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Objectif : Comparaison de la sécurité et l’efficacité des HEA
nouvelle génération (130/0,4) et du NaCl 0,9% comme
soluté de remplissage chez les patients de réanimation
ETUDE CHEST ETUDE CHEST
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NS
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Méta-analyse (59 études)
Patients périopératoires (n=4529)
HEA (n=2139)
Contrôle (n=2390): colloïdes
synthèse ou naturel et cristalloïdes
Anesth Analg 2013;116:35-48
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Albumine
Publications Patients
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Recours Recours àà ll’’EER postopEER postopéératoireratoire
7 études rapportent le recours à l’EER
HEA Contrôle OR [IC 95%] Valeur de P
7/388 (1,8%) 12/402 (3,0%) 0,60 [0,23-1,53] 0,35
A l’exception d’une étude, les solutés contrôles étaient des colloïdes
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Zarychanski R et al. JAMA 2013;309:678-88
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Etude prospective, randomisée et multicentrique (F, B, C, T, Alg)
Objectif: les colloïdes altèrent-ils la mortalité par rapport aux cristalloïdes?
Patients: ICU patients (n=2857) nécessitant un remplissage pour une hypovolémie aigue
Traitements: - Colloides (gelatines, albumine 4%, 5%, 20% ou 25%, dextrans, HEA)
- Cristalloïdes (NaCl0,9%, RL)
Critères de jugements: mortalité à 28 jours et 90 jours
JAMA 2013
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Dose cumulée de remplissage sur les 7 jours après admission:2000 ml [DIQ:1000-3502] versus 3000 ml [DIQ:500-3502] (P<0,001)
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NS
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NS
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Anomalies de l’hémostase par Gélatines
• ↓ Agrégation plaquettaire induite par la ristocétine
• ↓ vWF par augmentation de la clairance des complexes vWF-Gélatine (liaison à la
gélatine/sites de liaison au collagène)
• ↓ synthèse de thrombine
de Jonge et al.Thromb Haemost 1998; 79: 286-90
• In vitro
• GFM et à pont d’urée diminuent la formation du caillot
• Affinité des gélatines pour la fibronectine
• Altération de la polymérisation des monomères de fibrine
Mardel et al. Br J Anaesth 1998; 80: 204-207
• GPU ↓ agrégation impliquant GPIIb-IIIa (concentration en calcium élevée)
Mortelmans et al. Anesth Analg 1995; 81: 1235-42
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�VIII � vWF��VIII VIII �� vWFvWF
���� polymérisationde la fibrine
�������� polympolyméérisationrisationde la fibrinede la fibrine
���� TS���� TT
���� fibrinogène
�������� TSTS�������� TTTT
�������� fibrinogfibrinogèènene
VIII
VIII
VIII vWF
vWF
vWF
vWF
Respect des modalitésd’administration des HEA (33 ml.kg-1)
Anomalies de l’hémostaseHEA
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Effets indésirables des HEA
Ne pas utiliser les HEA Ne pas utiliser les HEA
àà fortes concentrations (>130 fortes concentrations (>130 kDAkDA))
Doses maximales quotidiennes Doses maximales quotidiennes
33 ml.kg33 ml.kg--11
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Risque infectieux
• Albumine et transmission de virus– Origine plasmatique, fractionnement, aucune transmission de virus infectieux à ce
jour
• Albumine et prions– pas de cas documenté de transmission d’un agent non conventionnel
• Gélatines
– Faible risque de transmission de l’agent de l’encéphalopathie spongiforme
bovine (ESB)
– Extraction chimique détruisant l’infectivité de l’agent responsable de l’ESB• Dénaturation de 6 semaines à pH12
• Hydrolyse de base à 115°C• Filtration
• Chauffage à 138°C
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Et la CEC dans tout cela…
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Albumine?
