estudio de caso mtc: trastorno de ansiedad generalizada

Estudio de caso MTC: Trastorno de ansiedad generalizada, depresión mayor y trastorno límite de

la personalidad

Sandra J. Castro Llanos

Especialización en Psicología Clínica Cohorte VIII

Universidad San Buenaventura Cartagena

2017

Identificación: M.T.C

Edad y fecha de nacimiento: 05 de Octubre 1994, 23 años

Sexo: Femenino

Nivel de escolaridad: Bachiller

Ocupación/ profesión: Estudiante de Ing. Ambiental

Religión: Católica

Fecha de inicio de la Sesión: 03 de Agosto de 2017

Contacto Inicial

Paciente femenino con edad aparente acorde a edad cronológica ingresa a consulta

psicológica con actitud receptiva y colaborativa, presentaba una vestimenta acorde a su edad ,

sexo y contexto; presenta descuido en su apariencia personal, orientada en tiempo, espacio y

persona; alerta; euproséxica, sin alteraciones sensoperceptivas, afecto hipotímico, pensamiento

ilógico con ideas de desesperanza y en algunos momentos circunstancial; juicio y raciocinio

debilitado por la carga afectiva; sin alteraciones en su psicomotricidad.

Fue remitida por la asistente psicopedagógica del Dpto. de Dllo. Psicosocial, se inició el

proceso con una intervención en crisis por estado ansioso reportando que “sufre al tener que

repetir la materia de procesos unitarios”, comentó que esto le ha sucedido desde primer semestre

de la universidad. Se mostró participativa durante la sesión.

Motivo de consulta

Paciente remitida luego de realizada una intervención en crisis por presentarse en estado

ansioso al pensar “voy a repetir procesos unitarios” describió síntomas como:

- Pensamientos negativos recurrentes (“Voy a perder la materia otra vez”).

- Gastritis, náuseas y diarrea.

- Inapetencia.

- Llanto fácil.

- Perdida de sueño.

- Vómitos/ganas de vomitar

- Migrañas.

Posteriormente en entrevista manifestó claramente: “lo que pido es que no me de ansiedad”,

“no es fácil, yo no quiero estar así”. Registra los siguientes temores en un escrito voluntario

realizado: “Me da miedo no terminar nunca, no pasar la materia, que la gente sepa que no me he

graduado y que la perdí” (Familia del novio y novio).

Quejas de la paciente

Aspecto cognitivo: “la voy a perder”, “siento que realmente no voy a poder verla” “No voy a

pasar ninguna materia éste semestre” “apenas pienso en ella me pongo mal, es que no la quiero

dar para no sentirme así”. “no quiero darla” “no me quiero sentir débil, no quiero que me vean

débil” “Lo que me frustra es no lograr controlarme”.

Aspecto afectivo: Tristeza y miedo.

Aspecto conductual: Llanto fácil y durante la sesión cada vez que piensa en los problemas

que ha tenido tiene con las materias, con frecuencia llama a su madre o dialoga con su padre para

calmarse.

Aspecto fisiológico: Interrupción del sueño, tensión muscular, ganas de vomitar o vómito,

sensación de vacío en el estómago, problemas gastrointestinales, hiperventilación y presión en el

pecho.

Aspecto relacional: Ausencia de su red de apoyo en la universidad (sus pares ya se

graduaron), temor de dialogar con sus padres ya que no desea cansarlos con la situación, maneja

comunicación frecuente con su madre, seguida por su padre y tías. Le molesta el trato diferencial

de sus padres hacia su hermana. Temor de que su pareja actual se entere de sus miedos.

Aspecto contextual: Vive en un municipio de Bolívar con su padre, tías y una prima; su madre

labora en otro municipio y su hermana reside en Cartagena por proximidad a su lugar de

estudios. Reporta no tener amistades en el municipio. En su tiempo libre comparte con sus

familiares, no frecuenta pasear por el municipio.

Identificación de los problemas

Problema No.1: Respuestas de ansiedad

Problema No.2: Alteración del estado de ánimo: depresogénico

Problema No.3: Problemas académicos

Descripción de los problemas


Se manifiesta con mayor intensidad desde que inició el semestre, el hecho de tener que volver

a repetir una materia le genera ansiedad al punto de presentar una crisis en la primera semana de

clases una vez ingresó a la institución, sólo pensar en la materia le genera malestar con

sintomatología fisiológica: ganas de vomitar, sensación de vacío en el estómago, nervios, pérdida

de apetito, dificultades en la conciliación y mantenimiento del sueño. Estos síntomas se habían

presentado en otros momentos en el curso de su formación con distintas materias con menor

intensidad. Al momento de ingresar a consulta explica que en unidades subjetivas la intensidad

fue de 7/10 dos semanas antes de iniciar las clases, dos semanas después las unidad aumento a

10/10, frecuencia (inicialmente martes, miércoles y jueves que tenía el curso, posteriormente

todos los días) ; frecuencia dos o más veces en el día y podría durar horas (un par

aproximadamente).

Problema No.2: Alteración del Estado de ánimo: Depresogénico

Manifiesta desesperanza, llano fácil, tristeza, ha perdido interés en las actividades

académicas, ha descuidado su aspecto personal (cabello sucio, uñas con esmalte parcial), pérdida

de apetito, irritabilidad con algunos miembros de la familia e ideas suicidas. Dos semanas antes

de iniciar las clases presentaba desesperanza en un valor de 10/10, la tristeza era de 4/10, cuatro

semanas después, incluso una vez atendida por psiquiatría la tristeza había aumentado en

intensidad a 8/10 de frecuencia diaria y duración media jornada (toda la mañana).


Estudiante con buen rendimiento académico en términos generales, éste semestre no se

encuentra estudiando lo suficiente para superar los cursos, principalmente la materia Procesos

Unitarios, inasistencia a clases, no realiza todos los trabajos que le son asignados, no estudia con

frecuencia, procrastina, deseos de aplazar el semestre o retirar una de las materias perjudicando

así su proceso académico. Desmotivación hacia la carrera, no se proyecta con la profesión

escogida actualmente aunque en prácticas identifico aspectos de la labor que consideró

interesantes y tiene el perfil para el programa que cursa de acuerdo con el 16 PF Vocacional.

Análisis histórico

Historia personal: MTC es alta, tez blanca, de contextura delgada (característica que ella

reporta como común en su familia y que le afectaba cuando era una adolescente) etapa pre, peri y

post natal sin complicaciones, su madre no consumió alcohol ni algún tipo de sustancia durante

el embarazo, tampoco presentó deficiencias nutricionales; un aspecto importante a mencionar es

que el día antes de la cesárea la madre tenía miedo a morir y dejas a su hija mayor sola, para

poder tranquilizarse tuvo que ir sola al cementerio donde estaba enterrada su suegra. Durante la

infancia sufrió de amigdalitis, fiebre por chupar el dedo y peladuras en la boca por explorar

siempre llevando todo a la boca. Presentaba miedos a dormir sola, a la oscuridad, a las tormentas,

a viajar por agua, a ir a la tienda (pensaba que los hombres que atendían le podían hacer daño ya

que su nana en algún momento le manifestó los peligros de ser violada y le comprobaba lo

anterior mostrándole con recurrencia un programa de t.v. relacionado con mujeres víctimas del

abuso) al momento de la menarquia presentó una crisis en la que destruyó objetos de su cuarto ya

que sentía que los hombre sí podrían violarla y embarazarla, su padre fue quien la tranquilizó al

respecto.

