estenosis mitral.pdf

1

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la Patologa de la Vlvula Mitral

Evidencias y Recomendaciones Nmero de Registro ESPACIO PARA SER LLENADO POR CENTEC


2

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Patologa de la Vlvula Mitral, Mxico: Secretaria de Salud; 2009 Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite


3

I050 Estenosis Mitral. I051 Insuficiencia mitral reumtica.

I052 Estenosis Mitral con insuficiencia. I058 Otras enfermedades de la vlvula mitral.

I059 Enfermedades de la vlvula mitral no especificada. I06X Enfermedades reumticas de la vlvula mitral.

Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Patologa Valvular Mitral

Autores : Cancino Rodriguez Carllos Cardilogo UMAE Hospital de Cardiologa CMN SXXI

Mxico DF Camacho de Leon Manuel Enrique Medicina Interna, Geriatra. HGZ/MF No. 1

Pachuca, Hidalgo. Gonzalez Aceves Eric Noel Cardilogo. UMAE Hospital de Cardiologa # 34

Monterrey, Nuevo Len Galvn Oseguera Hctor Cardilogo. UMAE Hospital de Cardiologa CMN SXXI

Mxico DF Castao Guerra Rodolfo de Jess. Cardilogo.

IMSS

CUMAE Divisin de Excelencia Clnica. Mxico DF

Validacin :

Guillermo Saturno Chiu Cardilogo IMSS UMAE Hospital de Cardiologa CMN SXXI Mxico DF


4

ndice 1. Clasificacin ................................................................................................................................................... 5 2. Preguntas a Responder por esta Gua. ......................................................................................................... 6

2.1 Introduccin............................................................................................................................................ 7 3. Aspectos Generales ....................................................................................................................................... 8

3.1 Antecedentes .......................................................................................................................................... 8 3.2 Justificacin ............................................................................................................................................ 8 3.3 Propsito ................................................................................................................................................. 9 3.4 Objetivo de esta Gua...........................................................................................................................10

4. Evidencias y Recomendaciones..................................................................................................................11 4.1 Prevencin Primaria .............................................................................................................................12

4.1.1 Promocin de la Salud .................................................................................................................12 4.1.1.1 Estilos de Vida ......................................................................................................................12

4.2 Prevencin Secundaria.........................................................................................................................13 4.2.1 Deteccin ......................................................................................................................................13

4.1.1.1 Factores de Riesgo ...............................................................................................................13 4.3 Diagnstico ...........................................................................................................................................14

4.3.1 Diagnstico Clnico ......................................................................................................................14 4.3.1.2 Pruebas Diagnsticas (laboratorio y gabinete).................................................................17

4.4 Tratamiento ..........................................................................................................................................22 4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (ver anexo 2, cuadro 1) ..............................................................22 4.4.2 Tratamiento no Farmacolgico...................................................................................................26

4.5 Criterios de Referencia.........................................................................................................................29 4.5.1 Tcnico-Mdicos ..........................................................................................................................29

4.5.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin .........................................................................29 4.6 Vigilancia y Seguimiento.................................................................................................................30 4.7 Das de Incapacidad en Donde Proceda.........................................................................................33

5. Definiciones Operativas ..............................................................................................................................37 6. Anexos..........................................................................................................................................................39

6.1 Protocolo de Bsqueda ........................................................................................................................39 6.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin.....................................40 6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad. ..........................................................................................42 6.4 Medicamentos ......................................................................................................................................45

7. Bibliografa ...................................................................................................................................................48 8. Agradecimientos..........................................................................................................................................50 9. Comit Acadmico ......................................................................................................................................51 10. Directorio ...................................................................................................................................................52 11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica .............................................................................................53


5

1. Clasificacin

Registro : ______________-

PROFESIONALES DE LA SALUD Mdico general, Mdico familiar, Mdico internista, Cardiologo, Geriatra , Cirujano cardiovascular.

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD

I050 Estenosis Mitral. I051 Insuficiencia mitral reumtica. I052 Estenosis Mitral con insuficiencia. I058 Otras enfermedades de la vlvula mitral. I059 Enfermedades de la vlvula mitral no especificada. I06X Enfermedades reumticas de la vlvula mitral.

NIVEL DE ATENCIN Primero, segundo y tercer nivel de atencin

CATEGORA DE LA GPC Diagnstico ,Tratamiento y Seguimiento.

USUARIOS

Mdico general, Mdicos familiar, Mdico internista, Cardiologo, Geriatra , Odontologo , Cirujano cardiovascular, Personal de la salud en formacin.

POBLACIN BLANCO Hombres y Mujeres 18 aos con patologia de la valvular mitral.

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS

Criterios clnicos para el diagnstico Estratificacin Tratamiento farmacologico. Tratamiento no farmacolgico. Seguimiento.

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Deteccin oportuna y retraso en la progresin de la enfermedad Disminucin de la morbi-mortalidad Disminucin de utilizacin de servicios de urgencias y hospitalizacin Mejora Calidad de vida

METODOLOGA Adaptacion, adopcin de recomendaciones basadas en las guas de referencia.

MTODO DE VALIDACIN Y ADECUACIN Se llevar a cabo una validacin por pares.

CONFLICTO DE INTERES

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede

contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.


6

2. Preguntas a Responder por esta Gua. 1.- En la etiologa de la enfermedad valvular mitral, Cules son las principales causas? 2.- Cuales son las expresiones clnicas de la valvulopata mitral de origen reumtico? 3. Cual es la prevalencia de la patologa valvular mitral en Mxico?. 4. Cules son los criterios de diagnstico clnico? 5. Cules son los auxiliares de diagnstico tiles en la patologa valvular mitral? 6. Cuales son los criterios de tratamiento quirrgico en la patologa valvular mitral? 7.- Cules son los criterios para tratamiento por cardiologa intervencionista en la Estenosis Mitral? 8.-Cual es el tratamiento farmacolgico de la patologa valvular mitral?. 9. Cual es la vigilancia del paciente con valvulopata mitral a largo plazo? 10.- Cuales son los criterios de referencia y contrareferencia de los pacientes con valvulopata mitral entre los tres niveles de atencin?


7

2.1 Introduccin A diferencia de los pases desarrollados, en Mxico las valvulopatas siguen siendo un problema importante de salud pblica siendo la valvulopata mitral (VM) la principal causa. El desarrollo de mejores mtodos de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, ha logrado en los ltimos 50 aos disminuir la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes mejorando su pronstico y calidad de vida. Estos cambios se han logrado en base a los avances tecnolgicos y a la mayor comprensin de la historia natural de la valvulopata mitral reumtica y no reumtica. En Mxico, desde el uso de la penicilina para las infecciones por estreptococo, ha disminuido de forma significativa la prevalencia de la EVM de origen reumtico, sin embargo an existen zonas marginadas en donde no ha sido posible erradicarla. En la actualidad la EVM de origen reumtico sigue siendo un problema de salud en personas en edad productiva. En zonas con mayor desarrollo como las reas urbanas, con los cambios culturales y de transicin epidemiolgica, cada vez es ms frecuente la aparicin de patologa de la VM de origen no reumtico; sobre todo de origen isqumico, degenerativo, infeccioso, inflamatorio y desconocidas. La enfermedad de la VM puede tener repercusiones y secuelas en los pacientes que la presentan por lo que es importante realizar un diagnstico oportuno. En la actualidad el mdico debe realizar historia clnica completa, apoyado en estudios complementarios como el electrocardiograma (ECG) y rayos x (Rx). Uno de los estudios que ha tomado relevancia es el ecocardiograma, que en la actualidad se considera como uno de los mtodos ms importantes para evaluar la estructura y la funcin de la vlvula mitral, gracias al avance tecnolgico en imagen y al uso de la ecocardiografa transesofgica (ETE) y tridimensional. El cateterismo cardiaco se utiliza nicamente en situaciones especiales, cuando existe controversia entre los datos clnicos y ecocardiogrficos, para evaluar las arterias coronarias, analizar lesiones valvulares asociadas y con fines teraputicos (valvuloplasta mitral percutnea). El tratamiento de la valvulopata mitral ha evolucionado en los ltimos aos con la incorporacin del tratamiento intervencionista. Este mtodo ofrece la valvuloplasta con baln en pacientes con estenosis mitral pura (EMP) y la angioplastia coronaria con colocacin de stents en pacientes con valvulopata de origen isqumico. El tratamiento quirrgico tambin ha avanzado gracias al perfeccionamiento de prtesis valvulares tanto mecnicas como biolgicas, de mejores tcnicas de reparacin de la vlvula mitral, de circulacin extracorprea y de proteccin miocrdica y a la utilizacin del ETE en el transoperatorio. Se debe insistir en la prevencin de Fiebre Reumtica, a pesar del avance en el diagnstico y tratamiento. Esto se lograr con una adecuada profilaxis y un buen control de los factores de riesgo en la poblacin, as como un diagnstico preciso y oportuno para su tratamiento.