• Phénomène de « coating » de la surface des circuits
• Réduction de l’activation et de la consommation des plaquettes
• Réduction de la libération des médiateurs inflammatoires
• Limite la diminution de la pression oncotique induite par la dilution
• Cout
Palanzo DA et al. Perfusion 1999;14:195-200
Adrian K et al. Perfusion 1998;13:187-91
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COP and fluid resuscitation with hetastarch, albumin, and saline solutions
26 patients choc hypovolémique ( PAS < 90 mmHg, IC < 2,2 l.min-1.m-2 et PAPO < 15 mmHg)
Remplissage vasculaire (bolus de 250 mL / 15’ pour PAPO = 10 – 15 mmHg pendant 24 h)
Haupt et al. Crit Care Med 1982
Fluid Requirement for 24 h (mL)
HEA 6%n = 7
4466 ± 477
Alb 5%n = 9
3134 ± 370
SSI 0,9%n = 6
6371 ± 1088 *
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Effect of elevated left atrial pressure and decreased plasma proteïn concentration on the development of
pulmonary edema
Guyton et al. Circ Research 1959
Protidémie normale Protidémie diminuée
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Risque de chute de la pression oncotique: Albumine /Cristalloïdes
Russell, J J Cardiothoracic Vasc Anesth 2004; 18: 429-37
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Balance hydrique: alb / cristBalance hydrique: alb / crist
Russell, J Journal of Cardiothoracic Vasc Anesth 2004; 18: 429-37
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Aggravation des lésions inflammatoires de la CEC: Poumon
ALBUMINE
RLE
au e
xtra
vasc
(m
l/Kg)
Rex S. European Journal of Anaesthesiology 2006; 23 : 1–9
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• 20 patients opérés d’une chirurgie coronaire
• Anesthésie générale (SUF/MDZ/PANC)
• Dopamine tout au long de la chirurgie pour
optimiser de débit urinaire
• Aprotinine
• Monitorage par cathéter de Swan-Ganz
• Mesure de l’eau extravasculaire pulmonaire
• Remplissage avant CEC (500 HEA et 500 ML RL)
• CEC hypothermique à 32°C
• Cardioplégie cristalloides (custodiol®) 1000-1500 ml
Eising GP et al. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:282-9
Composition du liquide d’amorçage
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HES-group
Crystalloidgroup
HES-group
Crystalloidgroup
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Ooi J et al. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2009;17:368-72
Etude prospective, randomisée avec calcul d’effectif
Comparaison du priming et remplissage vasculaire périopératoire
Primo-chirurgie coronaire
HEA 6% 130/0,4 (n=45) versus Gélatine Fluide Modifiée (n=45)
Anesthésie (fentanyl/MDZ/SEVO/rocuronium)
CEC hypothermie 30-33°C avec acide tranéxamique (2 gr)
Critères de jugement: volume de drainage, fonction rénal, volume de solutés
perfusé
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NS
NS
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Albumine / HEA 130/0,5Schramko A et al. Anesth Analg 2009;108:30 –6
Albumine 4%versus HEA 200/0,5 ou 130/0,4
Priming RL 2000 ml
Meilleure compétence hémostatique avec Alb+++
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Albumines 5% vs HEA 130/0,4Choi YS et al. Minerva Anestesiol 2010;76:584-91
NS
Priming de CEC en chirurgie cardiaque
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HEA versus Gelatine et saignement
• HES 130/0,4 (50 ml.kg-1) versus gelatine
– Saignement identique
– Pas d’anomalie d’hémostase (tests de routine)
– Pas de différence hémodynamique
Van der Linden P et al. Anesth Analg 2005;101:629 –34
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Patients de chirurgie cardiaque (PAC, RV, chirurgie aorte ascendante)
Etude randomisée double aveugle (3 X 80 patients)
- Albumine 5% 50 ml.kg-1.j-1 + RL si besoin
- HEA 6% 13/0,42 50 ml.kg-1.j-1 + RL si besoin
- RL 50 ml.kg-1.j-1 + RL si besoin
Anesthésie générale (MDZ/propofol/fentanyl/cisatracurium/sevoflurane)
Remplissage vasculaire par « study solution »
Priming 1500 ml de la solution + 100 ml mannitol 20%+ 5000 UI Héparine
Aprotinine ou acide tranéxamique (après 2007)
CEC hypothermie modérée (30-34°C)
Remplissage peropératoire limité à 33,3 ml.kg-1
Evaluation périopératoire de la coagulation par ROTEM
Critère de jugement drainage sur les 24 premières heures
Skhirtladze K et al. Br J Anaesth 2014;112:255-64
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Fluid balance
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Hb Plaquettes
Créat
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Transfusion
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Mannitol
• Diurétique osmotique
• Eliminé par voie rénale métaboliquement inactif (demi-vie 30-100 min)
• Libre filtration glomérulaire
• Réabsorption tubulaire limité voire nulle (<7%)
• Augmentation de la pression osmotique du filtrat glomérulaire
• Effets réno-protecteurs au cours de processus ischémique
– Elimination des débris tubulaires obstructifs,
– Diminution de l’œdème des cellules tubulaires pouvant être à l’origine d’une obstruction luminale,
– Diminution de l’œdème glomérulaire à l’origine d’une augmentation de la filtration glomérulaire,
– Augmentation du débit sanguin rénal,
– Effet scavenger des radicaux libres présents lors de la reperfusioin
• Effets systémiques (extension du volume extra-cellulaire, diminution de la viscosité sanguine,
