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ARTÍCULO DE REVISIÓN

ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 14, No. 1, enero-marzo 2016 25

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Summary

In newborns weighing less than 1,200 g, the objectives of monitoring and therapeutic intervention are established during the fi rst 24 hours of life, which are: to diagnose low systemic fl ow and by organs by means of detecting background and clinical data such as perinatal asphyxia, sepsis, bleeding, mechanical ventilation, hypotension, hypoperfusion, metabolic acidosis and renal failure. To obtain adequate ventilatory management reaching goals as pH 7.25-7.40, pCO2 higher than 35 and up to 55 mmHg and PO2 between 30 and 60 mmHg in capillary samples. Maintaining adequate cerebral perfusion by obtaining optimal mean blood pressure (15% above the gestational age in weeks) through measures such as late clamping or arrangement of the umbilical cord and the use of vasoac-tive drugs if necessary. Monitoring early brain changes by amplitude-integrated electroencephalogram and cerebral Doppler ultrasonography. Monitoring and knowledge of ph ysiological limits of vital signs and the stratifi cation of variations in this period, changes the clinical course by early recognition and management of ventilatory, hemodynamic and perfusion problems.

Key words: Extreme preterm, fi rst 24 hours of life, treat-ment goals of the fi rst day, less than 1,200 grams, late clamping of the umbilical cord, umbilical cord arrangement.

* Pediatra y Neonatólogo. ‡ Coordinador del Departamento de Neonatología y Profesor

Titular de Pediatría.

Hospital Ángeles Pedregal, México, D.F.

Correspondencia:José Reynaldo Nuñez del Prado AlcorezaCorreo electrónico: [email protected]

Aceptado: 29-10-2015.

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/actamedica

Estabilización temprana del recién nacido pretérmino menor de 1,200 gramos

José Reynaldo Nuñez del Prado Alcoreza,* Alberto Orozco Gutiérrez‡

Resumen

Se establecen los objetivos de monitorización e interven-ción terapéutica durante las primeras 24 horas de vida en recién nacidos con peso menor de 1,200 g, los cuales son: diagnosticar bajo fl ujo sistémico y por órganos mediante detección de antecedentes y datos clínicos como asfi xia perinatal, sepsis, sangrado, ventilación mecánica, hipo-tensión, hipoperfusión tisular, acidosis metabólica y falla renal. Establecer manejo ventilatorio adecuado obteniendo metas como pH 7.25-7.40, PCO2 mayor de 35 hasta 55 mmHg y PO2 entre 30 y 60 mmHg en muestras capilares. Mantenimiento de la perfusión cerebral adecuada me-diante la obtención de presión arterial media óptima (15% por encima de la edad gestacional en semanas) a través de medidas como pinzamiento tardío u ordenamiento de cordón umbilical y el uso de fármacos vasoactivos en caso necesario. Monitorización de alteraciones cerebrales tem-pranas mediante electroencefalograma de amplitud inte-grada y ultrasonografía Doppler cerebral. La monitorización y conocimiento de límites fi siológicos de las constantes vitales y la estratifi cación de variaciones en este periodo modifi ca el curso clínico mediante el reconocimiento y manejo temprano de las alteraciones ventilatorias, hemo-dinámicas y de perfusión.

Palabras clave: Pretérmino extremo, primeras 24 horas de vida, objetivos terapéuticos del primer día, menor de 1,200 gramos, pinzamiento tardío del cordón umbilical, ordenamien-to del cordón umbilical.

INTRODUCCIÓN

Durante las primeras 24 horas de vida de un prematuro los cambios fisiológicos que ocurren son múltiples, la adecuada adaptación a la vida extrauterina es un factor importante para la estabilización del recién nacido y pue-de determinar la evolución posterior evitando múltiples problemas. La intervención ventilatoria, hemodinámica y neurológica es la herramienta empleada para facilitar la adaptación a la vida extrauterina y por lo tanto, la es-tabilización.


Nuñez PAJR y col.

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OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN VENTILATORIA, HEMODINÁMICA Y NEUROLÓGICA EN EL RECIÉN

NACIDO PRETÉRMINO EXTREMO

Objetivo 1: Diagnosticar bajo flujo sistémico y por órganos.Objetivo 2: Asegurar buena ventilación.Objetivo 3: Mantenimiento de la perfusión cerebral

adecuada.Objetivo 4: Monitorización de alteraciones cerebrales.