8

3. Aspectos Generales 3.1 Antecedentes La Fiebre reumtica fue descrita en el siglo XVI por Baillou como Reumatismo articular agudo, en el siglo XVII Sydenham distingui entre la artralgia por gota y por artritis reumtica y describi la corea. Wells y Meynet en forma independiente describieron los ndulos, Boilliaud integr la entidad nosolgica. En el siglo XIX Trousseau autor del aforismo la FR. Lame las articulaciones y muerde el corazn para sealar el curso benigno de la inflamacin articular y la gravedad de la lesin cardaca. Ya en el siglo XX en 1904 Aschoff describi la lesin patognomnica que recibi su nombre. Entre 1920-1945 Lancefield, Coburn, Rammelkamp y otros sealaron la relacin entre la infeccin farngea por Estreptococo y la FR. Cavelti sugiri un componente inmunolgico que confirmaron Kaplan y Ziebriskie y finalmente Pantorroyo encontr evidencia de un marcador inmunogentico. (Soto 2001). 3.2 Justificacin Desde finales del siglo XIX y la 1 mitad del siglo XX la Fiebre reumtica y la Cardiopata reumtica inactiva fueron graves problemas de salud pblica en el mundo accidental. De las vlvulas cardiacas, la mitral es la mas afectada, en 1950 la principal causa era la fiebre reumtica, Chvez en 1942 reporto incidencia del 41% entre FR/CRI, poca en la que se estableci la campaa nacional contra le fiebre reumtica. En 1970-74 Kuri y cols. Informaron en un estudio de prevalencia incidencia del 10.6/1000. En los ltimos aos las lesiones valvulares mitrales secundarias a cardiopata isqumica, cardiomiopatas y los pacientes con afectacin congnita han aumentado en forma significativa, sin embargo la etologa reumtica continua siendo el principal motivo de intervencin quirrgica o por cardiologa intervencionista en nuestras instituciones. La SSA reporta en 2001, entre los aos 1994-2000 bajo el rubro de Enfermedades reumticas crnicas del corazn del sistema nacional automtico de egresos hospitalarios una tasa de 0.3 para Fiebre reumtica aguda y 6.9 para Cardiopata reumtica inactiva. Una tasa de morbilidad del 2.6 y mortalidad del 6.9.Estas cifras evidencian que aun las lesiones valvulares secundarias a fiebre reumtica son la principal causa de ciruga valvular en nuestro pas afectando a jvenes y adultos en etapa productiva y consumiendo una cantidad importante de recursos para la salud.


9

3.3 Propsito La Gua de Practica Clnica Patologa de la vlvula mitral forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el Diagnstico y tratamiento de Enfermedad de la vlvula mitral los objetivos de la presente gua son: En el primer nivel de atencin: Identificar de forma oportuna los pacientes con datos clnicos y el apoyo de auxiliares de diagnstico que permiten establecer el diagnstico de enfermedad valvular mitral, estratificar y enviar los pacientes que ameriten tratamiento en el 2 y 3 nivel de atencin ya sea para confirmacin diagnstica o para tratamiento definitivo. En el segundo nivel de atencin. Las acciones del primer nivel. Apoyo al primer nivel en el diagnstico de los pacientes con valvulopatia mitral. El control y seguimiento de los pacientes enviados del 3 nivel despus de tratamiento quirrgico, o por cardiologa intervencionista, para el control de anticoagulantes y manejo farmacolgico. Enviar al 3 nivel de atencin mdica a los pacientes para completar estudios diagnsticos, tratamiento quirrgico o por cardiologa intervencionista y durante el seguimiento para revaloracin. En el tercer nivel de atencin. Ofrecer apoyo a los niveles 1 y 2 de atencin mdica para el diagnostico y tratamiento de los enfermos con patologa valvular mitral. Ofrecer a los pacientes con patologa mitral el tratamiento adecuado para su patologa; tratamiento mdico , quirrgico o por cardiologa intervencionista, lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.


10

3.4 Objetivo de esta Gua 1.-Deteccin oportuna, tratamiento adecuado de la patologa de la vlvula mitral. 2.-Evitar la progresin de la enfermedad. 3. -Enviar oportunamente a los pacientes al 3 nivel de atencin mdica para tratamiento quirrgico o por cardiologa intervencionista. 4.- Disminucin de la morbi-mortalidad en los pacientes con patologa de la vlvula mitral. 5.- Realizar seguimiento y control adecuado en los niveles 2 y 3 de atencin mdica de los pacientes sometidos a tratamiento quirrgico o intervencionista. 6.-Disminucin de utilizacin de servicios de urgencias y hospitalizacin. 7.-Mejorar la calidad de vida de los pacientes tratados con ciruga o valvuloplastia mitral percutnea.


11

4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala de Shekelle. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2


12

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua. 4.1 Prevencin Primaria 4.1.1 Promocin de la Salud 4.1.1.1 Estilos de Vida

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las faringitis por Estreptococo hemoltico del grupo A es la causa de Fiebre reumtica

IB. Gerber MA, AHA Scientific Statements 2009

Se recomienda la erradicacin del Estreptococo hemoltico del grupo A con el esquema de antibiticos de la tabla 1

IB. Gerber MA, AHA Scientific Statements 2009.

New Zealand Guidelines Group 2009

Esta indicado el tratamiento con antibiticos para la erradicacin del Estreptococo hemoltico del grupo A


New Zealand Guidelines Group 2009.

Evidencia

Recomendacin

Buena Prctica

E

R

3/R

E

R

E


13

4.2 Prevencin Secundaria 4.2.1 Deteccin 4.1.1.1 Factores de Riesgo


Los pacientes con Fiebre reumtica deben de recibir profilaxis con antibiticos para evitar episodios recurrentes.

IB. Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for the management for patients with valvular heart

disease. New Zealand Guidelines Group 2009

Es razonable la profilaxis para Endocarditis con antibiticos en los pacientes con vlvula protsica o utilizacin de material protsico en la reparacin de la valva que sern sometidos a tratamiento dental y en quienes se realice manipulacin del tejido gingival, periapical del diente o perforacin de la mucosa oral.

IIaB Nishimura R ACC/AHA 2008 Guideline Update

on valvular heart disease: Focused update on Infective endocarditis.

Es razonable utilizar profilaxis con antibiticos en pacientes sometidos a tratamiento dental con antecedente de Endocarditis previa

IIaB Nishimura R ACC/AHA 2008 Guideline Update


No esta indicada la profilaxis en pacientes que sern sometidos a procedimientos, urolgicos, ginecolgicos y gastrointestinales

III B Nishimura R ACC/AHA 2008 Guideline Update


New Zealand Guidelines Group 2009

Se recomienda utilizar tratamiento antibitico en pacientes que ya presentaron Fiebre Reumtica para evitar recurrencia de acuerdo a la Tabla 2.

IB Nishimura R ACC/AHA 2008 Guideline Update


Se recomienda que la duracin del tratamiento antibitico en Prevencin secundaria se establezca segn la tabla 3.


