11Journal of Traditional Chinese Medicine Nº 29 . 2010

Observação Clínica

Estudo das Síndromes da Medicina Chinesa na Psoriasis Vulgaris

ZHANG Guang-zhong 1, WANG Ju-sheng 1, WANG Ping 1, JIANG Chun-yan 1, DENG

Bing-xu 1, LI Ping 2, ZHAO Yi-ming 3, LIU Wa-li 4, Qu Xing 5, CHEN Wei-wen

1, ZENG Lin 3, ZHOU Dong-mei 1, SUN Li-yun 1 & LI Ruo-yu 6

1. Departmento de Dermatologia, Hospital de MTC Afiliado da Universidade de Medicina da Capital, Pequim 100010, China

2. Instituto de Medicina Chinesa de Pequim

3. Centro de Investigação Epidemiológica, Terceiro Hospital da Universidade de Pequim

4. Departamento de Dermatologia e Venereologia, Hospital de Guangmen, Afiliado da Academia de Medicina Chinesa da China

5. Departamento de Dermatologia e Venereologia, Hospital de Dongzhimen, Afiliado da Universidade de Medicina Chinesa

6. Departamento de Dermatologia e Venereologia, Hospital Principal da Universidade de Pequim

Tradução de João Choy

Objectivo: Estudo da distribuição e desenvolvimento de síndromes da Medicina Chinesa (MTC) na psoríase vulgar. Métodos: O estudo foi conduzido com base em testes de avaliação de epidemiológica clínica, e em pesquisa com amostras de múltiplo centro e amostras largas. A base de dados foi elaborada com o programa EPIINFO6.0. A análise estatística dos 2651 casos de psoríase vulgar recorreu ao SPSS para estudar as correlações entre a distribuição e desenvolvimento de síndromes em MTC, estádio da doença, etnia ou origem dos indivíduos, antecedentes familiares, tabagismo, consumo de álcool e grau de severidade da doença. Resultados: A diferenciação de síndromes da psoríase vulgar aponta como principais síndromes: síndrome Sangue – Calor (53,8%), Sangue – Secura (27,4%) e estase de Sangue (18,1%). Outras síndromes são raras (0,6%) e envolvem Humidade, Calor, estase de Sangue e toxinas. A distribuição das diferenças das síndromes principais, nos diferentes estádios da doença, apresentou !"#!$%&#%!'() *'*+ *!%'(,P<0.01). A distribuição das síndromes não se relaciona com a etnia dos pacientes nem com a história familiar (P>0.05), por outro lado estava intimamente ligada a antecedentes de psoríase, tabagismo, consumo de álcool e severidade da doença (P<0.01). Conclusão: No estádio inicial, a psoríase vulgar manifesta-se por síndrome Sangue – Calor, transformando-se posteriormente em Sangue – Secura ou estase de Sangue. O tabagismo, consumo de álcool e o grau de severidade da doença possuem um papel determinante na alteração das características da síndrome.

O estudo foi conduzido com base em testes de avaliação de epidemiológica clínica, e em pesquisa com amostras de múltiplo centro e amostras largas.

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Observação Clínica

DADOS CLÍNICOS

Os 2651 casos de psoríase vulgar deste estudo provêm dos

Departamentos de Dermatologia e Venereologia do Hospital

de MTC de Pequim da Universidade de Medicina da Capital,

Hospital de Guangmen da Academia de Ciências de Medicina

Chinesa da China e Hospital de Dongzhimen da Universidade

de Medicina Chinesa.

Critérios de Diagnóstico

Os critérios de diagnóstico para a psoriasis vulgaris basea-

ram-se em The Criteria for Diagnosis, Cure and Improvement

of Clinical Diseases.1 Os critérios de diagnóstico para as sín-

dromes da MTC basearam-se em The Differential Diagnostics

of TCM Syndrome Complex,2 e em investigações de espe-

cialistas nas áreas de dermatologia em MTC e Medicina

Ocidental (MO), nomeadamente ZHAO Bing-nan, ZHU Ren-

kang e JIN Qi-feng.3-7 As síndromes foram classificadas

como síndrome básica e síndrome concorrente.

Síndrome Básica:

1) Síndrome Sangue – Calor:

Erupção e desenvolvimento de lesões cutâneas com

eritema e rubor, acompanhadas por escamação da pele

afectada. Regeneração contínua do tecido cutâneo, com

escamação profusa, incapaz de cobrir toda a zona lesada,

em forma de banda na superfície mas fortemente agar-

rada à camada inferior da pele; aparecimento de focos

hemorrágicos devido ao arrancamento das escamas.

