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Universitätsklinik für Kardiologie und Angiologie, Inselspital
Eva Baumgartner, Dipl. Pflegefachfrau, BScN
Kardiologie-Fortbildung: «Die Melodie der Klappe», 03.05.2014
Delirprävention nach perkutanem Aortenklappenersatz; ein Praxisentwicklungsprojekt 2
Universitätskliniken für Kardiologie und Angiologie, Inselspital, Universitätsspital Bern
INHALT
• Bedeutung des Delirs
• Delir nach TAVI
• Praxisentwicklungsprojekt
• Ausblick
http://www.esicm.org/news-article/ARTICLE-REVIEW-
Long-Term-Cognitive-Effects-Delirium-Weiss
Delirprävention nach perkutanem Aortenklappenersatz; ein Praxisentwicklungsprojekt 3
Universitätskliniken für Kardiologie und Angiologie, Inselspital, Universitätsspital Bern
INHALT
• Bedeutung des Delirs
• Delir nach TAVI
• Praxisentwicklungsprojekt
• Ausblick
Delirprävention nach perkutanem Aortenklappenersatz; ein Praxisentwicklungsprojekt 4
Universitätskliniken für Kardiologie und Angiologie, Inselspital, Universitätsspital Bern
DEFINITION
• BEWUSSTSEINSSTÖRUNG: Eingeschränkte Fähigkeit,
Aufmerksamkeit zu richten, aufrecht zu halten, zu
verlagern
• VERÄNDERUNG DER KOGNITIVEN FUNKTION:
Desorientiertheit, Sprach-, Wahrnehmungsstörung
• AKUTER BEGINN: Stunden bis Tage
• FLUKTUIERT im Tagesverlauf
De lira (lat.) = „aus der Bahn sein“
Delir = aus der kognitiven Spur entgleist sein
(American Psychiatric Association, 2000; Saas, Wittchen, Zaudig & Houben, 2003; Hasemann et al., 2007, Hasemann,
2013)
Delirprävention nach perkutanem Aortenklappenersatz; ein Praxisentwicklungsprojekt 5
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Delirprävention nach perkutanem Aortenklappenersatz; ein Praxisentwicklungsprojekt 6
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DELIR…ein Problem?
http://vimeo.com/deliriumstudio
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BEDEUTUNG
• Verbreitete, häufige Komplikation im Akutspital; ca. 20%
aller Pat. 65+ Jahre betroffen
• Auf IMC/IPS häufiger: bis 80%
• Potentiell lebensbedrohlich, medizinischer Notfall
• Gravierende Folgen für Patienten/ Familien/ das
Gesundheitswesen
(Inouye, 2006; Zaal & Slooter, 2012; Hasemann, 2013)
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BEDEUTUNG: PATIENTEN UND FAMILIEN
• Mortalität = Sterblichkeit
• Verweildauer im Spital
• Komplikationen im Spital + danach
• Ergebnisse in der Rehabilitation
• Kognitiven Funktionen: dauerhaft
• Pflegebedürftigkeit, Heimeinweisung
• Behandlungskosten
(O‘Keeffe&Lavan,1997; McCusker et al., 2002; Marcantonio et al. 2005; Olofosson et al., 2005; Francis & Kapoor,1992;
McCusker et al., 2002; Inouye, 2006)
www.medizin-medien.at
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• Belastung für die Pflegenden: Mitarbeiterbefragung 2013
BEDEUTUNG: PFLEGE
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
Tagdienst Abenddienst Nachtwache
tief
B
ela
stu
ng
h
och
n=13
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FAZIT
DELIR =
Für Patienten
Fürs Behandlungsteam
Fürs Gesundheitssystem www.novicemathandscience.blogspot.ch
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DIE GUTE NACHRICHT…
• Bis zu 1/3 aller Delirien könnten durch
präventive Massnahmen verhindert werden
PROBLEME IN DER PRAXIS www.deguisetoi.fr
• Delirien werden nicht erkannt, mit Demenz verwechselt
(von Pflege und Ärzten)
• Prävention nur möglich, wenn gefährdete Patienten
identifiziert werden
• Screenings vereinfachen Identifikation/Abgrenzung von
