Estomatitis SubprtesisIntroduccinEl envejecimiento de la cavidad bucal genera modificaciones en los dientes, sus tejidos de soporte, los msculos, las glndulas salivales y las mucosas. En los adultos mayores la mucosa oral generalmente presenta un aspecto brillante, la enca pierde su punteado, hay menor resistencia a las presiones y menor capacidad para responder a las influencias externas, siendo daadas mas fcilmente. Algunas de las alteraciones de la mucosa que presentan estos pacientes son; la hiperqueratosis, queilitis angular, hiperplasia, penfigoides y la estomatitis sub-prtesis, entre otra. La Estomatitis Subprtesis, es una de las alteraciones que con ms frecuencia se diagnstica dentro de la Patologa Bucal, y se define como una alteracin de tipo inflamatoria, que puede degenerar en una lesin hiperplsica si no se trata oportunamente. Generalmente se presenta en la mucosa de soporte, en pacientes total o parcialmente desdentados (mucosoportadas o dento-mucosoportadas) y portadores de prtesis removibles, las cuales se encuentran casi siempre en mal estado. Es por esto que constituye una enfermedad muy prevalente entre los portadores de prtesis removibles, sus reportes, en el nivel de afectacin, oscilan entre un 11 y un 67% La estomatitis sub-prtesis tiene una prevalencia de un 40% en personas entre 50 a 65 aos de edad. Presenta un predominio en el gnero femenino con una relacin de 4:1, y su ubicacin ms frecuente en el maxilar superior. En general se considera que las dos terceras partes de los portadores de prtesis removibles presentan Estomatitis Subprtesis en un grado variable. Tradicionalmente ha existido una gran controversia respecto a la denominacin ms correcta para esta enfermedad. La primera fue realizada por Cahn en 1936 quien la denomin "Denture sore mouth" lo que puede ser traducido al castellano como llaga, herida. Tambin en 1936 Prior se refiri a la entidad como "Chronic denture palatitis" con la cual hacia referencia a la cronicidad del proceso y su ubicacin anatmica. En 1956 Fisher la llama "Stomatitis venerata", denominacin que recuerda las no muy alentadoras terminologas medievales, en el sentido latino significa venenoso o embrujado.

No es hasta 1963 cuando Cawson la denomina "Denture Stomatitis", esta definicin es el trmino ms aceptado en la lengua inglesa. La amplitud de nuestra lengua en ocasiones dificulta la denominacin acertada para resumir la esencia de un fenmeno. Somos de la opinin que es recomendable el empleo del trmino Estomatitis Subprtesis. Esta denominacin intenta resumir los aspectos esenciales de la enfermedad. Esta patologa presenta una serie de particularidades tales como su elevada frecuencia y sus diferentes variantes clnicas de presentacin en las cuales confluyen dos aspectos fundamentales que son: el trauma y la infeccin. Desde el punto de vista clnico existen varios tipos de Estomatitis Subprtesis, dependiendo fundamentalmente del aspecto de la mucosa inflamada, la cual en el curso evolutivo de la enfermedad sufre modificaciones donde puede variar la gravedad inflamatoria e incorporarse cambios fibroproliferativos en sus etapas ms avanzadas.

Dentro de las diferentes propuestas clasificatorias de la enfermedad, la de Newton ha sido una de las ms empleadas, la cual agrupa a la Estomatitis Subprtesis en tres grados que expresan las diferentes etapas por las que transitan los pacientes en caso de no ser interceptado precozmente su padecimiento: Grado I: Signos inflamatorios mnimos, generales asintomticos. Pueden aparecer reas hipermicas localizadas o en forma de pequeos punto eritematosos. Es la lesin mnima visible a la inspeccin. Grado II: Lesin francamente inflamatoria. Puede observarse el dibujo de los contornos de la prtesis, la superficie mucosa es de color rojo brillante, aparecen reas eritematosas difusas que pueden cubrirse total o parcialmente por un exudado blanco-grisceo. Generalmente el paciente expresa alguna sensacin subjetiva. Grado III: Lesin constituida por una mucosa gruesa, con grnulos irregulares que, a veces, toman aspectos papilar con las alteraciones mximas en la parte central de la mucosa palatina. La magnitud de los signos inflamatorios es variable y generalmente sobre estos predominan los fenmenos proliferativos.

