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EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES EN SALUD EN SITUACIONES DE DESASTRES Componente Salud Mental

Guía de Evaluación EDAN-SM Unidad de Salud Mental y Uso de Sustancias, Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS)

2016

I. INTRODUCCION Los desastres tienen efectos negativos en la salud, que varían de acuerdo a diferentes factores como son el tipo y magnitud de evento, el lugar del impacto y sus características socioeconómicas, el grado de exposición de la población y su preparación ante las am enazas, asi como también la infraestructura existente y la capacidad de respuesta disponible, entre otros factores. La evaluación de daños y análisis de necesidades (EDAN) por parte del sector salud es una medida de gran importancia para la toma adecuada de decisiones en situaciones de desastres, que implica no sólo la salud de la población sino también las condiciones sanitarias existentes como consecuencia del evento, además de la valoración del estado de los establecimientos de salud. La evaluación es un proceso dinámico y continuo, y debe realizarse mediante instrumentos que faciliten la tarea de recopilación y análisis. La evaluación rápida de la situación de salud mental, después de un desastre o emergencia, es parte integral del EDAN-Salud y no debe verse como un componente aislado o paralelo al análisis de la situación de salud de la población afectada. La evaluación de salud mental requiere de información de salud y del contexto general del desastre; por otro lado la evaluación general de salud se beneficia y necesita de la información referida a los factores psicosociales. II. ANTECEDENTES La Organización Panamericana de la Salud (OPS) publico en el 2004 el Manual de evaluación de daños y análisis de necesidades de salud en situaciones de desastres y emergencias, pero las experiencias obtenidas y lecciones aprendidas por el sector salud en los paises determinaron la necesidad de revisarlo periodicamente, por lo que en el 2010 se publicó una nueva versión. Para esta actualización se tomaron como referencia documentos técnicos y publicaciones recientes sobre el tema y la consulta con expertos. En la edición 2010 de la guía de Evaluación de daños y análisis de necesidades de salud en situaciones de desastre (EDAN) se hace énfasis en la organización del sector salud, se analizan las características del EDAN y se presentan formatos para la recolección y análisis de la información. El propósito es que la toma de decisiones se fundamente en datos confiables, que permita priorizar, asi como planificar las intervenciones y los recursos necesarios

(http://www.paho.org/disasters/index.php?option=com_content&view=article&id=1364&Itemid=1&lang=es).

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En el campo de la Salud Mental se publico un EDAN-Salud Mental en el contexto de la Guía práctica de salud mental en situaciones de desastres (paginas 9-42) (OPS, 2006). Este instrumento estuvo basado y fue consecuencia del EDAN-Salud 2004. Fue desarrollado y validado por un grupo de especialistas centroamericanos. Evaluación de necesidades y recursos psicosociales y de salud mental: guía de herramientas para contextos humanitarios (OMS/ACNUR, 2015). En el 2015, la OMS y ACNUR publican esta caja de herramientas para ayudar a aquellos que requieren diseñar y/o implementar una evaluación - en el campo de lo psicosocial y de la salud mental - en crisis humanitarias, incluyendo grandes desastres naturales o los provocados por el hombre, así como emergencias complejas (por ejemplo, conflictos armados). Existen muchas herramientas de evaluación en emergencias, incluida la Guía IASC sobre Salud Mental y Apoyo Psicosocial en Situaciones de Emergencia (2007); sin embargo hacía falta un documento que incluyera un abordaje general, indicando cuando y cómo utilizar cada herramienta. Esta publicación tiene su origen en dos documentos de políticas: Salud mental y apoyo psicosocial en emergencias humanitarias: ¿Qué deben saber los actores humanitarios de salud? del Grupo de Referencia del IASC (2010), y el estándar de salud mental del Manual Esfera (Proyecto Esfera, 2011). También proporciona una guía para seleccionar herramientas y muestra cómo se vinculan estas con las principales acciones recomendadas. Dado que las condiciones sociales contribuyen a los problemas de salud mental y que muchos sectores e instituciones están vinculados a lo psicosocial, algunas herramientas cubren temas de evaluación pertinentes para diversos sectores. El EDAN-Salud Mental que presentamos en el 2015, está enmarcado y se fundamenta en el EDAN-Salud producido por la OPS en el 2010. Además incorpora las experiencias regionales y globales que se han producido en los últimos años, así como las más recientes publicaciones. Han sido analizadas particularmente: Salud mental y apoyo psicosocial en emergencias humanitarias: ¿Qué deben saber los actores humanitarios de salud? del Grupo de Referencia del IASC (2010), el estándar de salud mental del Manual Esfera (Proyecto Esfera, 2011), la guía de herramientas para contextos humanitarios (OMS/ACNUR, 2015), y la última versión regional del EDAN-Salud mental (OPS, 2006). III. USO DEL EDAN-SALUD PARA LA EVALUACION DE SALUD MENTAL. La primera recomendación para los equipos de salud mental que reciban entrenamiento para actuar en situaciones de emergencia, es que deben conocer el EDAN-Salud, usar sus datos y herramientas, así como asegurar que el componente salud mental/psicosocial sea debidamente integrado en el ejercicio evaluativo. Esto no excluye, por supuesto, que los equipos de salud mental y atención psicosocial dispongan de herramientas complementarias que les permitan ampliar la información específica en este campo. A continuación algunos comentarios referidos al uso del EDAN-Salud (OPS, 2010) y la integración del componente salud mental/psicosocial en el mismo:

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Resulta vital para los equipos de salud mental conocer aspectos como el rol del sector salud, los preparativos y respuesta, la gestión de información y la sala de situación.

Las diferentes herramientas que aparecen en los anexos del Manual del EDAN-Salud aportan datos útiles para la evaluación de salud mental y algunas deben ser usadas por los equipos de salud mental.

Anexo 1: Formulario para la evaluación rápida de la situación de salud; incluye el registro de instalaciones y servicios de salud y su funcionalidad en la emergencia. Deben considerar los servicios de salud mental y los hospitales psiquiátricos.

Anexo 2: Formulario para la evaluación rápida de los daños en instalaciones de salud. Permite tener una panorámica del estado de la red de servicios de salud en el territorio afectado; también es importante considerar los servicios de salud mental y los hospitales psiquiátricos.