En la adolescencia sufría de migrañas y tensiones musculares, los miedos persistieron e

incluían miedo a viajar; a los 13 empezó a presentar tensiones musculares y dolores de cabeza

en el área frontal izquierda además de bajo estado de ánimo y problemas de autoestima, la

persistencia de éstas manifestaciones hizo que su madre la llevara donde una psicóloga amiga

por primera vez; dice que en eso momentos el medicamento para las migrañas no era tan efectivo

y que en una oportunidad presentó un dolor tan fuerte de cabeza que los medicamentos

administrados por su padre no fueron suficientes, fue su madre quien le ayudó a calmarse

consolándola y acariciándola hasta que ceso el malestar, para ella, de no ser su por su progenitora

el malestar no habría cesado. Sus padres describen que desde su infancia y adolescencia fue muy

sociable y participativa en las actividades culturales, religiosas y académicas de su colegio,

impulsada por su madre y la directora de la institución en la que estudiaba, no obstante en ciertos

periodos se sentía triste, con baja autoestima por su delgadez lo cual la llevaba a estar retraída sin

deseos de socializar mucho ni salir con sus amigas, para el último año de bachillerato fue llevada

nuevamente a psicología por su constante tristeza atribuida al desplazamiento de su padre a

Cartagena por motivos laborales y los problemas económicos de la familia.

Al ingresar a la universidad iniciaron ciertos malestares leves ante algunos cursos , los

síntomas predominantes eran problemas gastrointestinales, poco apetito o ganas de vomitar, las

migrañas se presentaban en la época de vacaciones, casi todos los días por una semana más o

menos tensando también los hombros y el cuello, estuvo en revisión con neurología y los

exámenes no arrojaron nada en específico, le informaron que sufría de parálisis del sueño (lo

presentaba desde los 1 1 grado al dormir a medio día) por lo que le prohibieron la siestas y le

recetaron medicamentos que nunca tomó. Aproximadamente en sexto semestre las migrañas

empezaron a presentarse durante el periodo lectivo cuando dio la materia cálculo III (segundo

periodo de 2014), mismo periodo en que ella manifiesta haber sufrido ansiedad sin embargo ella

considera que su primera crisis fue el siguiente semestre en clase de ecuaciones diferenciales.

Duerme de 5 a 7 horas, cuando se levanta en la madrugada (4 am aproximadamente, no puede

volver a conciliar el sueño). Reporta en que en su anterior lugar de residencia mantenía una

alimentación balanceada, actualmente come pocas ensaladas y a deshoras, su dieta incluye

muchos paquetes (mekatos) y gaseosa. No hace deporte y consume poco alcohol y con poca

frecuencia. No le gusta salir a discotecas, prefiere ambientes más tranquilos como caminar en

centro de la ciudad, dibujar, planes familiares o compartir con su pareja. Actualmente la

paciente ha presentado episodios en los que “siente que no puede parar” de hacer determinada

actividad, por ejemplo: un día en el presente semestre decidió estudiar para una evaluación y lo

hizo todo el día, no realizó pausas activas ya que “sentía que no podía parar”, de igual forma con

la compra, manifestó en una oportunidad haber ha gastado una cantidad de dinero innecesaria en

objetos no indispensables como marcadores de colores (un día gastó $95.000, otro día $75.000 y

luego $50.000, por ejemplo).

Historia familiar: MTC hace parte de una familia conformada por mamá, papá y una

hermana dos años mayor que ella. Manifiesta tener proximidad y constante comunicación con

sus dos padres describe: son comprensivos, atentos y procuran satisfacer sus necesidades en lo

posible, sin embargo por sus trabajos (padre bacteriólogo y madre trabajadora social) debían

estar ausentes la mayor parte del día, en especial su madre que debía desplazarse a pueblos

aledaños por lo que la paciente permanecía todo el día con sus nanas quienes le brindaban

cuidado y cariño; MTC considera la relación con su padre como próxima, siendo él la figura

complaciente, menos contundente a la hora de corregir y la persona que estuvo un poco más

atenta en términos de atención que su madre por razones laborales, no obstante MTC dice que

había más confianza con su mamá que con su papá. Por otro lado describe a su madre como

cariñosa y atenta, a su vez era la persona que la castigaba a ella y a su hermana, en alguno

momentos le pegaba (considera que por razones entendibles ya que eran inquietas) y manifiesta

que de manera tasita la presionaba con que tenía que ser buena en todo, dice que su madre estaba

atenta lo que pensaban las personas de su círculo social y le gustaba presumir del éxito de sus

hijas, los padres tenían discusiones que se presentaban delante de MTC y su hermana, en la cual

la paciente veía a su madre llorar (y todavía en la actualidad pero en menor proporción), además

expresa que su padre se quejaba con sus hijas sobre su madre y viceversa, MTC reporta que su

madre ha estado acostumbrada a ciertos lujos y no es fácil para ella aceptar cuando hay

limitaciones de dinero, razón por la cual continúa trabajando en otra ciudad; la madre y la

paciente se ven sólo los fines de semana.

La Madre de MTC vivió una parte de su niñez con su padre, otra con un hermano y

finalmente con una hermana quien la termino de formar, su padre era muy estricto y le restringía

las salidas a la calle, no le permitía ir a fiestas o paseos por los pueblos pues veía peligros en

todos lados, al mudarse a Barranquilla a los 15 años no salía mucho de casa pues prefería planes

familiares.

El padre fue inquieto desde pequeño y desaplicado en su época escolar, no asistía a clases y

prefería no estudiar, su padre no lo regañaba, pero su madre lo regañaba por todo; le gustaba el

deporte y de adolescente le gustaba mucho salir a fiestas, no le gustaba tener conflictos ni era

agresivo, hacía lo que él quería pero respetaba a sus padres y obedecía aspectos como la hora de

regreso a casa.

Hermana de MTC: su hermana es descrita como despreocupada, poco colaboradora en el

hogar comparada con MTC que si suele apoyar a sus padres con los compromisos y algunas

tareas domésticas, es un poco indiferente ante algunos problemas, MTC dice que tienen muchas

diferencias y discusiones pues tienen personalidades totalmente distintas, su hermana es un poco

selectiva con las personas y se muestra excluyente con aquellas con las que no tiene afinidad,

además presenta facilidad para decir “No” a ciertas peticiones de sus padres: por ejemplo el

pago de la universidad, realizar mandados a la tienda, por lo que MTC termina cediendo a las

solicitudes de sus padres, aspectos como estos hacen que MTC se muestre irritable en ciertos

momentos con su hermana y la trate de mala forma, haciendo incluso dudar a sus padres de que

la quiera pero la paciente confirma que sí la estima y que a pesar de las discusiones defiende a su

hermana, además ésta la apoya telefónicamente y la tranquiliza cada vez que se siente

angustiada. La consultante reitera que su molestia es con sus padres y la manera como formaron

a su hermana.

Historia académica y/o laboral: Ha sido una buena estudiante desde muy pequeña curso

cada grado escolar de acuerdo a la edad cronológica correspondiente, su madre le ha incentivado

contantemente para ser sobresaliente, aunque ella no lo deseaba, en complicidad con funcionarias

del colegio donde estudio, la involucraban en danza, porrismo para contrarrestar su nerviosismo

(madre reporta que desde pequeña sufría de miedos y era nerviosa). No tuvo problemas para

pertenecer a grupos, una sola vez en tercer grado recuerda haber sido excluida de un grupo de

trabajo por los celos que una compañera quien finalizó amistad con una niña que prefirió pasar

más tiempo con MTC. Las materias de mejor desempeño eran biología y química, usualmente la

materia que le costaba un poco más de trabajo era matemáticas, representó al colegio en

distintos eventos, principalmente en foros, siente que la primera vez que sintió ansiedad fue al

venir a Cartagena en octavo grado para un foro sobre medio ambiente, antes de la ponencia no

comió, tenía ganas de vomitar y malestar en el estómago, durante la ponencia tuvo la voz

temblorosa, los síntomas desaparecieron una vez termino la intervención. Refiere que Ingeniería

Ambiental no era realmente lo que le gustaba estudiar, le gustaba lo ambiental, pero le gustaba

más lo relacionado a la interacción con las personas, carreras como fonoaudiología, psicología y

áreas de la salud en general le atraían, pero tuvo en cuenta las preferencias de sus amigos para

seleccionar las actividades de profundización en el colegio direccionándose al área de las

ingenierías, sabía que si se esforzaba podría con las exigencias de la carrera escogida.

