. falciparum 1,4 48 M 5.600 42 14,6 76 22 1 1 P. falciparum 0,2 49 F 11.050 40 14,1 42 52 6 2 P. falciparum 0,8 50 M 6.500 28 9,0 66 28 4 2 NEGATIVO 7,9 51 M 9.900 32 11,2 38 49 10 3 P. falciparum 6,1 52 F 10.500 29 9,3 59 38 3 NEGATIVO 0,2 53 M 9.000 31 11,0 39 60 1 NEGATIVO 0,1 54 M 6.150 53 17,0 49 48 1 NEGATIVO 0 55 M 4.650 24 7,3 35 56 4 5 1 P. vivax 0,60 56 F 17.650 26 8,0 92 5 3 NEGATIVO 0,7 57 F 5.800 49 16,6 53 47 NEGATIVO 0,1 58 M 6.150 37 12,1 67 26 4 1 2 P. falciparum 2,80 59 F 6.350 34 11,3 46 32 2 P. falciparum 1,3 60 F 6.800 29 9,0 58 31 9 2 P. vivax 4 61 F 7.800 29 8,9 62 33 4 1 P. vivax 1,2 62 F 20.850 41 13,0 44 52 4 NEGATIVO 0,9 63 M 7.700 30 10,7 38 62 NEGATIVO 0,1 64 M 14.500 37 12,0 86 9 5 NEGATIVO 0,7 65 M 6.800 31 9,8 23 74 2 1 NEGATIVO 0,7 66 F 14.600 35 11,7 83 17 P. falciparum 0,9 67 M 5.950 41 13,2 21 73 6 P. falciparum 0,6

TABLA 3. VALORACIÓN DEL FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA EN 67 INDIVIDUOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL MUNICIPIO DE QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

PACIENTE GLÓBULOS ROJOS GLÓBULOS BLANCOS PLAQUETAS 1 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Disminuidas en número 2 Moderada hipocromia Aumentados en número.

Linfocitos atípicos Normales en número y morfologia

3 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 4 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 5 Normocíticos - normocrómicos Aumentados en número Normales en número y morfologia 6 Moderada Anisocitosis con Microcitos

++, Macrocitos ++ Normales en número y morfologia Disminuidas en número

7 Ligera hipocrómía Granulaciones tóxicas Normales en número y morfologia 8 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 9 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia

10 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 11 Ligera hipocromía; presencia de

microcitos ++ Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia

12 Marcada hipocromía; marcada poiquilocitosis con estomatocitos ++, dacreocitos ++; moderada anisocitosis con macrocitos + y microcitos ++

Aumentados en número Dismunuidas en número

13 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 14 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 15 Moderada Hipocromía Aumentados en número Disminuidas en número 16 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 17 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia

TABLA 3. VALORACIÓN DEL FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA EN 67 INDIVIDUOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL MUNICIPIO DE QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

PACIENTE GLÓBULOS ROJOS GLÓBULOS BLANCOS PLAQUETAS 18 Marcada hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 19 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Disminuidas en número 20 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Disminuidas en número 21 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 22 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 23 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 24 Marcada hipocromía; glóbulos rojos

microcíticos +++ Normales en número y morfologia Presencia de macroplaquetas +

25 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 26 Normocíticos - normocrómicos Disminuidos en número Normales en número y morfologia 27 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Disminuidas en número 28 Moderada hipocromía; ligera

poiquilocitosis con equinocitos ++, acantocitos +

Aumentados en número Disminuidas en número

29 Marcada hipocromía; glóbulos rojos microciticos ++, ovalocitos +; ligera policromatofilia

Normales en número y morfologia Presencia de macroplaquetas

30 Ligera hipocromía; marcada poiquilocitosis con ovalocitos ++, estomatocitos +, codocitos ++, dacreocitos +; moderada policromatofilia

Aumentados en número Disminuidas en número

31 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 32 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 33 Moderada hipocromía, glóbulos rojos

microciticos ++ Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia

TABLA 3. VALORACIÓN DEL FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA EN 67 INDIVIDUOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL MUNICIPIO DE QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

