Estudio de la procalcitonina, como marcador predictivo de la evolución postoperatoria de pacientes intervenidos de patología colorrectal, en programa de rehabilitación multimodal.

Tesis doctoral

Zaragoza 19 de septiembre de 2013

David Álvarez Martínez

Director: José Manuel Ramírez Rodríguez

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA

Departamento de Ginecología, Obstetricia y Cirugía

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

• ¿Qué es la procalcitonina?

– Estructura

– Estímulo de producción

– Cinética

– Eliminación

– Función

INTRODUCCIÓN

• Métodos de detección.

• Valores de referencia.

• Uso como marcador de infección

INTRODUCCIÓN

• Proteína C Reactiva

– Historia

– Genética y estructura

– Función

– Uso

INTRODUCCIÓN

• Infección de foco quirúrgico

– Criterios CDC

• Dehiscencia de sutura.

– Factores de riesgo

– Presentación clínica

– Íleo paralítico

INTRODUCCIÓN

• Enhance Recovery After Surgery.

– Henrik Kehlet

– Morten Bundgaard-Nielsen, Holte K, Lobo DN

– Grupo ERAS

– Protocolo del grupo español

– Niveles de evidencia

– Cirugía Laparoscópica.

INTRODUCCIÓN

• Papel actual de los marcadores en el diagnóstico.

– La PCT es un buen marcador de sepsis pero necesitamos

saber si es mejor que la PCR

– Qué sucede con la PCR y la PCT en los pacientes Fast Track

– Utilidad de los valores concretos de PCT y PCR en un

momento concreto del postoperatorio.

HIPÓTESIS

HIPÓTESIS

• La PCT y la PCR pueden ayudar al diagnóstico precoz de

complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía

colorrectal

• Consideramos que ambos marcadores podrían ser utilizados

como criterio de alta objetivo tras la cirugía.

OBJETIVOS

OBJETIVOS

• Objetivo primario: Valorar la utilidad de la PCT como

marcador de complicaciones infecciosas abdominales.1. Descripción de la muestra

2. Utilidad de PCT en el total de la muestra

3. Utilidad de PCT en grupo Fast Track

4. Utilidad de PCT en grupo convencional

5. Comparación entre PCT y PCR en la totalidad de la muestra y por grupos

6. Comparación de curvas COR de PCR y PCT

7. Cálculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de PCT y PCR

8. Distribución de los valores normales de PCT y PCR en pacientes sin complicación.

OBJETIVOS

• Objetivo secundario 1: Valorar la importancia del patrón

de ascenso-descenso de los valores de PCT y PCR para

predecir la presencia de complicaciones infecciosas.

1. Agrupación de los casos en función de su patrón de ascenso/descenso y relacionarlo

con complicaciones infecciosas.

2. Valorar el porcentaje de ascenso de PCT y PCR que se relaciona con dehiscencia.

3. Valorar si el patrón de ascenso o descenso aporta valor diagnóstico con respecto a

los puntos de corte establecidos.

OBJETIVOS

• Objetivo secundario 2: Valorar si existe relación entre la optimización de la

fluidoterapia guiada por objetivos y los valores de PCT y PCR en el

postoperatorio

• Objetivo secundario 3: Comparar los resultados obtenidos a corto plazo

entre los pacientes siguientes que siguieron el programa Fast Track y el

grupo de cirugía convencional.

MATERIAL Y MÉTODOS

MATERIAL Y MÉTODOS

• Diseño:

– Prospectivo

– Intención de tratar

– No aleatorizado

– Observacional y descriptivo

• Ámbito de realización:

– Hospital de la Ribera. Unidad de coloproctología.

– Años 2011-2012

MATERIAL Y MÉTODOS

• Criterios de inclusión

– Pacientes adultos intervenidos de forma programada en el Hospital de

la Ribera que precisaron resección de colon o recto.

• Criterios de exclusión

– Pacientes que no se haya solicitado la PCT y la PCR en los tres

primeros días del postoperatorio

– Pacientes intervenidos de urgencia o con infecciones intercurrentes que

pudieran alterar el valor de los marcadores.

– Pacientes a los que se realizó solamente colostomía paliativa.

MATERIAL Y MÉTODOS

• Variables

– Antropométricas

– Analíticas

– Intraoperatorias

– Postoperatorias

• Cálculo del tamaño muestral

– Epidat 4.0

• Análisis estadístico de los datos

RESULTADOS

RESULTADOS

• Descripción de la muestra:– No se apreciaron diferencias

significativas entre grupos por sexo,

edad, IMC, ASA, tipo de intervención

y tipo de enfermedad.