Durante su formación de pregrado ha presentado buen desempeño en términos generales,

tiene un promedio global de 3.9, las materias en las que se evidenció mayor dificultas fueron las

físicas y cálculos, en los cursos de profundización de la carrera ha tenido buen rendimiento.

Respecto a sus síntomas de ansiedad, manifiesta que desde primer semestre los presentaba, pero

en proporción menor: bajó de peso, nervios y ganas de ir al baño, sobretodo con el curso de

expresión gráfica.

Actualmente no sabe si terminará la carrera, sólo tiene tres cursos pendientes, pero no reporta

expectativas profesionales debido a los momentos de malestar que ha presentado a lo largo de

los periodos lectivos y principalmente en el presente semestre. No obstante, reconoce que varios

cursos han sido de su agrado y que tuvo buen desempeño en sus prácticas profesionales al punto

de que le fueron renovadas por seis meses más lo cual la llevó a la suspensión de los estudios por

dicho periodo de tiempo.

Historia socio-afectiva: Se considera tímida, cuando se encuentra en una situación donde la

mayoría se conoce y es ella la nueva suele ser callada, le da temor equivocarse: decir algo sin

sentido o inapropiado. Con el tiempo y la confianza logra incorporarse. La paciente desvaloriza

su habilidades sociales, minimiza aspectos positivos: por ejemplo en sus prácticas profesionales

le correspondió rotar a tres lugares diferentes y en cada uno estableció relaciones de amistad y

conoció a su actual novio, además su desempeño fue bueno por lo que le renovaron el contrato 6

meses motivo por el cual no estudió un semestre, de igual forma en sus cursos actuales no

conocía a nadie y entre la segunda y tercera semana de clases ya contaba con un grupo de

estudio; considera que si todos son nuevos en un entorno se le hace muy fácil socializar y que le

es más sencillo interactuar con personas mayores que ella (de dos años en adelante).

Tiene amistades sólidas de los diferentes contextos en los que ha estado (colegio, universidad

y prácticas) quienes la aceptan y apoyan. Le gusta interactuar con personas descomplicadas, nada

materialistas, cuando está en confianza se considera muy abierta y divertida.

MTC no abraza con frecuencia ni manifiesta el afecto con palabras dice que se le dificulta,

excepto con su pareja y en ocasiones con su madre, dice que quienes la conocen saben que

manifiesta su cariño con acciones.

Acude a sus amigos cuando se siente angustiada o para tomar alguna decisión “el 90% de las

veces pido consejos para hacer las cosas, no me gusta hacer las cosas sola como ir de compras,

haces algún mandado o vueltas, puedo, pero prefiero estar acompañada”, de igual forma accedía

a realizar los trabajos en grupo o asumía otros compromisos con tal de sentir que sus compañeros

no se iban alejar de ella.

Ha tenido dos parejas anteriores a su actual pareja, explica en con ambos hombres tuvo

inicialmente una gran ilusión pero después de un tiempo sentía que estaban cambiando, que

estaban dejando de interesarse por ella, entonces MTC cambiaba de actitud, se tornaba grosera,

irritable con ellos, con el objeto de que decidieran terminar la relación pero una vez decidían

finalizar el noviazgo se sentía culpable y deseaba volver con ellos, dice que los intentos para

recuperar la relación eran finalizados por los consejos que sus amigas le daban; respecto a la

pareja actual, MTC manifiesta que desde el principio de la relación temía que él decidiera

terminar la relación cada vez que tenían una pequeña discusión por lo que contantemente su

pareja le tenía que enfatizar el hecho de que por una discusión no la iba a dejar. Los

pensamientos de MTC generalmente respecto a sus relaciones han sido: “me va a dejar”, “No soy

buena” “no soy suficientemente valiosa para que estén conmigo” “de pronto conocen a alguien

mejor que yo”, la paciente en algunas las primeras sesiones habla de su pareja con desinterés :

“yo no me siento tan enamorada y no siento que esté enamorado de mi…siento que lo que dice

no es real pero no sé por qué no le termino” sin embargo en sesiones posteriores describe una

relación estable describiéndolo como una figura comprensiva, atenta y paciente. Cuando MTC

presentaba bajo estado de ánimo y tenía discusiones con su pareja, posterior a la discusión con su

pareja la joven se imaginaba lanzándose a los carros y tomando dosis superiores de los

medicamentos recetados por el psiquiatra; reporta que actualmente no está presentando ese tipo

de pensamientos.

Historia sexual: La primera información referente al sexo fue entre los 4 o 5 años pues veía

con su nana unos programas de televisión que enfatizaban sobre el abuso sexual explicándole

que cualquiera podía hacerlo: padre, tío, primo, abuelo amigo, razón por la cual permaneció un

tiempo distante de su padre y temía ir a las tiendas (temor que todavía se mantiene), en la familia

el tema era un tabú, su madre le dio recomendaciones (abstinencia) desde que empezó la relación

con su novio actual. Su primera experiencia sexual fue a los 22 años con su novio actual,

considera sus relaciones sexuales como satisfactorias. Reporta que se masturbaba desde “los 4 o

5 años o incluso menos” una vez finalizaba “me ponía retraída no quería que nadie se me

acercara o me tocara” más grande realizaba la conducta al ver una escena de beso o íntima en

televisión o antes de tener la menstruación. De niña no recuerda haber tenido algún

acercamiento sexual, que alguien la tocara o ella tocara a alguien, solo apatía al tema ya que no

era conversado en su hogar. Menarquia a los 12 años, siempre ha tenido periodos regulares sin

molestias o muy leves; presenta cambios emocionales “No siempre ocurre, pero a veces me

pongo triste, otras muy sensible, otras veces me amargo o estoy fastidiada”.

Actualmente usa como medio anticonceptivo pastillas y condón. Respecto a su pareja

manifiesta ambivalencia: en una de las sesiones de evaluación comunicó que sentía que todo lo

que él le decía no era real pero no sabía por qué no terminaba la relación, en otra sesión se

mostraba tranquila respecto a la relación, dice que su pareja es atenta a sus necesidades, la

escucha, la cuida y respeta; a su vez siente por momentos que él sólo quiere tener relaciones,

como aspecto por mejorar principal de él es que le cuesta disculparse, si están enojados por lo

general quien cede para volver a dialogar es ella. Con sus dos parejas anteriores no tuvo

relaciones sexuales y le disgustaba abordar el tema con ellos.

Historia del problema:

Problema 1: Respuestas de ansiedad: MTC presenta temores desde la infancia (a dormir sola, a

la oscuridad, a las tormentas, a viajar por agua, a ir a la tienda), su madre reporta que presentaba

pequeñas crisis cuando atravesaba el río, tanto que un psicólogo que presenció uno de ésos

momentos le propuso a la madre llevarla a su consultorio, dice que con él los temores

disminuyeron en su momento. A los 9 años, cuando tuvieron que mudarse por problemas

económicos recuerda que además de los temores, empezó a tener repertorios en su

comportamiento: para entrar a su cuarto debía atravesar por el cuarto de sus padres, se bañaba en

su habitación pero sus necesidades fisiológicas las tenía que hacer en el cuarto de sus padres sólo

permitía que le dieran agua de una jarra específica de las tantas que estaban en el refrigerador,

debía levantarse de la cama pisando con el pie derecho, entre otros rituales que todavía presenta.

Durante la adolescencia a activación fisiología se hizo cada vez más evidente: la paciente

presentaba tensiones musculares frecuentes por lo que fue remitida a psicología, la explicación

brindada por el profesional fue que debido a los inconvenientes económicos a nivel familiar la

paciente manifestaba el estés por medio de las tensiones.