inhibition de la libération de rénine et donc augmentation du DSR)
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Mannitol
• Substance osmotique, passage interstitiel en 10 min,
faible pénétration cellulaire
• Attenue la chute de la pression oncotiqueHett DA et al. Perfusion 1994; 9:19–22
• Protection face aux radicaux libres
• Expansion volémique fugace (1 ml à 3 ml/kg pour 5 g
de mannitol)
• Accentuation de la diurèse Fisher AR et al. Perfusion 1998; 13: 181–
6
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http://www.pathophys.org/diuretics/mpr-nephron/
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Mannitol
Fisher AR et al. Perfusion 1998; 13: 181–186
Diurèse (ml/h)
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CABG
Hypothermie (28°C vs Normothermie vs normothermie + mannitol 20% 0,5 g.kg-1)N=8 par groupe
Mesure de la micro-albuminurie et du N-acetyl- -D-glucosaminidase (NAG)
Créatinine plasmatique
Yi-Pam et al. Anesth Analg 1994;78:842-7
NS NS
NS
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Solomon et al. N Engl J med 1994;331:1416-20
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J Am Soc Nephrol1997;8:1028-33
Possible néphrotoxicité à fortes doses (300 g ou 600 g sur 3 à 5 jours)
Néphrose osmotique (lésions vacuolées des cellules épithéliales du TCP obstruction
de la lumière tubulaire)
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Carcoana OV et al. Anesth Analg 2003;97:1222-9
Chirurgie cardiaque avec CEC
4 groupes
-Placebo
- Mannitol 1g.kg-1 dans le priming de CEC
- Dopamine 2 µg.kg-1.min-1 de l’induction anesthésique à une heure post CEC
- Mannitol et dopamine
Priming de la CEC 2000 ml de Ringer lactate+ 5 000 UI héparine + 50 mEq de
bicarbonate (50 ml de bicar à 84%°)Cardioplégie cristalloides
CEC en hypothermie (28-32°C)
Critères de jugement : 2 microglobuline, créatinine plasmatique,
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Chirurgie cardiaque avec CEC (n=40)
Patients avec fonction rénale normale en préopératoire (créat < 130 µmol.L-1)
Etude randomisé en deux groupes (manniol 0,5 g.kg-1 de mannitol à 10% versus
placebo HS)
Priming 1000 ml de solution d’Hartmann + 500 ml de gelofusine + 5 000UI héparine
CEC hypothermie 30°CCritères de jugement: diurèse, microalbuminurie, créatinine et urée plasmatique
durant 5 jours
Yallop KG et al.
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Chirurgie cardiaque avec CEC (n=50)
Insuffisance rénale préopératoire (créat entre 130 et 250)
Etude randomisé en deux groupes (mannitol 0,5 g.kg-1 de mannitol à 20% versus placebo
Hartmann solution)
Priming 1000 ml de solution d’Hartmann + 500 ml de gelofusine + 5 000UI héparine
CEC hypothermie 32°CCritères de jugement: diurèse, créatinine et urée plasmatique durant 3 jours
Smith MNA et al.
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NS
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NS
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Méta-analyse regroupant 9 études (n=626)
4 études en chirurgie cardiaque (n=262) et une étude en chirurgie majeure non cardiaque.
PLoS ONE 2014;9(1):e85029
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Impact sur les variations périopératoires de la créatinine plasmatique
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Impact sur la diurèse périopératoire
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Does removing Mannitol and Voluven from he priming fluid of the
cardiopulmonary bypass circuit have clinical effects?
Haydock MD et al. J Extra Corpor Technol 2014;46:77-83
Impact du retrait du Voluven et du Mannitol dans les priming de
CEC (Auckland Hospital Cadiothoracic Unit)
Etude rétrospective avant/après (n=50 dans chaque groupe)
Hémodynamique perCEC NS
Hématocrite, hémoglobine, créatinine periopératoires NS
Balance hydrique, durée de VM, DDS réa NS
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Priming et inflammation NSNS
RL Priming (n=22)
Gelat ine Pr iming (n=22)
Tamayo E et al. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:1204-12
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Conclusion
• Limiter les apports liquidiens inutiles (mesure du BES périopératoire + 1200 ml)
• Sérum salé isotonique ne devrait plus être utilise comme soluté de remplissage en dehors
d’indications précises (risque d’acidose hyperchlorémique)
• Privilégier les cristalloïdes balancés (RL, isofundine, plasmalyte)
• L’utilisation de colloïdes comme liquide d’amorçage limite la chute de pression oncotique et
le risque d’eau pulmonaire extra-vasculaire.
• En peropératoire, les HEA ne semblent pas être associés ni à un risque accru de saignement,
ni à une insuffisance rénale postopératoire (posologie limite 33 ml.kg-1)
• L’albumine ne semble apporter une supériorité sur les HEA dernière génération en terme de
maintien de la pression oncotique. Un risque de saignement est à craindre avec les colloïdes
• Le mannitol n’apporte aucun avantage sur la fonction rénale
• Les HEA ne doivent plus être utilisés en réanimation spécialisée de chirurgie cardiaque chez le
patient avec un risque de dysfonction rénale ou de sepsis
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Colloides
(HEA)
Mannitol
Critstalloïdes
Colloides
1200 ml
Cristalloides
1000 ml
plasmalyte
SSI
Isofundine
Quel priming pour une CEC conventionnelle?