1

Estudio de una hiperglicemia aislada

Pilar Ruiz-Cuevas García Endocrinología Infantil. CAP Salt. Girona

pruizcuevas@yahoo.es

INTRODUCCIÓN La hiperglucemia es un motivo frecuente de consulta en pediatría . Puede ser un hallazgo aislado y sin consecuencias fisiopatológica de interés o puede ser un indicador de una diabetes futura. La mayoría de los casos de diabetes tipo 1(DM1) en los niños se acompañan de una sintomatología característica que facilita el diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, la mejora en la asistencia sanitaria y el estrecho control pediátrico han supuesto en ocasiones el hallazgo de hiperglucemias , generalmente asintomáticas, cuyo significado fisiopatológico puede ser complejo. Esto hace que la hiperglucemia se convierta en un motivo frecuente de derivación a las consultas de endocrinología pediátrica. Muchas de estas hiperglucemias pueden ser transitorias resultado de situaciones de estrés y no estar relacionadas con el desarrollo posterior de diabetes. Es importante establecer unas pautas de conducta diagnóstica ante la hiperglucemia que permitan descartar o confirmar la presencia de patología sin someter al niño a exploraciones complementarias innecesarias . Debemos valorar la presencia de síntomas y signos acompañantes, la existencia de antecedentes familiares de diabetes y la presencia de otras enfermedades o tratamientos que nos expliquen este hecho. El enfoque diagnóstico de la hiperglucemia depende fundamentalmente del contexto en el que se encuentre: -Si se acompaña de síntomas clásicos como poliuria, polidipsia, polifagia o pérdida de peso, obliga a un enfoque diagnóstico dirigido al debut de una DM1. -En cambio, la hiperglucemia asintomática obliga a plantearse un diagnóstico diferencial más amplio, ya que en estos casos aumenta la incidencia de otros tipos de diabetes, fundamentalmente la diabetes tipo MODY y la diabetes tipo 2 (DM2), ésta última casi exclusivamente en sujetos obesos. OBJETIVOS FORMATIVOS - Conocer el concepto de hiperglucemia. - Valoración de una hiperglucemia en un niño previamente sano , que no presenta ninguna sintomatología derivada de la misma (poliuria, polidipsia, polifagia o pérdida de peso). CONCEPTO De acuerdo con los criterios diagnósticos de la ADA (American Diabetes Association ) de 2013 y de la ISPAD ( International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) de 2011 , hablamos de hiperglucemia cuando el valor de glucemia plasmática es ≥≥≥≥ 100 mg/dl en ayunas de más de 8 horas ≥≥≥≥140 mg/dl a las 2 horas de un TTOG (test de tolerancia oral a la glucosa). Se ha disminuido el nivel máximo de glucemia en ayunas considerado como normal de 110 mg/dl a 100mg/dl ya que la ADA y la ISPAD han observado que a estos niveles empieza a aumentar el riesgo de complicaciones micro vasculares (aparición de retinopatía o de vasculopatía) . También consideramos hiperglucemia valores de glucosa plasmática ≥140mg/dl en cualquier momento del día, aunque este criterio no está consensuado. En estos casos debemos repetir la glucemia en ayunas. El nivel de glucosa en sangre total/capilar es un 15% inferior al valor sérico o plasmático. TTOG Basal 2H Normal <100 mg/dl <140 mg/dl Alteración de la Tolerancia a la Glucosa (ATG)

100-125 mg/dl 140-199 mg/dl

Diabetes (tipo 1 y 2) ≥ 126 mg/dl ≥200 mg/dl

2

ETIOLOGÍA HIPERGLUCEMIA EN LA INFANCIA

1- Diabetes tipo 1(DM1) 2- Hiperglucemia , síntoma de otras patologías 3- Hiperglucemia Infantil Asintomática

• Fármacos • Diabetes Tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) • Prediabetes Tipo 1 • Diabetes tipo 2(DM2) • Hiperglucemia secundaria a estrés