Objetivo 1: Diagnosticar bajo flujo sistémico y por órganos

Detectar bajo gasto cardiaco o problemas de perfusión periférica permite tomar medidas para elevar el flujo san-guíneo, evitando el daño hipóxico y sus secuelas.1

Factores que favorecen el bajo flujo sistémico

• El riesgo siempre es alto en las primeras 12 horas de vida.

• Uso de ventilación asistida en dificultad respiratoria severa.

• Antecedentes de excesiva pérdida de sangre intraparto o periparto.

• Asfixia perinatal. • Sepsis.

Estrategias para identificar y prevenir la necesidad de uso de soporte

cardiovascular

Signos que deben evaluarse

Hipotensión, datos de hipoperfusión tisular (retardo en el llenado capilar, extremidades frías), acidosis metabólica y falla renal (definida por oliguria o por alteración de pruebas de función renal para la edad).

Los parámetros que permiten la evaluación indirecta de bajo flujo en la vena cava superior son la presión arterial media y el retardo en el llenado capilar, las cuales se des-glosan en el cuadro 1.

Puede realizarse ecocardiografía para determinar el bajo flujo sistémico o el bajo gasto cardiaco.3

Medidas preventivas para evitar hipovolemia, hipoperfusión e hipotensión

arterial media

Pinzamiento tardío de cordón umbilical: el pinzamien-to 15 segundos después del nacimiento llega a transferir

aproximadamente 5% del volumen sanguíneo neonatal de forma segura,4 con una morbilidad 27% menor comparada con el pinzamiento temprano (antes de los 10 segundos).5 Además de ser una medida segura, es una medida que no retarda la reanimación, no consume recursos y está dis-ponible en todos los casos.6 Esta maniobra logra además disminuir la frecuencia de hemorragia intraventricular (14 versus 36% p = 0.03) y sepsis tardía (3 versus 22% p = 0.03) en recién nacidos pretérmino extremos si se compara con el pinzamiento inmediato.7

Ordeñar el cordón umbilical: consiste en tomar con dos dedos el cordón umbilical lo más cerca posible a la pla-centa, ordeñarlo hacia el recién nacido por un periodo de dos segundos, soltarlo para permitir que se llene de sangre nuevamente y repetir la maniobra en cuatro ocasiones, al terminar la cuarta repetición se pinza el cordón umbilical y se procede a la reanimación neonatal. Esta medida logra un incremento del flujo hacia la vena cava superior, mayor gasto de ventrículo derecho en las primeras 12 horas de vida, así como un aumento en niveles de hemoglobina,8 mejor regulación de temperatura en sala de parto, eleva-ción de la presión arterial y gastourinaria en las primeras 24 horas de vida cuando el nacimiento es por cesárea en recién nacidos pretérmino extremos.9

Medir flujo sanguíneo sistémico y por órganos

En recién nacidos prematuros podemos utilizar tres alterna-tivas para la medición del flujo sanguíneo sistémico (FSS):

1. Parámetros clínicos como palidez o piel marmórea, hipotensión arterial, taquicardia, llenado capilar lento, pulsos saltones o disminuidos, gasto urinario menor de 1 mL/kg/hora, alteración del estado de alerta, incremento en la necesidad de oxígeno suplementario.

2. Medir el retorno venoso de la cabeza y hemicuerpo superior (medir por ultrasonido el flujo en vena cava superior).10

La medición del flujo sanguíneo en la vena cava superior no se ve afectada por el conducto arterioso ni el foramen oval.11

1. Medir el flujo sanguíneo en cada órgano mediante ultrasonografía Doppler, espectocolorimetría cercana a infrarroja (NIRS) o aclaramiento de Xenón.

Valorar la necesidad real de tratamiento

El tratamiento de la hipotensión en prematuros extremos durante las primeras 72 horas de vida se ha asociado a

Estabilización temprana en recién nacidos menores de 1,200 g

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morbilidad a corto y largo plazo: retardo en el desarrollo motor y sordera,12 el tratamiento debe instalarse cuando existan alteraciones de magnitud suficiente que pongan en peligro la vida (acidosis metabólica con pH menor de 7.25 o flujo urinario menor de 1 mL/kg/hora).