Se recomienda tratamiento antibitico como profilaxis para Endocarditis Bacteriana de acuerdo a la tabla 4.


E

R

R

R

R

R

R


14

4.3 Diagnstico 4.3.1 Diagnstico Clnico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado En nuestro medio la principal causa de

estenosis mitral continua siendo la Fiebre reumtica.

[E : Shekelle] SINEG 2000

La aparicin de los sntomas se presentan cuando el rea valvular mitral es< 2.5cm2

III [E : Shekelle]

Gorlin R et al 1951.

El diagnostico de Fiebre Reumtica Aguda se basa en los criterios modificados de Jones; dos criterios mayores o un criterio mayor mas dos menores hace diagnostico definitivo de Fiebre Reumtica Aguda. Los criterios mayores son: carditis, poliartritis, corea, eritema marginado y ndulos subcutneos. Los criterios menores son fiebre, poliartralgias, intervalo PR prolongado en el ECG , elevacin de la protena C reactiva y de la velocidad de sedimentacin globular.

IV [ E : Shekelle ]

Braunwald E. Heart Disease

Mcgraw Hill. Capitulo 7-219-56 Steiner Robert.2008

La auscultacin de la estenosis mitral pura se caracteriza por el ritmo de Duroziez, cuyos elementos son: I ruido brillante, sstole limpia, II ruido duplicado por chasquido de apertura y retumbo, reforzamiento presistlico (en ritmo sinusal). Cuando existe hipertensin pulmonar el componente pulmonar del 2 ruido est reforzado (2P), y existe levantamiento paraesternal izquierdo bajo por crecimiento del ventrculo derecho.

IV [ E : Shekelle ]

Fishleder L B.et al Disritmias (arritmias) y

trastornos de la conduccin cardiaca. In. Fishleder L. Bernardo (ed). Exploracin

cardiovascular y fonomecanocardiografa clnica, 2. Ed. La Prensa Mdica Mexicana,

Mxico, D. F. 1978. pp. 1033-54.

La insuficiencia mitral se detecta por la presencia de un I ruido disminuido, soplo holosistlico y desplazamiento de la punta del corazn hacia abajo y a la izquierda por crecimiento del ventrculo izquierdo. El 2P tambin est reforzado y traduce elevacin de la presin arterial pulmonar.

IV [ E : Shekelle ]

Fishleder L B. et al Disritmias (arritmias) y

trastornos de la conduccin cardiaca. In. Fishleder L. Bernardo (ed). Exploracin


Mxico, D. F. 1978. pp. 1033-54.

E

E

E

E

E


15

La auscultacin de la doble lesin mitral consiste en la presencia de I ruido de intensidad variable, soplo holosistlico y retumbo. Puede haber reforzamiento del 2P

IV [ E : Shekelle ]

Fishleder L B. et al Disritmias (arritmias) y trastornos de la conduccin cardiaca. In. Fishleder L. Bernardo (ed). Exploracin


Mxico, D. F. 1978. pp. 1033-54.

Los pulsos arteriales perifricos en cualquier tipo de la valvulopatia mitral pueden ser regulares o irregulares segn el paciente conserve el ritmo sinusal o haya cado a fibrilacin auricular.

IV [ E : Shekelle ]



Mxico, D. F. 1978. pp. 1033-54. La insuficiencia mitral aguda se caracteriza por

presencia de disfuncin ventricular izquierda de grado variable, incluyendo el edema agudo pulmonar y/o choque cardiognico, con aparicin de nuevos soplos o atenuacin de los pre-existentes por bajo gasto, depende del sitio de ruptura, cuerda tendinosa o musculo papilar.

IV [ E : Shekelle ]



Mxico, D. F. 1978. pp. 1033-54. En pacientes con rea valvular > 1.5cm2

usualmente no tienen sntomas en reposo, pero presentan disnea al esfuerzo

IB Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for the management for patients with valvular heart

disease Se clasifica la severidad de la lesin valvular

mitral de acuerdo a los hallazgos ecocardiograficos.


disease

Se considera Estenosis mitral mnima si tiene gradiente transmitral < 5mmHg, presin sistlica de la arteria pulmonar < 30 mmHg y area valvular >1.5cm2.


disease

Se considera Estenosis mitral moderada si tiene gradiente transmitral de 5 a 10 mmHg, presin sistlica de la arteria pulmonar de 30 a 50 mmHg y rea valvular de 1 a 1.5cm2.


disease

Se considera Estenosis mitral severa si tiene gradiente transmitral > 10 mmHg, presin sistlica de la arteria pulmonar > 50 mmHg y rea valvular < 1cm2.


disease

E

E

E

E

E

E

E

E


16

La insuficiencia mitral es el resultado de

cualquier anomala en la funcin del aparato valvular que impide la coaptacin valvar, las causas principales son: etiologa reumtica, isqumica, endocarditis y degeneracin mixomatosa.

I Azpitarte J. Guas de prctica clnica de la

Sociedad Espaola de Cardiologa en valvulopatas 2000

Los criterios para clasificar la Insuficiencia mitral se dividen en cualitativos, cuantitativos y la presencia de dilatacin auricular y ventricular izquierdas (tabla 5).


disease

Cuando se presenta insuficiencia mitral aguda por afeccin del aparato valvular secundaria a isquemia miocardica por enfermedad coronaria o endocarditis bacteriana cursan con insuficiencia cardiaca grave


disease

Cuando se presenta insuficiencia cardiaca grave secundaria a ruptura de algn elemento de aparato valvular esta indicada la estabilizacin clnica con inotrpicos, vasodilatadores, baln de contrapulsacin intraortico y tratamiento quirrgico.


disease

Los pacientes con insuficiencia mitral crnica pueden permanecer asintomticos por muchos aos


disease El prolapso valvular mitral (PVM) se define

como el desplazamiento o deslizamiento de una o de ambas valvas mitrales, durante la sstole, hacia el interior de la aurcula izquierda, con o sin insuficiencia mitral



Esta indicado realizar ecocardiograma en pacientes con sospecha de insuficiencia mitral por prolapso valvular



Esta indicado realizar profilaxis secundaria en pacientes con evidencia clnica y ecocardiogrfica de prolapso de la vlvula mitral con insuficiencia.



E

E

E

E

E

E

E

E


17

4.3.1.2 Pruebas Diagnsticas (laboratorio y gabinete)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El Electrocardiograma (ECG) y la radiografa

de Trax se debe utilizar como parte de la evaluacin clnica de pacientes con sospecha de valvulopata, para evaluar crecimiento de cavidades cardacas, calcificacin anular valvular y valorar la movilidad protsica mediante la fluoroscopa.

IA. Vahanian Alec Guidelines of management of

valvular heart disease ESC 2007.

En el electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG-12) en la estenosis mitral encontramos ritmo sinusal o fibrilacin auricular, signos de crecimiento auricular izquierdo y ventricular derecho.

IA. Guidelines for electrocardiography ACC/AHA

1992

La placa de trax PA o serie cardiaca en la estenosis mitral se caracteriza por la presencia o no de cardiomegalia a expensas de aurcula izquierda y ventrculo derecho, el perfil izquierdo tiene 4 arcos y el derecho doble contorno auricular, los hilios son de tipo veno-arterial. La punta del corazn est levantada por crecimiento del VD.

IV [ E : Shekelle ]



La placa de trax PA o serie cardiaca en la insuficiencia mitral se caracteriza por la presencia de cardiomegalia a expensas de aurcula y ventrculo izquierdos, con la punta del corazn desplazada hacia abajo y a la izquierda, puede existir hipertensin venocapilar pulmonar. El perfil derecho tiene doble contorno auricular.

IV [ E : Shekelle ]



La placa de trax de la doble lesin mitral es anormal por la presencia de cardiomegalia, crecimiento de aurcula izquierda y derecha, crecimiento ventricular izquierdo y derecho, as como hipertensin venocapilar pulmonar, es frecuente encontrar 4 arcos en el perfil izquierdo.