ANAMNESIS Para decidir cuál debe ser nuestra actitud diagnóstica , es importante diferenciar aquellas hiperglucemias detectadas de forma accidental, estando el niño en situación basal, de otras que aparecen en el contexto de un estrés , dado que el riesgo que implican de patología es diferente. Si la hiperglucemia se ha detectado en situación basal lo más probable es que haya patología. Si la hiperglucemia se ha detectado en situación de estrés metabólico lo más probable es que sea transitoria y no se asocie a patología. Debemos preguntar : 1-Antecedentes familiares de diabetes. 2-Síntomas de diabetes : poliuria, polidipsia, irritabilidad, astenia, infecciones recurrentes, etc. A diferencia de la DM2 , el diagnóstico casual en la DM1 es raro ya que normalmente transcurre muy poco tiempo desde que surge la hiperglucemia hasta la aparición de la clínica manifiesta. En el debut de la DM1 en niños la polifagia suele estar ausente debido a que la cetonuria precoz induce anorexia. 3-Insulinorresistencia : antecedente de retraso de crecimiento intrauterino (RCIU),clínica de Sd de Ovario poliquístico (SOP)D 4-Ingesta de fármacos hiperglucemiantes: corticoides , broncodilatadores inhaladosD EXPLORACIÓN FÍSICA Signos de DM1: pérdida de peso, candidiasis vaginalD Signos de insulinorresistencia y DM2:

• Obesidad . • Acantosis Nígricans: la hiperinsulinemia estimula los receptores de los factores de

crecimiento tipo insulina de los queratinocitos y fibroblastos, lo que provoca una hiperplasia de la piel.

• HTA Signos de patologías asociadas con la diabetes: Sd Cushing, Sd TurnerD EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Una vez hemos hecho la anamnesis y la exploración física, en función del diagnóstico diferencial , podemos realizar las siguientes exploraciones complementarias: 1-Repetir la glucemia en ayunas (> 8 horas desde la última ingesta calórica) y en plasma venoso. 2-Determinación en orina de glucosuria y cetonuria ( o β-OH-Butirato plasmático). 3-Perfil de glucemia 48horas: controles de glucemia antes y 2 horas después de las comidas y también a las 3 de la madrugada. 4- ANALÍTICA: HgA1c: Los ensayos para determinar la HgA1c están estandarizados. El esfuerzo de consenso realizado por la diferentes organizaciones internacionales, la European Association for the Study of diabetes (EASD), la International Diabetes Federation (IDF) y la ADA , permitió en el año 2010 disponer de unos valores de referencia de HgA1c universales y paliar la confusión generada por la diversidad de valores de referencia utilizados. La HgA1c da información sobre el control de la glucosa durante los últimos 3 meses. Un valor de HgA1≥≥≥≥ 6,5% es diagnóstico de diabetes. Sin embargo hay que tener en cuenta que en algunos niños con DM1 de rápida evolución , la HgA1c puede no estar elevada inicialmente. Un valor de HgA1c comprendido entre 5,7% y 6,4% indica glucemia en rango pre-diabético.

3

Comparando el punto de corte de 100mg/dl de glucosa en ayunas con el punto de corte de HgA1c de 5,7%, la HgA1c es menos sensible pero más específica y tiene un alto valor predictivo positivo para identificar a las personas con riesgo de desarrollar diabetes. La HgA1c no es útil en pacientes en los que el recambio de hematíes esté alterado, como ocurre en con ciertos tipos de anemia y hemoglobinopatías . Insulina basal: útil para estudiar la insulinorresistencia. Índice HOMA (homeostasis model assessment). Este índice tiene una buena correlación con la técnica del clamp euglucémico hiperinsulínico.