Anexo 3: Formulario de vigilancia epidemiológica. Ofrece una forma o esquema para recoger la información de casos vistos por los servicios de salud según condición sintomática, sexo y edad; se debe asegurar que las condiciones mentales, neurológicas y por uso de sustancias sean registradas por los profesionales no especializados (ejemplo, equipos médicos móviles y personal de atención primaria), así como también por los equipos de salud mental.

Anexo 4: Formulario de albergues. De suma importancia desde la perspectiva de salud mental, pues la población albergada comporta serios riesgos psicosociales. El formulario resume las condiciones de los albergues y registra la población albergada con enfermedades crónicas, con limitaciones o discapacidad y los adultos mayores. También registra los casos atendidos o conocidos, debiendo asegurase que las personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias sean incluidos.

IV. LA EVALUACION Las evaluaciones deben ser, en la medida de lo posible, un esfuerzo coordinado entre las diferentes instituciones y organizaciones. El personal que presumiblemente trabajará en la evaluación debe ser entrenado con antelación; uno de los requerimientos es que esté preparado para trabajar bajo presión. También se presupone que conocen los conceptos esenciales de salud mental y apoyo psicosocial, así como que disponen de conocimientos básicos de técnicas de evaluación, de conducción y análisis de entrevistas semi-estructuradas a informantes clave y reuniones grupales; de trabajo con encuestas; entrenamiento a encuestadores y gestión de la logística de una evaluación, entre otros. La evaluación puede ser realizada por personal de salud local y/o externo. El personal local, por residir en el mismo sitio, responde inmediatamente desplazándose de manera rápida; generalmente conocen la situación previa a la ocurrencia del desastre y disponen de mayores elementos de juicio sobre el verdadero impacto del evento. Sin embargo, la vinculación emocional y la afectación personal pueden comprometer la objetividad de la evaluación. Por lo tanto es importante que existan instrumentos estandarizados, y que personal externo especializado actúe en los procesos de evaluación de manera conjunta y en forma coordinada con el personal local. Es necesario destacar: a) No existe una metodología evaluativa que sirva para todos y para todo; b) las guías evaluativas propuestas no son una receta dogmática, más bien proporcionan

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orientación y deben ser adaptadas dentro de cada situación específica; y c) las herramientas sugeridas podrán ser seleccionadas de acuerdo a las necesidades. Objetivos de la evaluación

1. Describir el impacto humano del evento adverso, considerando el contexto socio-cultural y las formas de organización de la población afectada.

2. Identificar la problemática de salud mental y atención psicosocial, incluyendo los riesgos, la morbilidad y mortalidad; así como las necesidades de la población afectada.

3. Evaluar los recursos existentes, así como las capacidades y formas de respuestas institucionales y de la población.

4. Establecer recomendaciones y prioridades para la acción. Etapas de la evaluación Dentro del sistema internacional de respuesta humanitaria, existe un lenguaje común sobre la

evaluación en términos de fases. Aunque imperfecto, este consenso es útil para la comunicación

entre actores y la planificación-acción colaborativa.

Se han establecido: fase 0 (antes de la crisis de inicio repentino); fase 1 (las primeras 72 horas después de una crisis repentina); fase 2 (las primeras dos semanas); fase 3 (semanas 3 y 4); Fase 4 (el tiempo restante). Sin embargo, no hay completo acuerdo sobre las líneas de tiempo sugeridas, que aplican sólo a situaciones de emergencia repentina. Cada una de las fases será de mayor duración cuando el inicio es lento. Además, la fase 3 puede tomar mucho más tiempo (por ejemplo, hasta el final del tercer mes si la emergencia es severa o cuando el acceso a los servicios es pobre). A los efectos de este documento, se toma como período de referencia los primeros 30 días a partir de la ocurrencia del evento (no se aborda la fase de recuperación, posterior al primer mes); y se definen dos etapas: 1. Período crítico (fase 1): 72 horas posteriores al evento. 2. Primer mes (fases 2 y 3): las primeras cuatro semanas. La evaluación inicial es comunitaria: La comunidad participa de forma decisiva en la primera respuesta. Son las organizaciones comunitarias, los grupos de socorro, salvamento y ayuda humanitaria, así como los trabajadores de la salud en la primera línea de contacto con la población (nivel primario) los que deben efectuar la primera evaluación, la cual debe servir de base al proceso posterior de análisis e intervención especializada. La evaluación de las primeras 72 horas es de base comunitaria, cualitativa y sumamente sencilla; pretende identificar de manera rápida los problemas psicosociales. Es importante que se evidencien cuales son los factores que pueden influir de manera positiva o negativa en la salud mental de la población, el grado de atención a las necesidades básicas y los recursos disponibles. Las evaluaciones posteriores son especializadas: Implican la participación del personal de salud mental, que deberá ampliar y complementar la evaluación inicial comunitaria. Debe ser cualitativa y cuantitativa, definir con mayor precisión la situación existente y registrar las acciones tomadas.

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Antes del evento En los preparativos para la respuesta (antes del desastre) se recomienda disponer de un diagnóstico o análisis actualizado de la situación de salud mental, que facilitará la evaluación a realizar después del evento. Este debe incluir un mapa de riesgos psicosociales y recursos de salud mental. En las salas situacionales debe incorporarse el componente salud mental. Se sugiere que contenga lo siguiente: 1. Descripción de la población, con énfasis en lo socio-cultural:

Datos demográficos de la población.

Composición étnica y estructura social.

Antecedentes históricos de la comunidad. Relaciones entre los diferentes grupos.

Tradiciones más comunes. Aspectos de espiritualidad y religión.

Organización comunitaria existente y estructuras de apoyo psicosocial. Funcionamiento de los mecanismos de cohesión y solidaridad.

Estructuras comunitarias para emergencias. Experiencias en desastres previos.

Situación de los servicios educativos (escuelas).

Existencia y funcionamiento de programas de protección social.

Liderazgos formales e informales. Autoridades tradicionales.

Vías de soluciones de conflictos y desacuerdos / Formas de mediación. 2. Aspectos generales de la economía local. 3. Recursos, servicios y programas de salud mental existentes:

Instituciones y organizaciones (gubernamentales y no gubernamentales) que prestan servicios de salud mental en el área; y la cobertura poblacional que logran.