– Porcentaje de infecciones de foco

quirúrgico en grupo FT y grupo CC.

– Porcentaje de dehiscencias en el grupo

CC y en el grupo FT.

RESULTADOS• Utilidad de la PCT en el global de la muestra: n=150

– Significación estadística en los tres primeros días al comparar evolución normal frente a

dehiscencia de sutura o infección de foco quirúrgico.

– Infección de foco:

• Día 1 p=0,003

• Día 2 p=0,005

• Día 3 p=0,004

– Dehiscencia de sutura:

• Día 1 p=0,004

• Día 2 p=0,003

• Día 3 p=0,000

• Utilidad de la PCT en el grupo Fast Track: n=31

Se alcanza significación estadística para infección de foco quirúrgico en los días 2

y 3

• Día 2 p=0,038

• Día 3 p=0,028

– No se alcanza significación para dehiscencia de sutura en los días 2 y 3.

• Día 2 p=0,093

• Día 3 p=0,096

RESULTADOS

• Utilidad de la PCT en pacientes del grupo de cirugía convencional: n=119

– Se alcanza significación estadística en los días 1 y 3 para infección de foco quirúrgico.

• Día 1 p=0,038

• Día 2 p=0,058

• Día 3 p=0,041

– Se alcanza significación estadística en los 3 días para dehiscencia de sutura.

• Día 1 p=0,025

• Día 2 p=0,019

• Día 3 p=0,002

RESULTADOS

RESULTADOS• Comparación entre PCT y PCR por grupos, para dehiscencia de sutura:– En el total de la muestra la PCR alcanza significación en el tercer día: p=0,01

– En el grupo convencional la PCR alcanza significación en el tercer día: p=0,026

– En el grupo Fast Track, no alcanza significación estadística en ninguno de los días: p=0,129 al tercer día.

RESULTADOS• Comparación entre PCT y PCR por grupos para infección de foco

quirúrgico:

– En el total de la muestra, la PCR alcanza significación estadística los días 2 y 3

– En el grupo convencional la PCR alcanza significación estadísticalos días 2 y 3

– En el grupo Fast Track, la PCR alcanza significación estadística en el segundo

día.

RESULTADOS

• Área bajo la curva COR para dehiscencia de sutura al tercer día

– PCT: 0,879

– PCR: 0,808

• Área bajo la curva COR para infección de foco quirúrgico al

tercer día

– PCT: 0,674

– PCR: 0,715

Comparación entre PCT y PCR

RESULTADOS

• Sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y

negativo para dehiscencia en el tercer día postoperatorio:

– PCT 0,2µg/L

– PCR 170 mg/L

SENS ESP VPP VPN

100% 62,7% 13,5% 100%

SENS ESP VPP VPN

83,3% 81,1% 17,9% 99%

RESULTADOS

• Valores de PCT y PCR al tercer día en los pacientes

que siguieron un postoperatorio sin complicaciones.

– Total de la muestra: • Mediana de PCT = 0,12 μ/L• Mediana de PCR = 107,37 mg/L

– Grupo Fast Track:• Mediana de PCT = 0,09 μ/L• Mediana de PCR = 66,60 mg/L

RESULTADOS• Percentiles de PCT y PCR en el global de la muestra

para pacientes con postoperatorio sin complicaciones

Percentiles global de la muestra

PCT 1 PCT 2 PCT 3 PCR 1 PCR 2 PCR3

25% 0,08 0,08 0,07 46,57 75,32 53,10

50% 0,18 0,14 0,12 75,75 117,50 89,90

75% 0,39 0,38 0,29 105,05 158,80 142,00

RESULTADOS

• Percentiles de PCT y PCR en el grupo Fast Track para

pacientes con postoperatorio sin complicaciones

Percentiles Fast Track

PCT 1 PCT 2 PCT 3 PCR 1 PCR 2 PCR3

25% 0,06 0,06 0,05 37,90 60,00 47,60

50% 0,08 0,10 0,09 52,80 80,30 66,60

75% 0,23 0,23 0,19 68,50 125,40 95,90

RESULTADOS

• Patrón de ascenso y descenso de la PCT y PCR en la predicción de

complicaciones infecciosas.

– Se aprecia en el caso de dehiscencia de sutura que las medianass fueron

ascendentes, especialmente a partir del segundo día.

