MANEJO DE HEMORRAGIA POSTOPERATORIA TRAS

DUODENOPANCREATECTOMÍA

HERNÁNDEZ MJ., CONCEPCIÓN V., GOYA A., SANZ P., CHOCARRO C., VARONA A., MÉNDIZ J., BARRERA M., SORIANO A.

Sº CIRUGÍA GRAL. Y AP. DIGESTIVO H.U. NTRA. SRA. DE LA CANDELARIA

TENERIFE

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Duodenopancreatectomía cefálica (DPC) tratamiento estándar para cáncer región periampular

Centros experimentados mortalidad menor 5 %

Morbilidad 30 – 40 %

Hemorragia complicación con compromiso vital y elevada mortalidad

Prevención y manejo papel importante para el cirujano

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO Varón 76 añosVarón 76 años

AP: asma bronquial; nefrolitiasis; intervenido DPCPP por ca. de AP: asma bronquial; nefrolitiasis; intervenido DPCPP por ca. de células ductales infiltrante de cabeza de pancreas 48 días antes del células ductales infiltrante de cabeza de pancreas 48 días antes del ingreso. Evolución favorable, alta al 14 día postquirúrgicoingreso. Evolución favorable, alta al 14 día postquirúrgico

EA: HDA en forma de melenas; 48 horas shock hipovolémicoEA: HDA en forma de melenas; 48 horas shock hipovolémico

PC:PC:

Gastroscopia: úlcera boca anastomótica con estigmas sangradoGastroscopia: úlcera boca anastomótica con estigmas sangrado

Evolución: Ingresa en URPAEvolución: Ingresa en URPA

Nuevo episodio de melenas repercusión hemodinámicaNuevo episodio de melenas repercusión hemodinámica Gastroscopia: escleroterapia con argónGastroscopia: escleroterapia con argón Nuevo episodio de melenasNuevo episodio de melenas Gastroscopia: úlcera boca anastomótica no sangranteGastroscopia: úlcera boca anastomótica no sangrante

Arteriografía: pseudoaneurisma arteria hepática. Embolización.Arteriografía: pseudoaneurisma arteria hepática. Embolización. 48 horas: melenas y rectorragia con afectación hemodinámica48 horas: melenas y rectorragia con afectación hemodinámica Arteriografía: embolización no completa, reembolizaciónArteriografía: embolización no completa, reembolización 14 CH y 7 PFC14 CH y 7 PFC Discreta elevación parámetros enzimáticosDiscreta elevación parámetros enzimáticos Alta 15 días más tardeAlta 15 días más tarde

DISCUSIÓNDISCUSIÓN Hemorragia postquirúrgica 5 – 15 % de casosHemorragia postquirúrgica 5 – 15 % de casos

Hemorragia precozHemorragia precoz

Antes de 7 díasAntes de 7 días Hemostasia inadecuada o línea de anastomosisHemostasia inadecuada o línea de anastomosis No relación con colección pancreáticaNo relación con colección pancreática

Hemorragia tardíaHemorragia tardía

Frecuencia 1 – 4 %Frecuencia 1 – 4 % Mortalidad 30 – 50 %Mortalidad 30 – 50 % Repentina o intermitenteRepentina o intermitente Sangrado centinelaSangrado centinela Intraperitoneal o gastrointestinalIntraperitoneal o gastrointestinal

Etiopatogenia: poco aclaradaEtiopatogenia: poco aclarada

Úlcera marginalÚlcera marginal Pseudoaneurisma:Pseudoaneurisma:

LinfadenectomíaLinfadenectomía Acción jugo pancreáticoAcción jugo pancreático Pseudoquiste y colecciónPseudoquiste y colección Infección localInfección local

Erosión vascular por colecciónErosión vascular por colección

Diagnóstico y tratamiento:Diagnóstico y tratamiento:

Hemorragia precoz: tratamiento quirúrgicoHemorragia precoz: tratamiento quirúrgico Hemorragia tardía: Angio TAC y arteriografíaHemorragia tardía: Angio TAC y arteriografía

Arteriografía método seguro y eficaz, poco invasivo, alta efectividadArteriografía método seguro y eficaz, poco invasivo, alta efectividad

Cirugía alta mortalidad, dificultosa identificación punto de sangradoCirugía alta mortalidad, dificultosa identificación punto de sangrado

2ª línea cuando no posible caterización o la embolización2ª línea cuando no posible caterización o la embolización

Endoscopia sólo hacerla si sangrado GI y sospecha úlcera marginal o Endoscopia sólo hacerla si sangrado GI y sospecha úlcera marginal o de línea de sutura. Retraso diagnóstico – terapeúticode línea de sutura. Retraso diagnóstico – terapeútico

Algoritmo terapeúticoAlgoritmo terapeútico: :

Yoo Seok Yoon: “Management of Postoperative Hemorrhage after Pancreatectoduodenectomy”Yoo Seok Yoon: “Management of Postoperative Hemorrhage after Pancreatectoduodenectomy”

Hepatogastroenterology 2003; 50:2208 – 2212Hepatogastroenterology 2003; 50:2208 – 2212

Intraperitoneal Intraperitoneal Laparotomía Laparotomía

Hemorragia precozHemorragia precoz

Gastrointestinal Gastrointestinal EndoscopiaEndoscopia

IntraperitonealIntraperitoneal

Hemorragia tardíaHemorragia tardía AngiografíaAngiografíaEmbolizaciónEmbolización

GastrointestinalGastrointestinal

EndoscopiaEndoscopia LaparotomíaLaparotomía

Intraperitoneal Intraperitoneal Laparotomía Laparotomía

Hemorragia precozHemorragia precoz

Gastrointestinal Gastrointestinal EndoscopiaEndoscopia

IntraperitonealIntraperitoneal

Hemorragia tardíaHemorragia tardía AngioTACAngioTAC Angiografía Angiografía EmbolizaciónEmbolización

GastrointestinalGastrointestinal

EndoscopiaEndoscopiaLaparotomíaLaparotomía

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN Hemorragia complicación poco frecuente pero dramática

Diagnóstico precoz y tratamiento esencial

Colección pancreática mayor riesgo para la hemorragia tardía

Si sangrado centinela presente ¡ALERTA¡

Arteriográfía y embolización. Cirugía segunda línea

Prevención