IV [ E : Shekelle ]



E

E

E

E

E


18

La prueba de esfuerzo puede aportar informacin til en pacientes con enfermedad valvular cardaca, sobretodo en pacientes que se refieren asintomticos con sntomas de difcil valoracin.

IC. Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for the management for patients with valvular heart

disease

Se debe realizar un ECOTT para pacientes con soplo cardaco y sntomas signos de insuficiencia cardaca isquemia infarto del miocardio, sncope, trombo-embolismo, endocarditis infecciosa, alguna otra evidencia clnica de cardiopata estructural.

IC Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for the management for patients with valvular heart

disease

El ecocardiograma debe realizarse en pacientes con diagnstico de Estenosis Mitral para evaluar la severidad hemodinmica de la enfermedad (gradiente medio transvalvular mitral, rea valvular mitral y presin arterial pulmonar).

IB National Guideline Clearinghouse

2008

El ecocardiograma debe realizarse en pacientes con diagnstico de Estenosis Mitral para evaluar la presencia de lesiones concomitantes en otras vlvulas y para valorar la morfologa valvular mitral (susceptibilidad de valvulotoma mitral percutnea).


2008

El ecocardiograma debe realizarse en la re-evaluacin de pacientes con estenosis mitral conocida y cuyos signos y sntomas han mostrado deterioro reciente.


2008

El ecocardiograma debe realizarse para evaluar la respuesta hemodinmica del gradiente medio y la presin arterial pulmonar cuando existe discrepancia entre los hallazgos ecocardiogrficos y los hallazgos clnicos.

IC National Guideline Clearinghouse

2008

En pacientes con estenosis mitral, el ecocardiograma transesofgico debe realizarse para evaluar la presencia de un trombo auricular izquierdo y para evaluar el grado de insuficiencia mitral en pacientes considerados candidatos a una valvulotoma mitral percutnea.


2008

E

E

E

E

E

E

E


19

En pacientes con estenosis mitral el ecocardiograma transesofgico debe realizarse para evaluar la morfologa y severidad hemodinmica de la enfermedad cuando el ecocardiograma transtorcico aporta datos subptimos.


2008

Es razonable realizar un ecocardiograma transtorcico en pacientes asintomticos con estenosis mitral para evaluar la presin pulmonar (Con estenosis mitral severa cada ao, con estenosis mitral moderada cada 1 a 2 aos y con estenosis mitral ligera cada 3 a 5 aos).

IIaC National Guideline Clearinghouse

2008

No est indicado realizar un ecocardiograma transesofgico como evaluacin de rutina en pacientes con estenosis mitral cuyo ecocardiograma transtorcico aporta datos satisfactorios en la morfologa y hemodinmica valvular.

IIIC National Guideline Clearinghouse

2008

El Ecocardiograma transtorcico (ECOTT) es un estudio de imagen no invasivo clave para el diagnstico de valvulopatas, en especial para pacientes asintomticos con soplos diastlicos, continuos, holosistlicos, sistlicos tardos asociados con un chasquido de expulsin.


disease .

En insuficiencia mitral (IM) el ECOTT debe de realizarse en la evaluacin inicial, para valorar el dimetro y funcin ventricular izquierda (FEVI), dimetro del ventrculo derecho y aurcula izquierda, presin arterial pulmonar, y severidad de la IM.

IC National Guideline Clearinghouse 2008

El ECOTT debe realizarse en forma anual semestral para evaluar la funcin ventricular izquierda (FEVI y el dimetro tele-sistlico del ventrculo izquierdo), en pacientes asintomticos con IM moderada a severa

IC National Guideline Clearinghouse 2008

El ECOTT debe realizarse en pacientes con IM para evaluar el aparato valvular mitral y la funcin del ventrculo izquierdo, posterior a un cambio en los signos sntomas.

IC National Guideline Clearinghouse 2008.

E

E

R

R

E

E

E


20

El ecocardiograma transtorcico est indicado para evaluar las dimensiones del ventrculo izquierdo, la funcin ventricular izquierda y la hemodinmica valvular mitral en la evaluacin inicial posterior a un reemplazo valvular mitral a una ciruga de reparacin valvular mitral.

IC National Guideline Clearinghouse 2008.

Es razonable realizar un ecocardiograma en pacientes con insuficiencia mitral severa asintomticos para evaluar la tolerancia al esfuerzo y los efectos del esfuerzo en la presin pulmonar y en la severidad en dichas condiciones del grado de insuficiencia mitral.

IIaC National Guideline Clearinghouse 2008.

El ecocardiograma transtorcico no est indicado como evaluacin de rutina en pacientes asintomticos con insuficiencia mitral ligera y funcin sistlica y dimensiones del ventrculo izquierdo normales.

IIIC National Guideline Clearinghouse 2008.

El ECOTT est indicado para el diagnstico de prolapso valvular Mitral (PVM) y valorar la presencia de Insuficiencia Mitral, morfologa de las valvas, y respuesta ventricular, en pacientes asintomticos con signos clnicos de PVM.

IB

National Guideline Clearinghouse 2008

El Ecocardiograma Transesofgico se debe considerar cuando el ECOTT aporte informacin subptima cuando se sospeche de trombosis, disfuncin protsica endocarditis infecciosa. Se debe utilizar de manera intraoperatoria para monitorizar los resultados de la reparacin valvular en procedimientos complejos.

IB. Vahanian Alec Guidelines of management of


La Tomografa Computada permite cuantificar de forma precisa y reproducible la calcificacin valvular, ligada a la severidad de la valvulopata y aporta informacin pronostica adicional. En centros de experiencia, la Tomografa Multicorte puede ser utilizada para excluir enfermedad arterial coronaria en pacientes con bajo riesgo para ateroesclerosis.

III Vahanian Alec. Guidelines of management of


E

R

R

R

R

E


21

Al momento actual, la Resonancia Magntica no est indicada en la valoracin clnica rutinaria de pacientes con valvulopata, sin embargo, se puede utilizar como tcnica alternativa para cuantificar la funcin cardaca, dimensiones y volumen regurgitante.

III Vahanian Alec. Guidelines of management of


El cateterismo cardaco puede aportar informacin importante respecto a la presencia y severidad de la obstruccin e insuficiencia valvular, as como cortocircuito intracardaco. Por otro lado, aporta informacin adicional para pacientes con discrepancia entre hallazgos clnicos y ecocardiogrficos.

III Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart

Disease.

El CTC est indicado para la evaluacin hemodinmica de la severidad de la EM, cuando exista discrepancia entre el gradiente trans-valvular medio y el rea valvular mitral.

IC. National Guideline Clearinghouse 2008

Es razonable utilizar el CTC para evaluar la respuesta hemodinmica de la presin arterial pulmonar y auricular izquierda al ejercicio, cuando exista discordancia entre los hallazgos clnicos y la hemodinmica en reposo.

IIaC.

National Guideline Clearinghouse 2008

Se puede utilizar el CTC en pacientes con EM para evaluar la etiologa, en caso de documentarse de una hipertensin arterial pulmonar severa que no corresponda con la severidad de la EM valorada por estudios no invasivos.

IIaC. National Guideline Clearinghouse 2008

El CTC diagnstico no est indicado para la evaluacin hemodinmica de la EM cuando los datos por ECOTT sean concordantes con los hallazgos clnicos.

IIIC. National Guideline Clearinghouse 2008

El ventriculograma izquierdo y la evaluacin hemodinmica estn indicados cuando las pruebas no invasivas no son concluyentes, independientemente de la severidad de la insuficiencia mitral y de la funcin ventricular izquierda.


El estudio hemodinmico est indicado cuando la presin pulmonar reportada se encuentra fuera de proporcin a la severidad de la insuficiencia mitral en las pruebas no invasivas.