EtiopatogeniaTanto dentro de la literatura como lo que plantean la mayora de los investigadores es que la etiopatogenia de la estomatitis sub-prtesis no es una sola si no que es de origen multifactorial. Dentro de los factores involucrados, hay varios a los que se les concede especial importancia, y dentro de stos podemos destacar: 1- Factor mecnico-traumtico: Aqu la prtesis se encuentra en un deficiente estado funcional, por ejemplo, falta de soporte, de retencin , fallas oclusales y de relacin vertical. Es decir es un trauma prottico ocasionado por el desajuste del aparato sumado a los malos hbitos de su utilizacin. 2- Factor higinico-infeccioso: Generalmente son fallas mecnicas asociadas a una mala higiene, las cuales daran origen a la formacin de placa bacteriana sobre la superficie interna de la prtesis conformando un verdadero ecosistema. La constitucin morfolgica de la placa bacteriana es especialmente en base a formas cocceas , basilares , filamentosas y fngicas, esencialmente la Candida Albicans. Esta ltima tiende a ser la etiologa ms frecuente. 3- Factor diettico: Ingiesta excesiva de CH, falta de ciertos nutrientes y vitaminas. 4- Factor alrgico: Se crea por un contacto de la resina protsica y sus productos de liberacin como monmero y formaldehido, con la superficie mucosa, por contacto de sta con aleaciones metlicas del aparato protsico y tambin por antgenos liberados por microorganismos y una respuesta exagerada del husped.

5- Enfermedades sistmicas predisponentes. 1. EL FACTOR MECNICO- TRAUMTICO Por lo general, se admite que es el trauma el causante nico de la ES Grado I. Las alteraciones provocadas por estas prtesis inadecuadas, mal ajustadas, pueden tener diferentes orgenes relacionados, por ejemplo, con la impresin definitiva. En aquellos casos en los que la extensin de la impresin es excesiva encontraremos interferencias de la prtesis con la musculatura de la mejilla que provocarn la ulceracin de la mucosa, fenmeno que con gran frecuencia se observa en la zona del fondo del vestbulo. A su vez una incorrecta impresin con zonas de presin selectiva ocasionada, en muchos casos, por la cubeta individual, as como un vaciado incorrecto con poros en el modelo, conducir inevitablemente a la aparicin de lesiones que podran desarrollarse en cualquiera de las zonas de superficie mucosa de soporte. Por otro lado, aquellas impresiones en las que no se permite fluir libremente el material mientras se va llevando la cubeta a su lugar de asiento, producirn alteraciones del metabolismo celular, que se traducirn en enrojecimientos generalizados de la zona, compatibles con ES Grado II. Debe recordarse que una prtesis, tcnicamente bien concebida, debe constituir un estmulo a los tejidos de sostn y no una agresin. La inestabilidad y el desplazamiento producen lesiones mucosas como enrojecimiento y ulceracin similares a las producidas por los efectos de sobrextensin de la prtesis, por lo que es necesario establecer un diagnstico diferencial. Posterior a ello se produce un enrojecimiento difuso (ES Grado II) que puede conducir a un incremento de la actividad osteoclstica, provocando la reabsorcin del reborde residual. Las causas ms frecuentes de inestabilidad guardan una estrecha relacin con un defectuoso registro de las relaciones intermaxilares horizontales, as como tambin, inadecuados balances oclusales. El desgaste de las superficies oclusales ocasionan prdida de las relaciones horizontales de los maxilares, as como una disminucin de la dimensin vertical. La alteracin de la relacin horizontal provoca aumento de la inestabilidad prottica y, con ello, la

aparicin de la ES, y a este fenmeno se le puede asociar Queilitis angular. Debe por lo tanto considerarse tambin el bruxismo como un factor etiolgico en la ES. Es muy frecuente observar la ES asociada a prtesis parciales removibles que presentan diseos incorrectos donde falta el suficiente alivio en las zonas gingivales paradentarias. Dentro del grupo etiopatognico denominado trauma prottico podemos incluir los hbitos incorrectos de utilizacin de la prtesis por parte del paciente. El uso continuado de la prtesis puede favorecer la ES por varios motivos. Por una parte va a provocar un incremento de las lesiones locales y, por otro lado, aumenta el tiempo de exposicin de la mucosa a la placa de la dentadura ( factor higienico-infeccioso ). Se ha observado un incremento de la frecuencia y densidad de Cndida Albicans en la superficie de asiento de la prtesis en aquellos pacientes que la utilizan noche y da. Es por ello que muchos investigadores le confieren gran importancia al tiempo de uso diario y recomiendan un receso entre seis y ocho horas al da.

