evaluación de la hoja de enfermería de una unidad de

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ISSN-PRINT 1794-9831 E-ISSN 2322-7028Vol 19 Nordm 1 ene - abr 2022 Cuacutecuta Colombia

httpsdoiorg1022463179498313114

Evaluacioacuten de la hoja de enfermeriacutea de una Unidad de Cuidados Intensivos

Evaluation of the nursing sheet of an Intensive Care Unit

Avaliaccedilatildeo da ficha de enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva

Aracely Diacuteaz-Oviedo1 Joseacute Martiacuten Castro-Mata2

Objetivo Evaluar el nivel del cumplimiento de la hoja de registros cliacutenicos de enfermeriacutea de una Unidad de Cuidados Intensivos en Meacutexico Materiales y Meacutetodos Se realizoacute un estudio cuantitativo descriptivo transversal en una Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital en San Luis Potosiacute Meacutexico en diciembre 2020-enero 2021 Se utilizoacute una muestra de 150 hojas de registro cliacutenicos de enfermeriacutea evaluando los 40 estaacutendares baacutesicos del reg-istro con el instrumento ldquoCedula para evaluar la eficacia de la praacutectica de enfermeriacuteardquo de la Comisioacuten Nacional de Arbitraje Meacutedico en Meacutexico seguidamente los datos se analizaron con estadiacutestica descriptiva en el programa SPSS versioacuten 18 Se siguieron las recomenda-ciones de la Declaracioacuten de Helsinki y los principios eacuteticos de confidencialidad que establece la institucioacuten Resultados Se identifica un nivel de cumplimiento deficiente de estaacutendares donde 2 estaacutendares cumplen parcialmente 23 totalmente 11 no cumplen con lo que esta-blece la Comisioacuten Nacional de Arbitraje Meacutedico y 4 que el formato no contiene se anexan al mismo por el personal de enfermeriacutea a traveacutes de estadiacutestica descriptiva Igualmente se realizoacute un anaacutelisis estadiacutestico donde se obtuvo como moda y mediana del cumplimiento gen-eral el 100 y una media de cumplimiento de 6726 Conclusiones Al encontrar un nivel deficiente de cumplimiento de estaacutendares se construye una propuesta de nuevo formato para la institucioacuten de salud que logre dar cumplimiento total con los elementos establecidos en la Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2012 del Expediente Cliacutenico y la Comisioacuten Nacional de Arbitraje Meacutedico

Palabras clave Nivel de cumplimiento registros atencioacuten de enfermeriacutea cuidado critico

Autor de correspondencia

1 Profesor Investigador de Tiempo Completo SNI I (Secretariacutea de Investi-gacioacuten de la Facultad de Enfermeriacutea y Nutricioacuten de la Universidad Autoacutenoma de San Luis Potosiacute) San Luis Potosiacute Meacutexico Correo aracelydiazuaslpmx 0000-0001-9168-98592 Enfermero Especialista en Cuida-do Critico del Hospital General del ISSSTE Delegacioacuten San Luis Potosiacute Potosiacute) San Luis Potosiacute Meacutexico Correo nitram465hotmailcom 0000-0001-7166-9041

Resumen

Para citar este artiacuteculo

Diaz-Oviedo A Castro-Mata JM Evaluacioacuten de la hoja de enfer-meriacutea de una Unidad de Cuidados Intensivos Rev cienc cuidad 2022 19(1)19-30 httpsdoiorg1022463179498313114

Recibido 13 agosto 2021 Aprobado 28 octubre 2021

Objective To evaluate the level of compliance with the nursing clinical record sheet of an In-tensive Care Unit in Mexico Materials and methods A quantitative descriptive cross-sec-tional study was carried out in an Intensive Care Unit of a hospital in San Luis Potosiacute Mexi-co in December 2020-January 2021 with a sample of 150 nursing clinical record sheets the 40 basic standards of the registry with the instrument Cedula to evaluate the effectiveness of nursing practice of the National Commission of Medical Arbitration in Mexico the data were analyzed with descriptive statistics in the SPSS program Version 18 and the recom-mendations of the Declaration of Helsinki and ethical principles of confidentiality established by the institution were followed Results A deficient level of compliance with standards is identified where 2 standards partially comply 23 fully 11 do not comply with what es-

Abstract

Original

copy Universidad Francisco de Paula Santander Este es un artiacuteculo bajo la

licencia CC-BY-NC-ND

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IntroduccioacutenLos registros cliacutenicos de enfermeriacutea datan del siglo XIX con Florence Nightingale maacutexima representante de la enfermeriacutea a nivel mundial quien al observar las condiciones tan deplorables y poco higieacutenicas en las que eran atendidos los soldados durante la Guerra de Crimea (1) sentildealaba en sus notas de enfermeriacutea que el personal de enfermeriacutea es el encargado de cuidar y ayudar al paciente que sufre alguna enfermedad a vivir y mantener la salud atenciones que deben ir desde un nintildeo o una persona sana con la finalidad de protegerlos ante la susceptibilidad de padecer alguna enfermedad (2) Lo planteado anteriormente evidencia la importan-