R

R

R

R

E

E

E

E


22

El ventriculograma izquierdo y el estudio hemodinmico estn indicados cuando existe discrepancia entre los sntomas y signos clnicos y los hallazgos de severidad de la insuficiencia mitral en las pruebas no invasivas.


La angiografa coronaria est indicada antes de que el enfermo se someta a una ciruga valvular mitral en presencia de factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria.


El ventriculograma izquierdo y el estudio hemodinmico no estn indicados en pacientes con insuficiencia mitral cuya reparacin quirrgica no se encuentra contemplada.

IIIC. National Guideline Clearinghouse 2008

4.4 Tratamiento 4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (ver anexo 2, cuadro 1)


En la Estenosis Mitral la Digoxina, los betabloqueadores y algunos calcioantagonistas como el verapamilo y el diltiazem pueden ser tiles para controlar la frecuencia ventricular en caso de fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida.

IB Azpitarte J. Guas de prctica clnica de la


Los diurticos y los nitratos son tiles para combatir la congestin pulmonar y/o sistmica en pacientes con Estenosis Mitral.



La Digoxina no es de ninguna utilidad cuando el paciente conserva el ritmo sinusal.



El tratamiento de un episodio agudo de fibrilacin auricular debe ir encaminado a controlar la frecuencia ventricular (con digital, calcioantagonistas o betabloqueadores) y proporcionar una cobertura antitrombtica mediante anticoagulacin completa con heparina sdica.



E

E

E

E

E

E

R


23

La restauracin del ritmo sinusal debe ser seguida de un periodo de 4 semanas de anticoagulacin en rangos teraputicos, periodo en el que persiste el riesgo de trombosis auricular por deficiencia en la actividad mecnica de la cmara.



La anticoagulacin esta Indicada en pacientes con EVM para prevenir eventos embolicos sistmicos y cerebrales.


disease.

La anticoagulacin crnica con cumarnicos en rangos teraputicos est indicada en pacientes con fibrilacin auricular crnica paroxstica.



La anticoagulacin crnica con cumarnicos en rangos teraputicos est indicada en pacientes con antecedente de un evento emblico previo independientemente del ritmo que conserven.



La anticoagulacin esta Indicada en pacientes Con Estenosis Mitral y trombo auricular izquierdo.


disease.

Se debe anticoagular cuando existe trombo AI diagnosticado por ETE.


disease

Es razonable la anticoagulacin crnica con cumarnicos en pacientes con Estenosis Mitral en ritmo sinusal y un tamao ecocardiogrfico de la aurcula izquierda 50mm

IIB

Azpitarte J. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa

en valvulopatas 2000

Se recomienda anticoagular los pacientes con severa E.M. crecimiento de A.I. Y contraste espontaneo en el Ecocardiograma.


disease.

No est indicada la anticoagulacin crnica con cumarnicos en pacientes con Estenosis Mitral en ritmo sinusal y con AI de un tamao ecocardiogrfico 50mm.

III Azpitarte J. Guas de prctica clnica de la


E

E

E

E

E

R

E

R

R


24

Es razonable utilizar la Amiodarona como

frmaco de eleccin para mantener el ritmo sinusal despus de una cardioversin elctrica farmacolgica de una fibrilacin auricular aguda.

Buena Prctica Clnica

Es razonable utilizar sotalol, Propafenona Flecainida para mantener el ritmo sinusal despus de una cardioversin elctrica farmacolgica de una fibrilacin auricular aguda si existen contraindicaciones para usar la Amiodarona


Es razonable intentar la cardioversin elctrica de un episodio de fibrilacin auricular aguda siempre y cuando exista un periodo mnimo de 3 semanas de adecuada anticoagulacin antes del procedimiento.


Es razonable la cardioversin elctrica de una fibrilacin auricular aguda sin anticoagulacin previa si no se observa material trombtico intracardiaco en un ETE


La profilaxis secundaria del paciente con Estenosis Mitral forma parte del tratamiento. Ver tablas 2, 3 y 4.


En los pacientes con Prolapso Valvular mitral que presenten palpitaciones como sntoma pueden verse beneficiados con el tratamiento betabloqueador.



En los pacientes con Prolapso Valvular mitral con episodios neurolgicos focales est indicado el tratamiento con cido Acetilsaliclico a dosis de 80 a 325mg diarios sin importar que se encuentren en ritmo sinusal y no tengan evidencia de trombo auricular izquierdo en el ETT.


Sociedad Espaola de Cardiologa en valvulopatas 2000.

En los pacientes con Prolapso Valvular mitral se recomienda el tratamiento con cido Acetilsaliclico siempre y cuando sean < 65 aos presenten datos ecocardiogrficos de riesgo alto (valvas con espesor > 5mm)

IIb. Azpitarte J. Guas de prctica clnica de la


R

9/R

9/R

9/R

9/R

E

E

R


25

En pacientes con Prolapso Valvular Mitral est

indicada la anticoagulacin oral con cumarnicos si se encuentran en fibrilacin auricular son > 65 aos, presenten insuficiencia mitral considerable insuficiencia cardiaca.



En los pacientes con Prolapso Valvular Mitral est indicada la anticoagulacin oral con cumarnicos siempre y cuando tengan el antecedente de un evento emblico o un ataque transitorio bajo tratamiento con cido Acetilsaliclico.



En los pacientes con Insuficiencia Mitral Aguda el Nitroprusiato de sodio la Nitroglicerina intravenosa son tiles con el objetivo de disminuir la congestin pulmonar.



En los pacientes con Insuficiencia Mitral Aguda, la Dobutamina es el inotrpico de eleccin siempre y cuando exista hipotensin bajo gasto cardiaco.



En los pacientes con Insuficiencia Mitral Aguda debe considerarse el tratamiento antibitico enrgico cuando la Endocarditis Infecciosa es el sustrato causal.



En los pacientes con Insuficiencia Mitral Crnica que se encuentren en fibrilacin auricular debe considerarse el tratamiento con Digital, calcioantagonistas (Verapamilo Diltiazem) betabloqueadores con el fin de controlar la frecuencia ventricular.



En pacientes con Insuficiencia Mitral Crnica est indicada la anticoagulacin oral con cumarnicos si presentan fibrilacin auricular crnica paroxstica



Se recomienda la anticoagulacin oral en pacientes con Insuficiencia Mitral Crnica que conservan el ritmo sinusal pero que tienen una dimensin auricular izquierda > 55mm que tengan un antecedente emblico.

IIb Azpitarte J. Guas de prctica clnica de la


E

E

E

E

E

E

E

R


26

Se recomienda el tratamiento con

vasodilatadores en los pacientes con insuficiencia mitral crnica que tengan en forma eventual una Hipertensin Arterial Sistmica acompaante.



4.4.2 Tratamiento no Farmacolgico


Esta Indicada la valvuloplasta mitral percutnea con baln (VMPB) en pacientes con Estenosis mitral pura y anatoma favorable.

IA Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for the management for patients with valvular heart

disease.

Se recomienda la VMPB en pacientes con Estenosis mitral moderada o severa en clase II-III y IV NYHA con morfologa favorable y ausencia de trombo auricular o insuficiencia mitral moderada

IA. Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for the management for patients with valvular heart

disease.

Se recomienda la VMPB en pacientes con Estenosis mitral moderada o severa asintomticos con Hipertensin arterial pulmonar sistlica (PSAP) > de 50 mmHg. en reposo o >60 mmHg en ejercicio con morfologa favorable y ausencia de trombo auricular o insuficiencia mitral moderada

IA. Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for the management for patients with valvular heart

disease.

Es razonable la VMPB en pacientes con EM moderada a severa con valva rgida y calcificada en clase funcional III y IV NYHA que no son candidatos a ciruga por alto riesgo quirrgico.

IIaC Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for the management for patients with valvular heart

disease.

Es razonable realizar la VMPB en pacientes asintomticos con Estenosis mitral moderada a severa con morfologa valvular favorable y con FA de reciente inicio en ausencia de trombo intraauricular o insuficiencia mitral moderada a severa.