PCT 1 PCT 2 PCT 30

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

PCR 1 PCR 2 PCR 30

50

100

150

200

250

RESULTADOS• Obtenido un patrón de ascenso de PCT y PCR entre el tercer día y los previos, se identifican puntos de corte que se relacionen significativamente con dehiscencia de sutura.

• La PCR que asciende más de 1,3 veces en el tercer día con respecto al segundo se relaciona con dehiscencia de sutura

• La PCT que asciende más de 1,4 veces en el tercer día con respecto al segundo se relaciona con dehiscencia de sutura

• Los patrones de ascenso y descenso aportan menos valor diagnóstico que los puntos de corte al tercer día.

RESULTADOS

• Valoración entre la optimización de la fluidoterapia guiada por

objetivos y los valores de PCT-PCR en el postoperatorio

– La variable “balance”: ingresos menos pérdidas

– Relación significativa tanto en PCT como en PCR cuando

aumenta la variable “balance”

RESULTADOS– La variable transfusión de sangre se relacionó significativamente con el

aumento de PCT y PCR en el primer y segundo días

– Se alcanzó relación significativa al relacionar en el estudio los valores

de sangrado y transfusión intraoperatoria frente a dehiscencia de sutura

e infección de foco quirúrgico.

RESULTADOS

• Resultados del programa Fast Track frente a cirugía convencional

– No hubo mortalidad en el grupo FT

– Menor morbilidad:

• Menos dehiscencias

• Menos infecciones de foco quirúrgico

• Menos íleo postoperatorio

• Menos complicaciones extra-abdominales

• No hubo diferencia significativa en morbilidad ni mortalidad.

– Menor estancia hospitalaria. Se redujo la mediana de estancia en 5 días,

siendo estadísticamente significativa p=0,001

Grupo FT Grupo CC

DISCUSIÓN

DISCUSIÓN

Curva COR para PCR y PCT frente a infección de foco quirúrgico del meta-análisis de Uzzan et al. 2006

Curva COR de PCT entre pacientes con sepsis o sin sepsis. Meta-análisis de Tang et al. 2007

1. Los marcadores inflamatorios y la Rehabilitación Multimodal. Evidencia.

1.1 Los primeros meta-análisis y los algoritmos basados en la PCT

Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret GY. Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: a systematic review and meta-analysis. Critical care medicine. 2006;34(7):1996-2003. Epub 2006/05/23. Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. The Lancet infectious diseases. 2007;7(3):210-7. Epub 2007/02/24. Matthaiou DK, Ntani G, Kontogiorgi M, Poulakou G, Armaganidis A, Dimopoulos G. An ESICM systematic review and meta-analysis of procalcitonin-guided antibiotic therapy algorithms in adult critically ill patients. Intensive care medicine. 2012;38(6):940-9. Epub 2012/04/28.

DISCUSIÓN

Curva COR 5ºDía PCR

Área bajo la curva: PCR 0,850

Curva COR 5º Día PCT

Área bajo la curva: PCT 0,867

1.2 Estudios recientes sobre el uso de PCT en el postoperatorio de Cirugía de Colon y Recto. García Granero 2013.

Garcia-Granero A, Frasson M, Flor-Lorente B, Blanco F, Puga R, Carratala A, et al. Procalcitonin and C-reactive protein as early predictors of anastomotic leak in colorectal surgery: a prospective observational study. Diseases of the colon and rectum. 2013;56(4):475-83. Epub 2013/03/13.

Área bajo la curva: PCT 0,879 y PCR 0,808

Curva COR 3º Día PCR y PCT

Protocolo Fast Track vs Ambiente Fast Track. Importancia del diagnóstico precoz.

DISCUSIÓN1.3 Estudio de Pedersen en 129 pacientes Fast Track laparoscópicos

Pedersen T, Roikjaer O, Jess P. Increased levels of C-reactive protein and leukocyte count are poor predictors of anastomotic leakage following laparoscopic colorectal resection. Danish medical journal. 2012;59(12):A4552. Epub 2013/01/08. Schwenk W, Jacobi C, Mansmann U et al. Inflammatory response after laparoscopic and conventional colorectal resections – results of a prospective randomized study. Langenbeck’s Arch Surg 2000;385:2-9.

Mayor eficacia diagnóstica en el tercer día para Dehiscencia anastomótica y otras complicaciones infecciosas.

Punto de corte al tercer día en 200mg/LSens: 68%Esp: 74%

Punto de corte al tercer día en 150mg/LSens: 75%Esp 47%

Observa menor elevación de los marcadores tras intervenciones laparoscópicas

DISCUSIÓN

– Valor de los marcadores para el alta

– El uso de los puntos de corte

– Criterios de alta.