Objetivo 2: Asegurar buena ventilación

La ventilación neonatal temprana en recién nacidos me-nores de 1,200 gramos tiene diferentes estrategias que permiten alcanzar metas ventilatorias.

I. Uso profiláctico y uso temprano de surfactante: los esquemas de administración de surfactante actualmente utilizados en menores de 1,200 gramos son:13

Profiláctico (antes de los 15 minutos de vida): en todos los recién nacidos menores de 26 semanas y en todos los recién nacidos pretérmino con dificultad respiratoria que requieren intubación para su estabilización.14

Temprano: (en la primera hora de vida) se realiza por dificultad respiratoria15 si no recibieron esquema de este-roides antenatal o inmediatamente después de intubación.

II. Mantener pH entre 7.25 y 7.40: la frecuencia de enfermedad respiratoria y variedad en la severidad de las condiciones en menores de 1,200 gramos hacen que guiar la ventilación por el pH en ausencia de acidosis metabólica sea un enfoque terapéutico adecuado, lo que se suma a los mecanismos compensatorios eficientes de alcalosis metabólica en respuesta al incremento del CO2.

16

III. Mantener PCO2 entre 35 y 55 mmHg:17 los nive-les de CO2 mayores de 55 mmHg se relacionan con un importante uso de esteroides postnatales y la hipercapnia permisiva, más allá de este valor, no ha demostrado be-neficio en la reducción del uso de ventilación asistida o complicaciones tardías.18 La hipocapnia (PCO2 menor de

35 mmHg) tiene riesgos comprobados de disminuir signi-ficativamente el flujo sanguíneo cerebral,19 de hemorragia intracraneana20 y de leucomalacia periventricular.21

IV. Mantener PaO2 entre 30 y 60 mmHg:22 con esta medida (que también puede ser evaluada en muestras capilares) puede obtenerse el máximo beneficio de la saturación de oxihemoglobina, considerando que la he-moglobina fetal (HbF) tiene una afinidad mucho mayor que la hemoglobina de adulto (Hb A) y que durante la etapa neonatal temprana de los recién nacidos pretérmino este tipo de hemoglobina constituye casi el total del transporte de oxígeno ligado a hemoglobina y que además el con-tenido de 2-3 difosfoglicerato (DPG) y la presión arterial de oxígeno necesaria para saturar la oxihemoglobina al 50% (p50) en estos recién nacidos son considerablemente más bajos, lo cual disminuye su capacidad de entrega de oxígeno hacia los tejidos, por lo que niveles mayores sólo llevan a la producción de radicales tóxicos de oxígeno sin obtener el beneficio de la oxigenación tisular adecuada.23

Dos grandes preocupaciones durante la estabiliza-ción de un recién nacido pretérmino extremo son la hi-pertensión arterial pulmonar constante y la persistencia del conducto arterioso, estudios en modelos animales demuestran que la presión de oxígeno es determinante en recién nacidos de término para el cierre del con-ducto arterioso; sin embargo, la anatomía y fisiología en los prematuros es significativamente diferente y el oxígeno no tiene el mismo efecto.24 En cuanto a la hipertensión arterial pulmonar persistente, un estudio in vivo que evalúa los cambios la presión pulmonar comparando una PaO2 de 16 mmHg y una PaO2 de 34 mmHg demuestra una caída significativa de la pre-sión pulmonar y relajación del tono muscular capilar pulmonar en el grupo con PaO2 de 34 mmHg, por lo que existe evidencia de que mantener una PaO2 de 34

Cuadro 1. Precisión diagnóstica de la presión arterial y el retardo en el llenado capilar para el bajo fl ujo en vena cava superior en prematuros menores de 30 semanas de gestación en el primer día de vida.2

Valor predictivo

Sensibilidad Especifi cidad Positivo Negativo

PAM ≤ a 30 mmHg 59 77 36 90PAM ≤ E.G. en mmHg 30 88 34 85RLC ≥ 3 segundos 55 80 33 91RLC ≥ 4 segundos 29 96 55 88

Abreviaturas: PAM = Presión arterial media, PA = Presión arterial, RLC = Retardo en el llenado capilar, EG = Edad gestacional en semanas. VCS = Vena cava superior. ≤ Menor o igual a, ≥ Mayor o igual a.