Objetivo Avaliar o niacutevel de cumprimento da ficha cliacutenica de enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva no Meacutexico Materais e meacutetodos Estudo quantitativo transversal de-scritivo realizado em uma Unidade de Terapia Intensiva de um hospital de San Luis Potosiacute Meacutexico de dezembro de 2020 a janeiro de 2021 com amostra de 150 fichas de prontuaacuterios de enfermagem as 40 normas baacutesicas de o registro com o instrumento Cedula para avaliar a eficaacutecia da praacutetica da enfermagem da Comissatildeo Nacional de Arbitragem Meacutedica do Meacutex-ico os dados foram analisados com estatiacutestica descritiva no programa SPSS A versatildeo 18 e as recomendaccedilotildees da Declaraccedilatildeo de Helsinque e os princiacutepios eacuteticos de confidencialidade estabelecidos pela instituiccedilatildeo foram seguidos Resultados Eacute identificado um niacutevel deficiente de conformidade com as normas onde 2 normas cumprem parcialmente 23 integralmente 11 natildeo cumprem o que estabelecido pela Comissatildeo Nacional de Arbitragem Meacutedica e 4 que o formato natildeo conteacutem estatildeo anexados a ela a anaacutelise estatiacutestica foi realizada pela equipe de enfermagem por meio de estatiacutestica descritiva onde a moda e mediana da conformidade geral foi de 100 e a meacutedia de conformidade foi de 6726 Conclusotildees Ao constatar um niacutevel deficiente de cumprimento das normas constroacutei-se uma proposta de novo formato para a instituiccedilatildeo de sauacutede que atinja o cumprimento integral dos elementos estabelecidos na Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2012 do Registro Cliacutenico e do Comissatildeo Nacional de Arbitragem Meacutedica

Palavras-chave Niacutevel de conformidade Registros Cuidados de enfermagem Cuidados in-tensivos

Resumo

Aracely Diacuteaz-Oviedo Joseacute Martiacuten Castro-Mata

cia de la nota de enfermeriacutea en donde se indiquen las condiciones en las que se encuentran los pacientes

Debe sentildealarse que los formatos y registros de enfer-meriacutea garantizan un seguimiento permanente del trat-amiento del paciente y la proteccioacuten legal de la enfer-mera de igual forma permiten identificar al personal que estuvo a cargo de un paciente determinado anal-izar la oportunidad de la atencioacuten y realizar la vigilan-cia de enfermeriacutea involucrando ademaacutes la eacutetica profe-sional revelando la evidencia de la historia y la cultura profesional (3-6) A pesar de que se tiene plenamente identificada su importancia dado que responden a ex-igencias de caraacutecter legal institucional y compromiso

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tablished by the National Medical Arbitration Commission and 4 that the format does not contain are attached to it A statistical analysis was performed by the nursing staff through descriptive statistics where the mode and median of general compliance was 100 and a mean compliance of 6726 Conclusions Upon finding a deficient level of compliance with standards a proposal for a new format is built for the health institution which achieves full compliance with the elements established in the Official Mexican Standard 004-SSA3-2012 of the Clinical Record and the National Commission of Medical Arbitration

Keywords Compliance level Records Nursing care Critical Care

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profesional la realidad muestra que sin embargo los profesionales de enfermeriacutea incumplen con su regis-tro derivado del poco valor que se les otorga (7-8)

Por otra parte las guiacuteas cientiacuteficas sugieren que los reg-istros de enfermeriacutea deben ser cuidadosamente evalua-dos por la Comisioacuten Conjunta Internacional (JCI) (9) con el propoacutesito de evaluar la calidad de la atencioacuten y la seguridad del cuidado lo cual debe ser objetivo per-manente de anaacutelisis Por su parte en Meacutexico la Nor-ma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998 del Expediente Cliacutenico sentildeala que se le considera como documento de cualquier registro meacutedico realizado por el personal de salud en donde se presentan los hechos y actos rela-tivos a la atencioacuten prestada a una persona determinada En este sentido la hoja de enfermeriacutea constituye un el-emento fundamental (10) que seguacuten la Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2012 del Expediente Cliacutenico sentildeala que la hoja de registros cliacutenicos de enfermeriacutea debe contener cinco elementos como son habitus exte-rior graacutefica de signos vitales administracioacuten de medic-amentos procedimientos realizados y observaciones de enfermeriacutea (11)

Cabe destacar que la unidad de cuidados intensivos (UCI) es un aacuterea de salud especializada donde se brin-da atencioacuten a pacientes inestables que requieren vig-ilancia y monitorizacioacuten continua Estos cuidados de enfermeriacutea comenzaron a desarrollarse en la deacutecada de los 60 en Estados Unidos con un fuerte desarrollo en Inglaterra Australia y Canadaacute y posteriormente en Latinoameacuterica (12-13) El contar con una sofisticacioacuten tecnoloacutegica y el tener evidencia del registro enferme-ro han impactado positivamente en la evolucioacuten del paciente criacutetico (14) En Meacutexico los hospitales ofre-cen dos opciones de cuidado las unidades de hospi-talizacioacuten convencional y las UCIS en donde la en-fermera(o) intensivista representa el mayor usuario de la tecnologiacutea e informacioacuten sanitaria (15) quien al realizar registros de enfermeriacutea completos asegurara la circulacioacuten de informacioacuten entre los diferentes actores involucrados mejorando la calidad y seguridad de la atencioacuten (16-17)