2. FACTOR HIGINICO INFECCIOSO La deficiencia de higiene ha sido considerada como un factor etiolgico importante de la ES. Para algunos estudios la placa bacteriana que se forma en la superficie interna de la prtesis es, probablemente, la causa de mayor significado en la etiopatogenia de este proceso. La formacin de la placa bacteriana en la prtesis est facilitada por el acmulo de residuos debido, no slo, a una mala higiene, sino tambin a las limitaciones que en muchas ocasiones ofrece el propio material de base. La porosidad y las irregularidades del relieve de la superficie interna de la prtesis posibilita el acmulo de placa. Adems en los casos de los pacientes con prtesis parciales removibles la presencia de dientes con caries o trastornos periodontales, pueden agravar la ES ya presente. La temperatura de la boca y la presin negativa en la interfase resina-mucosa permite y facilita la proliferacin de microorganismos que estimulan el desencadenamiento de la reaccin inflamatoria.

Se ha estudiado la placa bacteriana sobre la prtesis y la mucosa subyacente en pacientes con ES y pacientes sanos, observado una gran variabilidad en la composicin de esta placa, donde se incluyen cocos, filamentos y levaduras, entre otros. La infeccin candidiasica se encuentra dentro de ste grupo etiolgico, y se considera, como anteriormente se mencion, uno de los principales factores etiolgicos de la ES. Desde 1936 que se ha relacionado la ES con la Cndidas. El importante papel de este agente en la ES viene apoyado a la respuesta favorable lograda en muchos pacientes frente a la terapia antifngica ( es decir, luego de aplicado el tratamiento antifngico sta desapareca o al menos se reverta bastante ). No obstante, a pesar de reducir el nmero de levaduras con este tratamiento y la temporal desaparicin del eritema y la sintomatologa clnica, tras la supresin del medicamento se observa una rpida recolonizacin por parte del hongo. Se han descubierto hasta 18 cepas de Cndida albicans en la ES siendo el serotipo A el principalmente involucrado. Desde un punto de vista experimental se ha comprobado que la patogenicidad de la Cndida albicans en la ES es muy elevada, mayor que las cepas involucradas en la candidiasis cutnea. Este conjunto de datos constituye un importante factor etiolgico principalmente en los Grados I y II. Su colonizacin dentro de la cavidad oral, se explica fcilmente con el hecho de que la prtesis de estos pacientes acta como un carrier para la placa bacteriana y produce una alteracin del medio oral, ya que impide la limpieza mecnica por parte de la lengua y afecta la accin protectora de la saliva, con sus sustancias antimicrobianas, creando as un medio favorable para el desarrollo de la cndida.

3.FACTORES DIETTICOS Dentro de este grupo de factores etiopatognicos relacionados con la prtesis deben incluirse los factores dietticos. La ingesta elevada de carbohidratos puede ser un factor agravante en la ES, ya que los hidratos de carbono son un excelente caldo de cultivo para la proliferacin de los microorganismos en la placa bacteriana.

Diferentes deficiencias nutricionales tales como bajos niveles en Hierro, Acido flico o Vitamina B12 tambin han sido considerados como factores predisponentes. En relacin con los factores higinicos-dietticos no debe olvidarse que muchos pacientes portadores de ES son de edad avanzada y, en ocasiones, su alimentacin es deficiente, a ello se le suma su habilidad manual disminuida impidiendo una correcta higiene de la prtesis. Todo esto forma un conjunto de fenmenos asociados y difciles de eliminar.

4.FACTOR ALRGICO Se acepta en general que la aparicin de una verdadera alergia a los materiales constituyentes de la base prottica es rara. Pero lo que se sabe, es que la alergia de contracto a las resinas de las bases protticas es un fenmeno de hipersensibilidad Tipo IV y, para su diagnstico se precisa con el cumplimiento de ciertos criterios como: La exposicin previa al alergeno. Patrones patolgicos como enrojecimiento, necrosis o ulceracin. Resolucin cuando el alergeno es retirado. Reaparicin al exponerse nuevamente el alergeno. El path test positivo. ( test drmico )

5.FACTORES SISTMICOS PREDISPONENTES Existe un conjunto de enfermedades sistmicas que disminuyen las defensas del organismo, entre ellas la Diabetes, Anemias, Inmunodeficiencias, alteraciones renales, Hipoparatiroidismo, dficit nutritivo, entre otras. Adems permanecen otros factores, tambin predisponentes, como son la antiobiticoterapia inadecuada, el tratamiento con corticioides o inmunosupresores, ciertos psicofrmacos, serostoma, tabaquismo, y la radioterapia.