PACIENTE GLÓBULOS ROJOS GLÓBULOS BLANCOS PLAQUETAS 34 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfología 35 Normocíticos - normocrómicos Aumentados en número Disminuidas en número 36 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 37 Moderada hipocromía; moderada

poiquilocitosis con acantocitos ++, equinocitos ++, ovalocitos +; ligera policromatofilia

Aumentados en número Presencia de macroplaquetas

38 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 39 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 40 Moderada hipocromía; ligera

policromatofilia Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia

41 Marcada hipocromía; ligera poiquilocitosis con dacrocitos + y acantocitos ++

Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia

42 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 43 Marcada hipocromía, moderada

poiquilocitosis con ovalocitos ++, equinocitos ++

Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia

44 Normocíticos - normocrómicos Disminuidos en número Normales en número y morfologia 45 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 46 Moderada hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 47 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 48 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 49 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 50 Moderada hipocromía Aumentadas en número Normales en número y morfologia 51 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia

TABLA 3. VALORACIÓN DEL FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA EN 67 INDIVIDUOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL MUNICIPIO DE QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

PACIENTE GLÓBULOS ROJOS GLÓBULOS BLANCOS PLAQUETAS 52 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfología 53 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 54 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 55 Marcada hipocromía; ligera

poiquilocitosis con equinocitos ++, acantocitos +; glóbulos rojos microciticos +

Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia

56 Marcada hipocromía Aumentados en número Disminuidas en número 57 Normocíticos – normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 58 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 59 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 60 Modereda hipocromía; ligera

anisocitosis con microcitos +, macrocitos +; ligera policromatofilia

Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia

61 Moderada hipocromía Normales en número y morfologia Disminuidas en números 62 Normocíticos - normocrómicos Aumentados en número Normales en número y morfologia 63 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 64 Normocíticos - normocrómicos Aumentados en número Normales en número y morfologia 65 Moderada hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 66 Normocíticos - normocrómicos Aumentados en número Normales en número y morfologia 67 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia

GRÁFICA 1. PORCENTAJE DE PACIENTES INFECTADOS POR Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax

P. falciparum 64,7%

P. vivax 35,3%

TABLA 4. VALORES PROMEDIO Y DESVIACIÓN ESTANDAR DE LOS PARÁMETROS DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADOS EN LOS 67 INDIVIDUOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL

MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000.

GRUPO

BILIRRUBINA TOTAL (mg/dL)

BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)

BILIRRUBINA INDIRECTA

(mg/dL) ASAT (U/L)

ALAT (U/L)

FOSFATASA ALCALINA

(U/L) NEGATIVOS MEDIA 1.17 0.40 0.77 37.6 32.4 85.9 D. S. 1.92 0.99 1.01 23.4 17.8 35.5 POSITIVOS MEDIA 4.08 0.73 3.36 60.5 41.5 120.5 D.S. 7.28 1.48 6.10 33.6 25.2 49.5

GRÁFICA 2. COMPARACION DE LOS VALORES PROMEDIO DEL PERFIL HEPATICO ENTRE PACIENTES NEGATIVOS Y

POSITIVOS PARA MALARIA

0

20

40

60

80

100

120

140

B.T B.D B.I ASAT ALAT A.P.

NEGATIVOSPOSITIVOS

TABLA 5. VALORES PROMEDIO Y DESVIACIÓN ESTANDAR DE LOS PARÁMETROS DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS POR P. Falciparum y P. vivax

GRUPO

BILIRRUBINA

TOTAL (mg/dL)

BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)

BILIRRUBINA INDIRECTA

(mg/dL) ASAT (U/L)

ALAT (U/L)

AP

(U/L) P. falciparum MEDIA 4,77 0,87 3,9 63,6 38,2 121 D.S. 8,83 1,8 7,43 37,8 22,4 51,9 P.vivax MEDIA 2,52 0,47 2,04 54,7 47,6 119,4 D.S. 2,83 0,54 2,32 24,7 29,9 47

GRÁFICA 3. COMPARACION DE LOS VALORES PROMEDIO DEL PERFIL HEPATICO ENTRE PACIENTES INFECTADOS POR

P. falciparum y P. vivax

0

20

40

60

80

100

120

140

B.T B.D B.I ASAT ALAT A.P

P. falciparum

P.vivax

TABLA 6. VALORES PROMEDIO Y DESVIACIÓN ESTANDAR DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS POR P. falciparum y P. vivax

SEGÚN SU SEXO.

