ESTEROIDES

• Natural : - Estradiol (+ Potente).

- 18C. - Anillo Fenólico “A”

• Sustitusión Etinil (C17) = 1º Paso Hepát. (Etiniliestradiol)

• Equilin. Quinestrol

NO ESTEROIDES

• Naturales : - Fitoesteroides.

• Sintéticos : - DEB. - DDT. - Bisfenol (Plástico). - M. Ambiente.

COMPUESTOS ACTIVIDAD ESTROGÉNICA

- Estrona. - Estriol.

®

Precursor Andrógeno

• Aromatasa

•17 OH-SDH: I. II.

III

PREMENOPAUSIA

• Ovario: HG = - AMPc Aromatasa. - Colesterol.

• ESTRADIOL.

POSMENOPAUSIA

• Adiposo : - DHEA Suprarrenal Estrona (17 OH-SDH I).

ETROGENOS : FUENTE

1 DESARROLLO

• Pubertad. Cs Ss 2º.

• Desarrollo: Vagina. Utero. Trompas.

• Mamas : Cdctos. Estroma. Grasa.

• Esqueleto : Contorno. Crecim. Rápido Cierre Epífisis.

• Varón : Crecim Rápido C. Epifisiario.

2 CONTROL NEURENDOCRINO

3 EFECTOS ESTEROIDES GONADALES

ESTROGENOS : ACCION FISIOLOGICA-FARMACOLOGICA

Frec

Amplitud

MADURA FOLICULO

PUBERTAD

PULSO

E > 150 pcg / cc / 36h.

14 día

hGC

12 Sem.

Placenta

14 Dias

FASE FOLICULAR : Proliferativa = Estradiol.

Proliferación Grosor. Glándulas. Vasos. ® PR.

FASE LUTEA : Secretora = Progesterona.

Diferen.> Prolif. Secreción. Vasos. Decidua (19-24 día)

•Trompa (Prolifera. Contrae) : E+. Pg -.

• Cerviz (Moco. H2O ) : E+. Pg -.

• Miometrio (Contracción ) : E+. Pg -.

ESTROGENOS : EFECTOS A. REPRODUCTOS

A nt ic o nc e p

A nt ic o nc e p

MASA OSEA

• Remodela Oblasto/Oclasto - Equilibrio 18-40 años.

• Oblastos : - Colágeno I. Osteocalcina. Osteonectina. (Matriz).

• Oclastos : - Oblastos: - Citoquinas - Apoptosis Directa.

- #. Actividad. - Indirecto. - Rol principal OB.

LIPIDOS

• LDL / HDL. - LDLO2. - Bilis Litogénica.

ESTROGENOS : EFECTOS

PROTEINAS PLASMA - COAGULACION

• Transcotina. Tiroglobulina. SSBG.

• F. Coagulación (VII). - Anticoagulantes (Antitbna III).

• Fibrinolisis: Inhibidor tPA.

VASOS

• Sintasa NO + Prostaciclinas = Vasodilatador.

• Estimula Endotelio + Inhibe Músculo L. = Antiateroma.

DISBALANCE COAGULACIÓN = TROMBEMBOLIA VENOSA (TEV)

ESTROGENOS : EFECTOS

RECEPTOR NUCLEAR (ER)

• Factores Trascripción Activados Ligando.

MECANISMO ACCION

COACTIV : Acetilasa Histona. CORREPRESOR : Desacetila

Núcleo

RNAm

Agonista Antagonista

RNAm

ERE

ERE

DOS TIPOS: - Alfa. Beta. - Genes Diferentes (56%).

- Diferente Reclutación : - CoActivador

- Co-Represor

- Distribución.

- Distintas Acción Sobre Mismo Gen.

- Antagónica.

MECANISMO ACCION

ESTROGÉNICO TOTAL ANTIESTROGÉNICO TOTAL

ORAL

• Estradiol : - Valerato. - Gran 1º Paso. - BD Baja.

• Etinilestradiol : - Buena BD oral. - Anticoncepción.

• Conjugados : - Equinos- Plantas. - Reposición.

TRANSDERMICA

• Estradiol. - 1-2 / Semana. - c/s Noretindrona.

• Nivel Sérico Uniforme. - No 1º Paso (Lipidos. Pº).

FARMACOCINETICA (Lipófilo)

INTRAMUSCULUAR

• Ester Oleoso Estradiol. - Absorción Semanas. - Mes.

VAGINAL

• Estradiol. - Conjugados. - Efecto Sistémico.

UNIÓN PROTEINAS

• Alta. - Albúmina - GBSS - Distribución Amplia.

METABOLISMO

ESTRADIOL = - Hepático - VM minutos.

• Estradiol Estrona Estriol Orina.