Red de atención primaria en salud y servicios hospitalarios.

Personal (institucional y comunitario) capacitado en salud mental disponible.

Personal especializado en salud mental disponible, identificando aquellos con formación previa en emergencias.

Equipos móviles de salud mental con los que se podría contar y su lugar de procedencia.

Mecanismos de referencia y contrarreferencia.

Cobertura poblacional por los servicios de salud mental.

Equipos de primera respuesta y cuáles tienen entrenamiento en salud mental.

Existencia de curanderos tradicionales y su rol en la comunidad. 4. Análisis breve de la situación psicosocial existente previa al evento traumático:

Datos de morbilidad y mortalidad relacionados con la salud mental.

Conocimientos, actitudes y prácticas de la población ante los problemas de salud mental.

Factores de riesgo psicosocial y factores protectores. Disponer de una red de servicios de salud mental de base comunitaria con un apropiado sistema de información fortalece la capacidad de respuesta institucional del sector salud en situaciones de emergencias.

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Primeras 72 horas (Ver ANEXO 1) Permite un conocimiento preliminar del impacto del desastre y trata de identificar las necesidades más inmediatas. En la evaluación inicial se recolecta la información proveniente de los informantes claves de la comunidad (alcaldes, maestros, líderes comunitarios, etc.) y mediante la observación directa. Debido a que los equipos de salud mental, salvo excepciones, no están en el lugar del evento cuando este se produce, es el equipo de salud en el nivel primario quien debe tomar esa información y traducirla en posibles impactos psicosociales. En ese primer momento los servicios de salud mental deben preparar la movilización del personal especializado y alistar los mecanismos de recopilación de información mas detallada. Se sugiere una herramienta simple de evaluación rápida (anexo 1) que ofrece una apreciación general de tipo cualitativa, y que puede ser completada en breve tiempo. Consiste en un listado de factores de riesgo a los que está expuesta la comunidad afectada, los factores protectores con que dispone, un inventario de recursos y el grado de resolución de las necesidades básicas, psicosociales e institucionales. Es una lista de chequeo en términos de afirmaciones que se califican de acuerdo a la percepción del personal de salud que están en la primera línea de contacto con la población inmediatamente después del evento traumático (nivel primario). Del mismo modo contiene la apreciación de la información que está manejando la población y otros comentarios en forma de un análisis simple y preliminar. Esta evaluación rápida del componente psicosocial debe formar parte del EDAN general de salud. Se prevé que en las primeras 72 horas será prácticamente imposible la recopilación de información cuantitativa de morbilidad relacionada con la salud mental. Contenidos de la evaluación rápida inicial (ver anexo1):

1. Evaluación preliminar del impacto humano/psicosocial del evento traumático (análisis cualitativo determinado por las primeras impresiones)

2. Listado de factores de riesgo psicosocial. 3. Listado de factores protectores. 4. Identificación de necesidades y calificación a priori: a) necesidades básicas: vivienda,

alimentación y seguridad; y b) necesidades psicosociales: orientación, contacto con los miembros de la familia, apoyo emocional, apoyo social e institucional, educación para los niños, liderazgo, culturales y religiosas.

5. Información sobre la respuesta: a. Listado preliminar de instalaciones y recursos con que se cuenta para la respuesta

inmediata: daños a la infraestructura. b. Listado preliminar de recursos humanos con conocimientos de salud mental

disponibles en el territorio: psicólogos, psiquiatras, así como médicos, personal de enfermería, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, estudiantes universitarios o de carreras técnicas entrenados.

c. Necesidades institucionales para fortalecer la respuesta: movilización o incremento de personal especializado, capacitación, apertura de nuevos servicios de salud mental y recursos logísticos.

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6. Comunicación: Apreciación de la información que está recibiendo la población tanto de medios de comunicación como de tipo informal.

7. Otros comentarios, que pueden incluir zonas geográficas de riesgo y localización de los grupos poblacionales con mayor vulnerabilidad psicosocial; formas de expresión de las emociones y mecanismos de afrontamiento de los problemas por la población; cómo se enfrentan las muertes y pérdidas, formas de duelo; a quiénes y cómo se solicita ayuda o apoyo psicológico.

8. Conclusiones y recomendaciones para los próximos 30 días. Después de las primeras 72 horas hasta los 30 días (Ver ANEXO 2) La evaluación de las primeras cuatro semanas continúa el monitoreo de la situación descrita en la evaluación inicial o crítica, pero es un proceso sistemático y más detallado de recolección de información, que contribuye a definir el plan de intervenciones en ese período de tiempo. Realiza un análisis del contexto, de las necesidades básicas y psicosociales y de la situación de SMAPS como consecuencia del desastre, así como de la respuesta que se está desarrollando. Se recomienda realizar cortes semanales que permitan definir, ajustar o re-direccionar las intervenciones de la manera más oportuna. En esta fase interviene el personal especializado en salud mental en conjunto con el equipo de salud del primer nivel de atención. Son puntos esenciales de la evaluación en esta etapa: 1. Evaluación de los planes, servicios y recursos de salud mental existentes y su funcionamiento

en la emergencia. Determinar la necesidad de ayuda externa de acuerdo a la situación existente y las necesidades de las organizaciones participantes en la respuesta.

2. Daños a la infraestructura de los servicios de salud mental. 3. Evaluación cuanti-cualitativa de la situación de SMAPS y su evolución durante el primer mes,

tomando como base el análisis inicial, con énfasis en los factores de riesgo psicosocial y factores protectores, así como el grado de satisfacción de las necesidades (básicas y psicosociales).

Deben establecerse los mecanismos de registro de los datos, de manera que se recopile la información de las acciones en cursos: 1. Casos vistos de trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias (según sexo, edad y

diagnóstico) 2. Morbilidad: clasificación de los casos atendidos según diagnósticos. Se sugiere utilizar

categorías diagnósticas amplias, ya que puede ser muy difícil – en las complejas condiciones de la emergencia - obtener diagnósticos específicos usando la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10). Como referencia recomendamos usar las condiciones de la Guía de intervención humanitaria mhGAP de la OMS:

Depresión

Psicosis

Epilepsia/Crisis epiléptica

Trastornos del desarrollo

Trastornos de la conducta

Demencias

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Trastorno por uso de alcohol

Trastorno por uso de drogas

Autolesión/Suicidio 3. Desglosar de acuerdo al lugar donde se ofrece la atención (Atención Primaria en Salud,

Hospitales u otros espacios comunitarios):

Casos atendidos por personal especializado

Casos atendidos por personal no especializado 4. Número de referencias a psicólogos o psiquiatras u otros profesionales de salud mental

existentes. 5. Mortalidad por causas relacionadas directa e indirectamente con la salud mental:

Muertes violentas (suicidios, homicidios, violencia intrafamiliar y accidentes).