Glucosa (mg/dl) x Insulina (mUI/L) 405

Péptido C: se utiliza para medir si el organismo produce insulina. Anticuerpos antipancreáticos

• Ac IA2 (anticuerpos antitirosinafosfatasa) • Ac anti-GAD (anticuerpos antiglutamato decarboxilasa ) • Ac IAA (anticuerpos antiinsulina ) • Ac ICA (anticuerpos antiislotes pancreáticos )

En un contexto clínico de hiperglucemia y síntomas osmóticos, la presencia de 2 o más anticuerpos se considera diagnóstica(diabetes tipo 1A). Sin embargo una pequeña proporción de pacientes no presenta ningún marcador de autoinmunidad pancreática (diabetes tipo 1B). 5-TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa.

• Protocolo: o Ayuno previo 10-12h. Reposo (el día antes no debe practicar ejercicio físico). o Dieta correcta los 3 días anteriores con al menos 60% de carbohidratos. o Dosis de glucosa: 1,75 gr/Kg de peso ideal con máximo 75 gr. o Extracciones a los 0, 30, 60 y 120 minutos. o Determinar glucosa e insulina (plasma venoso)

6-TTIVG: test de tolerancia intravenosa a la glucosa. Indicada en fases muy precoces de alteración pancreática con TTOG normal. Mide el índice Kg (ritmo de desaparición en sangre de la glucosa administrada y la secreción de insulina en la fase precoz (suma de los valores de insulina en los minutos 1 y 3 después de la administración de glucosa) .

7- CGMS: monitorización continua de glucosa intersticial. La técnica del clamp euglucémico hiperinsulinémico, basada en infusión endovenosa directa de insulina y glucosa , se considera el patrón de oro, pero su complejidad dificultad su uso a nivel clínico. Por esta razón se han desarrollado métodos indirectos, siendo uno de los más empleados el HOMA. Es una herramienta útil para la monitorización de los niños ya diagnosticados de DM1. 8- HLA

La combinación DR3-DQ2/DR4-DQ8 se asocia con mayor riesgo de desarrollar DM1, aumentándolo 20 veces con respecto a la población general y además determina un comienzo de la diabetes en épocas tempranas de la vida. Por el contrario , los haplotipos DR2-DQ6 confieren protección. Más del 90% de los pacientes con DM1 tienen HLA DR3 o DR4 frente al 40-50% de los controles. No se recomienda el genotipado rutinario del sistema HLA en todos los niños y adolescentes con diabetes. Sin embargo, puede ser útil en determinadas circunstancias , como cuando los anticuerpos antipancreáticos son negativos. La presencia de un HLA de alto riesgo no permite confirmar el diagnóstico de DM1 pero su ausencia sí debe hacer dudar del mismo.

Riesgo Diabetes tipo 1(DM1) Protectores DR3: DQB1*0201, DQA1*0501, DRB1*0301 DR4: DQA1*0301, DQB1*0302, DRB1*0401 DRB1*0405

DR2: DQB1*0602, DQA1* 0102, DRB1*1501 INS: IDDM2 PTN22 CTLA4 (IDDM12)

4

9- ESTUDIO MOLECULAR: si se sospecha Diabetes tipo MODY DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: En esta revisión nos centraremos especialmente en el diagnóstico diferencial de la hiperglicemia aislada en un niño previamente sano que no presenta ninguna sintomatología derivada de la misma (poliuria, polidipsia, polifagia o pérdida de peso), es decir , en el diagnóstico diferencial de la hiperglucemia infantil asintomática. Haremos un breve repaso de los criterios diagnósticos de la DM1 y de las patologías que pueden acompañarse de hiperglicemia . En estos casos el diagnóstico suele ser relativamente sencillo y no suele plantear problemas de diagnóstico diferencial. 1- Diabetes tipo 1: criterios diagnósticos (ADA 2013)

a. HbA1c ≥6,5% o b. Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl o c. Glucemia a las 2 horas de un TTOG ≥ 200 mg/dl o d. Glucemia ≥200 mg/dl en cualquier momento del día en pacientes con síntomas clásicos

de hiperglucemia o complicación aguda de hiperglucemia. 2- Hiperglucemia , síntoma de otras patologías : en estas situaciones las hiperglicemias no son

aisladas si no que se acompañan de los síntomas propios de cada entidad. a. Anomalías genéticas de la función de la célula β: enfermedades mitocondriales.. b. Alteraciones genéticas de la acción de la insulina: mutaciones receptor (leprechaunismo,

