INDICE

Introducción……………………………………………………..……...1

Objetivos generales………………………………………..…………..2

Objetivos específicos……………………………………..…………....2

Características de los registros de enfermería………..………….....3

Consideraciones legales……………………………….…….………...3

Procedimiento de registro de la hoja de enfermería………….……..4

Introducción

Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la

asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo

que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y

legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que

garantice la calidad de los mismos.

Hacer el registro de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente

a los pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad

sanitaria como para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales,

deben conocer no sólo el adecuado cumplimiento de los registros sino también

la legislación vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de

la salud.

Objetivos generales:

- registrar de forma escrita las intervenciones y observaciones del cuidado

hacia el paciente de enfermería.

- Concentrar los datos más importantes acerca de la evolución, tratamiento e

impacto de la atención otorgada.

- Impedir en la atención o demora al usuario, así como comunicar

información sobre hechos y observaciones en el paciente hacia el equipo

médico y enfermero.

Objetivo específico:

- Evaluar el adecuado llenado de la hoja de enfermería.

- Dar a conocer la importancia de un correcto llenado de la hoja de

enfermería.

- Instruir al personal sobre el llenado de la hoja de enfermería.

Hoja de registro de enfermería

Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.

Características de los registros de enfermería

- Registrar los eventos presentados durante las 24 hrs.- Anotar fecha y hora de las intervenciones de enfermería, nuevos signos y

síntomas, destacando si la evolución del paciente es favorable o no.- Registrar las medidas de prevención y seguridad aplicadas y su impacto al

paciente.- Los datos deben ser reales y actuales.- Redactar los registros de forma legible y clara, utilizar tinta dependiendo del

turno (matutino= azul, vespertino= verde y nocturno=rojo).- Comunicar al equipo médico o enfermero alguna eventualidad o reacción

adversa que presente el paciente.- Anotar nombre completo y firma de la persona responsable de los registros

realizados.

Consideraciones legales

Dentro de la legislación nacional, la Norma Oficial Mexicana de “expediente clínico” NOM-168-SSA1-1998, menciona lo siguiente:

9. De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar

9.1. Hoja de enfermería

Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las órdenes del médico, deberá contener como mínimo:

9.1.1. Habitus exterior

9.9.2. Grafica de signos vitales.

9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha hora, cantidad y vía.

9.1.4. Procedimientos realizados

9.1.5. Observaciones

PROCEDIMIENTO DE REGISTRO DE OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA

Concepto:

Procedimiento mediante el cual el personal de enfermería realiza el registro en la hoja de observaciones de enfermería, siendo éste un documento clínico legal que debe contener información sobre la valoración, diagnostico e intervenciones de enfermería, así como la evaluación de la eficiencia del cuidado del paciente durante su estancia.

INDICACIONES

- Pacientes hospitalizados y/o en servicios en los cuales se realiza funciones e intervenciones de enfermería.

MATERIAL Y EQUIPO

- Formato oficial de la hoja de enfermería- Tinta azul, negra, roja y verde- Expediente clínico

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

- Recabe los datos necesarios mediante la observación directa, valoración,

diagnostico e intervenciones realizadas, durante la interacción con el

paciente.

- Dispone del equipo necesario, para la realización del reporte de enfermería.

- Iniciar con el membrete de la hoja con los datos del paciente con la tinta

color negra.

- En el siguiente recuadro del formato se anotan los signos vitales con el

color de la tinta, dependiendo del turno en curso, a excepción de la

temperatura que solo se anota con tinta roja.

- En el segundo recuadro se escribe todo con la tinta dependiendo del turno.

(glicemia, Glasgow, antropometría, tiras reactivas de orina y evacuación,

diuresis, evacuaciones, vómitos, drenajes, estudio de laboratorio, gabinete

y cirugías, tipo de dieta o formula)

- En el tercer recuadro se anotan las infusiones a dosis de respuesta,

infusiones parenterales y componentes y elementos sanguíneos con el

color de la tinta del turno en curso.

HOJA DE ENFERMERÍA

3º cuadro

2º cuadro

Tempera corporal y temperatura de la cuna térmica CON TINTA ROJA

MEMBRETE CON TINTA NEGRA

CONTINUACIÓN

- En la parte de atrás en la hoja se enfermería en el primer cuadro se

encuentra la valoración del cuidado de la líneas vasculares: catéter venoso

periférico (CVP), catéter venoso periférico heparinizado (CVPPH), catéter

venoso central (CVC) y (CVCPH), al igual que la valoración de drenajes:

sonda Foley y parámetros ventilatorios. Color de la tinta depende del turno

en curso.

- En el segundo cuadro se encuentran los medicamentos los cuales se

anotaran la dosis, vía, frecuencia y horario, dependiendo de las

indicaciones médicas, se escribirán todos los medicamentos con tinta de

color negra y solo los antibióticos con tinta color roja.

- En el tercer cuadro se encuentra la valoración de enfermería, se valora el

riesgo de U.P.P, riesgo de caídas y el dolor dependiendo del estado y

patología que se encuentre el paciente (alto, medio y bajo). Color de la

tinta depende del turno en curso.

- En el cuarto se realiza el plan de cuidados de enfermería (PLACE), se

basan los resultados dependiendo del estado y patología del paciente,

guiándose en los libro NIC, NANDA Y NOC. Color de la tinta dependiendo

del turno en curso.

- En la parte derecha del cuadro se anota la evolución, observaciones/

eventos adversos y altas. Color de tinta del turno en curso.

- Al final de la hoja en el quinto cuadro se anotara el nombre y firma del

enfermero(a) responsable de los registros realizados. Tinta del color del

turno en curso.

TURNO COLOR DE LA TINTA

matutino azulvespertino verdenocturno rojo