Muertes relacionadas con alcohol o consumo de drogas. 6. Actividades grupales:

Psicoeducativas o de apoyo emocional: número de sesiones y participantes.

Terapéuticas ofrecidas por personal especializado: número de sesiones y participantes.

7. Atención a población infantil mediante actividades grupales (con padres y con menores; o mediante los maestros): número de sesiones y participantes.

8. Atención a miembros de los equipos de respuesta por personal especializado: Casos atendidos individualmente y actividades grupales.

Otros puntos esenciales de evaluación son: 9. Capacitación: público meta, número de sesiones, participantes, lugares donde se desarrolló, y

temáticas desarrolladas. 10. Identificación y estratificación de grupos de riesgo y/o que requieren una atención priorizada. 11. Identificación de problemas y necesidades institucionales y de recursos humanos, así como el

grado de solución que van teniendo. 12. Atención a población desplazada y refugiada. 13. Análisis de la información que está recibiendo la población, por diferentes vías. 14. Consideraciones sobre actitudes y prácticas de la población, mecanismos de afrontamiento,

vivencia del duelo, soluciones de conflictos, fortalezas y debilidades de la comunidad. El Anexo 2 contiene una lista de puntos básicos para la evaluación del primer mes después del desastre, que deben ser adaptados a los contextos nacionales y locales. Análisis evaluativo al finalizar el primer mes, después del evento traumático Permite analizar la situación de salud mental durante el primer mes. Debe ofrecer una visión integradora y estratégica que facilite plantear las líneas de acción y prioridades para la fase subsiguiente de recuperación. El informe debe divulgarse y discutirse con las autoridades que corresponda. Son elementos fundamentales a considerar:

Analizar la sustentabilidad de las acciones en salud mental desplegadas hasta ese momento.

Cómo tomar el desastre como una oportunidad para fortalecer los programas y servicios de salud mental avanzando hacia un modelo comunitario de salud mental sostenible.

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Albergues o refugios que continúan funcionando a los 30 días.

Coordinación interinstitucional desarrollada y proyecciones para su consolidación.

Las conclusiones deben contener la identificación de los principales problemas detectados y necesidades al terminar esta etapa; así como recomendaciones y aspectos a priorizar en el siguiente período de recuperación.

Una guía rápida para identificar herramientas El siguiente cuadro presenta las herramientas disponibles en la guía de evaluación de la OMS (accesibles en la web), las cuales pueden ser seleccionadas de acuerdo con las necesidades e intereses específicos. # Título de la Herramienta Método ¿Para qué?

Con fines de coordinación y sensibilización

1 Quién está haciendo Qué, en Dónde y hasta Cuándo, en salud mental y apoyo psicosocial.

Entrevistas con los directores de programas de las organizaciones.

Con fines de coordinación, mediante el mapeo de los apoyos psicosociales y de salud mental disponibles.

2 Programa de Evaluación de Síntomas Graves en Contextos Humanitarios de OMS-ACNUR (WASSS, por sus siglas en inglés).

Parte de una encuesta de hogares de la comunidad (muestra representativa).

Con fines de sensibilización, mostrando la prevalencia de los problemas de salud mental en la comunidad.

3 Escala sobre Necesidades Percibidas en Contextos Humanitarios de Emergencia (HESPER, por sus siglas en inglés)

Parte de una encuesta de hogares de la comunidad (muestra representativa) O, excepcionalmente (en casos de emergencias mayores), como muestra de conveniencia.

Para fundamentar la respuesta, a través de la recopilación de datos sobre la frecuencia de las necesidades físicas, sociales y psicológicas percibidas en la comunidad.

A través de los servicios de salud

4 Lista de verificación para visitas a instituciones en contextos humanitarios.

Visitas a centros y entrevistas al personal y los pacientes.

Para la protección y el cuidado de personas con discapacidades mentales o neurológicas que están en instituciones.

5 Lista de verificación para integrar la salud mental en la atención primaria de salud (APS).

Visitas a centros y entrevistas a los directores de programas de atención primaria de salud.

Para planificar una respuesta de salud mental en la APS.

6 Componente neuro-psiquiátrico del Sistema de Información en Salud (SIS).

Epidemiología clínica utilizando el SIS.

Para sensibilizar, planificar y hacer seguimiento de una respuesta de salud mental en APS.

7 Plantilla para evaluar los recursos formales del sistema de salud mental.

Revisión de documentos y entrevistas con directores de servicios.

Para planificar la recuperación y reconstrucción (temprana), mediante el conocimiento de los recursos formales

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existentes en el sistema de salud mental regional/nacional.

A través de distintos sectores, inclusive mediante el apoyo comunitario

8 Lista de verificación para la obtención de información general (no específica de salud mental-psicosocial/SM-PS) de los líderes del sector.

Revisión de los documentos disponibles.

Para resumir la información general que ya se conoce sobre la emergencia (para evitar recoger datos sobre cuestiones ya conocidas).

9 Plantilla para la revisión de la información pre-existente relevante para SM-PS en la región/país.

Revisión bibliográfica.

Para resumir la información de SM-PS sobre la región/país que ya se conocía antes de la emergencia (para evitar recoger datos sobre cuestiones ya conocidas).

10 Evaluación participativa: percepciones de los miembros de la comunidad en general.

Entrevistas a miembros de la comunidad en general (listado libre y preguntas adicionales).

Para aprender acerca de las perspectivas locales sobre los problemas y la forma de afrontarlos, con el fin de desarrollar una respuesta de SM-PS apropiada.

11 Evaluación participativa: percepciones de los miembros de la comunidad con conocimiento profundo de la misma.

Entrevistas a informantes o grupos claves.