Rabson-Mendenhall, resistencia tipo A ), lipodistrofiasD c. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, fibrosis quística, hemocromatosisD d. Endocrinopatías: Cushing, hipertiroidismo, feocromocitoma, acromegalia, glaucagonoma,

somatostatinomaD e. Secundarias a infecciones: CMV, rubeola, coxsackie, adenovirus, parotiditisD f. Formas poco frecuente de diabetes inmunomediadas : Ac anti-receptor de insulinaD g. Otros síndrome genéticos a veces asociados con diabetes: Down, Klinefelter, Turner,

Prader-Willi, Wolfram, distrofia miotónicaD

3- Hiperglucemia Infantil Asintomática a. Fármacos: pueden actuar sobre el páncreas, hígado o tejidos periféricos.

• Sustancias simpaticomiméticas: beta-agonistas, epinefrina,.. • Glucocorticoides • Estroprogestágenos (anticonceptivos orales) • Antihipertensivos • Antiarrítmicos • Antiepilépticos • Hipnóticos y sedantes • Inmunomoduladores • Inmunosupresores • Antivirales • Hormona de crecimiento (GH) • Hormona tiroidea

b. Diabetes tipo MODY En la diabetes tipo MODY tiene lugar una disfunción de la célula beta pancreática que conlleva una disminución de la secreción de insulina mediada por la glucosa. Entre un 2-5% del total de las diabetes son de tipo MODY. Un 10% de los pacientes diagnosticados de DM1 son realmente tipo MODY. Los genes implicados son el gen de la glucokinasa (GCK) y otros genes (HNF1α, HNF4α...)que codifican factores de transcripción de la célula β que intervienen en la síntesis y secreción de insulina. En función del gen responsable se han descrito varias formas clínico-genéticas de MODY, de las que las más relevantes desde el punto de vista clínico se muestran en la Tabla 1. Se han descrito en los últimos años otros genes como el KLF11(MODY 7),el CEL (MODY 8), el PAX 4 (MODY 9).Los casos de diabetes con criterios de MODY , pero sin alteraciones en alguno de los genes conocidos, se llaman MODY X (Ver enlace http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/606391).

5

Existen ciertos criterios diagnósticos que deben cumplirse antes de plantear el estudio molecular al paciente y sus familiares (Anexo 1):

1. Diabetes monogénica con herencia autosómica dominante y alta penetrancia (afectas al menos 2 generaciones).

2. Hiperglucemias moderadas o leves. 3. Inicio precoz : menores de 25 años. 4. Ausencia de obesidad . 5. Ausencia de autoinmunidad pancreática. 6. Insulina y péptido C bajos para el grado de hiperglucemia. 7. Evolución progresiva lenta, leve o asintomática. Generalmente no cetósica y no

dependiente de insulina (al menos inicialmente). La confirmación diagnóstica viene dada por el estudio genético aunque hay casos compatibles con MODY en los que no se encuentra ninguna causa genética, hecho que apunta que hay genes implicados desconocidos. Es importante identificar la mutación responsable debido a que la evolución clínica y la presencia de complicaciones no es igual en todas las formas: más leve en el MODY 2 y más severas en el MODY 1 y 3. El MODY tipo 2 es el más prevalente en la edad pediátrica (80%). Está producido por mutaciones en el gen del GCK que afectan a la capacidad de la célula beta para detectar y responder a pequeños incrementos de la glucosa, por encima del nivel basal, aunque si responde a niveles más altos de glucemia. La enfermedad no progresa con la edad , excepto en aquellos pacientes que asocien la presencia de otros factores diabetógenos , como la obesidad, el embarazoD