SEXO

BILIRRUBINA

TOTAL (mg/dL)

BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)

BILIRRUBINA INDIRECTA

(mg/dL)

ASAT (U/L)

ALAT (U/L)

AP (U/L)

FEMENINO Media 5,26 0,83 4,40 62 42,4 118

D.S. 9,12 1,87 7,6 39,7 25,3 52 MASCULINO Media 1,89 0,57 1,3 58,0 40,0 125

D.S. 0,96 0,45 0,8 21,6 26,0 47 VALOR REF. Hasta 1.0 Hasta 0.25 8 - 33 8 - 36 20 - 130

GRÁFICA 4. COMPARACION DE LOS VALORES PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS POR P.

falciparum y P. vivax SEGUN EL SEXO

0

20

40

60

80

100

120

140

B.T. B.D. B.I. ASAT ALAT AP

FEMENINO

MASCULINO

TABLA 7. VALORES INDIVIDUALES Y PROMEDIOS DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADOS EN 20 INDIVIDUOS

CON UN RECUENTO PARASITARIO ENTRE 67 Y 7567/ ìL

PACIENTE

BILIRRUBINA TOTAL (mg/dL)

BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)

BILIRRUBINA INDIRECTA

(mg/dL)

ASAT (U/L)

ALAT (U/L)

AP (U/L)

HEMOPARÁSITO

RECUENTO PARASITARIO

(ìl)

18 1,32 0,34 0,98 48,8 15,2 132,6 P. falciparum 67

8 0,4 0,13 0,27 45,5 27,3 63,0 P. falciparum 80 3 0,48 0,27 0,21 27,5 30,9 47,5 P. falciparum 100

67 1,30 0,54 0,76 36,0 21,5 69,1 P. falciparum 186 28 0,98 0,11 0,87 56,9 15,7 129,3 P. falciparum 240 12 1,3 0,70 0,60 73,7 61,2 123,5 P. falciparum 560 15 38,8 8,75 30,05 118,2 63,7 123,4 P. falciparum 627 29 1,72 0,15 1,57 173,6 96,8 208,4 P. falciparum 1200 30 3,97 1,18 2,79 75,8 49,0 149,53 P. falciparum 1200 17 2,1 0,80 1,30 44,0 22,1 69,9 P. falciparum 1560 44 1,56 0,44 1,12 37,5 22,9 109,1 P. falciparum 1821 21 16,6 0,11 16,49 116,4 79,3 189,0 P. falciparum 1920 27 1,01 0,07 0,94 56,7 89,9 133,3 P. vivax 2180 61 0,49 0,33 0,16 46,9 38,8 103,6 P. vivax 2720 20 7,80 1,66 6,14 56,4 97,4 139,8 P. vivax 3123 19 1,10 0,12 0,98 37,0 11,2 92,3 P. vivax 3513 41 0,17 0,06 0,11 38,7 36,8 62,4 P. vivax 3770 37 2,09 0,05 2,04 92,6 71,8 196,1 P. vivax 4000 51 3,01 1,43 1,58 47,1 15,2 67,7 P. falciparum 5680 59 1,10 0,22 0,88 79,9 34,7 205,9 P. falciparum 6000

PROMEDIO 4,37 0,87 3,49 65,5 45,1 120,8

TABLA 8. VALORES INDIVIDUALES Y PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADOS EN 7 INDIVIDUOS CON UN RECUENTO PARASITARIO ENTRE 7568 Y 15068/ìL

PACIENTE

BILIRRUBINA TOTAL (mg/dL)

BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)

BILIRRUBINA INDIRECTA

(mg/dL)

ASAT (U/L)

ALAT (U/L)

AP (U/L)

HEMOPARÁSITO

RECUENTO PARASITARIO

(ìl)