Prurido intenso, frequentemente acompanhado por boca

e língua secas, obstipação, irritabilidade, urina amarela e

escassa. Língua vermelha ou vermelha – escura com re-

vestimento fino branco ou ligeiramente amarelado, pulso

em corda e escorregadio ou rápido.

2) Síndrome Sangue – Secura:

Curso longo da doença, com raros aparecimentos de no-

vas erupções cutâneas. As lesões da pele apresentam cor

avermelhada pálida. Erupções com forma arredondada,

fundindo-se na pele como um emplastro, espessas e in-

filtrativas. Escamação ligeira. Língua pálida com pequeno

revestimento fino e branco, pulso filiforme e profundo ou

filiforme em corda.

3) Síndrome Estase de Sangue:

Lesões cutâneas de cor vermelha escura, espessas e in-

filtrativas, que permanecem por um longo período de tem-

po. Escamas bastante espessas, algumas semelhantes a

conchas. Língua mole, por vezes com equimoses, pulso

filiforme.

Síndrome Concorrente:

1) Síndrome com Toxinas:

Presença de pústulas na pele lesada, complicações

por doenças infecciosas, nomeadamente faringites e

amigdalites.

2) Síndrome com Humidade:

A pele lesada apresenta exsudado e tem aspecto pe-

gajoso. Revestimento da língua pegajoso, branco ou

amrelado.

3) Síndrome com Estase de Sangue:

A pele lesada é dura e espessa com sinais evidentes de

infiltração. Língua mole, por vezes com equimoses ou

petéquias.

4) Síndrome com Calor:

Pele lesada vermelha e língua vermelha.

5) Síndrome com Vento:

Febre, aversão ao Vento, prurido na garganta, tosse,

obstrução nasal, rinorreia e descarga nasal, pulso flutu-

ante. As lesões cutâneas desenvolvem-se rapidamente,

podendo espalhar-se por todo o corpo, com sensação de

prurido.

6) Síndrome com Secura: Pele lesada seca, com sensa-

ção de prurido.

Critérios de Estadiamento

O curso da psoriasis vulgaris pode ser dividido em três fases.8

1) Fase activa: aparecimento de pele nova com aumen-

to da área de erupção, espessamento da pele escamosa

e sinais intensos de inflamação. Eritema que circunda a

pele lesada, com sensação de intenso prurido.

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Observação Clínica

2) Fase de repouso: Neste estádio, a doença permanece

estável sem novas erupções, e as antigas também não

desaparecem.

3) Fase de regressão: A infiltração inflamatória vai desa-

parecendo, a escamação diminui, as erupções cutâneas

apresentam menor dimensão e forma mais plana, a pele

circundante torna-se clara. Podem aparecer locais com

alterações da pigmentação.

METODOLOGIA

Estrutura do Projecto de Investigação

Considerando a relevância das questões que envolvem a

psoriasis vulgaris, seguiram-se as regras e métodos de in-

vestigação próprios da epidemiologia. O projecto apoiou-se

em padrões de pesquisa da diferenciação de síndromes da

MTC, designadamente o estado geral do paciente, estilo de

vida, ocorrência da doença, factores etiológicos, os quatro

métodos de diagnóstico da Medicina Chinesa, e as condições

dermatológicas. Após exames preliminares, os especialistas,

com base na diferenciação de síndromes e em conjunto com

teorias da epidemiologia clínica, realizaram modificações ao

projecto inicial criando a estrutura formal da pesquisa.

Método de Investigação

Os médicos envolvidos na investigação provinham das áre-

as da Medicina Chinesa, Medicina Integrada e Medicina

Ocidental, tendo mais de três anos de experiência clínica ex-

clusivamente dedicados à epidemiologia. Receberam ainda

formação específica para colaborarem nesta investigação,

nomeadamente na identificação de todos os itens da pesqui-

sa, determinação das regiões com lesões cutâneas, avalia-

ção de grau de severidade da doença pelos quatro métodos

da MTC, critérios de diferenciação de síndromes da MTC

para a psoriasis vulgaris, e ainda a forma correcta para criar

a base de dados recolhidos na pesquisa. Foi pedido aos pa-

cientes do estudo para cooperarem, respondendo com exac-

tidão a todas as questões. A avaliação do grau de severidade

da doença baseou-se na área de pele coberta por lesões de

psoríase e no índice de severidade patológico. Com base no

Índice de gravidade da Área afectada pela Psoríase (PASI),

-./'0( 1)*)/0!#'1. ( */2 ( "/'3 4( 5!")!/.( ,6789:;<=(0.1)/'1.(

(PASI 3 –15), e severo (PASI>15). 9

Métodos Estatísticos

A base de dados foi elaborada com o programa EPIINFO6.0.