Tabla 1: diagnóstico diferencial de la diabetes tipo MODY

MODY1 MODY2 MODY3 MODY4 MODY5 MODY 6 Locus 20q 7p 12q 13q 17cenq21.3 2q32 Proteína HNF4α Glucoquinasa HNF1α IPF-1 HNF1β Neuro D1

Beta2 Edad diagnóstico

Pubertad Infancia Adolescencia Adulto joven

Adulto joven

Pubertad Adultos

Severidad diabetes

Progresiva y severa

Leve

Progresiva y severa

Progresiva y severa

Progresiva severa

Progresiva severa

Complicaciones Frecuentes Raras Frecuentes Raras Raras Características Hipoglucemia

Neonatal Macrosomia

RN BPEG Glucosuria

Esteatorrea RN BPEG

Quistes Renales RN BPEG

Ataxia Sordera

c- Prediabetes tipo 1 Es el tiempo durante el cual progresivamente se va perdiendo la función pancreática. En pediatría es difícil el diagnóstico en esta fase porque generalmente la evolución a DM1 es rápida. La glucosa basal alterada (entre 100 -125 mg/dl) y la tolerancia anormal a la glucosa a las 2 horas de un TTOG (entre 140-199mg/dl) , constituyen etapas intermedias en la historia natural de la diabetes. Ambas, junto con valores de HgA1c entre 5,7% y 6,4% indica glucemia en rango pre-diabético (ADA 2013). Ante un niño que presente una hiperglicemia aislada confirmada, en primer lugar tenemos que descartar que sea debida a la ingesta de fármacos. Si la historia clínica no es sugestiva de diabetes tipo MODY, debemos descartar una prediabetes tipo 1, incluso en el contexto de una situación de estrés. Si la hiperglucemia ha sido en situación basal , el riesgo de patología en el futuro es mayor. Hay que determinar los anticuerpos antipancreáticos:

• Si son negativos no precisa de otras exploraciones complementarias. • Si sólo 1 es positivo, debemos hacer un seguimiento periódico de anticuerpos pero no

alarmar a la familia (cada 3 años). • Si es positivo más de 1 anticuerpo, está indicado determinar el HLA. Si HLA de genética

de riesgo de DM1, seguimiento periódico de su función pancreática con TTOG. La especificidad de estos marcadores inmunológicos puede alcanzar el 100% en caso de positividad múltiple (≥≥≥≥3). Todavía no se ha conseguido clarificar la secuencia de aparición de los distintos anticuerpos en la fase de prediabetes. El 100% de los niños que desarrollan diabetes antes

6

de los 15 años presentan IAA en el momento del diagnóstico, frente al 20% de aquellos que comienzan la enfermedad después de los 15 años. Este hecho apoya la importancia que pueden tener los IAA como marcador precoz, fundamentalmente en niños en la primera década de la vida. La presencia de ICA positivos se asocia con un diferente curso clínico que el de los pacientes que no los presentan: progresan más rápidamente hacia la necesidad de insulina. El objetivo es determinar precozmente el riesgo de padecer diabetes y permitir considerar una terapéutica preventiva en ciertos casos: estudio ENDIT en Europa (nicotinamida), estudio DPT1 en EEUU y Canadá (insulina oral o parenteral) y estudio TRIGR en Finlandia (retirada de la leche de vaca en lactantes de alto riesgo). Ningún estudio ha demostrado hasta la fecha la conservación del péptido C ni la prevención de la DM1. Existe una mayor susceptibilidad genética en familiares de sujetos que padecen DM1. En los gemelos monocigotos la tasa de concordancia alcanza el 35%. En los parientes de primer grado de un niño diabético (padres, hermanos, hermanas) , el riesgo de diabetes es globalmente del 6% , frente a un 0,2% en la población general. Se han descrito posibles factores ambientales que en ciertos sujetos genéticamente predispuestos pueden desencadenar una reacción autoinmune contra las células β pancreáticas que acaba por destruirlas.