La importancia del diagnstico en la estomatitis subprtesis1- Para prevenir lesiones de la mucosa de soporte que pueden posteriormente influir en la reabsorcin del reborde residual. 2- Para prevenir e impedir las formas crnicas de estomatitis asociada a placa bacteriana sub protsica y aparicin de candidiasis palatina 3- Para tener en cuenta que el tipo III o candidiasis en pacientes con enfermedades debilitantes o con compromiso sistmico pueden propagarse a otras zonas del organismo con resultados gravsimos, sobre todo a nivel de los senos paranasales 4- Para tener presente que la estomatitis tipo III o candidiasis se manifiesta tambin en zonas adyacentes como queilitis angulares o en la zona interna de las mejillas , las cuales pueden ser consecuencia de una avitaminosis, en especial de la riboflavina

Principios de diagnsticoEl diagnstico de la estomatitis asociada a cndida se confirma con el hallazgo de micelas o hifas en un frtis y/o aislamiento de altas concentraciones de cndida desde las lesiones. Indirectamente se puede sugerir un diagnstico cuando el tratamiento con antifngicos tpicos es efectivo. Como la cndida albicans es por lejos la ms comn especie de levadura que se asocia a estomatitis , esta identificacin de micelas en un frotis de mucosa y superficies del diente nos provee de un rpido y confiable diagnstico en la mayora de los casos. El paciente adems puede presentar sensacin de ardor, prurito, sabor metlico y sensacin de edema, los cuales son sntomas que nos pueden orientar hacia su diagnstico clnico

DiagnsticoLa estomatitis subprtesis asociada a la cndida es caracterizada por eritema crnico y edema de una zona de la mucosa palatina y alveolar que se encuentran en contacto con la prtesis. En raras ocasiones se pueden presentar placas blancas que indican la presencia de aftas. Por lo tanto antes de hacer un diagnstico definitivo se debe hacer un examen mictico. La aparicin de estomatitis subprtesis asociada a la c tendida en portadores de prtesis es relativamente alta.

*CultivosGracias a los cultivos que se han hecho, se han podido detectar hifas tanto en la mucosa asociada a la prtesis, como en sta misma. Es ms, hubo una relacin topogrfica entre los sitios de la mucosa inflamada y la aparicin de las colonias del hongo despus de cltivar las muestras del maxilar con agar Sabouraud. Los resultados tambin demostraron que las hifas fueron recubiertas en mayor nmero en la superficie de la prtesis que en el paladar. Recientemente la composicin de la microflora de las prtesis ha sido evaluada en estudios de cultivos cuantitativamente en la placa de una semana de una prtesis. Se demostr que las hifas generalmente constituan menos del 1% del conteo de la microflora total, e incluso en algunos pacientes solo se encontraron bacterias. Pero tambin se observ que haba mas hifas en la placa de la prtesis en pacientes con estomatitis que en pacientes del grupo control. Como la cndida tiene una variable frecuencia en la flora oral normal, su significado etiolgico debe ser analizado en relacin a: -De que muestra fue obtenida. -Que tipo de cndida es. -Otros microorganismos encontrados. -Signos y sntomas clnicos. -Factores predisponentes. Si muchas hifas fueron cultivadas de la lesin o de la prtesis, quiere decir que la estomatitis fue causada por la cndida.

*Examen microscpico de los tejidosEn la candidiasis superficial oral es frecuente encontrar hifas invadiendo el epitelio. Pero en la estomatitis subprtesis asociada a la cndida las hifas no son encontradas en el epitelio. La atrofia epitelial, el adelgazamiento del estrato corneo e infiltracin leucoctaria intraepitelial fueron encontrados ms pronunciadamente en la estomatitis subprtesis asociada a la cndida que en la asociada a trauma. Pero los cambios inflamatorios epiteliales no son especficos de la asociada a cndida. Por lo tanto una biopsia del paladar no es un diagnstico 100% confiable para la estomatitis subprtesis asociada a la cndida.