12 12 Evaluación participativa: percepciones de personas gravemente afectadas.

Entrevistas a personas gravemente afectadas (listado libre y preguntas adicionales).

Fuente: Tomado de Evaluación de necesidades y recursos psicosociales y de salud mental: guía de herramientas para contextos humanitarios (pag. 7)x (OMS/ACNUR, 2015). V. CRITERIOS SOBRE LOS TAMIZAJES O “SCREENING” Las encuestas o pruebas para detectar casos realizadas después del evento traumático pueden ser de utilidad si se dan ciertas condiciones para su realización. Una de las ventajas es que llaman la atención sobre los enfermos no identificados, para atenderlos oportunamente y prevenir una morbilidad de larga evolución. Muchos autores insisten en que no deben existir objeciones intrínsecas para aplicar pruebas de este tipo, de manera rutinaria, en grupos poblacionales que han sufrido grandes traumas o donde se anticipan elevados índices de trastornos psíquicos. Sin embargo el tema no deja de ser discutible y aún existen interrogantes para poder responder definitivamente sobre la utilidad práctica del procedimiento. Un obstáculo para el tamizaje o “screening” puede ser el costo y la factibilidad del mismo; sobre todo cuando se pretende aplicar de manera rutinaria a grandes grupos poblacionales. Esta dificultad sería menor si se aplicara sólo a grupos de riesgo muy bien seleccionados (por ejemplo, miembros de los equipos de respuesta).

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Ahora bien, la no realización de pruebas de detección de casos nos pone frente a la limitación de que siempre habrá una cantidad importante de personas que requerían atención y no fueron identificadas de manera precoz. Recomendamos:

Este procedimiento puede ser útil para detectar problemas cómo: altos y sostenidos niveles de estrés que pueden ser indicativos de complicaciones futuras, depresión, abuso de alcohol o drogas y disfunción marcada en la vida cotidiana.

Un screening no debe ser realizado antes de las primeras cuatro semanas, dado que las posibilidades de recuperación espontánea son muy altas en esa fase; y se puede sobredimensionar la problemática existente.

Se recomienda aplicar sólo a grupos de riesgo muy bien seleccionados, que han sufrido grandes traumas o donde se anticipan elevados índices de trastornos psíquicos.

Una apropiada evaluación de daños y análisis de necesidades y recursos de salud mental y atención psicosocial fortalecerán los sistemas de información en salud y crean la base para un seguimiento del proceso de recuperación post-desastre. El seguimiento y monitoreo depende en gran medida del uso de indicadores fiables y de la construcción de una línea basal que permita evaluar los avances. Una base importante sería la existencia de un sistema previo de vigilancia. En muchos casos, lamentablemente, los sistemas de salud no disponen de buenos mecanismos de información en el campo de la salud mental, lo que hace más difícil instaurarlos o fortalecerlos en casos de emergencias. Dada la situación en que se desarrolla la atención de emergencias, la mayoría de los indicadores serán - básicamente - de estructura y proceso. Los indicadores de impacto serán evaluables en el mediano y largo plazo y se obtienen, en algunos casos, mediante investigaciones puntuales. Algunos indicadores se podrán obtener mediante registros continuos, no obstante en la mayoría de los casos será mediante análisis cualitativo, investigaciones puntuales o sitios centinelas. El esquema de recolección de información recomendado (anexos 1 y 2) provee una guía orientadora. VII. OBSTÁCULOS Y PROBLEMAS MÁS COMUNES

No se dispone de un diagnóstico o información previa de carácter confiable.

Existe el riesgo que la información recolectada pueda ser irrelevante o no confiable; o estar influenciada por opiniones políticas, de grupos particulares, o por informes de prensa.

En ocasiones, la información puede ser inexacta, de manera deliberada o no.

Los medios de comunicación pueden ser sensacionalistas o tender a generalizar situaciones particulares de mucho impacto humano.

A veces es difícil separar el rumor de los hechos objetivos.

Existen factores personales que facilitan el sesgo: historia personal de los miembros del equipo que realiza la evaluación, sus condiciones emocionales y su capacidad intelectual en el momento de trabajo.

No se han cruzado las diferentes fuentes de información.

No disponibilidad de los informantes claves.

La evaluación se está efectuando tardíamente.

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Recursos insuficientes o problemas logísticos que dificultan la recolección de información.

Poca preparación de los equipos que realizan la evaluación; mala distribución del trabajo o responsabilidades poco definidas.

VIII. CONSIDERACIONES FINALES 1. La evaluación de daños y análisis de necesidades de salud mental y atención psicosocial en

situaciones de desastres es necesaria para determinar las intervenciones a realizar y establecer prioridades. Esta evaluación es parte integral del EDAN en Salud y debe ser el producto de la cooperación entre diversas organizaciones y personas.

2. La evaluación requiere de herramientas estandarizadas que guíen y faciliten el trabajo. 3. El personal que realiza la evaluación debe permanecer neutral y comparar los diferentes

puntos de vista para acercarse objetivamente a la realidad. Se requiere seleccionar apropiadamente los informantes claves y asegurar diferentes fuentes de información. Es necesario evitar las generalizaciones rápidas basadas en impresiones personales iniciales.

4. En el campo de la salud mental y la atención psicosocial, la información básica procede de los equipos de salud que están en la primera línea de contacto con la población afectada. Los datos que se pueden obtener en los hospitales psiquiátricos miden, fundamentalmente, el incremento de los casos vistos en emergencia y la morbilidad por demanda satisfecha en ese nivel; pero no reflejan la verdadera problemática psicosocial que sufre la población.

5. Mucha de la información de tipo psicosocial que se dispone en situaciones de emergencia tiene un carácter cualitativo, obtenida mediante la observación directa en el terreno, entrevistas con informantes claves o en reuniones comunitarias.

6. Debe asegurarse que los sistemas de información en salud recopilen un mínimo de datos esenciales para la evaluación.

7. Las personas o grupo de alto riesgo psicosocial no son los más visibles, frecuentemente, en un primer momento. Las necesidades de los enfermos mentales de larga evolución o ya conocidos deben ser separadas de los problemas psicosociales derivados directamente del evento traumático.