• Infecciones por enterovirus. • Inmunizaciones. • Proteínas de la leche de vaca. • Deficiencia de la vitamina D. • Factores perinatales: edad materna (>39 años), cesárea, pre eclampsia, elevado

peso al nacer, elevado incremento de peso y talla postnatal.

d- Diabetes tipo 2 (DM2) Sospecharlo ante una hiperglucemia en un paciente obeso (obesidad de predominio troncular). A veces pueden presentar poliuria, polidipsia, pérdida de peso e incluso cetoacidosis como sucede en la DM1. A pesar de la sospecha de DM2, hay que solicitar una determinación de anticuerpos antipancreáticos para descartar la presencia de autoinmunidad. Es muy poco frecuente en nuestro medio, pero la incidencia está aumentado por el incremento de la obesidad y el sedentarismo en la infancia. La edad media del diagnóstico es entre los 12 y 16 años de edad, y en el estadio puberal Tanner 3 (la resistencia a la acción de la insulina presente en la pubertad, probablemente relacionada con la GH y esteroides sexuales , supone un hecho adicional en el desarrollo de la enfermedad). Patogenia: • Coexistencia de una resistencia a la acción de la insulina y un defecto funcional en las células β

pancreáticas que no permite compensar completamente la situación mediante un incremento de la secreción de insulina.

• Datos clínicos y analíticos de síndrome metabólico y resistencia a la insulina: acantosis nígricans, ovario poliquístico ,HTA, dislipemia y esteatosis hepática (presente en el 25-45% de los adolescentes con DM2).

• Es más frecuente en niños y niñas con el antecedente de RCIU y en niñas con el antecedente de adrenarquia prematura. Parece ser que la malnutrición fetal de los RCIU produce una reducción de la masa de las células beta pancreáticas y una resistencia a la insulina.

• Etiología multifactorial. Existe un componente hereditario probablemente multigénico. Prevalencia: • En EEUU el 8-45% de las diabetes en la infancia son de tipo 2 .Más frecuente en algunos grupos

étnicos :indios Pima, afroamericanos e hispanos. • En el estudio realizado por Dr Yeste y col. en el Hospital Vall d´Hebron de Barcelona, en un total

de 147 niños obesos con un IMC>2DE y una edad media de 11,2 años ±3,4DE, sólo un 0,7% de los pacientes tenía una DM2 (1 paciente) pero un 19% fueron intolerantes a la glucosa.

7

RECOMENDACIONES SCREENING DIABETES TIPO 2 ADA 2013:

INDICADORES DE INSULINORESISTENCIA

La determinación en ayunas de la glucemia, la insulina y los índices HOMA y QUICKI no permiten identificar adecuadamente a todos los niños y adolescentes obesos con intolerancia a la glucosa , por lo que debe seguir recomendándose la práctica de TTOG en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes. En el TTOG los valores de insulinorresistencia en la infancia no están bien definidos por lo que utilizamos los criterios de los adultos.

e- Hiperglucemia secundaria a estrés metabólico. El estrés que acompaña a las enfermedades agudas activa el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal estimulando la secreción de cortisol, adrenalina, noradrenalina, glucagón y GH y produciendo un aumento de glucosa. Hay situaciones que conllevan mayor riesgo de hiperglucemia , como la fiebre elevada (>39,5º), los politraumatismos , las convulsiones febriles y los cuadros dolorosos. Los fármacos pueden también influir (corticoides, sueros glucosados..). Hasta el 4-5% de los niños que consultan en los servicios de urgencias hospitalarias presentan hiperglucemia de estrés. En la mayoría de los casos la hiperglucemia es transitoria. Las glucemias pueden ser superiores a 200mg/dl y no constituir un estado prediabético. En ocasiones se acompaña de glucosuria y se puede asociar cetonuria derivada del ayuno previo. El dato anamnésico fundamental es la ausencia de síntomas sugestivos de DM1 previos(poliuria, polidipsia y pérdida de peso) .En estos casos ,una vez confirmada la hiperglucemia (determinación en plasma venoso tras 8 horas de ayuno ) debemos determinar los anticuerpos antipancreáticos para