Demenz
(Hasemann, 2007; Bagri et al. 2012; Schuurmans et al. 2001; Hasemann et al, 2007)
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INHALT
• Bedeutung des Delirs: Zahlen und Fakten
• Delir nach TAVI
• Praxisentwicklungsprojekt
• Ausblick
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DELIR NACH TAVI
• TAVI-Patienten = Delir-Risiko
• TAVI vs. AKE: post-OP Delir
11.5% vs. 28.3%, p=0.046 (Miller et al. 2012)
16% vs. 38%, p<0.05 (Tse, 2011)
• Problem: Wenige Studien, oft kleine Stichproben,
Patientengruppe, Studien-Designs
(McRae et al.,2012; Wilbrig et al., 2013; Tse, 2011; Miller et al., 2012)
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INHALT
• Bedeutung des Delirs: Zahlen und Fakten
• Delir nach TAVI
• Praxisentwicklungsprojekt
• Ausblick
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PROBLEME IM HERBST 2012
• Patienten der kardiologischen / angiologischen
Intermediate Care Station (P-IMC) = Risikofaktoren für ein
Delir
• Kein strukturiertes Delirmanagement
• Belastung durch delirante Patienten = hoch!
• Beobachtung: Delirien bei Patienten nach TAVI
• Einführung der Delirium Screening Scale (NuDESC) im
Januar 2013
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NuDESC: Nursing Delirium Screening Scale
(Gaudreau et al., 2005)
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PRAXISENTWICKLUNGSPROJEKT
• Masterstudium in Pflegewissenschaft, Universität Basel
• Kurs «Clinical Leadership»
• Auftrag: Projekt in der Praxis durchführen
• Methode: Aktionsforschung
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AKTIONSFORSCHUNG
LOOK
THINK ACT
(Stringer, 2004)
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ZIELE DES PILOTPROJEKTS
• Systematische Screenings mit NuDESC durch Pflegende
der P-IMC bei Patienten nach TAVI
• Entwicklung eines Handlungsschemas zum Umgang mit
gefährdeten oder bereits deliranten Patienten
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DURCHFÜHRUNG
• Projektphase: Januar – Juni 2013
• Projektorganisation: Zusammenarbeit zw. Team, Projekt-
und Steuergruppe
• Pilotprojekt:
LOOK: MA-Befragungen,
Analyse Patientendokumentation
THINK: Ist-Analyse, Literaturrecherche, Leseaufträge,
Schulung zu Delir und NuDESC zusammenstellen
ACT: Schulungen der MA, Handlungsschema erstellen
LOOK
THINK ACT
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ACT!
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HANDLUNGSSCHEMA
0 oder 1
Punkte
2
Punkte
> 2
Punkte
Patient 65+ / nach TAVI / verhaltensauffällig?
Nu-DESC 1x/Schicht: bei Schichtende,
schlechtester Wert zählt, für 3 Tage.
Nu-DESC-PUNKTE:
· Arzt /Dienstarzt informieren, Reserve nach
Medikamentenschema verordnen lassen.
· Ursache suchen, präventive Massnahmen: PINCH-ME.
· Resultate der Screenings rapportieren, Schichtleitung
informieren, 1:1 Betreuung planen falls möglich.
· Massnahmenpaket „Akute Verwirrtheit/Gefahr einer akuten
Verwirrtheit“ einsetzen.
· Evaluation Sitzwache, ev. Angehörige mit einbeziehen.
· Individuelle Pflegeplanung im Tagdienst schreiben.
· Weitere Dienste einbeziehen: Geriater, Psychiater,
Schmerzdienst...
· Falls Sicherheit Pat./Personal nicht mehr gewährleistet ist, DA
nicht kommen kann, nachts: MET Team involvieren.
· Ursache suchen, präventive Massnahmen: PINCH-ME.
· Arzt auf Visite informieren.
· Reserve verordnen lassen nach Medikamentenschema.
· Massnahmenpaket „Akute Verwirrtheit/ Gefahr einer
akuten Verwirrtheit“ einsetzen.
· Evaluation Sitzwache.