Nuñez PAJR y col.



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mmHg o mayor es un factor determinante que provoca la caída de la presión pulmonar; no obstante, los cambios entre 50 y 150 mmHg no demostraron ningún cambio en el tono vascular pulmonar, por lo que mantener PaO2 a más de 50 mmHg no parece generar mayor beneficio en el cambio de la presión pulmonar.24

V. Mantener saturación de oxígeno entre 90 y 95%:25,26 la mortalidad en recién nacidos prertérmino es mayor cuando la saturación es menor de 89% si se compara con saturación entre 91 y 95% (17.3 versus 14.4%),27 las consideraciones fundamentales para evitar saturaciones mayores de 95% además de no incrementar los benefi-cios de oxigenación tisular son la retinopatía y la displasia broncopulmonar.28-31

Objetivo 3: Mantenimiento de la perfusión cerebral adecuada

La perfusión cerebral adecuada previene el riesgo de he-morragia e isquemia cerebral en recién nacidos pretérmino. El factor determinante de mantenimiento de la perfusión cerebral es la presión arterial media.

I. Determinación de la presión arterial media óptima (PAM-Op)

Es la presión arterial media necesaria para mantener un flujo sanguíneo adecuado para la perfusión de los tejidos.32

La cifra de presión arterial media (PAM) mínima que nos asegura buena perfusión cerebral en las primeras 24 horas de vida, puede calcularse empleando la edad gestacional (EG) en semanas. (Ej. RN de 31 semanas de gestación = presión arterial media fisiológica mínima esperada 31 mmHg).

La presión arterial media óptima (PAM-Op) es una PAM 15% mayor que la PAM mínima. Ej. PAM-Op = [EG x 1.15], 15% representa un incremento en el flujo de volumen de 0.3 mL por cada 100 g de tejido cerebral.32

II. Uso de fármacos modificadores de hemodinámica y el flujo sanguíneo cerebral

Los dos fármacos utilizados cuando la PAM es inferior a la óptima son dopamina y norepinefrina en las siguientes dosis:

• Dopamina: de 5 a 10 μg/kg/minuto (logra llegar a PAM-Op en 96.3%).33

• Norepinefrina de 0.125 a 0.500 μg/kg/minuto (logra llegar a PAM-Op en 93.7%).34

Este tipo de fármacos se utiliza escalando dosis con medición de parámetros de respuesta en periodos de 20

minutos posteriores a la modificación de la dosis hasta alcanzar y mantener la presión arterial media óptima (PMA-Op).35,36

III. Uso de medidores de evolución:

• Medición continua de valores de oxihemoglobina y desoxihemoglobina cerebral.37

• Oxigenación intravascular cerebral (diferencia entre oxihemoglobina y desoxihemoglobina) (HbD).38

• Volumen sanguíneo cerebral (VSC).

Todos estos valores se miden mediante espectroscopia con luz cercana a infrarroja. (NIRS por sus siglas en inglés: Near Infra Red Sprectroscopy).39,40

La PAM, la frecuencia cardiaca, PCO2, PO2 y la sa-turación de oxígeno se miden de forma continua y son analizadas mediante una línea de base escrita en la que se registran los cambios producidos con los cambios de las dosis 20 minutos después de cada cambio y se registran como T1, T2, T3 y T4 hasta llegar a la PAM-Op y lograr mantenerla durante al menos una hora.

La HbD está significativamente relacionada con la PAM41 y cuando se utilizan los fármacos mencionados se obtienen resultados similares, excepto que con la epinefrina la frecuencia cardiaca incrementa a partir de 20 minutos posteriores a T2.

El VSC en menores de 28 semanas es más alto con la norepinefrina, mientras que los mayores de 28 semanas tienen un VSC más alto con la dopamina.

Estos fármacos pueden no tener el efecto deseado en recién nacidos con defectos congénitos con compromiso vital, hidrops congénitos, hipovolemia franca no corregi-da, hipotensión secundaria, fugas de aire, sobredistensión pulmonar o errores metabólicos.