Factores predisponentesLas infecciones provocadas por Cndida albicans se producen debido a que sta encuentra condiciones favorables para su crecimiento y debido a una baja en el mecanismo de defensa del husped lo que provoca que la levadura deje de ser un comensal en la boca del paciente y se transforme en un parsito de ste. Los principales mecanismos de defensa que pueden verse alterados, son los siguientes: -Primera lnea de defensa: - Factores fsicos: membrana mucosa, flujo salival, lengua con sus movimientos, sustancias presentes en la saliva como enzimas (lactoferrina, lisozimas), anticuerpos (Ig A). -Segunda lnea de defensa: - Fagocitos: PMNN, monocitos, macrfagos - Anticuerpos derivados del plasma y de los tejidos circundantes - Inmunidad celular Se debe tener en cuenta, que muchos de los factores que predisponen al paciente a sufrir de estomatitis subprtesis se consideran tambin como factores etiolgicos. A continuacin se expondrn los factores ms relevantes

*Factores Sistmicos:No hay evidencia directa de una mayor prevalencia de estomatitis subprtesis asociadas a cndida en sujetos con diabetes mellitus o altos niveles de glucosa plasmtica. Sin embargo, se ha visto que la saliva de pacientes con diabetes promueve el crecimiento de cndida albicans in vitro. Recientemente se observ que los diabticos portadores de prtesis poseen una mayor cantidad de colonias de C.albicans de aquellos que no las portan. Est comprobado que deficiencias nutricionales aumentan la susceptibilidad a sufrir estomatitis subprtesis, como la anemia por dficit de fierro, niveles altos de colesterol, dficit de Vitamina B12, cido flico, etc. Se ha observado una asociacin entre enfermedades que afectan al rin y tracto urinario con la estomatitis subprtesis. Los tratamientos prolongados con antibiticos y sulfonamidas tambin seran un factor predisponente Drogas inmunosupresoras y esteroides pueden agravar lesiones provocadas por cndida en la mucosa palatina, por lo que estn contra indicadas para el tratamiento de la estomatitis subprotsica. La xerostoma puede aumentar la severidad de los sntomas asociados a la estomatitis. No hay evidencia directa, que la xerostoma inducida por drogas predisponga a la infeccin por cndida en portadores de prtesis, sin embargo se ha encontrado un nmero mayor de colonias de cndida en pacientes tratados con psicofrmacos.

*Factores locales:El principal factor predisponente a la aparicin de estomatitis subprtesis es la presencia de prtesis en la cavidad bucal, especialmente si se usan tanto de da como de noche. El desarrollo de la cndida en la cavidad bucal no se debe a un cambio de ambiente oral, ya que la flora bacteriana en pacientes dentados y portadores de prtesis es esencialmente la misma. Se ha observado que el ambiente cido y anaerbico que se encuentra bajo una prtesis bien adaptada es el que favorece el desarrollo de la cndida. Es posible que el trauma que ejerce la prtesis sobre la mucosa reduzca la resistencia tisular ante una infeccin y aumente la permeabilidad del epitelio a antgenos y toxinas solubles de la cndida. Sin embargo, la infeccin en forma usual no desaparece con solo realizar nuevas prtesis adaptadas al paciente.

Segn diversos estudios, la pobre higiene oral es un factor predisponente a sufrir la enfermedad. Se han logrado sanar las lesiones mediante un control un qumico de la placa bacteriana y instituyendo una correcta higiene tanto oral como protsica. Las superficies de las prtesis que toman contacto con la mucosa bucal presentan microporosidades que alojan microorganismos como cocos, filamentos y levaduras, difciles de eliminar mediante limpieza qumica o mecnica. Se ha demostrado que al pulir las superficies protsicas disminuye el nmero de colonias de la cndida. Sin embargo, la recontaminacin microbiana de la superficie y porosidades del acrlico ocurre rapidamente. Una dieta rica en hidratos de carbono predispone a sufrir la enfermedad, debido a que el aumento en la [ ] de glucosa en la cavidad oral favorece la proliferacin de la levadura. El tratamiento tpico con antibiticos de amplio espectro, tambin aumenta la susceptibilidad a candidiasis oral, ya que favorecen el desarrollo de la cndida tanto en la mucosa como en la superficie protsica(1)

TratamientoEl tratamiento de la estomatitis sub-protsica asociada a cndida incluye: -Uso del acondicionador de tejidos. -Correcta remocin y limpieza del aparato protsico. -Eficiente higiene oral. -Terapia antimicrobiana. -Terapia antifngica.