Se puede indicar que la legislacioacuten de los registros cliacutenicos de enfermeriacutea perfecciona un marco regula-torio mejora de la calidad en la atencioacuten y genera un cuidado libre de riesgos (18) En Meacutexico actualmente dentro del marco legal de los registros cliacutenicos de en-fermeriacutea se encuentra la Norma Oficial Mexicana 004-

SSA3-2012 del Expediente Cliacutenico (11) en donde se establecen los 40 estaacutendares baacutesicos de la Comisioacuten Nacional de Arbitraje Meacutedico referidos en la ldquoCedula para evaluar la eficacia de la praacutectica de Enfermeriacuteardquo Esta Norma fue creada en el antildeo 2017 con la finalidad de responder de manera integral al desempentildeo del pro-fesional de enfermeriacutea (19)

De modo similar se puede decir que los expedientes cliacutenicos son documentos que se elaboran a todo pa-ciente al ingresar a una institucioacuten de salud los cuales deben contener los datos generales y especiacuteficos de la enfermedad tales como diagnoacutestico del paciente his-toria cliacutenica y observaciones entre otros Por tanto este es un documento meacutedico-legal y uno de los maacutes importantes que contiene el expediente cliacutenico debido a que es baacutesico por su contenido En este contexto es la enfermera(o) la persona que tiene mayor capacidad para dar a conocer la evolucioacuten del paciente a traveacutes de sus registros funcioacuten que realiza como miacutenimo tres veces diarias (20) Es decir que en el expediente meacuted-ico se deben registrar las necesidades del paciente las conductas cliacutenicas de atencioacuten que fueron implemen-tadas y la evaluacioacuten continua de la atencioacuten brindada (21)

De ahiacute que los formatos y registros de enfermeriacutea sean actualmente de suma importancia debido al aumento de las situaciones meacutedico-legales frente a las cuales es indispensable contar con un respaldo del trabajo realizado que idealmente debe ser objetivo preciso claro legible y simultaneo (22) En el antildeo 2001 las enfermeras formaron un grupo de calidad orientado a evaluar coacutemo se estaban realizando los registros de en-fermeriacutea en la Cliacutenica Alemana y en 2002 se integraron a este grupo las auxiliares de enfermeriacutea con lo que se lograron mejores resultados (23)

Por otro lado se requiere que sean legibles y de faacutecil acceso ya que son piezas fundamentales en el cuidado otorgado al paciente puesto que apoyan mantienen y favorecen la calidad de la atencioacuten cliacutenica ademaacutes rep-resentan una fuente de informacioacuten del estado de salud del paciente Hay que indicar que pueden ser impor-tantes para la evaluacioacuten en la toma de decisiones y tambieacuten se les considera como documentos legales que fundamentan los actos del equipo de salud Igualmente deben permitir que se les analice con fines de investi-gacioacuten en tanto que el registro en el formato permite identificar al personal que estuvo a cargo de un deter-

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minado paciente analizar la forma de la atencioacuten y re-alizar la vigilancia de enfermeriacutea (24)

Las caracteriacutesticas y calidad de los formatos de regis-tros cliacutenicos de enfermeriacutea en el aacuterea de UCI han sido objeto de investigacioacuten puesto que son definidos como la forma de comunicacioacuten escrita que debe ser clara y concisa lo que ha posibilitado una mejor interaccioacuten entre los miembros del equipo de salud (25) ya que reflejan de manera significativa el proceso de continui-dad sobre la atencioacuten que proporciona el profesional de enfermeriacutea a los pacientes

Cabe sentildealar que los elementos que conforman la hoja de registros cliacutenicos de enfermeriacutea en algunas Uni-dades de Cuidados Intensivos son diversos respecto a los criterios que establece la CONAMED ya que en estas unidades se ha podido identificar que el formato carece en algunos casos de estos criterios

Es necesario recalcar que la documentacioacuten de la praacutec-tica de enfermeriacutea es indispensable que sea correcta en formato e informacioacuten de tal forma que sirva para evaluar mejorar la eficacia y la productividad de los profesionales de salud al respecto el eje central de este estudio es evaluar el nivel de cumplimiento de la hoja de enfermeriacutea de una Unidad de Cuidados Intensivos en una institucioacuten puacuteblica

Objetivos

Evaluar el nivel de cumplimiento de la hoja de enfer-meriacutea de Unidad de Cuidados Intensivos

Objetivos Especiacuteficos

bull Identificar el nivel de cumplimiento de los estaacuten-dares en los registros cliacutenicos de enfermeriacutea en la UCI

bull Identificar las medidas de tendencia central del cumplimiento de los estaacutendares en general sobre el formato de la hoja de registros cliacutenicos de enfer-meriacutea referidos por la Comisioacuten Nacional de Arbi-traje Meacutedico (CONAMED)

Materiales y MeacutetodosSe realizoacute un estudio cuantitativo y descriptivo trans-versal centrado en el nivel de cumplimiento de la hoja


de enfermeriacutea de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

La poblacioacuten de estudio estuvo conformada por form-atos de registros cliacutenicos de enfermeriacutea de una UCI en San Luis Potosiacute Meacutexico durante el periodo compren-dido entre diciembre de 2020 y enero de 2021 Para ello se realizoacute una revisioacuten del cumplimiento de cada uno de los estaacutendares con una duracioacuten de 10 minutos para cada hoja de enfermeriacutea