8. Los reportes periódicos de análisis de situación – generalmente solicitados por autoridades - deben ser concretos, específicos, breves y prácticos, definiendo prioridades y cómo afrontarlas.

9. La evaluación debe separar las recomendaciones para la acción inmediata, de otras de tipo estratégica con visión de mediano y largo plazo. Al finalizar el primer mes se deben definir las acciones recomendadas para, al menos, los próximos 6 a 12 meses.

10. Resulta crucial identificar y promover las OPORTUNIDADES creadas por la emergencia. BIBLIOGRAFIA BASICA

1. IASC / Reference Group for Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings. Mental Health and Psychosocial Support in Humanitarian Emergencies: What Should Humanitarian Health Actors Know? Geneva, 2010. http://www.who.int/mental_health/emergencies/what_humanitarian_health_actors_should_know.pdf

2. OPS. Evaluación de daños y análisis de necesidades de salud en situaciones de emergencias. Washington, DC, 2010.

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http://www.paho.org/disasters/index.php?option=com_content&view=article&id=1364&Itemid=1&lang=es

3. OPS. Mental Health and Psychosocial Support in Disaster Situations in the Caribbean. OPS, Washington, DC, 2012. http://www.paho.org/disasters/index.php?option=com_content&view=article&id=1647&Itemid=1 http://www.paho.org/disasters/index.php?option=com_content&view=article&id=1647%3Amental-health-and-psychosocial-support-in-disaster-situations-in-the-caribbean&catid=895%3Abooks&Itemid=924&lang=en

4. Rodriguez, J. y cols. (ed.). Guía práctica de salud mental en situaciones de desastres (Serie Manuales y Guías sobre Desastres). OPS; Washington, DC, 2006. http://www.who.int/mental_health/paho_guia_practicade_salud_mental.pdf

5. The Sphere Project. Humanitarian Charter and Minimum Standards in Humanitarian Response; third edition, UK, 2011. http://www.ifrc.org/PageFiles/95530/The-Sphere-Project-Handbook-20111.pdf

6. World Health Organization & United Nations High Commissioner for Refugees. Assessing Mental Health and Psychosocial Needs and Resources: Toolkit for Major Humanitarian Settings. Geneva: WHO, 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/76796/1/9789241548533_eng.pdf

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ANEXO 1 Herramienta de evaluación rápida en salud mental y atención psicosocial Etapa Crítica: Primeras 72 horas

Efectos del desastre en la salud mental de la población

1. Describir los problemas psicosociales y de salud mental más relevantes que afectaban a la población antes del desastre: Evaluar información disponible.

2. Evidencias inmediatas del impacto humano/psicosocial del desastre en la población: una visión preliminar de orden cualitativo; tener en cuenta la situación de los grupos vulnerables.

3. Señales de pedidos críticos de ayuda/socorro por parte de la población.

4. Existencia de violaciones de derechos humanos, si es pertinente.

5. Otros comentarios que pueden incluir zonas geográficas de riesgo y localización de los grupos poblacionales con mayor vulnerabilidad psicosocial; formas de expresión de las emociones.

Identificación de necesidades y calificación a priori

1. Necesidades básicas: vivienda, agua potable, alimentación, protección y seguridad

2. Necesidades psicosociales: información, orientación, contacto con los miembros de la familia, apoyo emocional, protección y ayuda social e institucional, educación para los niños, liderazgo, culturales y religiosas.

Información sobre la respuesta

1. ¿Existía un plan de contingencia de salud mental antes del desastre? ¿Se está aplicando?

2. ¿Existen mecanismos de coordinación funcionando para una mejor respuesta?

3. Recursos institucionales de salud mental disponibles/funcionales para la respuesta: hospitales, servicios ambulatorios de salud mental públicos y privados; equipos de atención primaria en salud entrenados en salud mental, programas psicosociales en función. Daños a la infraestructura.

4. Listado preliminar de recursos humanos con conocimientos de salud mental disponibles para la respuesta en el territorio: psicólogos, psiquiatras, así como médicos, personal de enfermería, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, estudiantes universitarios o de carreras técnicas, entrenados.

5. Primera Ayuda Psicológica. Equipos de primeras respuesta: ¿están capacitados y la aplican?

6. Mecanismos de afrontamiento de los problemas por parte de la población; como se enfrentan las muertes y pérdidas, formas de duelo; a quienes y como se solicita ayuda o apoyo psicológico. Formas comunitarias de solidaridad: como las personas y grupos comunitarios se ayudan a ellos mismos y a otros.

7. Disponibilidad de medicamentos (psicofármacos y antiepilépticos).

8. Necesidades institucionales para fortalecer la respuesta: movilización o incremento de

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personal especializado, capacitación, apertura de nuevos servicios de salud mental y recursos logísticos.

Comunicación

1. Apreciación de la información que está recibiendo la población tanto de medios de comunicación como de tipo informal. Evaluar si es accesible, así como sus fuentes, calidad y fiabilidad.

2. Información proporcionada por el sector salud al público y las relaciones con los medios de comunicación.

Factores de riesgo y protectores identificados (lista de puntos básicos)

Factores de riesgo Factores de protección

Gran número de heridos y/o enfermos.

Organización de la comunidad antes del desastre.

Gran número de muertes. Grupos de ciudadanos que participan activamente en la solución de problemas causados por el desastre.

Evidencias de desorden social. Acceso a información confiable y organizada.

Enfrentamientos étnicos, políticos, religiosos u otros.

Miembros de la comunidad capacitados en salud mental.

Presencia de grupos violentos, criminales o destructivos.

Servicios sociales disponibles.

Violencia doméstica. Servicios de salud mental disponibles.

Agresiones sexuales. Programas funcionales de asistencia humanitaria externa.

Secuestros. Asistencia gubernamental eficaz.

Víctimas de tortura. Otros

Personas desaparecidas (como consecuencia del desastre).

Grupos de población desplazada.

Personas en los albergues.

Familias separadas.

Elevado número de personas con signos severos de dolor emocional, miedo u otras reacciones mentales como consecuencia del evento.

Consumo o abuso de alcohol y drogas.

Personas con trastornos mentales evidentes.

Desintegración de las organizaciones

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Factores de riesgo Factores de protección

comunitarias.

Desaprobación de la comunidad de las actividades de asistencia humanitaria.