En octavo grado fue invitada a representar a su colegio un foro sobre medio ambiente, antes

de la ponencia no comió, tenía ganas de vomitar y malestar en el estómago, durante la ponencia

tuvo la voz temblorosa, los síntomas desaparecieron una vez termino la intervención.

Al ingresar a la universidad (lo cual implicó un cambio importante: dejar Mompox para vivir

con su padre, dos tías y una prima en Arjona) MTC no deseaba ir sola por lo que su padre tenía

que acompañarle hasta la universidad aproximadamente durante el primer corte, recuerda

también que presentó síntomas similares a los reportados actualmente desde su primer periodo:

con el curso de expresión gráfica bajó de peso, tenía nervios y ganas de ir al baño. Los síntomas

se presentaron nuevamente en algunos cursos: antes de algunas evaluaciones pero la intensidad,

frecuencia y duración de los mismos no era muy alta.

En sexto semestre (segundo periodo de 2014) con calculo III los síntomas se presentaron

nuevamente y con mayor intensidad, después del segundo corte cuando se dio cuenta de que una

amiga obtuvo una nota de 4.0 en la evaluación y ella de 2.8 por lo que no pudo dormir bien la

noche antes de la evaluación final, no desayunó antes de la clase, sentía una sensación de vacío y

temblor , ahí empezaron los pensamientos “la voy a perder”; en séptimo semestre matriculó

ecuaciones diferenciales sin sus compañeros habituales lo cual le afectó, además su abuelo

paterno falleció en ése semestre; en el receso de semana santa no estudió, entonces empezaron

sus pensamientos “voy a perder la materia”, una vez regreso del receso realizó la evaluación de

manera exitosa, no obstante en éste punto su malestar aumento tanto que las afirmaciones de su

docente confirmándole que había ganado la evaluación no fueron suficientes, en éste periodo se

presentó la muerte de su abuelo paterno por lo que debido a su crisis fue llevada entonces a

psiquiatría asistiendo a tres sesiones solamente debido a los costos de la consulta, el médico le

recetó mirtazapina y atemperator medicamentos que interrumpió una vez los síntomas

disminuyeron, esto último sucedió en el primer periodo de 2015. En el presente semestre las

respuestas de ansiedad aumentaron al punto de no desear ver ninguna materia, la materia que

activo las respuestas de ansiedad en la paciente fue PU (Procesos Unitarios) una materia que

durante su semestre de prácticas matriculo pero perdió por inasistencia debido a los

compromisos con las prácticas profesionales, la paciente reporta que la primera vez que

matriculó el curso ninguno de los estudiantes la paso, el histórico de desempeño con el curso

hace que genere la inferencia arbitraria de que no pasará la materia (ni ninguna otra) el presente

semestre. Actualmente todavía presenta temores como dormir sola o temor a aquedarse sola en la

casa, en especial en la noche.

Al iniciar en consulta los episodios de ansiedad presentan una intensidad (10 en una escala de

1 a 10), frecuencia (inicialmente martes, miércoles y jueves que tenía el curso, posteriormente

todos los días) y duración (casi todo el día si pensaba en la materia) mayor en los síntomas,

principalmente el pensar en la clase P.U. razón por la cual en algunos momentos se

automedicaba tomado dosis parciales o totales de alprazolam.

MTC expresa que los días de parcial usa un jean en particular, se tiene que vestir desvestir de

abajo hacia arriba si no lo hace así “las cosas no van a estar bien”, si algo no lo hace en el orden

pensado debe buscar la forma de compensar como ponerse una manilla que para ella le da suerte,

entre otros ejemplos. MTC en el momento de mayor crisis recurría a maltratarse pellizcando sus

pies de manera dolorosa y reportaba sentimientos de vacío “como vacía por dentro, como un

zombi…y sin ganas de caminar ni hablar”.

Problema 2: Estado de ánimo depresogénico

Aproximadamente desde octavo grado dice que iniciaron sus problemas de autoestima: no le

gustaba ser tan delgada a pesar de comer mucho, pensaba “no se van a fijar en mi” “sentía que

internamente decían uy que vieja tan flaca”, era sociable e interactuaba con chicos y chicas pero

en algunas ocasiones no quería salir a lugares tan concurridos por la incomodidad que sentía con

su cuerpo, en octavo grado su padre tuvo un infarto y posterior a ello los dolores de cabeza y las

tensiones musculares presentadas por MTC y constante bajo estado de ánimo llevaron a la

paciente a iniciar un proceso terapéutico por psicología, dice que en esos momentos no deseaba

socializar con nadie, lloraba todo el tiempo y prefería espacios donde pudiera estar sola, estima

que el episodio duró aproximadamente 2 semanas; posteriormente en undécimo grado volvió a

ser remitida a psicología pues nuevamente presentaba llanto fácil, nuevamente prefería aislarse y

no socializar con sus compañeros y minimizar su participación en el entonto académico, previo a

ello un hecho personal significativo fue la partida de su padre a Cartagena ése distanciamiento

fue muy significativo“ yo sentía que no tenía papá”, reporta que los síntomas duraron 2 meses

aproximadamente. MTC manifiesta que los problemas de autoestima han disminuido respecto a

los primeros semestres en los que para sentirse más robusta se colocaba doble pantalón para

mostrar unas piernas más gruesas, con sus parejas en términos generales la paciente se tornaba

muy insegura, presenta pensamientos de inferioridad “mi pensamiento era: no soy

suficientemente valiosa para que estén conmigo” “me van a dejar” la paciente después de un

tiempo presentaba desinterés en continuar la relación, hacia todo lo posible para finalizarla y una

vez se daba la ruptura se sentía triste, con culpabilidad y deseos de volver.

Problema 3: Problemas académicos: Sus materias de mejor desempeño eran biología y

química, le costaba un poco a comprensión de matemáticas. En el colegio tenia preferencias

profesionales hacia el área de la salud, no obstante decidió que su formación complementaria en

el bachillerato fuese la ingeniería ya que de esa forma estaría junto con sus amigos más cercanos.

Pese a que la profesión elegida de asocia directamente con áreas de su interés, ha presentado

dificultades para superar los cursos de cálculo y física, para ciertos semestres sus padres le

contrataron diversos profesores que le ayudaban con las materias de física y las relacionadas con

matemáticas. MTC presenta un histórico académico con altos (muy buenas notas) y bajos, le ha

tomado más tiempo del estipulado finalizar su carrera (ingeniería ambienta) y que está

programada para nueve semestres y la paciente lleva diez semestres, además requerirá de un

semestre adicional para finalizar el plan de formación ya que mediante escrito presentado por

psiquiatría a la universidad logró retirar (no cursar) la materia generadora de ansiedad: PU, dicha

materia fue reprobada por ella en otra oportunidad cuando se encontraba en semestre de

prácticas.

Análisis funcional

P1. Respuestas de ansiedad (1)

SITUACIÓN RESPUESTA CONSECUENCIA

Antes de que

iniciar las

clase.

Psicofisiológica: Gastritis, náuseas y diarrea,

inapetencia, perdida de sueño, vómitos/ganas

de vomitar, migrañas.

Cognitiva: “Voy a perder la materia otra vez”

“No voy a pasar ninguna materia éste

semestre” “Me da miedo no terminar nunca.

“No paso la materia”

Afectiva-Emocional: Temor y frustración.

Motora: Llanto.

No ingresa al salón de

clase.

Recurre a psicología y

pide no dar la materia éste

semestre (de ser posible

no asistir a ningún curso).

Refuerzo negativo toda

vez que evita la situación.



Quedando

sola en el

transporte, de

camino a su

casa.

Psicofisiológica: Tensión muscular,

taquicardia.

Cognitiva: “Me van a llevar a otro lado”.