A continuacioacuten se seleccionaron las hojas de registros de enfermeriacutea pertenecientes a la UCI que se encon-traron en el aacuterea de archivo de la institucioacuten al mismo tiempo se excluyeron las hojas de enfermeriacutea de ser-vicios institucionales que no pertenecieron a la UCI y aquellos formatos de hojas de pacientes con diagnoacutesti-co de SARS-Cov2 por seguridad del investigador

Finalmente la muestra la conformaron 150 hojas de registros cliacutenicos de enfermeriacutea Esta muestra se efec-tuoacute por conveniencia en funcioacuten del acceso a la in-stitucioacuten por la pandemia de COVID-19 por tanto su tamantildeo se calculoacute conforme al universo del formatos de las hojas de enfermeriacutea (26)

El nivel de cumplimiento se midioacute de acuerdo a la ceacutedula para medir la eficacia de la praacutectica de enfer-meriacutea referida por la CONAMED conformada por 40 estaacutendares que evaluacutean en conjunto el cumplimiento de los formatos de hojas de enfermeriacutea Desde este punto de vista se adaptaron niveles de cumplimiento en don-de los 40 estaacutendares presentan 2 opciones de respuesta cumplimiento al 100 y no cumplimiento sin embar-go se pudieron identificar 2 opciones maacutes que mostra-ban el cumplimiento parcial y los estaacutendares anexados por el personal de enfermeriacutea a la de hoja Por tanto el nivel de cumplimiento con mayor apego a los criterios de la CONAMED se evaluacutea como excelente mientras el de menor cumplimiento como deficiente

De igual forma se utilizoacute la ldquoCedula para evaluar la efi-cacia de la praacutectica de enfermeriacuteardquo disentildeada y creada por la CONAMED conformada por 40 estaacutendares que evaluacutean en conjunto el cumplimiento de los formatos de hojas de enfermeriacutea los cuales presentan 2 opciones de respuesta 1=cumplimiento al 100 y 2=sin cum-plimiento Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente la eval-uacioacuten del nivel de cumplimiento de la hoja de enfer-

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meriacutea se basoacute e la ldquoCeacutedula para evaluar la eficacia de la praacutectica de la enfermeriacuteardquo a fin de determinar la efi-cacia de la praacutectica de enfermeriacutea referida por la CON-AMED Sin embargo se antildeadieron 2 opciones maacutes de respuesta no incluidas en la ceacutedula con la finalidad de completar los estaacutendares 3=estaacutendares con cum-plimiento parcial y 4=estaacutendares anexados Por tanto al no existir una escala para su evaluacioacuten se realizoacute la siguiente evaluacioacuten Excelente cumplimiento del 100-91 de los estaacutendares en conjunto evaluacioacuten Muy Buena cumplimiento del 90-81 de los estaacuten-dares en conjunto evaluacioacuten Buena cumplimiento del 80-71 de los estaacutendares en conjunto evaluacioacuten Regular cumplimiento del 70-61 de los estaacutendares en conjunto y evaluacioacuten Deficiente cumplimiento menor del 60 de los estaacutendares en conjunto

Los datos se analizaron a traveacutes del programa estadiacutesti-co SPSS Versioacuten 18 mediante estadiacutestica inferencial con tablas de frecuencias y porcentajes en relacioacuten al nivel de cumplimiento general de los 40 estaacutendares baacutesicos de la CONAMED asiacute como tambieacuten del nivel de adaptacioacuten de cumplimiento

Hay que mencionar ademaacutes que la investigacioacuten fue aprobada por el Comiteacute de Eacutetica e Investigacioacuten de la Facultad de Enfermeriacutea y Nutricioacuten (CEIFE) de la Universidad Autoacutenoma de San Luis Potosiacute (CEIFE-2020-329) De manera semejante se consiguioacute la aprobacioacuten del Comiteacute de eacutetica e investigacioacuten del Hospital de seguridad social donde se realizoacute el estu-dio en San Luis Potosiacute con registro interno0072020 Por todo lo anterior se demuestra que se respetoacute lo establecido por el coacutedigo de declaracioacuten de Helsinki establecido por la 18ordf Asamblea Meacutedica Mundial Hel-sinki Finlandia junio 1964 y enmendada por la 29ordf Asamblea Medica Mundial respetando la importancia de la validez de la muestra de estudio Asiacute mismo se aclara que la investigacioacuten se realizoacute con fines ed-ucativos y bajo el conocimiento y revisioacuten de biblio-grafiacutea cientiacutefica por tanto los resultados obtenidos se publicaron respetando lo establecido en la declaracioacuten de Helsinki (27) Igualmente se acataron las disposi-ciones del Tiacutetulo Segundo de la Ley General de Salud en Materia de Investigacioacuten en donde se establece que toda investigacioacuten contaraacute con el dictamen favorable de los Comiteacutes de Investigacioacuten de Eacutetica en Investi-gacioacuten y de Bioseguridad (Capiacutetulo I Art 14 Fracc VII) A partir de las caracteriacutesticas y consideraciones estipuladas en el reglamento el estudio fue considera-

do como una investigacioacuten sin riesgo en virtud de que se emplearon teacutecnicas y meacutetodos de investigacioacuten doc-umental a traveacutes de la revisioacuten de expedientes cliacutenicos y otros (Titulo II Capiacutetulo I Art 17 Fracc I) (28) Es por esta razoacuten que se tuvo en cuenta la carta de no con-flicto de intereses la cual sentildeala que no deberaacuten existir ninguacuten tipo de problema antes durante y despueacutes de la investigacioacuten (29)