IIbC. Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for the management for patients with valvular heart

disease.

Es razonable realizar la VMPB en pacientes con clase funcional II-III y IV NYHA. Con rea valvular > 1.5cm2 con evidencia hemodinmica de EM severa (PSAP> 60 mmhg., PCP 25mmhg y gradiente valvular medio > 15 mmgr).


disease.

E

R

R

R

E

E

R


27

Es razonable considerar la VMPB como alternativa a ciruga en pacientes con EM moderada a severa en clase funcional III-IV con valva rgida y calcificada.


disease.

No est indicada la valvulotomia mitral percutnea en pacientes con EM leve.

IIIC. Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for the management for patients with valvular heart

disease.

No esta indicada la VMPB en pacientes con insuficiencia mitral moderada a severa y/o trombo intraauricular


disease.

La ciruga valvular( reparacin si es posible) por EM esta indicada cuando no es posible realizar valvuloplastia percutnea.


disease. Se recomienda en pacientes con sntomas la

sustitucin valvular mitral (si no es posible la reparacin) en pacientes con EM e IM ambas lesiones de moderada a severa repercusin.


disease.

Es razonable la sustitucin valvular en pacientes con EM e HAP > 60mmhg en clase I y II NYHA ( si no es posible realizar VMPB).


disease.

Se puede considerar la reparacin VM en pacientes asintomticos con EM de moderada a severa que han tenido evento embolico con anticoagulacin adecuada.


disease.

No esta indicada la reparacin valvular mitral en pacientes con EM leve.


disease.

No esta indicada la comisurotomia mitral cerrada, en pacientes con EM. La comisurotomia abierta es una mejor opcin.


disease.

Esta indicada la ciruga mitral en pacientes sintomticos con IM severa


disease.

R

R

R

R

R

R

R

E

E

E


28

Esta indicada la ciruga mitral en pacientes con IM severa en clase funcional II, III y IV de NYHA sin dao ventricular severo.


disease.

Esta indicada la ciruga mitral en pacientes asintomticos con IM severa con dao ventricular izquierdo mnimo a moderado


disease. La reparacin valvular esta recomendada sobre

la sustitucin valvular en la mayora de los pacientes con IM severa y crnica. Los pacientes debern ser enviados a un centro con experiencia quirrgica.

IC. Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for the management for patients with valvular heart

disease.

Es razonable la reparacin valvular en centros con experiencia, en pacientes asintomticos con IM severa y funcin ventricular normal con posibilidades de xito mayores del 90%.

IIaB. Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for the management for patients with valvular heart

disease.

Es razonable la ciruga mitral en pacientes asintomticos con IM severa y crnica con funcin ventricular normal y Fibrilacin auricular de reciente inicio.


disease.

Es razonable la ciruga mitral en pacientes asintomticos con IM severa con funcin ventricular normal y presin sistlica pulmonar > 50 mmhg en reposo y > 60 mmhg en ejercicio

IIaC. Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for the management for patients with valvular heart

disease.

Es razonable la ciruga mitral en pacientes con IM severa y crnica con dao ventricular severo, afectacin del aparato subvalvular en quienes la reparacin tiene altas posibilidades de xito.

IIaC. Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for the management for patients with valvular heart

disease.

La reparacin de la vlvula mitral pudiera ser considerada en pacientes con IM severa y dao miocardico (FE< 30% ) en clase III-IV NYHA aun despus de tratamiento farmacolgico optimo.


disease.

La ciruga valvular mitral no esta indicada en pacientes asintomticos con IM y funcin cardiaca normal en quienes exista duda del xito de la reparacin valvular


disease.

R

R

R

R

R

R

R

E

E


29

4.5 Criterios de Referencia 4.5.1 Tcnico-Mdicos 4.5.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado En el primer nivel de atencin mdica, con la

sospecha clnica de patologa valvular mitral se deben solicitar al 2 o 3 nivel apoyo diagnstico para realizar ECG., Rayos x y ecocardiograma.

Buena Prctica Clnica.

En el primer nivel de atencin mdica cuando se cuente con el dx. Integral se recomienda enviar el paciente al 2 nivel para valoracin cardiolgica.


Se recomienda enviar del Segundo nivel al tercer nivel de atencin clnica cuando no se cuente con el recurso humano( cardilogo) en el segundo nivel.


Se recomienda enviar del segundo nivel al tercer nivel de atencin mdica a los pacientes con enfermedad valvular que ameriten estudio en el laboratorio de hemodinmica y/o tratamiento quirrgico.


Todos los pacientes que hayan recibido ciruga valvular necesitan un seguimiento cardiolgico de por vida

IB Vahanian Alec Guidelines of management of


Se recomienda que el tercer nivel de atencin mdica deber enviar al 2 nivel a los pacientes que han sido sometidos a tratamiento quirrgico y son portadores de vlvula protsica.


Se recomienda realizar el control de anticoagulantes, profilaxis de fiebre reumtica y endocarditis as como ajuste de otros medicamentos en el segundo nivel de atencin


Se recomienda enviar del segundo al tercer nivel de atencin mdica a los pacientes con sospecha clnica y/o auxiliares de diagnostico de patologa que amerite nuevamente tratamiento (disfuncin protsica, disfuncin de otra vlvula cardiaca, Bloqueo Auriculo-ventricular etc.).


9/R

9/R

9/R

9/R

E

9/R

9/R

9/R


30

4.6 Vigilancia y Seguimiento


En los enfermos con Estenosis Mitral no severa (rea 1.5 cm) y asintomticos deben ser revisados anualmente



La revisin anual de los pacientes con Estenosis Mitral no severa debe incluir un electrocardiograma y una placa de trax.



El ecocardiograma no se indica como prctica rutinaria anual en los pacientes con Estenosis Mitral no severa.



La evaluacin del resultado de una VMPB debe realizarse hasta que transcurran al menos tres das del procedimiento debido a las alteraciones por Doppler secundarias al brusco cambio de distensibilidad de las cmaras cardiacas.



El estudio ecocardiogrfico de control despus de una VMPB debe objetivar la integridad del tabique interauricular, el aumento del rea valvular, la reduccin del gradiente transmitral, la reduccin de la presin pulmonar y la continencia de la vlvula mitral.



En los pacientes con Prolapso Valvular Mitral deben restringirse las actividades deportivas cuando existe moderado crecimiento ventricular disfuncin del mismo, arritmias no controladas, intervalo QT prolongado, sncope inexplicable, muerte sbita recuperada raz artica elongada.



Los pacientes con Prolapso Valvular Mitral sin insuficiencia significativa deben ser evaluados clnicamente cada 3 a 5 aos



E

E

R

E

E

E

E


31

Se recomienda un ecocardiograma anual en los pacientes con Prolapso Valvular Mitral solo en aquellos que presenten datos de riesgo elevado en la exploracin inicial en los que presenten insuficiencia progresiva.



Se recomienda una revisin clnica anual en los

pacientes con Prolapso Valvular Mitral que presenten datos de riesgo alto en los que presenten insuficiencia mitral de grado moderado a severo.



Los pacientes con Insuficiencia Mitral Crnica de grado leve, sin sntomas, con funcin ventricular conservada y sin hipertensin pulmonar deben ser evaluados clnicamente cada ao.



Se recomienda un ecocardiograma anual en los pacientes con Insuficiencia Mitral Crnica de grado moderado.



Se recomienda una valoracin clnica y ecocardiogrfica cada 6 meses en los pacientes con Insuficiencia Mitral Crnica de grado severo



Los pacientes con prtesis valvular mecnica requieren una exploracin clnica completa en la primera evaluacin post-operatoria, y posteriormente de acuerdo a su evolucin clnica.

IB. National Guideline Clearinghouse 2008

Se debe realizar una exploracin clnica completa 2 a 4 semanas posterior al egreso hospitalario despus de una ciruga mitral, que debe incluir un ECOTT y ecocardiograma Doppler, en caso de que no se haya realizado previo al egreso.