• Alimentación oral completa

• Expulsión de gases

• Afebril

• Deambular adecuadamente

• Dolor controlado con analgesia oral

• Aceptación voluntaria

Curva COR de la PCR en los 5 primeros días del postoperatorio en relación a infección de foco quirúrgico. Meta-análisis de Warschkow 2012. El mejor punto Q al 4 día: 135mg/L

2. Seguimiento durante el postoperatorio. El apoyo de los marcadores a la clínica.

Warschkow R, Tarantino I, Torzewski M, Naf F, Lange J, Steffen T. Diagnostic accuracy of C-reactive protein and white blood cell counts in the early detection of inflammatory complications after open resection of colorectal cancer: a retrospective study of 1,187 patients. International journal of colorectal disease. 2011;26(11):1405-13. Epub 2011/06/28.

DISCUSIÓN

Curva COR PCR 3 DíaÁrea bajo la curva: 0,8

2.1 Concordancia de los puntos de corte de este estudio con estudios previos. Estudio de Platt J.

Posibles problemas al alta el tercer día.

Platt JJ, Ramanathan ML, Crosbie RA, Anderson JH, McKee RF, Horgan PG, et al. C-reactive protein as a predictor of postoperative infective complications after curative resection in patients with colorectal cancer. Annals of surgical oncology. 2012;19(13):4168-77. Epub 2012/07/19.

DISCUSIÓN

3. Cuál de los marcadores es más útil y cuándo

– Valor de la curva COR.

– Limitación para la variable infección de foco

– Los valores de PCT el primer y segundo día

– El patrón de ascenso.

– ¿Cuánto ascenso es relevante?

– Conocer los percentiles normales.

Fujii T, Tabe Y, Yajima R, Tsutsumi S, Asao T, Kuwano H. Relationship between C-reactive protein levels and wound infections in elective colorectal surgery: C-reactive protein as a predictor for incisional SSI. Hepato-gastroenterology. 2011;58(107-108):752-5. Epub 2011/08/13. Lane JC, Wright S, Burch J, Kennedy RH, Jenkins JT. Early prediction of adverse events in enhanced recovery based upon the host systemic inflammatory response. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2013;15(2):224-30. Epub 2012/06/13.

DISCUSIÓN

PCT 1 PCT 2 PCT 30

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

PCT 1 PCT 2 PCT 30

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

Postoperatorio normal Dehiscencia de sutura

DISCUSIÓN

PCR 1 PCR 2 PCR 30

20

40

60

80

100

120

140

PCR 1 PCR 2 PCR 30

50

100

150

200

250

Postoperatorio normal Dehiscencia de sutura

DISCUSIÓN

4. Influencia positiva del balance intraoperatorio de

fluidos en los valores de PCT y PCR.

– El sangrado y la transfusión sanguínea son los principales

responsables del ascenso de PCT y PCR.

– Szakmany no encuentra relación entre la fluidoterapia

guiada por objetivos y los marcadores inflamatorios

– Noblett encuentra ascenso menor de IL-6 en pacientes

optimizados

Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection. The British journal of surgery. 2006;93(9):1069-76. Epub 2006/08/05. Szakmany T, Toth I, Kovacs Z, Leiner T, Mikor A, Koszegi T, et al. Effects of volumetric vs. pressure-guided fluid therapy on postoperative inflammatory response: a prospective, randomized clinical trial. Intensive care medicine. 2005;31(5):656-63. Epub 2005/04/07.

DISCUSIÓN

Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F, van Laarhoven CJ. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011(2):CD007635. Epub 2011/02/18.

5. Valoración de los resultados del grupo Fast Track

Los 20 elementos ERAS.

Disminución de las complicaciones globales.

No diferencia significativa para complicaciones mayores.

La estancia hospitalaria y la necesidad de UCI.

CONCLUSIONES

Estudio de la procalcitonina, como marcador predictivo de la evolución postoperatoria de pacientes intervenidos de patología colorrectal, en programa de rehabilitación multimodal.

Tesis doctoral

Zaragoza 19 de septiembre de 2013

David Álvarez Martínez

Director: José Manuel Ramírez Rodríguez

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA

Departamento de Ginecología, Obstetricia y Cirugía

PREGUNTASÁREA BAJO LA CURVA PARA COMPLICACIONES INFECCIOSAS GLOBALES, INCLUIDAS DEHISCENCIAS EN EL GRUPO FAST TRACK

Agradecimientos