En este sentido se acataron los puntos del Decaacutelogo del Coacutedigo de Eacutetica para las Enfermeras y Enfermeros de Meacutexico tomando como principio baacutesico en la inves-tigacioacuten la confidencialidad y privacidad de la infor-macioacuten que conteniacutean los formatos de hojas de enfer-meriacutea Es por eso que se retuvieron los instrumentos durante la recopilacioacuten de los datos y se desecharon cuando ya se transcribieron digitalmente al paquete de datos estadiacutesticos Ademaacutes se puso en praacutectica lo es-tablecido en el capiacutetulo V de los deberes de las enfer-meras para con su profesioacuten Art24 el cual menciona la contribucioacuten al desarrollo de la profesioacuten a traveacutes de la investigacioacuten (30) Del mismo modo se envioacute una carta solicitando la autorizacioacuten a la institucioacuten para hacer uso de la informacioacuten que se utilizariacutea en la investigacioacuten Por uacuteltimo para la fundamentacioacuten del estudio se tomoacute en cuenta la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Cliacutenico la cual en su apartado 91 menciona que la hoja de registros cliacutenicos de enfermeriacutea debe contener al menos con 5 elementos importantes tales como habitus exterior graacutefica de signos vitales administracioacuten de medica-mentos con la fecha hora cantidad y viacutea procedimien-tos realizados y observaciones de enfermeriacutea de don-de se deriva posteriormente la ceacutedula para evaluar la eficacia de la praacutectica de la enfermeriacutea relacionada con los 40 estaacutendares baacutesicos de la Comisioacuten Nacional de Arbitraje Meacutedico (CONAMED) (19)

ResultadosSe puede identificar en la Tabla 1 los porcentajes de cumplimiento de cada uno de los 40 estaacutendares baacutesi-cos establecidos por la Comisioacuten Nacional de Arbitraje Meacutedico tambieacuten se observa que el formato de hoja de registros cliacutenicos de enfermeriacutea de la Unidad de Cuida-dos Intensivos de un hospital de San Luis Potosiacute Meacutex-ico contiene uacutenicamente 23 estaacutendares que cumplen al 100 con los requerimientos de la CONAMED los cuales representan un 575 por tanto se evaluacutea el nivel de cumplimiento del formato como deficiente



Estaacutendar Nombre del Estaacutendar f 1 Identificacioacuten 150 752 Diagnoacutestico meacutedico 150 1003 Frecuencia cardiaca 150 1004 Presioacuten Arterial 150 1005 Presioacuten Venosa Central 150 06 Frecuencia Respiratoria 150 1007 Alteraciones en las constantes vitales 150 1008 Estatura 150 09 Peso 150 010 Periacutemetros 150 011 FormulaDietaLiacutequidos Orales 150 10012 Ingesta del paciente 150 10013 Ayuno 150 014 Liacutequidos Parenterales 150 10015 Elementos Sanguiacuteneos 150 10016 Oportunidad en la administracioacuten de elementos sanguiacuteneos 150 10017 Total de ingresos parenterales 150 10018 Control de liacutequidos 150 10019 Egresos Uresis 150 10020 Egresos Evacuaciones 150 10021 Egresos Sangrado y succiones 150 10022 Total de Ingresos 150 10023 Total de Egresos 150 10024 Toma y solicitud de laboratorios 39 26025 Toma de reactivos destrostixglucocetonurias 150 5026 Programacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica 150 027 Administracioacuten de medicamentos 150 10028 Realizacioacuten de tratamientos 150 10029 Signos y siacutentomas 150 10030 Cuidados de enfermeriacutea 150 10031 Identificacioacuten de necesidades 150 10032 Intervenciones de enfermeriacutea 150 10033 Respuesta y evolucioacuten al tratamiento 61 40734 Responsable de brindar la atencioacuten 111 74035 Responsable de supervisar la atencioacuten 150 036 Personal suficiente de acuerdo a los indicadores de calidad 150 037 Perfiles profesionales 150 038 Material 150 039 Resultados Ausencia de quejas o demandas 150 040 Resultados Ausencia de eventos adversos 150 0

Tabla 1 ldquoCumplimiento general de los estaacutendares del formato de registros cliacutenicos de enfermeriacutea de la Un-idad de Cuidados Intensivos de un hospital de San Luis Potosiacute Meacutexico de acuerdo a lo establecido por la Comisioacuten Nacional de Arbitraje Meacutedicordquo

Fuente Elaboracioacuten propia



Por otro lado en la Tabla 2 se visualiza que 23 es-taacutendares se adaptan en su totalidad al formato de reg-istros cliacutenicos con una frecuencia de 150 siendo los siguientes Diagnoacutestico meacutedico Frecuencia cardiaca Presioacuten Arterial Frecuencia Respiratoria Alteraciones en las constantes vitales FormulaDietaLiacutequidos Orales Ingesta del paciente Liacutequidos Parenterales El-ementos Sanguiacuteneos Oportunidad en la administracioacuten

de elementos sanguiacuteneos Total de ingresos parenter-ales Control de Liacutequidos Egresos Uresis Egresos Evacuaciones Egresos Sangrado y succiones Total de Ingresos Total de Egresos Toma de reactivos Ad-ministracioacuten de medicamentos Realizar tratamientos Signos y Siacutentomas Cuidados de Enfermeriacutea Identifi-cacioacuten de necesidades e Intervenciones de enfermeriacutea