IB National Guideline Clearinghouse 2008

En los pacientes con prtesis valvular mecnica, las visitas de seguimiento se deben de realizar en forma anual, y en caso necesario, realizar ecocardiograma, si hay antes un cambio en su estado clnico.


En pacientes con prtesis valvular biolgica se puede considerar el seguimiento con un ECOTT de forma anual, los primeros 5 aos de ciruga, en caso de no presentar cambio en su estado clnico.


R

R

R

E

E

R

E

E

E


32

La realizacin anual de ECOTT como rutina, NO est indicado en ausencia de cambios en el estado clnico de los pacientes con prtesis valvular mecnica, durante los primeros 5 aos posterior a implante de prtesis valvular biolgica.


Los pacientes con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo posterior a ciruga valvular, deben de recibir tratamiento mdico ptimo para insuficiencia cardaca, y continuarlo inclusive, si presenta mejora en la disfuncin ventricular.

III National Guideline Clearinghouse 2008

En las prtesis mecnicas se recomienda anticoagulacin con cumarinicos.Mantener los valores de INR entre 2 y 3.5 son adecuados para la mayora de las prtesis modernas.

IA Azpitarte et al. Gua de la sociedad Espaola

de cardiologia en valvulopatas 2009.

La adicin de dosis bajas de aspirina (80-100 mg) disminuye el riesgo tromboemblico, pero aumenta claramente el de hemorragia.



Se recomienda en las prtesis biolgicas en posicin mitral o en presencia de de fibrilacin auricular o con factores de riesgo (aurcula izquierda dilatada,disfuncin sistlica severa, embolismo previo) mantener la anticoagulacin permanente.



Los pacientes con prtesis valvular mecnica que suspenden anticoagulantes por procedimientos quirrgicos se deben evaluar los factores de riesgo para trombosis.


disease.

Se consideran factores de riesgo para trombosis: Fibrilacin auricular, tromboembolismo previo, disfuncin del ventrculo izquierdo, estados de hipercoagulabilidad, prtesis de vieja generacin, prtesis mecnicas en posicin tricuspidea y presencia de dos prtesis mecnicas o mas.

IB. Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for the management for patients with valvular heart disease.

R

R

R

E

E

E

E


33

4.7 Das de Incapacidad en Donde Proceda


Cuando el paciente sea sometido a ciruga valvular deber de ser incapacitado. The Medical disability advisory

Se recomiendan de 40-60 dias. The Medical disability advisory

E

R


34

ALGORITMO I: Estenosis Mitral en Clase Funcional I II.

ESTENOSIS MITRAL CLASE FUNCIONAL I - II

ESTENOSIS LEVE ESTENOSIS

MODERADA

ESTENOSIS SEVERA

PSAP < 50mmHgGradiente < 10mmHg

PSAP > 50mmHgGradiente > 10mmHg

Anatoma favorable

Anatoma desfavorable

TRATAMIENTO MDICO Y

VIGILANCIAPLASTA MITRAL

CON BALNCIRUGA MITRAL

Anatoma favorable


35

ALGORITMO 2 Estenosis Mitral en Clase Funcional III IV.

ESTENOSIS MITRAL CLASE

FUNCIONAL III - IV

ESTENOSIS LEVE

ESTENOSIS MODERADA

ESTENOSIS SEVERA

PSAP < 50mmHgGradiente <

10mmHg

PSAP > 50mmHgGradiente >

10mmHg

Anatoma favorable

Anatoma desfavorable

Anatoma favorable

TRATAMIENTO MDICO

(Investigar causas)

PLASTA MITRAL CON BALN

CIRUGA MITRAL

PLASTA MITRAL CON BALN


36

ALGORITMO 3. Insuficiencia Mitral

INSUFICIENCIA MITRAL

LIGERA

SEVERA

MODERADA

TRATAMIENTO MEDICO (Vigilar progreson de sintomas o disfuncion

ventricular)

SINSINTOMAS

CONSINTOMAS

FEVI > 60%PSAP < 50mmHg

Ritmo sinusal

FEVI < 60%PSAP > 50mmHg

ACFA

TRATAMIENTO MEDICO Y

VIGILANCIA

CIRUGIA MITRAL

FEVI > 30%DSFVI < 55mm

VSF/m < 90

FEVI < 30%DSFVI > 55mm

VSF/m > 90

CIRUGIAMITRAL

TRATAMIENTO MEDICO

MAL PRONOSTICOValorar trasplante.


37

5. Definiciones Operativas

AD Aurcula derecha AHA American Heart Association AI Aurcula izquierda CAD Crecimiento de la aurcula derecha CAI Crecimiento de la aurcula izquierda CRI Cardiopata Reumtica Inactiva CVD Crecimiento del ventrculo derecho CVI Crecimiento del ventrculo izquierdo DSFVI Dimetro sistlico final del Ventrculo Izquierdo ECG Electrocardiograma Eco Ecocardiograma EMP Estenosis Mitral Pura ESC European Society of Cardiology ET Estenosis Tricuspdea ETE Ecocardiograma transesofgico ETT Ecocardiograma transtorcico EVM Enfermedad de la vlvula mitral fa Fibrilacin auricular FAC Fraccin de acortamiento FEVI Fraccin de expulsin FR Fiebre Reumtica gr Gramo HAP Hipertensin arterial pulmonar Hb Hemoglobina IM Intramuscular INR ndice internacional normalizado INR ndice Internacional Normalizado IT Insuficiencia Tricuspdea ITOF Insuficiencia tricuspdea organofuncional IV Intravenoso IVM Insuficiencia Mitral kg Kilogramo mgr Miligramos mmHg Milmetros de mercurio NYHA New York Heart Association ODA Oblicua derecha anterior OIA Oblicua izquierda anterior PA Postero-anterior PCR Protena C reactiva


38

PR Intervalo PR (Inicio de P a inicio de R) PSAP Presin sistlica de la arteria pulmonar PV Prtesis valvular RMN Resonancia magntica nuclear Rx Radiografa Seg Segundos TAC Tomografa axial computarizada TAPSE Excursin sistlica en el plano anular tricuspdeo TDIS Velocidad sistlica de la pared libre del ventrculo derecho THP Tiempo de hemipresin VCI Vena cava inferior VD Ventrculo derecho VI Ventrculo izquierdo VM Vlvula mitral VMPB Valvuloplastia mitral con baln VPB Valvuloplasta percutnea con baln VSF Volmen sistlico final del ventrculo izquierdo VSG Velocidad de sedimentacin globular

Dao ventricular izquierdo severo= Fraccin de expulsin del ventriculo izquierdo < 30% y diametro sistolico final del ventriculo izquierdo> 55mm. Dao ventricular izquierdo minimo o moderado= Fraccin de expulsin del ventriculo izquierdo entre 30-60% y diametro sistolico final del ventriculo izquierdo 40mm


39

6. Anexos 6.1 Protocolo de Bsqueda Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre: diagnstico, tratamiento, vigilancia y seguimiento de la dispepsia funcional en la poblacin mayor de 20 aos. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica, a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre dispepsia, en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence, National Library of Guidelines, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las Guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso

o Se seleccionaron 9 Guas:

Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en valvulopatas 2000. National Guideline Clearinghouse 2008 Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. European 2007. . Guidelines for the management of patients with valvular heart disease . ACC/AHA 2006. Guideline update for the clinical application of echocardiography ACC/AHA 2003. Guideline update for exercise testing ACC/AHA 2002.

Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis ACC/AHA 2008.

Gua de practica clnica sobre el tratamiento de las valvulopatias. Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatias de la Sociedad Europea de Cardiologa. 2007.

New Zealand Cardiovascular Guidelines Handbook 2009. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en: Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave; la bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados, en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.


40

6.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin

Criterios para gradar la evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canada. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L , 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Clasificacin de las recomendaciones y nivel de evidencia del ACC/AHA Recomendacin utilizada tambin por National Guideline Clearinghouse.

Grados de recomendacin.