1 Punkt:
· Pflegediagnose „Gefahr einer akuten Verwirrtheit“
stellen, Nu-DESC Screenings weiterführen.
0 Punkte:
· Nu-DESC Screening nach 3 Tagen stoppen
Erstellt von der Projektgruppe „Delirprävention auf der IMC“ im Mai 2013. Geprüft und angenommen 15.12.2013: SL: D.Wey, A. Peters. OA: Dr. S. Zbinden
P AIN Hat der Patient Schmerzen?
I NFECTION Besteht möglicherweise eine Infektion?
N IGHT/DAY Ist der Tag/Nachtrhythmus gestört?
C ONSTIPATION Probleme bzgl. Ausscheidung/Verstopfung?
H YDRATION Gestörter Flüssigkeits- Ernährungsstatus?
M EDICATION/ MOBILISATION Hat Pat. Delir-fördernde Medis? Immobilität?
E NVIRONMENT Umgebung (Lärm, Brille/ Hörgerät?)
PINCH-
ME!
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Arzt /Dienstarzt, Reserve nach Medikamentenschema.
Ursache suchen, präventive Massnahmen: PINCH-ME.
Screenings rapportieren, Schichtleitung informieren, 1:1 Betreuung falls möglich.
Massnahmenpaket „Akute Verwirrtheit/Gefahr einer akuten Verwirrtheit“.
Evaluation Sitzwache, ev. Angehörige mit einbeziehen.
Individuelle Pflegeplanung im Tagdienst schreiben.
Weitere Dienste einbeziehen: Geriater, Psychiater, Schmerzdienst...
Falls Sicherheit Pat./Personal nicht gewährleistet, DA nicht kommen kann, nachts: MET
Team involvieren.
Ursache suchen, präventive Massnahmen: PINCH-ME.
Arzt auf Visite informieren.
Reserve verordnen lassen nach Medikamentenschema.
Massnahmenpaket „Akute Verwirrtheit/ Gefahr einer akuten Verwirrtheit“ einsetzen.
Evaluation Sitzwache.
1 Punkt:
Pflegediagnose „Gefahr einer akuten Verwirrtheit“ stellen, Nu-DESC Screenings
weiterführen.
0 Punkte:
Nu-DESC Screening nach 3 Tagen stoppen
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HANDLUNGSSCHEMA: URSACHE(N) SUCHEN
(European Delirium Association, 2009)
P AIN Hat der Patient Schmerzen?
I NFECTION Besteht möglicherweise eine Infektion?
N IGHT/DAY Ist der Tag/Nachtrhythmus gestört?
C ONSTIPATION Probleme bzgl. Ausscheidung/Verstopfung?
H YDRATION Gestörter Flüssigkeits- Ernährungsstatus?
M EDICATION/
M OBILISATION Delir- fördernde Medikamente? Immobilität?
E NVIRONMENT Umgebung (Lärm, Brille/ Hörgerät?)
PINCH-
ME!
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MEDIKAMENTEN-SCHEMA: P-IMC / F-SÜD
(Siegmund et al., 2011)
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AUSWERTUNG BEI PROJEKTABSCHLUSS
• Erster Schritt in Richtung
strukturiertes Delirmanagement = gelungen!
• Screenings bei allen TAVI-Patienten durchgeführt, jedoch
noch lückenhaft
• Verbesserung der interdisziplinären Zusammenarbeit
gewünscht
• Belastung durch delirante Patienten =
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INHALT
• Bedeutung des Delirs: Zahlen und Fakten
• Delir nach TAVI
• Praxisentwicklungsprojekt
• Ausblick
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FOLGEPROJEKT SEIT HERBST 2013
• Integration der IMC F-Süd
• Einführung des Handlungsschemas
• 3 Schulungen zum Delir seit Februar 2014
• Bildung einer Projektgruppe, je 2 ThementrägerInnnen pro
IMC
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TAKE HOME MESSAGE
• Delir = ein medizinischer Notfall, hat eine Ursache und
kann in 1/3 der Fälle verhindert werden!
• Pflege = Schlüsselfunktion im erfolgreichen
Delirmanagement
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FRAGEN?