Estaacutendar Nombre del Estaacutendar Cumplimiento de estaacutendaresCumplimiento

al 100No dan cum-

plimientoCumplen

parcialmenteAnexados por

el personal

f f f f 1 Identificacioacuten 150 1002 Diagnoacutestico meacutedico 150 1003 Frecuencia cardiaca 150 1004 Presioacuten Arterial 150 1005 Presioacuten Venosa Central 150 1006 Frecuencia Respiratoria 150 1007 Alteraciones en las constantes vitales 150 1008 Estatura 150 1009 Peso 150 10010 Periacutemetros 150 10011 FormulaDietaLiacutequidos Orales 150 10012 Ingesta del paciente 150 10013 Ayuno 150 10014 Liacutequidos Parenterales 150 10015 Elementos Sanguiacuteneos 150 10016 Oportunidad en la administracioacuten de ele-

mentos sanguiacuteneos150 100

17 Total de ingresos parenterales 150 10018 Control de liacutequidos 150 10019 Egresos Uresis 150 10020 Egresos Evacuaciones 150 10021 Egresos Sangrado y succiones 150 10022 Total de Ingresos 150 10023 Total de Egresos 150 10024 Toma y solicitud de laboratorios 39 26025 Toma de reactivos destrostixglucocetonu-

rias150 100

26 Programacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica 150 10027 Administracioacuten de medicamentos 150 10028 Realizacioacuten de tratamientos 150 10029 Signos y siacutentomas 150 100

Tabla 2 Cumplimiento de los estaacutendares del formato de registros cliacutenicos de enfermeriacutea de la Unidad de Cuidados Inten-sivos de un hospital de San Luis Potosiacute Meacutexico de acuerdo a lo establecido por la Comisioacuten Nacional de Arbitraje Meacutedico



30 Cuidados de enfermeriacutea 150 10031 Identificacioacuten de necesidades 150 10032 Intervenciones de enfermeriacutea 150 10033 Respuesta y evolucioacuten al tratamiento 61 40734 Responsable de brindar la atencioacuten 111 74035 Responsable de supervisar la atencioacuten 150 10036 Personal suficiente de acuerdo a los indica-

dores de calidad150 100

37 Perfiles profesionales 150 10038 Material 150 10039 Resultados Ausencia de quejas o deman-

das150 100

40 Resultados Ausencia de eventos adversos 150 100


Ademaacutes se identificaron 11 estaacutendares que no cum-plen con lo establecido por la Comisioacuten Nacional de Arbitraje Meacutedico los cuales son Presioacuten Venosa Cen-tral Estatura Periacutemetros Ayuno Programacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica responsable de supervisar la atencioacuten Perfiles profesionales Material Resultados Ausencia de quejas o demandas Resultados Ausencia de eventos adversos con una frecuencia de 150 hojas representando el 100 de cada uno de los estaacutendares

Cabe sentildealar que se pueden observar 2 estaacutendares con cumplimiento parcial el estaacutendar 01 denominado como Identificacioacuten en el que se deben indicar los registros cliacutenicos de enfermeriacutea solamente presenta el Nombre de la Unidad Meacutedica Nombre y apellidos del paciente Servicio Cama y Fecha obviando el Numero de afil-iacioacuten la Edad y el Sexo Respecto al estaacutendar 25 en donde se debe sentildealar la Toma de reactivos destrostixglucocetonurias solamente cumple con el destrostix

Y finalmente se pudo encontrar que 4 estaacutendares con los que no cumple la hoja de registros cliacutenicos de en-fermeriacutea fueron anexados por el personal de enfer-meriacutea de la siguiente manera el estaacutendar peso con una frecuencia de 150 formatos de hojas que equivalen al 100 el estaacutendar toma y solicitud de laboratorios con una frecuencia de 39 formatos de hojas correspon-dientes al 260 el estaacutendar respuesta y evolucioacuten al tratamiento con una frecuencia de 61 y un porcentaje de 407 por uacuteltimo el estaacutendar del Responsable que brinda la atencioacuten con una frecuencia de 111 y un por-centaje de 740

DiscusioacutenEl nivel de cumplimiento general de la hoja de registros cliacutenicos de enfermeriacutea de la UCI de un hospital puacutebli-co en San Luis Potosiacute es deficiente ya que solamente da cumplimiento a 23 estaacutendares baacutesicos lo que repre-senta un 575 Al respecto se puede mencionar lo que dice Villa Suarez M en su artiacuteculo de investigacioacuten titulado ldquoRegistros de Enfermeriacutea como Evidencia del Cuidadordquo en donde afirma que la ausencia de forma-tos de registros de enfermeriacutea completos de cuidados que se brindan a pacientes puede entenderse como una falta legal y eacutetica de ahiacute la importancia de contar con formatos de calidad que le permitan al personal de en-fermeriacutea asumir la tarea del cuidado de los pacientes de manera responsable (31) Por el contrario Loacutepez et al (32) refieren en su investigacioacuten titulada ldquoConstruc-cioacuten y validacioacuten de un registro cliacutenico para la atencioacuten asistencial de enfermeriacuteardquo que en la evaluacioacuten que realizaron se observoacute un nivel de excelencia con un porcentaje total del 9559 de cumplimiento de la hoja De donde se concluye que es de vital importancia contar en las UCIS con formatos de registros cliacutenicos de enfermeriacutea que permitan al profesional de la enfer-meriacutea plasmar en su totalidad el cuidado brindado