A) USO DE ACONDICIONADOR DE TEJIDOS El uso prolongado de los aparatos protsicos genera desajustes y desadaptaciones de la prtesis lo que produce una estomatitis subprotsica en el paciente. El clnico al momento de confeccionar un nuevo aparato protsico para el paciente debe controlar la patologa que ste ya trae producto del desajuste de la prtesis antigua. Para ello, se utiliza acondicionador de tejidos, el cual acta como un colchn entre la base protsica y la mucosa, de esta

manera se mejora el soporte y la adaptacin de la prtesis a los relieves disminuyendo su movilidad y evitando roces y compresiones inadecuadas sobre la mucosa. B) CORRECTA REMOCIN Y LIMPIEZA DE LA PRTESIS Los pacientes portadores de prtesis generalmente se olvidan de sacar por la noche el aparato protsico desde su boca, por lo que el clnico debe poner gran nfasis en el momento de rehabilitar al paciente de que el debe sacar su prtesis desde su boca todas las noches y adems limpiarlas en forma sistematica. Para as evitar la inflamacin de los tejidos y eliminar el acmulo de placa bacteriana. C) HIGIENE ORAL: El control eficiente de la placa en las prtesis ya sea por control mecnico o qumico produce un significativo mejoramiento en la inflamacin de la mucosa palatina. Un estudio dobla ciego encontr que la higiene oral se hace mucho ms eficiente asociada con un tratamiento con anfoterecina B produciendo una reduccin de la concentracin de levaduras en la superficie protsica y una disminucin de la inflamacin en la mucosa palatina produciendo con esto la prevencin de reacumulacin de placa sobre la prtesis. Adems no slo es importante la remocin de placa desde la prtesis sino tambin de la mucosa, ya que pueden recolonizar la prtesis levaduras provenientes de la mucosa.

D) TERAPIA ANTIFNGICA La terapia local con diferentes agentes antifngicos es de uso frecuente en el tratamiento de la candidiasis asociada a estomatitis sub-protsica. Este tratamiento es muy usado por que produce una significativa reduccin de la inflamacin de la mucosa palatina y sntomas orales asociados. Adems produce una disminucin importante del componente inflamatorio granular presente en la estomatitis grado Iy II. En cambio en la estomatitis hiperplsica a pesar del tratamiento persiste la inflamacin.

El tratamiento antifngico ms antiguo es la estomatitis sub-protsica asociada a cndida es la NISTATINA, de la cual se han hecho mltiples estudios micolgicos los cuales han concluido que si bien se observa una supresin de las levaduras orales con el tratamiento, luego que el paciente deja el tratamiento la flora fngica se restablecen nuevamente con facilidad.

I FRMACO :NISTATINA USO: ESTOMATITIS SUB-PROTSICA ASOCIADA A CNDIDA DOSIS: 500.000 UI CADA 8 HORAS POR 14 DAS ( o 48 horas despus que desaparezcan los sntomas). PRESENTACIN: COLUTORIO O TABLETAS SUCCIONABLES (debe permanecer en boca 2 a 5 min.). PRESENTACIONES COMERCIALES: -Nistatina laboratorio Chile. -Nistoral laboratorio Chile. -Micostatn suspencin oral laboratorio Bristol-Myeres Squibb. Los dos ltimos tienen una dosificacin de 100.000U.I. de nistatina por cada mL de solucin, y se prescribe el uso de 1 ml, 3 veces al da. Se debe usar hasta despus de 48 horas de haber desaparecido todos los sntomas y signos. Lo ideal para uso odontolgico es la suspensin oral, pero debido a que en algunas ocasiones por motivos econmicos nos vemos imposibilitados de prescribir esta forma farmacutica, debemos recurrir a otras, como por ejemplo las pomadas las que, por lo dems, no presentan caractersticas optimas para su uso oral, ya que se requiere cierta sustantividad que ellas no proporcionan. Tratamiento antifngico actual esta a cargo de los azoles de uso tpico como el miconazol y sistmico como el fluconazol.

*Historia y origen: La nistatina se origino del Streptomyces noursei, y el nombre de este antimictico deriva de New York State (Nystatin). Qumicamente lo podemos clasificar como un polieno, de estructura muy similar a la anfotericina B (la anfotericina es otro antimictico) y de cierto modo comparte su modo de accin.

*Actividad antifngica: La nistatina tiene actividad fungisttica y fungicida. Especies de Cndida han resultado susceptibles in vitro. La nistatina es poco sensible a los cambios de pH, con relacin a otros antifngicos. La nistatina no tiene efectos sobre bacterias, protozoos ni virus. Debido a que esta droga resulta demasiado txica para ser administrada por via parenteral, se utiliza principalmente para el tratamiento tpico de candidiasis.