Rechazo de la población a cooperar.

Información insuficiente o poco fiable.

Existencia de rumores o chismes.

Equipos de respuesta afectados.

Otros

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ANEXO 2 Herramienta de evaluación rápida de la salud mental en las emergencias Al cabo de 1 mes: crisis y pos-crisis

Información demográfica, de la comunidad y contextual pertinente

1. Proporcionar una descripción breve del tipo y la magnitud del desastre.

2. Determinar la existencia de riesgos persistentes y la situación de seguridad general.

3. Indicar la existencia de refugiados o poblaciones desplazadas (número, edad y desglose por sexos) y sus condiciones de vida.

4. Determinar los grupos de alto riesgo, por ejemplo, mujeres, niños, personas mayores, personas discapacitadas. Grupos socialmente vulnerables o marginados (desglosados por número, edad y sexo).

5. Describir los principales elementos, las estructuras y la dinámica en cuanto al ámbito social, político, religioso y económico.

6. Proporcionar información etnográfica básica sobre los recursos, normas, roles y actitudes culturales. Interacciones entre diferentes grupos sociales (por ejemplo, étnicos y religiosos).

7. Describir los aspectos de género y familiares (por ejemplo, organización de la vida familiar, roles de género tradicionales, etc.).

8. Describir las estructuras locales de poder (por ejemplo, jerarquías locales basadas en parentesco, edad, sexo o conocimiento de lo sobrenatural).

9. Describir la naturaleza de los problemas causados por el desastre sobre la población (cifras de muertes, tasas de mortalidad, amenazas de muerte, heridas, pérdidas materiales y estructurales) y cuantificarlos.

10. Describir las actividades para la subsistencia y la vida cotidiana de la comunidad, así como las formas en las cuales el desastre puede haberlas alterado.

11. Mencionar las experiencias de la población local respecto a la emergencia (percepción de los acontecimientos y su importancia, causas percibidas, consecuencias previstas). Describir las maneras en que la población puede haber afrontado anteriormente las adversidades o emergencias similares.

12. Mencionar las violaciones de los derechos humanos, si corresponde.

13. Cuantificar la población desplazada, desglosando por edad, sexo, ubicación, características generales y sociales y salud.

14. Agregar cualquier otra información pertinente que no se mencione arriba.

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Información específica sobre la salud mental y el estado funcional de la población antes y después de la emergencia. Efectos del desastre y maneras de afrontarlos.

1. Describir y cuantificar los problemas importantes de salud mental que afectaban a la población antes del desastre. Tener en cuenta los estudios epidemiológicos realizados con anterioridad en el país con relación a trastornos mentales, factores de riesgo y de protección y tasas de suicidio.

2. Describir las principales causas de sufrimiento emocional (por ejemplo, índices de pobreza y desempleo, maltrato de menores, tráfico de personas, razones políticas, etc.).

3. Describir las expresiones locales (modismos) para denominar el sufrimiento emocional, así como los diagnósticos populares y conceptos locales relativos a traumatismos y pérdidas.

4. Indicar los modelos aclaratorios para los problemas mentales y psicosociales.

5. Citar los conceptos relativos al propio ser o la persona (por ejemplo, relaciones entre cuerpo, alma y espíritu).

6. Describir el estado de salud mental de los grupos vulnerables y las personas recluidas en establecimientos asistenciales o de salud (huérfanos, población desplazada, personas con discapacidades o trastornos mentales graves) antes y después del desastre.

7. Mencionar los signos de sufrimiento psicológico y social causado por el desastre, incluidos los problemas emocionales y de conducta y los signos de deterioro del desempeño cotidiano.

8. Hacer un cálculo rápido de la prevalencia de los trastornos mentales.

9. Reconocer las perturbaciones de la solidaridad social y los mecanismos de apoyo.

10. Describir y cuantificar los trastornos mentales de las personas desplazadas. Distinguir entre sufrimiento mental y trastornos mentales, además de edad, sexo y origen.

11. Mencionar cualquier peculiaridad que pueda haber observado.

Información sobre la respuesta

1. ¿Hay una política de salud mental y un marco legislativo vigentes? Describirlos.

2. ¿Existía un plan de contingencia de salud mental y apoyo psicosocial antes del desastre? En tal caso, ¿es integral? Mencionar las esferas. ¿Se está aplicando? ¿Cómo?

3. Describir las funciones respectivas del gobierno, el sector privado, las ONG y los curanderos al prestar atención para la salud mental.

4. Liderazgo: identificar a los actores fundamentales y su función al encabezar diferentes aspectos de la respuesta.

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5. ¿Está en acción algún mecanismo para coordinar las medidas adoptadas? Función del sector de salud pública. Describir los antecedentes de emergencias humanitarias en el país y las experiencias con la ayuda humanitaria en materia de salud mental y apoyo psicosocial en el pasado.

6. Comunicación: describir los vehículos y medios de comunicación entre los diferentes actores que intervienen en la respuesta, los vehículos y medios de comunicación con las personas afectadas, los vehículos y medios de comunicación con el público en general.

7. Acceso a la información: describir si la información es accesible, su calidad y fiabilidad y cuáles son las fuentes.

8. Primera ayuda psicológica: ¿quiénes fueron los equipos de respuesta inicial?

9. Describir cualitativamente e indicar (cuantitativamente) la función de los diferentes organismos de respuesta inicial: organismos gubernamentales, organizaciones no gubernamentales locales o internacionales, organizaciones religiosas u otras.

10. Describir las estrategias adoptadas para abordar la respuesta inicial y sus consecuencias presentes.

11. Hacer un mapa de los programas de salud mental y apoyo psicosocial para la emergencia. Cuantificar los recursos humanos y materiales con los que se cuenta para salud mental y apoyo psicosocial: ubicación de los recursos de salud, sociales, de organizaciones no gubernamentales y otros.

12. Hacer un mapa con los posibles actores y agencias en material de salud mental y apoyo psicosocial.

13. Mencionar la función del sector educativo formal e informal en materia de apoyo psicosocial.

14. ¿Hay equipos institucionalizados para apoyo psicosocial en las escuelas? Cuantificar qué recursos humanos entre ellos se dedican activamente al apoyo de urgencia: psicólogos, asistentes sociales u otros.