Se debe precisar que el formato de hoja de registros cliacutenicos de enfermeriacutea de la UCI cuenta con dos es-taacutendares de cumplimiento parcial como lo son el de Identificacioacuten en donde se ubica el Nombre de la Uni-dad Meacutedica Nombre y apellidos del paciente Servicio Cama y Fecha pero no se coloca el Numero de afili-



acioacuten la Edad y el Sexo Lo mismo pasa con el estaacutendar sobre toma de los reactivos destrostixglucocetonurias cumpliendo solamente con la toma de destrostix Ac-erca de lo que se dice de los dos reactivos anteriores Schachner B et al mencionaron en el IX Congres-so Brasileiro de Informaacutetica em Sauacutede en 2004 que cuando los formatos escritos de los servicios brinda-dos no son completos y exactos pueden ser utilizados como base legal para comprobar que la asistencia no se ha realizado seguacuten las normas aceptadas para su puesta en praacutectica y por tanto pueden convertirse en prueba o evidencia para demandar la institucioacuten y al personal de la salud (33) Por otro lado Caacuteceres et al (8) refier-en que a pesar de que se tiene plenamente identificada la importancia de los formatos de registros cliacutenicos de enfermeriacutea se han observado registros incompletos es decir que su incumplimiento parcial puede ser por falta de formatos adecuados por sobrecarga laboral o por desapego a los mismos de donde sea importante contar con formatos de registros cliacutenicos de enfermeriacutea completos que coadyuven a mejorar la continuidad del cuidado del paciente

Hay que mencionar que se identificaron 23 estaacutendares baacutesicos referidos por la CONAMED lo que supone que la hoja de registros cliacutenicos de enfermeriacutea de la UCI si los cumple representando un 575 de la totali-dad de dicho formato Por su parte Garciacutea M Caacuterdenas L Arana B Monroy A Hernaacutendez y Salvador C men-cionan que la principal funcioacuten de las notas de enfer-meriacutea a traveacutes de sus formatos consiste en priorizar el bienestar del paciente por lo que son imprescindibles especiacuteficas para que contribuyan a la atencioacuten de la salud de las personas posibilitando el desarrollo de la disciplina (34) Desde otro punto de vista Loacutepez et al )32)en su artiacuteculo de investigacioacuten titulado ldquoConstruc-cioacuten y validacioacuten de un registro cliacutenico para la atencioacuten asistencial de enfermeriacuteardquo realizado en Meacutexico espe-cifican que los formatos para el registro de la atencioacuten de enfermeriacutea deben responder a las actualizaciones vigentes en materia normativa de tal forma que per-mitan al personal de enfermeriacutea reflejar las interven-ciones realizadas al paciente y reconocer el rol de los profesionales en la materia de salud (32) y con ello lograr mejorar la atencioacuten proporcionada en las UCIS a los pacientes

Como contrapartida se localizaron 11 estaacutendares con los que no cumple la hoja de registros cliacutenicos de en-fermeriacutea de la UCI de un hospital puacuteblico en San Luis

Potosiacute de ahiacute que Aguilar et al (15) sentildealan en su artiacuteculo de investigacioacuten titulado ldquoLa realidad de la Un-idad de Cuidados Intensivosrdquo realizado en 2017 que en Meacutexico los hospitales soacutelo ofrecen dos opciones de cuidado la aplicable en las unidades de hospital-izacioacuten convencional y la terapia intensiva servicios de las unidades de salud en donde los pacientes requier-en cuidado constante y atencioacuten especializada durante las 24 horas del diacutea (15) ademaacutes el formato de la UCI de la institucioacuten en donde se realizoacute el estudio de in-vestigacioacuten es ambiguo aunado a la infraestructura de la unidad lo que hace que la hoja no logre cumplir en su totalidad con los estaacutendares requeridos por la CON-AMED

Por uacuteltimo se encontraron 4 estaacutendares anexados por el personal de enfermeriacutea a la hoja de registros cliacutenicos de enfermeriacutea de la UCI de un hospital puacuteblico en San Luis Potosiacute Al respecto Carrillo citado por Santana y Bauer (20) en su artiacuteculo de investigacioacuten ldquoCalidad de los Cuidados de Enfermeriacutea y Satisfaccioacuten del paciente atendido en un Hospital de ensentildeanzardquo realizado en 2014 refiere que la documentacioacuten acerca de la praacutecti-ca de enfermeriacutea es necesaria para evaluar mejorar la eficacia y la productividad Sin embargo los estaacutendares agregados a la hoja por el personal de enfermeriacutea como lo sentildeala Villa (31) se tornan importantes debido a la complejidad de los cuidados proporcionados a traveacutes de la atencioacuten sanitaria los liacutemites de los profesionales de la salud y la capacidad de comunicacioacuten efectiva sobre la atencioacuten de los pacientes Al respecto hay que agregar que los formatos de registros cliacutenicos de en-fermeriacutea son importantes dado que a traveacutes de ellos se puede evidenciar la implementacioacuten y cumplim-iento de las acciones esenciales para la seguridad del paciente igualmente permiten mejorar el actuar de la enfermeriacutea y su desempentildeo laboral en pro de la salud de los pacientes