Afectiva-Emocional: Temor

Motora: Alerta al recorrido.

Llama a la madre

mientras se encuentra en

el trayecto para que la

calme.

Estrategia de

afrontamiento.



Su padre se

va a la finca.

Psicofisiológica: Taquicardia y sudoración.

Cognitiva: “Le van a hacer daño”.


Motora: Llama al padre.

Se calma una vez el padre

le contesta y le dice que se

encuentra bien.

Refuerzo positivo, como

es agradable calmarse la

conducta se repite.

P2. Alteración del Estado de ánimo: Depresogénico (1)


En casa, antes

de la hora de la

clase.

Psicofisiológica: NR

Cognitiva: “La u no ha sido una buena

experiencia” “no me quiero sentir débil, no

quiero que me vean débil” “no tengo

aspiraciones” “ahora no sé qué va a ser de mí

en el futuro” “soy muy débil”

Afectiva-Emocional: Tristeza y desesperanza.

Motora: Llanto fácil

Desinterés – No asiste a la

universidad.

Refuerzo negativo

P2. Alteración del Estado de ánimo: Depresogénico (2)


Se queda sola

en casa de la

tía quien sale a

trabajar.

Psicofisiológica: NR

Cognitiva: “No sirvo, decepciono a todos,

tengo un futuro desastroso”.

Afectiva-Emocional: tristeza.

Motora: llanto

Se queda en cama y no

asiste a los compromisos

académicos.

Refuerzo negativo, evita

asistir a la universidad.

P3. Problemas académicos


Durante el

quiz del curso

PU, para el

que no estudió

Psicofisiológica: Temblor, sudoración en las

manos, agitación.

Cognitiva: “Me va a ir mal”


Motora: Mala ejecución de los ejercicios

Baja nota en el examen y

contempla de inmediato

decisión de no seguir

estudiando la carrera

profesional.

Se refuerza el esquema

(incapacidad).

Factores de desarrollo del problema

Factores

predisponentes

Factores

adquisitivos

Factores

precipitantes

Factores de

mantenimiento

Biológico:

Vulnerabilidad

genética: familiares

con trastornos

mentales (tíos:

ansiedad y

depresión), crisis de

ansiedad antes el

parto por parte de la

madre, amigdalitis.

Modelamiento: La

madre de MTC es

descrita como

nerviosa, busca

constante refuerzo

social, temor de la

nana que le infundió

sobre los hombres.

Condicionamiento

clásico (6 años):

EN: tiendas

Distales: Desempleo

paterno, temores

infundidos por su

cuidadora, cambio de

residencia,

dificultades

económicas.

Cognitivos:

Pensamientos

automáticos

negativos,

compensación y

rendición ante el

esquema de

incapacidad y

vulnerabilidad.

Psicológicos: rasgo

ansioso

Conductuales:

predominante, baja

autoestima, insegura ,

preocupada y

deprimida

EI: vendedor le

coquetea.

RI: miedo.

EC: tiendas

RC: Evitación,

temor, rabia al

solicitarle ir.

Condicionamiento

operante: Refuerzo

positivo ya que una

vez MTC inicio con

las quejas somáticas

lograba atraer la

atención de sus

padres, familiares y

amigos. También se

da refuerzo negativo

cuando en la

adolescencia evitaba

situaciones

consideradas

socialmente

aversivas.

Conductas de

evitación, escape y

búsqueda de atención

familiar.

Sociales: Contexto

donde predomina el

posicionamiento

social, muy

observada.

Proximales:

Dificultades

económicas,

reincorporación a la

universidad después

de aplazamiento por

trabajo, ausencia de

pares en el contexto

educativo,

expectativas de los

familiares y pareja y

familia de la pareja al

ser el último semestre

lectivo para

graduarse.

Ambientales:

Discusiones

eventuales entre

padres comparación

con su hermana,

expectativas de

familiares, de su

pareja y círculo

social.

Familiares: Padres

con largas jornadas

de trabajo, estilo

parental diferente

(padre sumiso, madre

más autoritaria),

acceder a los

caprichos de MTC.

Relación molar entre problemas


Problema No.2: Alteración del Estado de ánimo: Depresogénico


P1 P2

P3 Los problemas son mantenedores entre sí.

Proceso de evaluación clínica

Además de la entrevista semi estructurada y la observación, se hizo la consulta del historial

académico de la estudiante y se logró una evaluación multiinformante por entrevista realizada a

la madre de la paciente. Se aplicaron instrumentos cuestionarios y escalas

Pruebas y resultados:

Instrumento Objetivo Resultados

BAI Evaluar la ansiedad Puntuación directa de 36

ubicándola en el rango de

ansiedad severa

STAI Evaluar la ansiedad estado

/rasgo

Arrojó A/E en el percentil 95

y en el A/E un percentil de

90, altos niveles en ambas

dimensiones.

Escala de desesperanza de

Beck

Nivel de desesperanza ante el

problema

Puntuación directa de 17

ubicándolo en alto rango de

severidad

BDI Evaluar depresión Puntuación de 24, rago de

depresión moderada.

MMPI Evaluar personalidad Rasgos de hipocondriasis,

depresión, y psicastenia

(obsesivos-compulsivos)

SCID II Evaluar personalidad Rasgos depresivos y

paranoides; la puntuación

más alta fue en trastorno de

personalidad límite con

puntuación máxima (9)

YSQ-L2 Identificar esquemas latentes

desde la infancia

Desconfianza y abuso,

vulnerabilidad al daño y a la

enfermedad, deprivación

emocional y autosacrificio.

Los resultados sirven de soporte ante los problemas identificados, las puntaciones de los

distintos instrumentos en términos generales reflejan depresión y ansiedad, de igual forma los

esquemas maladaptativos tempranos se asocian a las problemáticas halladas: vulnerabilidad al

daño y desconfianza y abuso con sus respuestas ansiosas, deprivación emocional y autosacrificio

con las características de personalidad límite respecto al temor al abandono.

Diagnostico multiaxial

Eje I: F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada [300.02]

F32.1 Trastorno depresivo recurrente, moderado en el presente sin síntomas psicóticos

[296.23]

Eje II: F60.31 Trastornos la personalidad límite [301.83 ]

Eje II: Parálisis del sueño

Eje IV: Problemas académicos

Eje V: EEAG =45 (en el ingreso) EEAG =65 (actual)

Diagnóstico diferencial

La ansiedad no se relaciona etiológicamente a una sustancia por lo que no sería un T. de

ansiedad inducido por sustancias, tampoco es debido a una enfermedad médica; el origen de la

ansiedad y preocupación no se explica por un trastorno subyacente del eje I como la posibilidad

de sufrir crisis de angustia, estar en público, contraer enfermedades, engorar, padecer una

enfermedad o por separación.

Respecto a la depresión mayor, el estado de ánimo no se alteró como consecuencia de debido

a un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica específica, ni existe el consumo de una

sustancia relacionada directamente con la alteración del estado de ánimo, no presenta episodio

maníacos, no es atribuible a un duelo y los episodios de tristeza cumple con los criterios de

gravedad (en síntomas y tiempo).

Los síntomas en general podrían asociarse a un trastorno adaptativo sin embargo el DSM-IV

(1997) especifica que los síntomas deben presentarse durante los tres meses siguientes al inicio

del estresante, en éste caso los síntomas empezaron a presentase antes del inicio del semestre, tal

y como lo especifica el DSM V respecto a la ansiedad, definida como una respuesta anticipatoria

ante amenaza en el futuro (2014). De igual forma no se debe diagnosticar cuando los síntomas

cumplen con los criterios de otro trastorno como es el caso del trastorno depresivo.