• Glucoronidos. Sulfatos CEH. Orina.

• Oxidación CYP = Hidroxicatecoles Inactivan COMT.

• No Inactivados = Quinonas = Oxidan DNA.

ETINILESTRADIOL = - VM 24 hs.

• Hidroxila 2 ó 3 Metil Eter EE.

• Mestranol (3 MEEE): - Anticonceptivo.

CANCER

• In Utero : - 0.01 - 0.1% Adenoca. - Malformación Genital.

• Endometrio: - Sin Oposición. - Progestágenos.

• Mama : - Reposición: - Acumulo 35%. - Normal 5 años.

- Delgadas. - Progest. riesgo.

RAM

REPLICACIÓN

• Posibilidad Error. - Replicación Clon Alterado. - Oxidación DNA.

OTROS

• Nausea. Vómito. - Mamas - Edemas.

• Migraña Puede Intensa. - Endometriosis Agravar.

• NO HTA.

METABOLICO-CARDIOVASCULAR

• HDL LDL. - Bilis Litos (X 3).

• SANA : - TEV. - ACV X 1.3. - Baja Riesgo CV.

• ENFERMA : - TEV. - No Baja Riesgo CV.

REPOSICION : Estrógenos Conjugado. - 0.625-1.25 mg/día.

A.CONCEPCION : Etinil Estradiol - 20-35 mcg / día.

EQUIVALENCIA

• E. Conjugado 0.625 mg. = 5 - 10 mcg Etinilestradiol.

ANTICONCEPCIÓN

- Utiliza 2-4 Veces Estrógeno > Reposición.

- Potencial Más RAM. - Dosis Actual. - Mujer joven.

APLICACIÓN TERAPEUTICA

OSTEOPOROSIS

- Vértebra. Coxa. Muñeca. - Fx Coxa: 12% (Mort. Año).

- Resorción: - Precoz, continuo. - Ca+, Vit D3. - Ejercicio (Peso).

CARDIOVASCULAR

• 65 años : - Aterosclerosis: 1ª Mortalidad

• Reposición : - Lípido. - Vasos ( - N2O. - Endotelio / Muscul.)

EDAD. ESTADO CORONARIO

- SANA : - Prevenir 35-50% Enf. Vascular Aterosclerótica.

- ENFER : - NO. - 11% LDL.

HORMONOTERAPIA REPOSISION POSMENOPAUSICA

UROGENITAL

• Sequedad/Prurito. - Dispareunia. - IUE. IUU.

• Oral. - Tópico.

SNC Alzheimer.

VASOMOTOR

- Bochorno, sudor, calosfríos. - Solo. - MPA. - Clonidina.

TEV. - BILIAR Aumenta.

HORMONOTERAPIA REPOSISION POSMENOPAUSICA

ESTRÓGENO CONJUGADO + PROGESTAGENO

- Ca Endometrio. - Acetato. Medroxiprogesterona (MPA).

- Estrógeno 25 días = MPA último 13 días 5 días Nada : Prdo.

ESTROGENO SOLO - No Útero. - Intolerancia. - Riesgo CV.

TRANSDERMICA

• Igual: Óseo. Vasomotor. - Efecto 50%: - Pº. - Bilis. - Lípidos.

• Nivel Uniforme. - Estradiol. - C/S Progest.

REGIMEN REPOSICION

LIGANDO 2 RE COACTIVADOR Ó CORREPRESOR

• Rpta : Total Agonista - Total Antagonista.

• Fármaco Acción Estrogénica Selectiva : IDEAL

• Agonista : - Hueso. - Hígado - Vascular.

- Encéfalo.

• Antagonista : - Mama. - Endometrio.

MODULADORES SELECTIVOS ER (SERMS)ANTIESTROGENOS

- Hiperestimulación Ovárica. - Ebzo. Múltiple.

TAMOXIFENO : - AGON : Hueso. Hígado. Endometrio.

- ANTAG : Mama.

- USO : Cáncer Mamario

- RAM : - TEV. - Ca Endometrio.

RALOXIFENO : - AGON : Hueso. Hígado

- ANTAG : Mama.

- USO : Osteoporosis

- RAM : TEV.

CLOMIFENO : - Antagonista Puro. - USO: Anovulación.

MODULADORES SELECTIVOS ER (SERMS)

• Tamoxifeno : Tb. 10 - 20mg. 20 mg / día. (Tamoplex)

• Raloxifeno : Tb. 60 mg. 60 mg / día. (Evista)

• Clomifeno : Tb. 50 mg. (Zimaquin)

INHIBIDIRES SINTESIS ESTROGENOS

• Análogos GNRH. - Elimina Pulso.

PROGESTERONA

• MPA: - Reposición Oral. - Anticoncepción IM.

• Micronizada.