IMC>P85

≥ 2 CRITERIOS

• Historia familiar de DM2 en familiares de 1º o 2º grado. • Etnias de riesgo: afro-americanos, indio americano, hispano, asiático. • Signos de insulinorresistencia o condiciones asociadas (acantosis nígricans, HTA,

dislipemia, SOP o RCIU). • Historia materna de diabetes o diabetes gestacional durante la gestacional del niño.

• Edad > 10 años o al inicio pubertad • Frecuencia : 3 años • Test: glucemia basal, HbA1c, TTOG

AYUNAS • Insulina basal (mcU/ml)

o Prepuberal≥15 o Estadios II-IV Tanner≥30 o Postpuberal≥20

• Glucosa/Insulina<3 • HOMA

o <2 normal o 2-3,5 insulinorresistencia leve o >3,5 moderada-grave

• QUICKI 1/(log glucemia basal+ log insulina basal) normal>0,33

TTOG • Pico de insulina≥150mcU/ml • Insulina 120≥75mcU/ml • Índice insulinogénico

o Índice=∆insulina mUI/L(0´-30´)/ ∆glucosa mmol (o´-30´)

• Áreas bajo la curva de glucosa e insulina

o Área=0,25(valor ayunas)+ 0,5(valor30´)+0,75 (valor60´)+0,5(valor120´)

8

descartar que no se trate de una DM1 o de una prediabetes tipo 1. Si son negativos , el niño no precisa de otras exploraciones complementarias.

Diagnóstico Diferencial Hiperglucemia Infantil Asintomática

9

RESUMEN La hiperglucemia es un hallazgo relevante en la práctica pediátrica. De acuerdo con los criterios diagnósticos de la ADA (American Diabetes Association ) de 2013 y de la ISPAD ( International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) de 2011 , hablamos de hiperglucemia cuando el valor de glucemia plasmática es ≥≥≥≥ 100 mg/dl en ayunas de más de 8 horas ≥≥≥≥140 mg/dl a las 2 horas de un TTOG. La hiperglucemia puede ser la primera manifestación de una DM1 o ser un síntoma de otras patologías como pueden ser la fibrosis quística o la pancreatitis. En estos casos el diagnóstico suele ser relativamente sencillo y no suele plantear problemas de diagnóstico diferencial El problema es cuando la hiperglucemia constituye un hallazgo casual inesperado en un análisis realizado por otro motivo no relacionado ,en un niño que no presenta ninguna sintomatología derivada de la misma. Es importante diferenciar las hiperglucemias detectadas de forma accidental, estando el niño en situación basal , de las que aparecen en el contexto de estrés metabólico dado que el riesgo que conllevan de patología es diferente. Si la hiperglucemia se ha detectado en situación basal lo más probable es que haya patología. Si la hiperglucemia se ha detectado en situación de estrés metabólico lo más probable es que sea transitoria y no se asocie a patología. Descartar la ingesta de fármacos hiperglucemiantes. 1-Hiperglucemia en situación basal en un niño sano no obeso con antecedentes familiares (mínimo 2 generaciones) y anticuerpos antipancreáticos negativos: descartar como primera posibilidad una diabetes tipo MODY. 2-Si los anticuerpos son positivos pensar en una prediabetes tipo 1