Foi dada especial atenção à fiabilidade e veracidade factual

dos dados. No decurso da investigação, verificou-se que em

certos casos a informação estava incompleta. A análise es-

tatística recorreu ao SPSS12.0. A hipótese foi testada com

recurso ao teste do Qui - Quadrado, e à análise da variância.

A apresentação dos dados foi feita com médias e curvas de

desvio padrão (SD).

RESULTADOS

Dados Gerais1

O estudo foi conduzido em três hospitais, num total de

2651 casos de psoríase. 1544 casos eram do sexo mascu-

lino (58,2%) e 1107 do feminino (41.8%), com idades entre

os 4 e os 91 anos (média de 37,43±15,15 anos) e curso da

doença entre 1 semana e 65 anos (média de 10,60±10.42

anos). 2532 casos eram de etnia Han (95,5%), 119 casos per-

tenciam às minorias étnicas (4,5%). 1827 casos viviam em

Pequim (68,9%); 708 casos (26.7%) tinham história familiar

de psoríase vulgar, e 667 casos (25,2%) tinham lesões psori-

áticas pela primeira vez.

Diferenciação de Síndromes

Na amostra, 1427 casos (53,8%) pertenciam à Síndrome

Sangue – Calor, 727 (27,4%) pertenciam à Síndrome Sangue

– Secura, 480 (18,1%) pertenciam à Síndrome Estase de

Sangue, e 17 (0.6%) pertenciam a outras síndromes.

1448 casos (54,6%) apresentavam características mis-

tas combinando factores patogénicos de síndromes con-

correntes. 618 (42,7%) estavam associados a Humidade;

34 (2,35%) a Calor; 227 (15,7%) a Estase de Sangue; 146

(10.1%) a Toxinas; 78 (5,3%) ao Vento; e 38 (2,6%) a Secura.

1 Apesar de a amostra ser constituída por 2651 casos, a análise estatística não usou sempre a totalidade dos casos devido a Missing Values.

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Observação Clínica

Distribuição das Síndromes

1. Relação entre a Síndrome Básica da psoríase vulgar e as

fases da doença (Tabela 1).

A Tabela 1 sugere que a distribuição nas diferenças da

Síndrome Básica, Sangue – Calor, Sangue – Secura e Estase

de Sangue, em diferentes fases, apresenta significância es-

tatística (P<0.01). A Síndrome Sangue – Calor aparece prin-

cipalmente na fase activa, na fase de repouso manifestam-se

as Síndromes Sangue – Secura e Estase de Sangue.

2. Distribuição da Síndrome Básica da psoríase vulgar de

acordo com a etnia, antecedentes familiares, e outros facto-

res causais (Tabela 2).

A Tabela 2 sugere que, a distribuição das diferenças nas três

Síndromes da psoríase vulgar, não tem significância estatís-

tica relativamente à etnia e antecedentes familiares (P>0.05),

mas apresenta significância estatística com a história pessoal

da doença, tabagismo e hábitos alcoólicos (P<0.01).

3. Relação entre o grau de severidade e as Síndromes

Básicas da psoríase vulgar, Tabela 3.

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo mostram que na Psoriasis

Vulgaris, a Síndrome Sangue - Calor é predominante, a

Síndrome Sangue – Secura e a Estase de Sangue são se-

cundárias. A distribuição está intimamente relacionada com a

fase da doença: a Síndrome Sangue – Calor é mais frequente

na fase activa; a Síndrome Sangue – Secura na fase de re-

pouso e de regressão; a Síndrome Estase de Sangue é mais

frequente na fase de repouso. Esta distribuição indica que no

estádio inicial e no de regressão, a doença manifesta-se pela

Síndrome Sangue – Calor; com o tempo e com o desapare-

cimento da pele lesada a Síndrome Sangue – Calor transfor-

ma-se em Sangue – Secura ou Estase de Sangue.10, 11

Os factores etiológicos da psoríase são complexos, e a do-

ença muito variável. As síndromes básicas Sangue – Calor,

Tabela 1. Relação entre a Síndrome Básica da psoríase vulgar e as fases da doença (cases, %)

Tipo de Síndrome n Fase Activa Fase de Repouso Fase de Repouso

Sangue – Calor 1368 842 (60,8) 490 (35,4) 54 (3,9)

Sangue – Secura 710 94 (13,2) 391 (55,1) 225 (31,7)

Estase de Sangue 470 44 (9,4) 378 (80,4) 48 (10,2)

Tabela 3. Relação entre o grau de severidade e as Síndromes Básicas da psoriasis vulgaris (Cases, %)