DERIVADOS NORTESTOSTERONA (19 Nor)

• Predominio Progestacional. - Otras: Androgénica. Otras.

• Anticoncepción Oral.

• Estranos: Nortestosterona. Noretindrona.

• Gonanos: Norgestrel. Desogestrel. Norgestimato.

PROGESTAGENOS: Compuestos Actividad Progesterónica

QUIMICA Anillo A No Fenólico PR

• MPA PR

• 19 Nor PR. + Androgeno. Glucocor. Mineralo. Etrog.

• Andrógeno: Noretindrona > Norgestrel > Desogestrel-Norgestimato.

SINTESIS

• LH C. Luteo Fase Secretora.

• Embarazo

- hGC Ovario. (Apoyo Luteo)

- 2º-3º T Placenta.

Estranos

Gonanos

NEUROENDOCR - Frec. Hipotálamo. - Amplitud Hipófisis.

REPRODUCTOR - Endometrio Secretor. - Menstruación (Baja Aguda).

- Hiperplasia Endomet. - Conserva Embarazo.

MAMA - Con Estrógeno: - Mitótica Acinos/Túbulos - Secreción.

SNC - T 0.5ºC. - Sueño - Aumento Ventilatorio.

METABOLICA - 19 Nor : - HDL - LDL. - Intolerancia Glucosa.

- MPA : - Disminución Efecto Estrógeno HDL.

PGS ACCION FISIOLOGIA FARMACOLOGIA

MECANISMO - PR Nuclear A. B. - Un Solo Gen.

FARMACOCINETICA

• Progesterona : - 1º Paso Hepatico. - IM. - Vaginal. - DIU.

• Micronizada : - Oral - Vaginal.

• MPA : - Oral. - IM.

• 19 Nor. : - Oral. - Implante

•Prog. MPA : Albúmina. - 19 Nor : Albúmina - SSBG.

• Metabolismo Hepático - Orina (Mtbltos y Conjugados).

• Progesterona 5 min. (Pregnanodiol ). - MPA 24 h. - 19 Nor 12 h.

PROGESTAGENOS APLICACION

ANTICONCEPCIÓN : - 19 Nor Oral. - MPA Deposito.

REPOSISIÓN : - MPA c / Estrógenos Conjugados.

INFERTILIDAD : - Pg. Micronizada (Apoyo Luteo).

OTROS : - Hemorragia. Amenorrea. Dx...

PROGETAGENOS : PREPARADOS

PROGESTERONA MICRONIZADA: - 100 mg (Geslutin) - Oral-Vaginal.

PROGESTERONA IM : - 50 mg. (Lutogenestryl).

ACETATO MEDROXIPROGESTERONA (MPA) : (Provera)

- Oral : - Tab. 5mg. - Asociado E. Conjugados o Estradiol.

- IM : - Amp. 150 mg / 1ml - Cada 3º mes.

DERIVADOS 19 NOR: - Solos - Asociados Etinilestradiol.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

TIPOS

A. ORALES COMBINADOS.

A. SÓLO PROGESTÁGENO.

A. POST-COITO EMERGENCIA.

• Estrógeno + Progestágeno. - Mayor Uso

• Etiniestradiol / Mestranol.

• 19 Nor = Variable Androgeno. Antiestrógeno. Estróg.

• Noetindrona > Norgestrel > Desogestrel. Norgestimato.

• Eficacia Teórica : 99 % - Fáctica : 97-98%.

ADMINISTRACIÓN - Paquete 28 días. - Últimos 7 Inerte.

MONOFÁSICO = Cada Píldora Ídem Estrógeno-Progestágeno.

BIFÁSICO = Dos Píldoras Diferentes - Cada Etapa del ciclo.

TRIFÁSICO = Tres Píldoras Diferentes.

ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

E : mcg. P : mg

MONOFASICO

• EE / L-Norgestrel 0.03 / 0.15 Microgynon

• EE / Desogestrel 0.03/ 0.15 Marvelon

BIFASICO

• EE / Noretindrona 0.035 / 0.5 10 dias• EE / Noretindrona 0.035 / 1 11 dias.

TRIFASICO (Triquilar)

• EE / L-Norgestrel 0.03 / 0.05 06 días.

• EE / L-Norgestrel 0.04 / 0.075 05 días.

• EE / L-Norgestrel 0.003 / 0.125 10 días.

FISIOLÓGICO

- MENOS ESTRÓGENO

- MENOS PROGESTÁG.

ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

• Originario ENOVID E- 150 mcg / P - 10 mg.

PREPARADO ACTUAL

• “Dosis Baja” 20-35 mcg Estrógeno.

• 19 Nor - Noretindrona 1 mg. - Norgestrel 0.5 mg.