El mantenedor principal es el trastorno de personalidad límite el cual suele presentarse

asociado a un trastornos el estado del ánimo por lo cual deben diagnosticarse ambos como en el

presente caso; el TLP se distingue del TP histriónico por los sentimientos crónicos de profundo

vacío y soledad y las rupturas airadas de las relaciones personales, puede presentar ilusiones

paranoides pero son más pasajeras que las de un trastorno de personalidad esquizotípico, se

distingue del trastorno antisocial de personalidad porque sus comportamiento manipulativos no

son con el fin de obtener provecho de las personas sino para atraer el interés de quienes se

ocupan de ellos; diferencian del trastorno de personalidad dependiente por éste reacciona con un

aumento en la sumisión, mansedumbre y una búsqueda de una relación que reemplace

inmediatamente la anterior, mientras que el TLP reacciona más con rabia, irritabilidad y

demandas. De igual manera los rasgos no se asocian a un efecto directo de una enfermedad en el

sistema nervioso central ni por el consumo de sustancias.

Conceptualización cognitiva

Datos relevantes de la infancia

Apego ansioso ambivalente, miedo a ser violada desde pequeña,

problemas económicos, cambio de residencia, discusiones entre

padres.

Creencia (s) Nuclear (es)

Soy vulnerable/ Soy incapaz

Reglas/Actitudes/Suposiciones Condicionales El mundo es peligroso/ No me gusta estar sola.

Si no estoy alerta podría ser maltratada/ Si estoy solo no podré hacer nada. Debo estar alerta /Debo estar acompañada

Estrategia (s) Compensatorias (s)

Buscar apoyo constante en flia. Pareja, le cuesta decir que no, accede a

peticiones que no desea hacer, realiza cosas para adherencia de las personas.

Situación 1

Antes de estudiar en grupo.

Situación 2

Tomando trasporte sola/

Ir a la tienda

Situación 3

Comprar ropa con su hermana.

Pensamiento A.

“la voy a perder”

(Materia: procesos u)

Pensamiento A.

“no se comprar mucho

ropa” “no me gusta hacer

las cosas sola”

Pensamiento A.

“Me van a llevar a otro lado”/

“Me van a hacer daño”

Significado del P.A.

No me irá bien

DC: Inf. Arbitraria: Error del adivino


No soy capaz

DC: Catalogar-Rotulación


Soy propensa a daño

DC: Inf. Arbitraria: Error del adivino

Emoción Tristeza

Frustración

Emoción Nervios

Frustración

Emoción Temor

Conducta Llanto, hablar con mamá

y hermana.

Conducta Acceder a pretensiones

de hermana para ser acompañada

Conducta Llamar a mamá durante

camino/ no salir sola

Rta fisiológica Sensación de vacío en el

estómago

Frustración

Rta fisiológica

Tensión muscular/

taquicardia

Rta fisiológica N.R.

Formulación del caso

De acuerdo con el modelo de Perons y Tompkins (1997 citado en González, 2009)

MTC joven de formación de pregrado de 23 años de edad, manifiesta respuestas ansiosas al

pensar en una de las materias correspondientes al presente semestre lectivo, dicha materia fue

reprobada por la paciente un año atrás por lo que contribuya a su respuesta anticipatoria de

fracaso ante el curso, la percepción de incontrolabilidad de las respuestas ansiosas tiene como

consecuencia alteraciones en su estado de ánimo manifestado conductas depresogénicas lo cual

ha llevado a problemas de tipo académico por desmotivación a todos los cursos matriculados.

Los problemas ya mencionados se deben a estresores como: último semestre lectivo,

expectativas de familiares, pareja y familia de la pareja respecto a su finalización del plan de

estudios; dichos elementos favorecieron la activación de dos creencias centrales principales:

vulnerabilidad e incapacidad, constituidos a su vez por circunstancias y acontecimientos a lo

largo de su proceso evolutivo como: el apego ansioso ambivalente con su madre, temores

infundidos por su nana a lo largo de la infancia, comparaciones por parte de los padres entre la

paciente y su hermana, así como las discusiones de sus padres. Los objetivos de la terapia se

centran en aumentar el estado de ánimo de la paciente, reducir las preocupaciones excesivas y

controlar la hiperactivación fisiológica sostenida; respecto a TLP el objetivo es entrenar al

paciente en el manejo de las crisis y modificar los esquemas desadaptativos tempranos y

aumentar las estrategias de afrontamiento.

Conceptualización Teórica

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por una preocupación que no se puede

controlar sobre diversos temas que según Sanderson y Barlow (1990, citado en Caballo, 2007)

tienen que ver con su familia (79%), aspectos económicos (50%), el trabajo (43%) y la

enfermedad (14%) según su población estudiada (22 pacientes) lo cual se asocia a las

preocupaciones recurrentes de MTC; dicha preocupación ocasiona malestar y deterioro funcional

y se asocia con aspectos tales como: inquietud o sensación de excitación o nerviosismo, fatiga de

fácil aparición, dificultad de concentración o quedarse con la mente en blanco, irritabilidad,

tensión muscular y trastorno del sueño (APA, 2000 citado en Behar, Dobrow, Hekler ,Mohlman

& Staples, 2011), de acuerdo a lo anterior se puede evidenciar los aspectos asociados al TAG

según el autor son evidentes en la paciente: problemas asociados al sueño, nerviosismo, tensión

muscular e irritabilidad son claros en la historia personal y del problema, de facto uno de los

principales síntomas que llevaron a MTC a la primera intervención por psicología a los 13 años y

que permanecen hasta hoy eran las tensiones musculares las cuales Bados (2005) explica como

síntoma característico del trastorno de ansiedad generalizada, además puntualiza que dichos

síntomas son crónicos y pueden ser fluctuantes dependiendo de la presencia o ausencia de

episodios de estrés. Desde el punto de vista cognitivo, Resnic (2007) considera que se

caracteriza por la preocupación excesiva, sobrestimación de ocurrencia de eventos negativos,

pensamiento catastrófico y creencias distorsionadas sobre la preocupación, en el caso de MTC

las creencias su discurso se compone de pensamientos catastróficos y distorsiones de tipo

anticipatorio (error del adivino). Respecto al factor adquisitivo principal Rappee (1995, citado

en Bados 2005) explica que la mayoría de los pacientes dicen haber sido ansiosos toda la vida,

ciertos teóricos han considerado al TAG como un trastorno de personalidad ansiosa. Por lo

anterior en el plan de tratamiento se recomienda evaluar el estado de ánimo de los pacientes pues

las personas con problemas de ansiedad crónica usualmente presentan niveles moderados o altos

de estado de ánimo deprimido lo cual hace importante contemplar la variable en el proceso de

evaluación, esto explica la presencia del otro diagnostico en el eje I de la paciente.

La depresión puede ser explicada desde el modelo cognitivo con la triada cognitiva de Beck

(Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) al tener un patrón negativo de sí mismo, el paciente se

percibe como carente de valor, torpe, desgraciado (“siento que soy muy débil” “no sé por qué no

tengo fuerza”, “siento que soy mala hija”-por el desempeño académico); una visión negativa del

mundo interpretando las interacciones con el medio una derrota o frustración (“La u no ha sido

una buena experiencia”) y del futuro en la medida que anticipa que sus dificultades actuales

continuarán de manera indefinida (“no voy a poder con las materias” “ahora no sé qué va a ser

de mí en el futuro” “Yo siento que no se me va a quitar nunca”).

Los conceptos negativos (esquemas personales) permanecen latentes pero una circunstancia

desencadenada por una anormalidad activa la creencia de estar destinada a una vida de

sufrimiento.