42 2,64 0,40 2,24 47,8 25,7 93,9 P. vivax 7700

43 8,63 1,46 7,17 80,6 49,8 195,3 P. vivax 9846 55 0,53 0,35 0,18 35,1 18,1 77,3 P. vivax 12066 66 2,18 0,54 1,64 39,3 39,9 91,2 P. falciparum 12825 14 2,51 0,43 2,08 103,4 80,8 172,1 P. vivax 13600 47 1,75 0,31 1,44 35,0 26,4 113,3 P. falciparum 13680 49 1,41 0,06 1,35 28,3 21,5 186,5 P. falciparum 15350

PROMEDIO 2,81 0,51 2,30 52,8 37,5 132,8

TABLA 9. VALORES INDIVIDUALES Y PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADOS EN 4 INDIVIDUOS CON UN RECUENTO PARASITARIO ENTRE 15069 Y 22569/ìL

PACIENTE

BILIRRUBINA TOTAL

(mg/dL)

BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)

BILIRRUBINA INDIRECTA

(mg/dL)

ASAT (U/L)

ALAT (U/L)

A.P (U/L)

HEMOPARÁSITO

RECUENTO PARASITARIO

(ìl) 40 16,94 0,11 16,83 19,4 14,3 69,9 P. falciparum 16000 58 1,61 0,43 1,18 69,2 46,1 156,66 P. falciparum 17080 60 2,80 0,62 2,18 26,1 22,5 81,5 P. vivax 25000 46 2,66 0,46 2,20 116,3 60,0 102,2 P. falciparum 31760

PROMEDIO 6,00 0,41 5,60 57,8 35,7 102,6

TABLA 10. VALORES INDIVIDUALES Y PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADO EN 1 INDIVIDUO CON UN RECUENTO PARASITARIO ENTRE 22570 Y 30070/ìL

PACIENTE

BILIRRUBINA

TOTAL (mg/dL)

BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)

BILIRRUBINA INDIRECTA

(mg/dL)

ASAT (U/L)

ALAT (U/L)

A.P (U/L)

HEMOPARÁSITO

RECUENTO PARASITARIO

(ìl)

6 2,5 0,93 1,57 58,4 34,3 58,8 P. falciparum 37000 PROMEDIO 2,5 0,93 1,57 58,4 34,0 58,8

TABLA 11. VALORES INDIVIDUALES Y PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADOS EN 2 INDIVIDUOS CON UN RECUENTO PARASITARIO ENTRE 30071 Y 37571/ ìL

PACIENTE

BILIRRUBINA

TOTAL (mg/dL)

BILIRRUBINA DIRECTA ((mg/dL)

BILIRRUBINA INDIRECTA

(mg/dL)

ASAT (U/L)

ALAT (U/L)

A.P (U/L)

HEMOPARÁSITO

RECUENTO PARASITARIO

(ìl)

1 2,81 0,61 2,20 35,5 28,2 85,7 P. vivax 31760 48 2,60 0,50 2,10 52,4 41,4 196,2 P. falciparum 36000

PROMEDIO 2,71 0,56 2,15 44,0 34,8 141,0

TABLA 12. VALORES P DE LAS PRUEBAS DE COMPARACIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO DE PACIENTES

POSITIVOS Y NEGATIVOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL MUNICIPIO DE

QUIBDO EN EL AÑO 2000

EXAMEN VALOR P

BILIRRUBINA TOTAL 0.01

BILIRRUBINA DIRECTA 0.14

BILIRRUBINA INDIRECTA 0.01

ASPARTATO AMINOTRANSFERASA 0.00

ALANINA AMINOTRANSFERASA 0.04

FOSFATASA ALCALINA 0.00

P < 0.05 Se rechaza la hipótesis de no diferencia.

TABLA 13. VALORES P DE DE LAS PRUEBAS DE COMPARACIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO DE PACIENTES

INFECTADOS POR P. falciparum y P. vixax QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL

MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000.

EXAMEN VALOR P

BILIRRUBINA TOTAL 0.14

BILIRRUBINA DIRECTA 0.17

BILIRRUBINA INDIRECTA 0.14

ASPARTATO AMINOTRANSFERASA 0.20

ALANINA AMINOTRANSFERASA 0.17

FOSFATASA ALCALINA 0.46

P < 0.05 Se rechaza la hipótesis de no diferencia.