Severidade n Sangue-Calor Sangue-Secura Estase Sangue

Ligeira 375 179 (47,7) 153 (40,8) 43 (11,5)

Moderada 1611 896 (55,6) 433 (26,9) 282 (17,5)

Severa 362 224 (61,9) 58 (16,0) 80 (22,1)

Tabela 2. Distribuição das 3 síndromes relativamente à etnia, história pessoal de doença, antecedentes familiares, tabagismo, hábitos alcoólicos (Cases, %)

Tipo Etnia Antecedentes

FamiliaresHistória Pessoal

da Doença Tabagismo Hábitos Alcoólicos

Han não-Han Sim Não 1ª Vez Recorrente Sim Não Sim Não

Sangue–Calor 1368(54,4) 59(49,6) 368(52,3) 1051(54,8) 445(67,4) 982(49,7) 420(54,5) 1007(54,1) 204(56,2) 1223(53,9)

Sangue-Secura 688(27,3) 39(32,8) 218(31,0) 507(26,4) 148(22,4) 579(29,3) 166(21,7) 560(30,1) 73(20,1) 654(28,8)

Estase Sangue 459(18,3) 21(17,6) 117(16,6) 361(18,8) 67(10,2) 413(20,9) 184(23,9) 296(15,9) 86(23,7) 394(17,3)

Total 2515(100) 199(100) 703(100) 1919(100) 660(100) 1974(100) 771(100) 1863(100) 363(100) 2271(100)

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Observação Clínica

Sangue – Secura e Estase de Sangue não conseguem reflec-

tir toda a patogénese da doença. Investigações provaram que

55,2% dos pacientes apresentavam simultaneamente síndro-

mes concorrentes, apresentando outros factores patogéni-

cos. 42,7% apresentavam Calor, Secura e Estase de Sangue

combinados com Humidade, Toxinas e Vento. É fundamental

fazer uma clara diferenciação de síndromes, para entender

qual a Síndrome Básica e Síndrome Concorrente, e assim

poder elaborar o procedimento terapêutico adequado.

Não existe ligação entre a distribuição da Síndrome Básica

com a etnia e a história familiar dos pacientes, indicando que

a distribuição não se relaciona com condições genéticas. A

Síndrome Básica está directamente relacionada com antece-

dentes clínicos pessoais, tabagismo, e consumo de álcool. No

início, a doença manifesta-se principalmente por Síndrome

Sangue – Calor, com o tempo e com a recorrência tende a

transformar-se em Síndrome Sangue – Secura e Estase de

Sangue. Os pacientes com história de tabagismo e consumo

de álcool apresentam Síndrome Estase de Sangue, enquanto

que os não fumadores e que não têm hábitos de consumo de

álcool tendem para ter Síndrome Sangue – Secura. Assim,

hábitos tabágicos e alcoólicos podem ser factores que de-

sencadeiam o início da doença e que determinam o tipo de

síndrome da Psoriasis Vulgaris. O valor de PASI está tam-

bém intimamente ligado à distribuição das síndromes. Com

o aumento do valor da PASI, ou seja com o agravamento da

doença, os rácios das Síndromes Sangue – Calor e Estase

de Sangue crescem, enquanto que Sangue – Secura desce.

Da leitura destes resultados, podem-se estabelecer algu-

mas regras no desenvolvimento das síndromes da Psoriasis

Vulagaris: Na fase activa da doença, a Síndrome Sangue –

Calor manifesta-se de forma predominante, desenvolvendo-

se posteriormente de duas maneiras:

1- A forma mais comum, e que sob tratamento adequa-

do, evolui normalmente para a fase de regressão não se

transformando em outras síndromes. Se por alguma razão

a regeneração da pele lesada for muito lenta, a doença

pode evoluir para a fase de repouso, a síndrome Sangue

– Calor transforma-se então em Sangue – Secura.

2- A segunda forma, menos comum, relacionada com os

factores emocionais, constituição física, hábitos tabági-

cos e alcoólicos, atraso no início do tratamento, a doença

evolui da fase activa para a fase de repouso, enquanto a

Síndrome Sangue – Calor se transforma em Estase de

Sangue ou em Sangue – Secura. A Síndrome Sangue –

Calor é relativamente fácil de tratar e com bom prognósti-

co. As Síndromes Sangue – Secura e Estase de Sangue

são mais difíceis de tratar, com lenta recuperação da pele

lesada. A Síndrome Estase de Sangue, em especial, apre-

senta repetidamente recidivas, o que afecta gravemente a

qualidade de vida dos pacientes. >

REFERÊNCIAS

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Observação Clínica

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