*Mecanismo de accin: La actividad antimictica de la nistatina depende de la unin al esterol, principalmente ergosterol, presente en la membrana de los hongos susceptibles. Debido a la interaccin con los esteroles de las membranas plasmticas, los polienos parecen formar poros o conductos. Esto como resultado provoca un aumento de la permeabilidad de la membrana provocando alteraciones en el microorganismo.

II FRMACO: MICONAZOL 124 mg/5ml. DOSIS: MEDIA MEDIDA 4 VECES AL DA. (Equivale a la cantidad de cuchara). PRESENTACIN: GEL (no debe deglutirse, debe permanecer al menos 2 min. en la boca y la duracin mnima del tratamiento son 7 das. Las prtesis deben ser removidas durante la noche y escobilladas con el gel). PRESENTACIONES COMERCIALES: -Daktarn gel oral laboratorio Janssen-Cilag. Posee 20 mg de miconazol por cada gramo de gel. *Actividad antifngica: Los azoles poseen una actividad antifngica de amplio espectro in vitro y son efectivos en forma tpica para casi todos los hongos de inters clnico. Adems estos agentes son efectivos contra ciertas bacterias y protozoos, pero de ninguna manera reemplazan el tratamiento habitual para estos microorganismos. Algunos de los azoles disponibles son clotrimazol, miconazol, ketoconazol, econazol, etc; siendo el miconazol la primera eleccin para el uso odontolgico.

*Mecanismo de accin: En general todo el grupo de los azoles acta inhibiendo la formacin del ergosterol mictico. Esta inhibicin se logra por fijacin del frmaco e interferencia con la funcin de grupo heme en las oxidasas del citocromo p450. La oxidasa p450 mictica que es ms sensible a la inhibiciones la 14lanosterol desmetilasa. Otras enzimas p450 (incluyendo enzimas de mamferos) pueden inhibirse a concentraciones ms altas. El bloqueo de la formacin de ergosterol conduce a alteraciones en la forma y funcin mictica.

Recientes estudios realizados sobre el efecto de la administracin oral de fluconazol demuestran una reduccin significativa del eritema y la concentracin de levaduras en pacientes con cndidiasis asociada con estomatitis sub-protsica.

III FRMACO: FLUCONAZOL PRESENTACIN: COMPRIMIDO. PRESENTACIONES COMERCIALES: -Diflucn laboratorio Pfizer. -Ibarn laboratorio Chile. -Micofn laboratorio Andromaco. -Tavor laboratorio Tecnofarma. Estudios recientes en pacientes con estomatitis sub-protsica los cuales estuvieron bajo terapia antifngica por dos semanas con un azol de uso sistmico como el fluconazol demostr que este tiempo de tratamiento es deficiente para eliminar las esporas del hongo. Por lo tanto en la actualidad se recomienda el uso de fluconazol por lo menos por un mes para obtener los resultados esperados del frmaco.

E)TERAPIA ANTIMICROBIANA

*El tratamiento con sustancias antimicrobianas incluye: 1. Solucin de gluconato de clorhexidina al 0,2% para enjuagatorios orales y con solucin de gluconato de clorhexidina al 2% para tratar la prtesis. Este tratamiento produce una reduccin de la inflamacin y del nmero de levaduras en la mucosa palatina al igual que en la prtesis. Estudios recientes in-vitro demostraron que la clorhexidina suprime el efecto antifngico de la nistatina. Esto indica que la combinacin en la terapia oral para estomatitis sub-protsica de antifngicos y clorhexidina no es viable. Sin embargo, la inmersin de la prtesis en clorhexidina al 2% puede combinarse con terapia antifngica sistmica (fluconazol) obtenindose excelentes resultados. 2. Anfotericina B

TRATAMIENTOS ACTUALES

Para la estomatitis grado tres en la cual predominan los fenmenos proliferativos. Los tratamientos anteriormente nombrados no son efectivos; en estos casos resulta imprescindible recurrir a tcnicas quirrgicas para la eliminacin de las correspondientes papilas y sus respectivos estudios antomo-patolgicos. La tcnica ms adecuada es el empleo de diatermia quirrgica selectiva de cada una de las papilas, y la aplicacin en el transcurso de los cinco das sucesivos, de cremas cuyo mecanismo de accin estimule con capacidad regulatoria el crecimiento y la proliferacin celular, de modo que el proceso de reparacin se traduzca en un breve postoperatorio. Un ejemplo de esto es el ungento hidrfilo/factor de crecimiento epidrmico (EGF 43).