TABLA 14. VALORES P DE LAS PRUEBAS DE COMPARACION DEL PERFIL HEPÁTICO DE LOS PACIENTES

POSITIVOS Y NEGATIVOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL MUNICIPIO DE

QUIBDO EN EL AÑO 2000 CON VALORES EXTREMOS ELIMINADOS.

EXAMEN VALOR P

BILIRRUBINA TOTAL 0.03 BILIRRUBINA DIRECTA 0.14 BILIRRUBINA INDIRECTA 0.01 ASPARTATO AMINOTRANSFERASA 0.00 ALANINA AMINOTRANSFERASA 0.04 FOSFATASA ALCALINA 0.00

P < 0.05 Se rechaza la hipótesis de no diferencia.

TABLA 15. VALORES P DE LAS PRUEBAS DE COMPARACION DEL PERFIL HEPÁTICO DE LOS PACIENTES INFECTADOS POR P. falciparum y P. vixax QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL

MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000, ELIMINANDO VALORES EXTREMOS.

EXAMEN VALOR P

BILIRRUBINA TOTAL 0.19 BILIRRUBINA DIRECTA 0.44 BILIRRUBINA INDIRECTA 0.43 ASPARTATO AMINOTRANSFERASA 0.40 ALANINA AMINOTRANSFERASA 0.17 FOSFATASA ALCALINA 0.46

P < 0.05 Se rechaza la hipòtesis de no diferencia.

GRAFICA 5. VALORES PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES CON UN NIVEL DE PARASITEMIA

ENTRE 67 Y 7567 µl (GRUPO 1).

0

20

40

60

80

100

120

140

B.T B.D B.I ASAT ALAT A.P

67-7567

GRÁFICA 6. VALORES PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES CON UN NIVEL DE PARASITEMIA

ENTRE 7568 Y 15068 µl

0

20

40

60

80

100

120

140

B.T B.D B.I ASAT ALAT A.P

7568-15068

GRÁFICA 7. VALORES PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES CON UN NIVEL DE PARASITEMIA

ENTRE 15069-22569 ìl

0

20

40

60

80

100

120

B.T B.D B.I ASAT ALAT A.P

15069-22569

|

GRÁFICA 8. VALORES PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES CON UN NIVEL DE PARASITEMIA

ENTRE 22570-30070 ìl (GRUPO 4)

0

10

20

30

40

50

60

70

B.T B.D B.I ASAT ALAT A.P

22570-30070

GRÁFICA 9. VALORES PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES CON UN NIVEL DE PARASITEMIA

ENTRE 30071-37571 ìl (GRUPO 5).

0

20

40

60

80

100

120

140

160

B.T B.D B.I ASAT ALAT A.P

30071-37571

TABLA 16. VALORES PROMEDIO DE BILIRRUBINA TOTAL, DIRECTA E INDIRECTA DE ACUERDO AL PORCENTAJE DE RETICULOCITOS EN 34 INDIVIDUOS CON MALARIA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL

SAN FRANCISCO DE ASIS DE QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.

BILIRRUBINA

TOTAL (mg/dL)

BILIRRUBINA

DIRECTA (mg/dL)

BILIRRUBINA INDIRECTA

(mg/dL)

< 1.5% RETICULOCITOS

2,51

0,42

2,09

> 1.5% RETICULOCITOS

6,1

1,18

4,89

GRÁFICA 10. COMPARACIÒN ENTRE LOS VALORES PROMEDIO DE BILIRRUBINAS DE ACUERDO AL % DE RETICULOCITOS EN PACIENTES

CON MALARIA EN EL MUNICIPIO DE QUIBDÒ EN EL AÑO 2000.

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

BT BD BI

(mg/dL)

< 1.5%RETICULOCITOS> 1.5% RETICULOCITOS

TABLA 17. VALORES PROMEDIO DE HEMOGLOBINA DE ACUERDO AL PORCENTAJE DE RETICULOCITOS EN 34 INDIVIDUOS CON MALARIA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DE

QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.