Clase I Condicin en la cual existe evidencia en la que todos estn de acuerdo de que el tratamiento o procedimiento es benfico, til y efectivo.

Clase II Condicin en la cual existe conflicto con la evidencia o divergencia en la opinin sobre que el tratamiento o procedimiento sea benfico, til y efectivo.

Clase IIa El mayor peso de la evidencia esta a favor de su utilidad y eficacia. Clase IIb Existe menor peso de la evidencia a favor de su utilidad y eficacia.

III

Condicin en la cual existe acuerdo de que el tratamiento o procedimiento no es benfico, til y efectivo y puede ser peligroso. Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y una moderada probabilidad de que la relacin es causal

Niveles de evidencia. A La informacin es resultado de mltiples estudios clnicos aleatorizados. B La informacin es resultado de un solo estudio aleatorizado o varios no aleatorizados.

C

La informacin es el resultado de consenso de expertos o estudios de casos y control y serie de casos. El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++


41

Mtodo adoptado para determinar la evidencia y grado de recomendacin usado para la guia clnica del grupo de Nueva Zelanda.

Niveles de evidencia Evidencia obtenida de meta anlisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA) Ia Evidencia obtenida de ensayos controlados Ib Evidencia obtenida de estudios controlados sin aleatorizacin IIa Evidencia obtenida de estudios con diseo cuasi-experimental IIb Evidencia obtenida de estudios descriptivos, comparativos como estudios de casos y de correlacin III Evidencia obtenida de reporte de comit de expertos, opinin y/o experiencia clnica de autoridades respetadas

IV

Grado de recomendacin EVIDENCIA NIVEL Ia y Ib Requiere un (ECA) como parte del cuerpo de la literatura de buena calidad y consistencia para la recomendacin especfica

A

EVIDENCIA NIVEL IIa, IIb y III Requiere disponibilidad de estudios bien conducidos, pero no ECA para la recomendacin especifica. B

EVIDENCIA NIVEL IV Requiere evidencia obtenida de reporte de comit de expertos, opinin y/o experiencia clnica de autoridades respetadas

C

NOTAS DE BUENA PRACTICA Recomendaciones para mejorar la practica clnica basadas en la experiencia de la Dispepsia y Enfermedad del Reflujo Gastroesofgico

Escala de evidencia y recomendacin utilizada (shekelle).

Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos aleatorizados

A. Directamente basada en evidencia categora I.

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorizado

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizacin

B. Directamente basada en evidencia categora II recomendaciones extrapoladas de evidencia I.

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I II.

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basada en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora II III


42

6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad. Tabla 1. Prevencin primaria. Erradicacin de Estreptococo hemoltico en Faringitis y Faringoamigdalitis.

AGENTE DOSIS VIA DURACIN E/R.

Penicilina V Amoxicilina. Penicilina G Benzatinica

Nios de 27 Kg 250 mgr c/8hs. Nios de 27 Kg, 500 mgr c/ 8hs. O 50 mgr/kg por da hasta 1 gr. O 600 mil U. 27kg. 1200,000U. 27Kg

Oral. IM.

10 Das. 10 Das. DOSIS NICA

IB. IB. IB

En pacientes alrgicos a la penicilina. Cefalosporinas de 1 generacin

Variable. O

Oral

10 Das

IB

Clindamicina 20mgr/kg/da dividido en 3 dosis (mximo 1.8gr/da). O

Oral 5 Das IIaB

Azitromicina 12mg/kg/da (mximo 500mgr/da) O

Oral 5 Das IIaB.

Claritromicina 15mg/kg/da dividido en 2 tomas (mximo 250mgr/por dosis).

Oral 10 das IIaB

No se deben de usar Tetraciclinas, Sulfonamidas, Trimetroprim y Fluoroquinolonas. Las cefalosporinas deben de evitarse en pacientes con respuesta alrgica a la penicilina tipo I.


43

Tabla 2. Prevencin secundaria en pacientes con Fiebre Reumtica.

ANTIBIOTICO DOSIS VIA E/R Penicilina G Benzatinica. Penicilina V. Sulfadiazina. En pacientes alrgicos a la Penicilina y Sulfas. Macrolidos.

600 mil U. 27kg. 1200,000U. 27Kg c/ 4 semanas. 250mgr/c/12hs 500mgr. 27kg. 1 gr . 27Kg c/24hs. Variable

IM Oral. Oral. Oral.

IA. IB. IB. IC

Tabla 3. Recomendacin para la duracin de la Profilaxis en pacientes Con Fiebre reumtica.

PRESENTACION CLINICA. DURACION DESDE EL ULTIMO CUADRO CLINICO

I/E

Fiebre Reumtica con carditis y dao valvular persistente.

Durante 10 aos o hasta que cumpla 40 aos de edad. Puede ser toda la vida.

IC

Fiebre Reumtica con Carditis pero sin dao valvular.

Durante 10 aos o hasta que cumpla 21 aos. Puede ser mas tiempo

IC

Fiebre Reumtica sin Carditis.

Durante 5 aos o hasta que cumpla 21 aos. Puede ser ms tiempo.

IC

La decisin de prolongar el tiempo de duracin de la profilaxis depender de la presencia de factores de riesgo y deber de continuar despus de reemplazo valvular.


44

Tabla 4.

Profilaxis para Endocarditis bacteriana. ACC/AHA 2008. Tabla 5. INSUFICIENCIA MITRAL CLASIFICACIN. Minima. Moderada. Severa. Cualitativa. Regurgitacin valorada por Angiografa o por Doppler color. Doppler vena contracta (cm).

1+ Jet regurgitante central menor del 20% de la aurcula izquierda o menor de 4cm2. 60 >50 >0.40

Tamao del VI Dilatado. Tamao de AI Dilatada. VI= Ventrculo izquierdo, AI =Aurcula izquierda. ACC/AHA / ASE Practice Guidelines of echocardiography 2003

Profilaxis para Endocarditis bacteriana. Principio activo Dosis recomendada.

Adultos. Dosis recomendada en

Nios. Tiempo.

Amoxicilina 2 gr. oral. 50 mgr/Kg. Oral. 30-60 minutos antes del procedimiento.

Ampicilina 2gr IM o IV. 50mgr/Kg IM o IV. 30-60 minutos antes delo procedimiento.

Alrgicos a la Penicilina Cefalexina 2gr.oral 50mgr/kg 30-60 minutos antes

delo procedimiento. En pacientes con historia de anafilaxis o angioedema

Clindamicina 600 mgr oral 15mgr/kg 30-60 minutos antes delo procedimiento.

Azitromicina 500 mgr. oral 15 mgr/kg 30-60 minutos antes delo procedimiento.

Clindamicina 600 mg IM o IV 20mg/kg IM o IV 30-60 minutos antes delo procedimiento.


45

6.4 Medicamentos

CUADRO I. Medicamentos Utilizados en el control de los pacientes con enfermedad valvular.

Clave Principio Activo

Dosis recomendada

Presentacin Tiempo (perodo de uso)

Efectos adversos

Interacciones

Contraindicaciones

0502 Digoxina 0.25mgr al da 0.25 mgr tabletas. Envase con 20 tabletas

Indefinido

Anorexia, nusea, vmito, diarrea, bradicardia, arritmias ventriculares, bloqueo aurculo-ventricular, insomnio y confusin

Anticidos y colestiramina disminuyen su absorcin. Anfotericina B y prednisona aumentan los efectos adversos. Con sales de calcio puede ocasionar arritmias graves.

Hipersensibilidad a digitlicos, hipokalemia, hipercalcemia, bloqueo AV, taquicardia ventricular.

0574 Captopril 25 a 50 mg. Cada 8 12 horas.

Tabletas de 25 mg. Envase con 30 tabletas

Indefinido

Tos seca, dolor torcico, proteinuria, cefalea, disgeusia, taquicardia, hipotensin, fatiga y diarrea

Diurticos y otros antihipertensivos incrementan su efec

estenosis mitral.pdf

Documents