De igual maneta Seligman desde una perspectiva más conductual considera que los principios

de condicionamiento operante explican el desencadenamiento de la depresión por medio de su

teoría del desamparo aprendido ya que si los estímulos son percibidos como inescapables e

incontrolables tenderá a interpretar los eventos importantes como fenómenos independientes de

la propia conducta (Minici, Rivadeneria & Dahab, 2010), posteriormente se reformulo la teoría

de Seligman sobre las atribuciones que los sujetos hacen sobre su indefensión bajo tres

dimensiones: Interna-Externa, Global-Específica y Estable-Inestable; se ha comprobado que las

personas predispuestas a la depresión atribuyen acontecimientos negativos a factores internos

(más probabilidad de pérdida de autoestima), estables (asumidos como irreversibles o

persistentes) y globales (Peterson, Maier & Selignam, 1993 citado en Vásquez, Muñoz &

Becoña, 2000) . Desde el caso de MTC se evidencia en sus verbalizaciones una queja por no ser

capaz de controlarlos, llevándolo no sólo a la pérdida de un curso sino de todos los matriculados

“voy a perder el semestre” y asumiéndolo como una problemática que no tiene fin dándole

entonces un carácter global.

Respecto al TLP autores como es claro que se dificulta su conceptualización debido a las

dificultad para unificar las distintas posturas teóricas (GPC, 2011); para Caballo, García, López-

Gollonet y Bautista (2004) la inestabilidad a nivel emocional y la intensidad de las mismas

describen en rasgos generales al paciente límite; como el trastorno ocurre generalmente con otras

enfermedades su diagnóstico se hace más difícil sobre todo cuando la sintomatología es similar a

la de otros trastornos, las mujeres con TLP son más propensas a tener como depresión mayor,

trastornos de ansiedad y de alimentación (Tadic, Wagner, Hoch, Baskaya, von Cube, Skaletz,

Lieb, Dahmen, 2009; citado en INSM, n.f. ) . No obstante Caballo et al (2004) describe

características particulares del TLP: requieren de constantes demostraciones de afecto y sin

embargo encuentra algo siempre por lo cual reclamar que no se les tiene estima, “sienten más”

que el resto de los estilos de personalidad; puntualmente señalan aspectos conductuales

característicos como inconsistencia e irregularidad, explosiones inesperadas de impulsividad,

excesivamente dependientes a los demás, predisposición dar paseos en solitarios para

“reflexionar”, conductas dirigidas a prevenir la separación y conducta paradójica en sus

relaciones busca atención y afecto por medios que generan en los demás rechazo; MTC presenta

las características comportamentales mencionadas ya que en ocasiones aspectos del discurso son

inconsistentes lo que hizo difícil el diagnóstico de manera inicial, impasividad en la compra

excesiva de artículos como marcadores, dificultad para tomar decisiones sola, tendencia a dar

paseos en el centro de la ciudad sola, manifestación de enfermedad para procurar la atención de

los padres e inestabilidad en las relaciones de pareja, respectivamente; además de los anterior en

DSM V ofrece una descripción más amplia de los trastornos de personalidad con el fin de

facilitar el diagnóstico, dentro de la información expuesta se explica que algunos aspectos

asociados que apoyan el trastorno es que puede mostrar un patrón en el cual se boicotean a sí

mismos cuando están próximos a alcanzar una meta como por ejemplo abandonar la facultad

justo antes de graduarse entre otros ejemplos, en el caso de MTC se encuentra en su último

semestre de universidad y debido a las respuestas ansiosas estaba decidida en algún momento, a

dejar los estudios; de igual forma reporta haber tenido ésa misma intención cuando realizaba su

curso de inglés.

Desde el aspecto cognitivo Caballo et al. (2004) reportan aspectos particulares del TLP

evidenciados en la paciente como el repetirse constantemente “soy una mala persona” cada vez

que hacen un ejercicio introspectivo (En el caso de MTC al tener dificultades académicas se

decía a sí misma: “siento que soy mala hija”, respecto a su pareja reporta haber pensado “no soy

lo suficientemente buena”), otros de las aspectos cognitivos registrados por los teóricos y

evidentes en la paciente son la falta de propósitos para estabilizar sus emociones y actitudes,

pensamientos anticipatorios de abandono, no soportar estar sola, frecuentes autorreproches y

autocriticas e ideación paranoide transitoria. Desde ésta misma postura cognitiva bajo la

perspectiva de Beck y Freeman (1990, citado en Caballo, 1998) las suposiciones básicas de los

pacientes con TLP son; “el mundo es peligroso y malévolo”, “soy débil y vulnerable” y “soy

inaceptable en esencia”; la segunda suposición manifestada se relaciona claramente con las

creencias nucleares consignadas en la conceptualización cognitiva de MTC, una postura más

actualizada es la de Arntz (2005, citado en López et al, 2001) quien describe las principales

concepciones de sí mismo de los pacientes como: Vulnerable (al rechazo, traición, a la

dominación), privado de capacidad y fuerza, fuera de control y malo , los cuales también son

evidenciados en la paciente, en particular la vulnerabilidad, incapacidad y concepción de ser

mala. Desde éste mismo perfil cognitivo se tiene que desde la postura de Young, Klosko y

Wheishaar (2003) las personas con TLP presentan los siguientes esquemas maladaptativos

tempranos: abandono, privación emocional, desconfianza y abuso, subyugación y castigo e

insuficiente autocontrol, la paciente MTC presenta los tres primeros mencionados.

Respecto a las causas no existe hasta el momento un modelo etiopatogénico integrador, se

dice que influye la vulnerabilidad genética del 69% (en el caso de la paciente en su familia por

parte de padre y de madres existen personas con trastornos psicológicos diagnosticados dos y su

madre tiende a ser nerviosa), el proceso de apego, factores psicosociales, la disfunción

neurobiológica de regulación emocional y el estrés están asociados (GPC, 2011). Sobre el

pronóstico del TLP la evolución es muy variable, se ha evidenciado mejoría respecto a la

estabilidad en el funcionamiento laboral y las relaciones interpersonales con el paso del tiempo,

aproximadamente en la cuarta o quinta década de vida (GPC, 2011).

Criterios Trastorno Depresivo de tipo recurrente según DSM IV Cumple

Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, se siente triste o

vacío.

X

Perdida o aumento del apetito o de peso cada día. X

Insomnio o hipersomnia casi cada día X

Agitación y enlentecimiento psicomotores cada día.

Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados casi cada

día.

X

Disminución de la capacidad para pesar o concentrarse, o indecisión

casi cada día.

X

Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un

plan específico o una tentativa o plan de suicidio.

X

Criterios del Trastorno de Ansiedad Generalizada según DSM IV Cumple

Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que

se produce durante más días de los que ha estado ausente durante un

mínimo de seis meses.

X

Al individuo le es difícil controlar la preocupación. X

La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los

seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas:

1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de

punta. SI

2. Fácilmente fatigado. SI

3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco. SI

4. Irritabilidad. SI

5. Tensión muscular. SI

6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar

durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio). SI

X

La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar

clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas

importantes del funcionamiento.

X

La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de

una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección

médica.

X

La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental. X

Criterios de TLP según DSM IV Cumple

Esfuerzos por evitar el abandono real o imaginario X

Relaciones interpersonales inestables e intensas con alternancia en

idealización y devaluación

X

Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada

y persistentemente inestable.

X

Impulsividad en dos o más áreas potencialmente autolesivas.

Comportamientos, intentos o amenazas suicidad recurrentes, o

comportamiento de automutilación.

Inestabilidad afectiva por notable reactividad en el estado de ánimo

(episodios de disforia, irritabilidad o ansiedad, suelen durar horas o

días)

X

Sentimientos crónicos de vacío X

Enfado inapropiado e intenso, dificultad para controlar la ira.

Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas

disociativos graves.

X

Plan de Tratamiento

Sesión Objetivos Descripción

1 Evaluación

Entrevista inicial, descripción de las

principales quejas. Educación sobre el modelo

y proceso terapéutico.

2 Evaluación

Evaluación general de las áreas de ajunte,

identificación de pensamiento automáticos

predominantes, ejercicio de respiración

diafragmática para minimización de

sintomatología ansiosa.