HEMOGLOBINA

(g/dL)

< 1.5% RETICULOCITOS

10,9

> 1.5% RETICULOCITOS

9,2

GRÁFICA 11. COMPARACIÓN ENTRE LOS VALORES PROMEDIO DE HEMOGLOBINA DE ACUERDO AL % DE RETICULOCITOS EN PACIENTE

INFECTADOS POR Plasmodium EN EL MUNICIPIO DE QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.

8,0

8,5

9,0

9,5

10,0

10,5

11,0

11,5

< 1.5% RETICULOCITOS > 1.5% RETICULOCITOS

g/dL

< 1.5% RETICULOCITOS

> 1.5% RETICULOCITOS

TABLA 17. VALORES PROMEDIO DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITON DE ACUERDO AL PORCENTAJE DE RETICULOCITOS EN 34 INDIVIDUOS INFECTADOS POR P. falciparum y P. vivax ATENDIDOS EN EL HOSPITAL

SAN FRANCISCO DE ASIS DE QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.

HEMATOCRITO

(%)

HEMOGLOBINA

(mg/dL)

P. falciparum

30

10,3

P. vivax

30

10,1

GRÁFICA 12. COMPARACIÓN ENTRE LOS VALORES PROMEDIO DE HEMATOCRITO Y HEMOGLOBINA DE

ACUERDO A LA ESPECIE INFECTANTE EN EL MUNICIPIO DE QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.

0

5

10

15

20

25

30

35

HEMATOCRITO HEMOGLOBINA

P. falciparum

P. vivax

GRÁFICA 13. REPRESENTACIÓN SIMULTÁNEA DEL RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS FRENTE AL

GRADO DE PARASITEMIA.

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

0 5000 10000 15000 20000

LEUCOCITOS mm3

PARASITEMIA/uL

DISCUSIÒN

Por muchos años ha sido reconocido que la destrucción aguda de células

parasitadas es uno de los mayores factores contribuyentes de anemia por

infestación malárica. La severidad de la enfermedad es directamente

proporcional a la parasitemia, principalmente por el P. falciparum , en donde

se presentan procesos más complejos que llevan a efectos graves. Este

hemoparásito invade a los eritrocitos de todas las edades dando lugar a

parasitemias incrementadas con complicaciones severas aunque la

infestación no sea muy alta. La penetración del parásito en los eritrocitos se

hace mediante receptores de membranas de las células rojas, que se

adhieren en la cubierta de la superficie. El parásito incide la hemoglobina en

hemo y globina. El hemo se transforma en hemozoina (pigmento malárico) el

cual se deposita en el citoplasma del parásito y la globina, utilizada por el

parásito para su nutrición. Esto trae como resultado hemólisis, principal

causa de la anemia como se observó en los valores de hemoglobina de los

pacientes infectados. La hemoglobina liberada lleva a un aumento de la

bilirrubinemia causando una ictericia prehepática de tipo hemolítico, por lo

tanto, la bilirrubina total y la fracción indirecta incrementan sus valores, no

así, la bilirrubina directa la cual es marcadora principalmente de ictericia

hepática (Tabla 12). En los pacientes con parasitemia positiva (n=14) se

observó incremento en el recuento de reticulocitos, de bilirrubina total e

indirecta y disminución de hemoglobina, esto podría ser indicativo de un

proceso hemolítico activo y ser la causa de la anemia observada. Estos

resultados son similares a los publicados por Das B. S. y col. 1999. El resto

de pacientes (n= 20) exhibieron un recuento de reticulocitos inferior, lo cual

evidencia una respuesta pobre a la anemia ya que los valores tienden a

ubicarse dentro de las cifras de referencia. Esto guarda similitud con la

pulicaciones realizadas por Abdalla S. 1980.

Teniendo en cuenta que el Plasmodium ejerce alteraciones en diversos

órganos por almacenamiento del pigmento malárico en las células del

sistema reticuloendotelial, del hígado, bazo, médula ósea y cerebro, éstos se

hallan afectados. En este estudio la bilirrubina total, la indirecta y las

aminotransferasas se encontraron alteradas, sin embargo, no se halló una

correlación significativa entre los analitos evaluados y el grado de

parasitemia. Estos resultados son similares a los obtenidos por Mark P.