HIPERGLUCEMIA

ASINTOMÁTICA

No Obeso Obeso

Situación

BASAL ESTRÉS

TTOG ANTICUERPOS

PANCREÁTICOS

+ - +

ESTUDIO

GENÉTICO

MODY

ANTICUERPOS

PANCREÁTICOS

-

CONTROL

EVOLUCIÓN

PREDIABETES

Insulina/HbA1c TTOG

+

INSULINORRESIST

INTOLERANTE

DIABETES TIPO 2

-

+

ANTICUERPOS

PANCREÁTICOS

- CONTROL

EVOLUCIÓN

10

3- Hiperglucemia en situación de estrés metabólico: lo más probable es que sea transitoria .Si se confirma en plasma y tras un ayuno de 8 horas hay que descartar una prediabetes tipo 1. Si los anticuerpos son negativos el niño no precisa de otras exploraciones complementarias. 4-Hiperglucemia en un adolescente obeso: hay que descartar insulinorresistencia, intolerancia hidrocarbonada o diabetes tipo 2. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

1. American Diabetes Association (ADA). Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes

Care. 2013;36:S4-S10. Disponible en www.diabetes.org 2. Barreiro J, Cabanas P, Heredia C, Castro-Feijóo L, Pombo M. Alteraciones de los hidratos de

carbono. En: Actualizaciones en Endocrinología Perinatal. 15ª Curso de Formación de Postgrado 2009; 61-84

3. Copeland CK, Silverstein J, Moore KR, Prazar GE, Raymer T, Shiffman RN et al. Management of Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in Children and Adolescents. Pediatrics 2013;131;364-382

4. Cowell MK. Focus on Diagnosis: Type 2 Diabetes Mellitus. Pediatrics in Review 2008;29;289-292 5. De las Heras Montero J.A, Rica Etxebarría I, Pérez de Nanclares G, Martínez Salazar R, Aguayo

Cálcena A , Castaño González L y Grupo Español de Diabetes Mody 2. Impacto de la confirmación diagnóstica molecular en el tratamiento de la Diabetes tipo Mody 2.

6. Estalella I, Rica I, Pérez de Nanclares G, Bilbao JR, Vázquez A, San Pedro JI. Mutations in GCK and HNF-1α explain the majority of cases with clinical diagnosis of Mody in Spain. Clinical Endocrinol (2007) 67, 538-546

7. Gómez Gila AL, Luzuriaga Tamás C, Rodríguez Rigual M. Diabetes Mellitus tipo 1. Predicción y diagnóstico clínico. Capítulo 22. Guías Diagnóstico-Terapéuticas en Endocrinología Pediátrica. Libro de consenso de Endocrinología Pediátrica de la SEEP (Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica). Disponible en www.seep.es

8. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): Clinical Practice Consensus Guidelines 2011. www.ispad.org

9. Lorini R, Alibrandi A, Vitali L, Klersy C, Martinetti M, Betterle C, et al. Risk of type diabetes development in children with incidental hyperglycemia: A multicenter Italian study. Diabetes Care 2001;24(7):1210-6

10. Lorini R, Klersy C, d´Annunzio G, Massa O, Minuto O, Minuto N et al.Maturity-onset diabetes of the young in chidren with incidental hyperglycemia:a multicenter Italian study of 172 families. Diabetes Care. 2009;32:1864-6.

11

11. Rica I, Vela A, Aguayo A, Martul P. Actitud diagnóstica ante hiperglucemias asintomáticas. An Pediatr (Barc).2007;66(Supl1):1-12.

12. Rubio Cabezas O, Argente J. Diabetes mellitus: formas de presentación clínica y diagnostico diferencial de la hiperglucemia en la infancia y adolescencia. An Pediatr (Barc). 2012;77(5):344.e1-344.e16

13. Springer SC, Silverstein J, Copeland K, Moore KR, Prazar GE, Raymer T et al. Management of Type 2 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Pediatrics 2013;131;e648e665

14. Yeste D, Betancourth S, Gussinyé M, Potau N, Carrascosa A. Intolerancia a la glucosa en niños y adolescentes obesos. Med Clin (Barc).2005; 125: 405-408.

ANEXO 1

12

13