Conclusiones Se logroacute evaluar el nivel de cumplimiento de la hoja de registros cliacutenicos de enfermeriacutea en la Unidad de Cuida-dos Intensivos de un hospital puacuteblico de segundo nivel en San Luis Potosiacute permitiendo identificar que existen algunos estaacutendares que dan complimiento y otros que no Al mismo tiempo se observa existen formatos de registro cliacutenico de enfermeriacutea que no cumplen con lo que establece la Comisioacuten Nacional de Arbitraje Meacuted-ico (CONAMED)



Con estos resultados se propuso y disentildeoacute una nueva hoja de registros cliacutenicos de enfermeriacutea para estas uni-dades de Cuidados Intensivos que contienen lo estable-cido por la Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2012 del Expediente Cliacutenico ademaacutes de los lineamientos es-tablecidos por los 40 estaacutendares baacutesicos de la Comisioacuten Nacional de Arbitraje Meacutedico (CONAMED) que coadyuve al personal de enfermeriacutea en su labor de reg-

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istrar de manera integral el cuidado que se proporciona a los pacientes

Conflicto de interes

Los autores declaran no tener ningun conflicto de in-tereses



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34 Garciacutea M Caacuterdenas L Arana B Monroy A Hernaacutendez Y Salvador C Construccioacuten emergente del concepto cuidado profesional de enfermeriacutea Texto Contexto Enferm Florianoacutepolis 2011 20 74-80

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IntroduccioacutenLos registros cliacutenicos de enfermeriacutea datan del siglo XIX con Florence Nightingale maacutexima representante de la enfermeriacutea a nivel mundial quien al observar las condiciones tan deplorables y poco higieacutenicas en las que eran atendidos los soldados durante la Guerra de Crimea (1) sentildealaba en sus notas de enfermeriacutea que el personal de enfermeriacutea es el encargado de cuidar y ayudar al paciente que sufre alguna enfermedad a vivir y mantener la salud atenciones que deben ir desde un nintildeo o una persona sana con la finalidad de protegerlos ante la susceptibilidad de padecer alguna enfermedad (2) Lo planteado anteriormente evidencia la importan-

Objetivo Avaliar o niacutevel de cumprimento da ficha cliacutenica de enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva no Meacutexico Materais e meacutetodos Estudo quantitativo transversal de-scritivo realizado em uma Unidade de Terapia Intensiva de um hospital de San Luis Potosiacute Meacutexico de dezembro de 2020 a janeiro de 2021 com amostra de 150 fichas de prontuaacuterios de enfermagem as 40 normas baacutesicas de o registro com o instrumento Cedula para avaliar a eficaacutecia da praacutetica da enfermagem da Comissatildeo Nacional de Arbitragem Meacutedica do Meacutex-ico os dados foram analisados com estatiacutestica descritiva no programa SPSS A versatildeo 18 e as recomendaccedilotildees da Declaraccedilatildeo de Helsinque e os princiacutepios eacuteticos de confidencialidade estabelecidos pela instituiccedilatildeo foram seguidos Resultados Eacute identificado um niacutevel deficiente de conformidade com as normas onde 2 normas cumprem parcialmente 23 integralmente 11 natildeo cumprem o que estabelecido pela Comissatildeo Nacional de Arbitragem Meacutedica e 4 que o formato natildeo conteacutem estatildeo anexados a ela a anaacutelise estatiacutestica foi realizada pela equipe de enfermagem por meio de estatiacutestica descritiva onde a moda e mediana da conformidade geral foi de 100 e a meacutedia de conformidade foi de 6726 Conclusotildees Ao constatar um niacutevel deficiente de cumprimento das normas constroacutei-se uma proposta de novo formato para a instituiccedilatildeo de sauacutede que atinja o cumprimento integral dos elementos estabelecidos na Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2012 do Registro Cliacutenico e do Comissatildeo Nacional de Arbitragem Meacutedica

Palavras-chave Niacutevel de conformidade Registros Cuidados de enfermagem Cuidados in-tensivos

Resumo


cia de la nota de enfermeriacutea en donde se indiquen las condiciones en las que se encuentran los pacientes

Debe sentildealarse que los formatos y registros de enfer-meriacutea garantizan un seguimiento permanente del trat-amiento del paciente y la proteccioacuten legal de la enfer-mera de igual forma permiten identificar al personal que estuvo a cargo de un paciente determinado anal-izar la oportunidad de la atencioacuten y realizar la vigilan-cia de enfermeriacutea involucrando ademaacutes la eacutetica profe-sional revelando la evidencia de la historia y la cultura profesional (3-6) A pesar de que se tiene plenamente identificada su importancia dado que responden a ex-igencias de caraacutecter legal institucional y compromiso


tablished by the National Medical Arbitration Commission and 4 that the format does not contain are attached to it A statistical analysis was performed by the nursing staff through descriptive statistics where the mode and median of general compliance was 100 and a mean compliance of 6726 Conclusions Upon finding a deficient level of compliance with standards a proposal for a new format is built for the health institution which achieves full compliance with the elements established in the Official Mexican Standard 004-SSA3-2012 of the Clinical Record and the National Commission of Medical Arbitration

Keywords Compliance level Records Nursing care Critical Care

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evaluación de la hoja de enfermería de una unidad de

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