Davies y col. 1996 y por Ravichandiran K. y col. 1996. La actividad de las

aminotransferasas mostró tendencia a incrementarse en algunos casos de

pacientes infectados por P. falciparum paralelamente al grado de parasitemia

como lo demostró Millar D. K. col. 1989, esto podría deberse a que el

Plasmodium induce a un cuadro clínico similar al de la hepatitis vírica, en

cuyo caso ocurre necrosis hepatocelular. La actividad de la fosfatasa

alcalina no mostró variaciones, esto se explica por el hecho de que, esta

enzima tiene su locus a nivel membranal, en este caso en los canalículos

biliares, por lo tanto, su valor tiene importancia en aquellas situaciones en las

cuales existe compromiso obstructivo.

La evaluación de los parámetros del hemograma y del extendido de sangre

periférica demostró leucocitosis, hipocromía, anisocitosis, poiquilocitosis y

trombocitopenia moderada. La tendencia al incremento del recuento total de

leucocitos, es posible ya que al aumentar el número de Plasmodium en el

torrente sanguíneo se induce la hiperactividad de los glóbulos blancos

circulantes que ejercen su papel fagocítico. Si no existiera esta respuesta

por parte de las células fagocíticas del huésped, las cuales regulan la

infección, el pronóstico sería muy grave en la mayor parte de los casos.

Autores como Marmont A. M. y col 1981, afirman que la infección por

Plasmodium falciparum da como resultado un cuadro anémico mucho más

grave que en infecciones por P. vivax debido a que el primero invade todos

los hematíes independientemente del grado de juventud, sin embargo en

este estudio no se observaron tales características.

Al hacer la comparación de los pacientes parasitados incluídos en este

estudio no se evidenció diferencias significativas ya esta infección está

influenciada por condiciones precarias de vida, vivienda, laboral, migración

de personas de zonas no endémicas a endémicas sumadas a las

condiciones climáticas, por lo que es independiente de la edad y el sexo.

CONCLUSIONES

Los incrementos de bilirrubina total e indirecta, AST y ALT no guardan

relación con el grado de infestación por Plasmodium .

La actividad de la fosfatasa alcalina no mostró incrementos.

El incremento del porcentaje de reticulocitos puede ser indicativo de un

proceso hemolítico activo lo cual se refleja en la anemia observada en

pacientes infectados por Plasmodium falciparum o P. vivax .

Al confrontar los resultados de los sujetos asociados a una infección por

Plasmodium falciparum o P. vivax no existieron diferencias significativas en

los parámetros hematológicos y hepáticos evaluados.

No se evidenció correlación en el grado de disfunción hepática y de los

parámetros hematológico al confrontar el sexo de los pacientes.

Existe una relación directa entre modus vivendi y la positividad por

Plasmodium.

Los resultados de esta investigación muestran similitud con publicaciones

realizadas por autores de otras latitudes.

ANEXO

Desechos contaminantes en barrio construido sobre palafitos.

Barrio la Yesca, construido sobre aguas contaminadas que fluyen de acuerdo

al comportamiento del nivel del río, propiciando un ambiente óptimo para la

multiplicación del vector.

Centro de Salud del barrio San Vicente ubicado en el municipio de Quibdó.

Barrio San Vicente, sus calles sin pavimentar generan charcas utilizadas por el vector como criaderos.

Familia indígena que ingresó al Hospital San Francisco de Asís del municipio de Quibdó por presentar dos casos de

paludismo en sus integrantes.

Hospital San Francisco de Asís. Urgencias – Sala de espera.

Desechos contaminantes depositados a orillas del Río Atrato. Zona urbana.

Paciente con malaria atendida por el servicio de consulta externa en el Hospital San Francisco de Asís. Quibdo – Chocó.

Personal del Hospital atendiendo a una paciente infectada por Plasmodium habitante de una zona marginal del

Departamento chocoano.

Vista exterior del Consejo Municipal de Quibdó. Obsérvese la acumulación de basuras contaminantes como factor de

riesgo para la propagación de enfermedades transmitidas por vectores.

Río Atrato. Pescador de la región.

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