PrevencinEs importante prevenir la infeccin por cndida albicans para evitar la estomatitis subprotesis. Desde que la inflamacin de la mucosa oral comienza a causar un pobre soporte para la prtesis, esta podra contribuir a la reabsorcin del hueso subyacente. En suma los sntomas de la mucosa oral pueden ser tan severos que algunos pacientes se abstienen de usar sus protesis Y las recurrencias son muy frecuentes despus del tratamiento antifngico. Finalmente los portadores de prtesis son personas de mas edad quienes a causa del envejecimiento fisiolgico y enfermedades acompaantes, podran tener un incremento en la susceptibilidad a la candidiasis oral y sistmica. De echo hay evidencias de que la infeccin comienza en la mucosa bajo la prtesis y subsecuentemente podra progresar a comprometer otras partes de la mucosa oral. Los pacientes con recurrencia de infecciones por cndida deberan ser persuadidos a no usar la prtesis durante la noche, para que por lo menos la

mucosa descanse entre 6 y 8 horas para evitar incrementar las lesiones locales y para disminuir el tiempo de la mucosa en exposicin a la placa dentaria. El poner la prtesis en una solucin de gluconato de clorhexidina al 0.2% resulta ser muy efectivo en la reduccin de la colonizacin de la cavidad oral, pero est poco indicado para la limpieza rutinaria de la prtesis ya que causa tinciones o manchas. Dejar las prtesis expuestas al aire parece ser bueno y eficiente para prevenir la colonizacin.

Aunque existe un amplio rango de productos limpiadores de prtesis en el comercio, la eficiencia de ellos en remover los depsitos orgnicos e inorgnicos de las prtesis, como tambin en la prevencin de la colonizacin de las prtesis por microorganismos no ha sido avalada por evidencias cientficas substanciales.Recientemente, limpiadores basados en enzimas, que contienen una mezcla de agentes quelantes, detergentes y enzimas proteolticas han sido desarrollados. Subsecuentes estudios han demostrado que por un periodo de inmersin de 15 minutos, las enzimas son un eficiente ayuda para el cepillado de la prtesis en la prevencin de la acumulacin de placa microbiana. Finalmente, pulido o glaceado de la superficie de la prtesis removible que contactan con los tejidos, deben ser considerados como un paso de rutina en el tratamiento prostodontico para facilitar la limpieza de la prtesis por el cepillado. Todas estas cosas revelan que la mantencin de una buena higiene en cuanto a prevencin se refiere es fundamental. Otra forma de prevenir la aparicin de estomatitis subprotesis es tomando una buena impresin y haciendo un buen vaciado para evitar problemas posteriores una vez confeccionada la prtesis, como por ejemplo que esta quede desajustada lo que implicara un trauma sobre la mucosa con una posible aparicin de dicha patologa. Es importante tambin tener en cuenta la posibilidad de tratar el bruxismo (posible factor etiolgico en la estomatitis subprotesis) ya que al desgastarse las superficies oclusales de los dientes protsicos, se pierden las relaciones horizontales de los maxilares con lo que disminuye la dimensin vertical y aumenta la inestabilidad protsica y con esto la estomatitis subprotesis.

Prevencin e higiene en los pacientes portadores de prtesis removibles*PREVENCIN Para obtener xito en la prevencin, se deben tomar en cuenta ciertos factores de suma importancia donde se pueden involucrar los factores predisponentes en la incidencia de C. Albicans asociada a estomatitis como son: a)El uso de prtesis mal adaptadas. b)Uso prolongado del aparato protsico todo el da. c)Deficiente higiene bucal y de la prtesis. La parte interna de la prtesis que se encuentra en contacto con la superficie de la mucosa, muestra con frecuencia irregularidades y microporosidades que albergan a los microorganismos y son sitios de difcil acceso para la limpieza por medio de la limpieza mecnica o con el uso de sustancias qumicas. Despus de terminar el tratamiento protsico, los pacientes deben ser informados adecuadamente acerca de cmo cuidar y conservar sus prtesis. *HIGIENE DE LA PRTESIS -Uso de cepillo de cerdas suaves. -Usar detergente lquido o en polvo. -Se puede usar hipoclorito de sodio. -Tabletas efervescentes y gel de limpieza a base de agua oxigenada y bicarbonato de sodio. *HIGIENE BUCAL Es recomendable el uso de un cepillo de cerdas suaves para la adecuada limpieza de las superficies mucosas de los rebordes residuales y la superficie dorsal de la lengua. Este procedimiento proporciona estimulacin para una mayor circulacin y elimina los residuos que podran causar irritacin de la mucosa u olores desagradables.