- Desogestrel 0.15 mg. - L-Norgestrel 0.15 mg

ANTICONCEPTIVOS SOLO PROGETAGENO

• Eficacia Teórica 99% - Fáctica 96 - 97.5%.

• Oral : - “Minipíldora” Diario Sin Interrupción.

- Noretindrona 0.35 mg. - Norgestrel 0.075 mg.

• Implante Subdérmico: - Norgestrel - 5 Años.

• IM : - MPA 150 mg. Cada Tres Meses.

• DIU : - Progesterona. - Cada Año. - Eficacia 97- 98 %.

• No Afecta Lactancia

ANTICONCEPTIVOS POST COITO

• 2ª-3ª Sem Ciclo = Riesgo Embarzo 8/100.

• Disminuye 75 % = Riesgo Embarzo 2/100

• L-Norgestrel 0.75 mg. c/12 hs. (X 10)

• L-Norgestrel 0.25 mg / EEs. 500 mcg. c/12h. (X2/20)

• A. Orales Alta Dosis.

• Primera Dosis 72 hs. - 2ª 12 hs. Luego

MECANISMO ACCION

A.ORAL COMBINADO

• Evita Ovulación : Supresión Eje Pico LH.

• Otros: - Estrógeno = - T. Falopio.

- Progestágeno = - Cerviz Moco Viscoso.

- Endometrio Hostil.

A. SOLO PROGESTAGENO

• Evita Ovulación 60-80% Ciclos. - MPA Mayor Eficacia.

• Mayor Importancia : - Moco Cervical. - Endometrio Hostil.

MECANISMO ACCION

A. EMERGENCIA

• Ovulación. - Trompas. - Implantación. - Moco Cervical.

• Cuerpo Amarillo.

• NO INTERRUMPE IMPLANTADO.

ANTICONCEPTIVOS RAM

A. COMBINADOS

Dosis Actual: Riesgo Mínimo Mujer Sin Factor Predisponente (F).

CARDIOVASCULAR

• IAM. ACV : Leve Aumento Riesgo No Fuma Sin (F).

• TEV : Pequeño Incremento No Fuma Sin (F) 1/2 Ebz).

• HTA : No Significativo.

CANCER

• Disminuye : - Endometrio (Pg). - Ovario.

• Mama : - Aumento 1.2 Veces. (No Significativo)

A. COMBINADOS RAM

METABOLICO

• Glucosa : - Dosis Actual No Altera.

• Lípidos : - 19Nor HDL-LDL (No Significativo) - Bilis Litogénica.

• Hipercoagulable: - Más Fumadora Inhibe Fibrinolisis.

OTROS

• Nauseas. Edema. Cefalea. - Migraña Intensa.

• Peso. Acné . Hirsutismo = 19 Nor.

A. SOLO PROGESTAGENO RAM

• Hemorragia Irregular = Máyor abandono. - Amenorrea 1º año.

• Acné. Peso. = Noretindrona < Norgestrel < Desogestrel.

• Lípidos = No Significativo.

- Cefalea

MPA IMPLANTE NORETINDRONA

• Anticoncepción Persiste 1 Año.

• Local.

A. EMERGENCIA RAM

• Nausea / Vómito = 50% / 20%

• Levonorgestrel + EE > Levonorgestrel Sólo.

• Alteración Coagulación Muy Escasa.

• Tabaco ó Antecedente Coágulos = Levonorgestrel Sólo.

• Contraindicada Embarazo.

ANTICONCEPTIVOS CONTRAINDICACIONES

Segura Mujer Sana. - Incidencia/Gravedad RAM (F).

ABSOLUTAS

• Presencia ó Antecedente

• Enfermedad Tromboembólica. - Cerebrovascular.

• Infarto Miocardio. - Arteriopatía Coronaria.

• Hiperlipemia Congénita.

• Cáncer Mama ó Vías Reproductoras ó Hígado.

• Hepatopatía.

• Hemorragia Transvaginal No Diagnosticada.

• Fumadora (15) > 35 Años. Gran Riego Cardiovascular (TEV).

• Embarazo.

RELATIVAS

• Migraña. - HTA. - Diabetes. - Biliar.

• Diabetes Gestacional. - Fibroma Útero.

• Cirugía : Suspensión 1 Mes (TEV).

ANTICONCEPTIVOS CONTRAINDICACIONES

ANTICONCEPTIVOS BENEFICIOS SALUD

• Incidencia Cáncer Ovario-Endometrio

• Quiste Ovario. - Mastopatía Fibroquística.

• Menstruación

• Regular - Tensión Premenstrual. - Pérdida (Anemia).

• PID. - Embarazo Ectópico. - Endometriosis ?.

• Estadístico

• Complicación Obstétrica. - Embarazo No Planificado.