15. Indicar y cuantificar los entornos educativos alternativos o informales. Describir y cuantificar los recursos humanos que están disponibles o pueden estarlo para prestar apoyo a la población afectada.

16. Mencionar la función del sector formal de protección social (por ejemplo, servicios sociales) en el apoyo psicosocial.

17. Mencionar la función del sector informal de protección social (por ejemplo, sistemas de protección de las comunidades o vecindarios, otros recursos de la comunidad) en el apoyo psicosocial. Solidaridad y apoyo social. Maneras en las cuales las personas se ayudan a sí mismas y a los demás.

18. Describir la función de los sistemas de salud complementarios y de medicina alternativa (incluido el sistema de salud tradicional) en la salud mental y el apoyo psicosocial.

19. Describir las pautas de búsqueda de ayuda (dónde solicitan ayuda las personas y para qué problemas).

20. Hospitales, residencias o albergues preexistentes: número, tipo (residencias protegidas, asilos, hospitales psiquiátricos, instituciones para niños o para personas mayores), ubicación, número de camas, recursos humanos asignados, condiciones de

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vida.

21. Establecimientos para albergue después del desastre: número, ubicación, número de camas, número de diferentes perfiles de profesionales asignados, suministros, condiciones y número de personas acogidas, desglosado por edad, sexo y condiciones sociales y de salud.

22. Número de personas desplazadas que están en albergues, desglosado por edad, sexo, condiciones sociales y de salud y ubicación.

23. Indicar los recursos de salud mental disponibles en los servicios públicos de atención primaria de salud: número de médicos generales, enfermeras, psicólogos, asistentes sociales, promotores y otros. ¿El equipo se ocupa de asuntos relacionados con la salud mental?

24. Indicar otros servicios de atención primaria de salud o comunitarios (no públicos), con la misma información al respecto (ídem).

25. Servicios de salud mental ambulatorios, tanto públicos como privados (servicios ambulatorios, centros de salud mental comunitarios, hospitales de día, equipos móviles, otros). Número de establecimientos, número de recursos humanos profesionales y no profesionales, suministros. Disponibilidad y participación en la emergencia. Describir las modalidades de trabajo y la percepción general de estas instituciones entre la población.

26. Servicios de salud mental en los hospitales, tanto públicos como privados. Hospitales psiquiátricos y servicios de salud mental en los hospitales generales. Número de hospitales por categorías. Número de recursos humanos profesionales y no profesionales en los hospitales, número de camas, rotación, suministros. Disponibilidad y participación en la emergencia. Describir las modalidades de trabajo y la percepción general de estas instituciones entre la población.

27. Servicios de urgencia de salud mental con atención las 24 horas. Cuántos hay, número de recursos humanos y camas disponibles, rotación, suministros y estado donde se localizan.

28. Capacitación: trabajadores de atención primaria de salud que habían recibido capacitación en materia de salud mental antes del desastre. Tipo y número de horas de capacitación en materia de salud mental de cada profesional de los distintos equipos y a todos los niveles. ¿Cuándo recibieron la última capacitación?

29. Uso de la guía de intervención del mhGAP (Programa de acción para superar las brechas en salud mental): ¿se conoce? ¿Se aplica? ¿Es fácil obtener copias para usarlas?. En particular para la emergencia se recomienda la versión Humanitaria.

30. Descripción cuantitativa y cualitativa de las ONG locales, nacionales e internacionales, instituciones religiosas y organizaciones comunitarias, incluidos sus aspectos funcionales. ¿Ofrecen algún tipo de programa de apoyo psicosocial o educación y servicio social? Poner particular énfasis en los proyectos específicos de capacitación en salud mental y apoyo psicosocial, al cuantificar el número de personas capacitadas, desglosado por perfiles profesionales, edad, sexo, programas de estudios y horas de

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capacitación.

31. Determinar la disponibilidad de protocolos estandarizados en salud mental y apoyo psicosocial para entornos no especializados (públicos, privados u organizaciones no gubernamentales).

32. Determinar la disponibilidad de medicamentos esenciales en los diferentes niveles del sistema de salud (público, privado o de organizaciones no gubernamentales; atención primaria de salud, servicios de salud mental, hospitales, ONG, etc.). Especificar los medicamentos con que se cuenta en cada nivel.

33. Describir los sistemas de referencia y contrarreferencia.

34. Describir los sistemas logísticos y de suministros en cada nivel.

35. Sistema de información de salud (SIS): describir qué clase de información está disponible. Puede sugerirse que se incorporen temas en un sistema de información de salud preexistente.

36. Describir las repercusiones del desastre sobre los servicios locales de salud mental local y otros servicios sociales o de salud.

37. Describir otros medios de respuesta, si los hubiera.

38. Describir temas específicos pertinentes que puedan no estar mencionados en los puntos anteriores.

Factores de riesgo y protectores detectados (lista de puntos básicos)

Factores de riesgo Factores de protección

Gran número de heridos. Organización de la comunidad antes del desastre.

Gran número de muertes. Grupos de ciudadanos que participan activamente en la solución de problemas causada por el desastre.

Desorden social (pleitos, peleas).

Enfrentamientos étnicos, políticos, religiosos u otros. Acceso a información confiable y organizada.

Presencia de grupos violentos, criminales o destructivos. Miembros de la comunidad capacitados en materia de salud mental. Miembros de la comunidad capacitados en salud mental.

Violencia doméstica. Servicios sociales disponibles.

Agresiones sexuales. Servicios de salud mental disponibles.

Secuestros. Programas de ayuda humanitaria externa funcional.

Personas desaparecidas (como consecuencia del desastre). Asistencia gubernamental.

Grupos de población desplazados. Otros

Personas en los albergues.

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Factores de riesgo Factores de protección

Familias separadas.

Personas que sufren dolor emocional, miedo u otras reacciones mentales como consecuencia del evento.

Consumo o abuso de bebidas alcohólicas, drogas o ambos.

Personas con trastornos mentales evidentes.

Desintegración de las organizaciones comunitarias.

Desaprobación de la comunidad de las actividades de asistencia humanitaria.

Rechazo de la población a cooperar.

Información insuficiente o poco fiable.

Existencia de rumores o chismes.

Equipos de respuesta afectados.

Otros