3 Evaluación

Exploración de la historia personal y

académica; validación de pensamientos

automáticos predominantes.

4 Evaluación

Exploración de la historia familiar, afectiva y

sexual de la paciente.

5

Aplicación de instrumentos

objetivos

BDI, Escala de desesperanza, BAI, SCID II

6

Aplicación de instrumentos

objetivos

MMPI , STAI. Remisión a psiquiatría.

7

Devolución de los resultados

y establecimiento de los

objetivos terapéuticos.

Se explican los resultados de las evaluaciones

realizadas, la pertinencia del trabajo

terapéutico, clarificación de las expectativas y

clarificación de dudas. Psicoeducación sobre

la medicación, se le prescribe Ipram.

8 Programación de actividades

Explicación de actividades agradables,

jerarquización de actividades agradables,

establecimiento de horario.


Evaluación de las expectativas vs realidad,

incorporación de más actividades de dominio.


Evaluación de las expectativas vs realidad,

incorporación de más actividades de

dominio, reestructuración cognitiva a través

de continuum cognitivo.

Diario (termómetro emocional)

11

Interv. De pensamientos

disfuncionales

Cuestionamiento de patrones de pensamiento

disfuncionales, distorsiones cognitivas,

evaluación del estado de ánimo YSQ L2

12 Creencias nucleares

Repaso sobre las principales distorsiones

cognitivas de la paciente, modelo de

conceptualización, continuación de diario,

ejercicio de doble columna.

13 y 14 Psicoeducación TLP

Explicación y clarificación de dudas sobre

TLP y el mantenimiento de la problemática,

psicoeducación a la familia.

15 Psicoeducación TAG

Explicación sobre la naturaleza del TAG,

énfasis en la preocupación y evaluación del

tipo de preocupaciones. diario de EPC y triple

columna

16 Análisis conductual

Entrenamiento en análisis conductual y darse

cuenta de las situaciones asociado a la

ansiedad, mantenimiento de diario EPC

(autorregistro) enfatizando las respuestas

fisiológicas.

17 Relajación

Entrenamiento en RMP, revisión conjunta del

diario para identificación situaciones

generadoras de ansiedad e identificación de

pensamientos adaptativos para las creencias

irracionales presentadas.

18 - 19

Relajación y resolución de

problemas

Repaso de RMP y aplicación de técnica

complementaria de relajación, entrenamiento

en orientación hacia el problema. Revisión de

las distorsiones y pensamientos adaptativos.

20 -22

Relajación y resolución de

problemas

Relajación de 8 grupos musculares y

entrenamiento en solución de problemas.

Revisión de las distorsiones y pensamientos

adaptativos.

23 Exposición funcional

Introducción a la exposición funcional

cognitiva, RMP 4 grupos musculares.

Evaluación de creencias nucleares.

23-25 Exposición funcional

Practica de exposición funcional a las

preocupaciones por jerarquía.

25-26 Prevención

Practica de relajación, prevención a conductas

de preocupación. Relajación controlada por

señales, reevaluación de las preocupaciones,

revisión del estado de ánimo

27 Generalización de las técnicas

Generalización de las técnicas, solución de

problemas, planificación del futuro e

introducción al análisis de los esquemas

maladaptativos de Young

28 Nuevos esquemas

Aplicación de esquemas alternativos de

acuerdo al entrenamiento en pensamientos

adaptativos previo. Se emplean tarjetas

educativas.

29 -31

Tolerancia a emociones

negativas

Modelamiento de la expresión de ira, silla

vacía y escritura a personas amenazadoras en

la infancia.

32-33

Modificación de recuerdos

dolorosos

Reescritura del pasado y role play histórico de

los sucesos aversivos en la infancia y

adolescencia.

34-37 Aprendizaje que habilidades

Habilidades sociales como la toma de

decisiones y asertividad.

38

Reforzar los nuevos

esquemas

Puesta en práctica y refuerzo social (con

apoyo de la familia).

Eficacia y efectividad del tratamiento

Se evidencia una mejoría en el estado de ánimo de la paciente en el mes de octubre donde sus

calificaciones en el termómetro emocional presentan un promedio de 8, en el mes de noviembre

la paciente presentó un bajo estado de ánimo durante el periodo de fiestas, lo cual coincide con

sesiones que no fueron posibles debido al cierre de las instalaciones por festividades, en la última

semana se evidencia nuevamente una aumento en el estado de ánimo. De igual forma se aplicó

test - retest con los instrumentos BAI para ansiedad y BDI para depresión, en ambos las

puntuaciones directas disminuyeron siendo un valor de 4 para la escala de ansiedad colocándola

en el rango muy bajo y un valor de 14 en la escala de depresión ubicándola en el rango leve.

De igual manera se observa el progreso en la EEAG de la evaluación multiaxial siendo 45 en el

ingreso por la gravedad de la sintomatología y con un valor de 65 actualmente por la

disminución de los síntomas corroborado con los instrumentos aplicados.

A continuación se muestra los termómetros y un horario de programación de actividades

agradables en el que en términos generales la calificación de disfrute experimentado en las

actividades superó las expectativas de disfrute establecidas por la paciente antes de iniciar,

posteriormente se encuentran las marcaciones en los test mencionados.

Referencias

Bados, A. (2005). Trastorno de ansiedad generalizada. Departament de Personalitat, Avaluació i

Tractament Psicològics, Universidad de Barcelona. 1-76.

Beck, A., Rush, A J., Shaw, B. & Emery, G. (1979) (versión 19). Terapia cognitiva de la

depresión. Bilbao: Editorial Desclée de Brower, S.A.

Behar, E., Dobrow, I., Hekler, E., Mohlman, J. & Staples, A. (2011) Modelos teóricos actuales

del trastorno de ansiedad generalizada (TAG): revisión conceptual e implicaciones en el

tratamiento. RET, Revista de Toxicomanías, (63), 15-36.

Caballo, V. Gracia, A., López-Golloner, C. & Bautista, R. (2004). El trastorno límite de la

personalidad. En Caballo, V. (2004). Manual de trastornos de la personalidad. (pp. 137-

160). Madrid: Editorial Síntesis, S.A.

Caballo, V. (Ed 2). (2007). Manual para en tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos

psicológicos Vol 1. Madrid: Siglo XXI de España Editoriales S. A.

González, L. (2009). Formulaciones clínicas en psicoterapia. Terapia psicológica, 27 (1), 93-

102.

Guía práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. (2011). Generalitat de Catalunya

Departament de Salut. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut.

Minici, A., Rivadeneria, C. & Dahab, J. (2010). Desesperanza aprendida, un modelo

experimental de la depresión. Revista de terapia cognitiva conductual, 19, 1-5.

Vásquez, F., Muñoz, R. & Becoña, E. (2000). Depresión: diagnostico, modelos teóricos y

tratamiento finales del siglo XX. Psicología conductual, 8 (3), 417- 449.

López, A.F., Cid Colom, J., Obst Camerini, J., Rondon, J. M., Alfano, S. M. & Cellerino, C.

(2011). Guías esquematizadas de tratamiento de los trastornos de personalidad para

profesionales, desde el modelo de Young, Klosko y Wheishar (2003). Ciencias

Psicológicas, 5 (1), 83-115.

Resnic, P. (2007). Modelos conceptuales del trastorno de ansiedad generalizada: más allá de los

criterios diagnósticos. Revista Argentina de clínica psicológica, 18, 61-67.

Instituto Nacional de Salud Mental. Departamento de salud y servicios humanos de los Estados

Unidos , NIH (s.f.). Trastorno límite de la personalidad. 1-17.

Young, J., Klosko, J. & Wheishaar, M. (2003). Terapia de esquemas, guía práctica. Bilbao:

Editorial Desclée de Brower, S.A.

Anexos

estudio de caso mtc: trastorno de ansiedad generalizada

Documents