El fármaco de elección ante recién nacidos resistentes a vasopresores es hidrocortisona (1 mg/kg/dosis, c/8 horas).42

Algunos efectos de los fármacos en RN prematuros:

• Dopamina: disminuye los niveles finales de lactato, leve incremento del hematócrito.

• Epinefrina: disminuye el exceso de bases, incrementa la glucemia.

Objetivo 4: Monitorización de alteraciones cerebrales

La presencia de eventos hemorrágicos o isquémicos son frecuentes en prematuros, su evolución determina la res-puesta neurológica a corto y largo plazo.

1. Datos clínicos: crisis convulsivas durante el primer día de vida, asimetría en extremidades, datos de focaliza-




ción, espasticidad, hipotonía muscular, aprehensión sostenida de pulgares, apnea y alteraciones de auto-matismo.

2. Electroencefalograma continuo de amplitud integrada (aEEG).43-45

3. Ultrasonido transfontanelar: revela datos de hemo-rragia intraventricular (HIV) y de hiperecogenicidad periventricular (HPV) y permite estratificar el grado de las mismas (Cuadro 2).46

La importancia de este estudio radica en la detección de infartos periventriculares hemorrágicos, hidrocefalia posthemorrágica, ecogenicidad periventricular persistente y leucomalacia quística periventricular.

Se presenta a continuación un esquema de la estabi-lización temprana en menores de 1,200 gramos con los datos evaluados y las maniobras correctivas aplicables (Cuadro 3).

CONCLUSIONES

La vigilancia neurológica y hemodinámica del recién nacido pretérmino extremo no sólo ayuda a evaluar un posible daño orgánico, sino que además permite tomar medidas que pueden cambiar el curso clínico y el pronóstico neu-rológico e incluso vital del recién nacido.

Cuadro 2. Clasifi cación de la hemorragia intraventricular.47

Grado Dato

I Hemorragia limitada al espacio periventricularII HIV sin dilatación ventricularIII HIV con dilatación ventricularIV Hemorragia en el parénquima

HIV = Hemorragia intraventricular.

Cuadro 3. Estabilización neonatal temprana en menores de 1,200 gramos.

Dato Conducta

Asfi xia perinatal

Sepsis

Sangrado (materno o neonatal)

Pinzamiento tardío de cordón umbilical (10 a 15 segundos) u ordeñamiento del cordón umbilicalObtener TAM, gasometría antes de una hora de vida

Obtener cultivos, BH, PCR, PCTUso temprano de antibióticos ante factores de riesgo o sin datos clínicos

Pinzamiento tardío de cordón umbilical (10 a 15 segundos) u ordeñamiento del cordón umbilical

Hipoperfusión distal 1. Extremidades frías 2. Llenado capilar ≥ 4”

Hipotensión arterial media (TAM ≤ EG)

Acidosis metabólica

Oliguria: diuresis horaria menor de 1 mL/kg/h

Evaluar si llega a presión arterial media óptima (edad gestacional en semanas × 1.15)Carga de volumen solución fi siológica 10 mL/kg, pasar en media hora

Carga de volumen 10 mL/kgAminas vasoactivas:• Dopamina: 2.5 a 10 μg/kg/minuto• Norepinefrina 0.125 a 0.5 μg/kg/minuto

Carga hídrica con solución fi siológica 10 mL/kgAminas vasoactivasBicarbonato de sodio si se tiene ventilación asegurada, con bicarbonato menor de 10 mEq/dL, défi cit de bases mayor de -10 o acidosis mixta* En situaciones especiales como asfi xia perinatal deben tomar-se en cuenta otros factores, como el Anion Gap.

Carga hídrica con solución fi siológica 10 mL/kg• Dopamina: 2.5 a 5 μg/kg/minutoTomar química sérica (creatinina, BUN, urea)

Nuñez PAJR y col.



Continúa Cuadro 3. Estabilización neonatal temprana en menores de 1,200 gramos.

Dato Conducta

Datos de compromiso cerebral:(Gasometría con p < 7.15 défi cit de bases > -16) Alteraciones en el aEEG Datos anormales en el USG transfontanelar

Levetiracetam 20 mg/Kg dosis c/12 horas. IV o VORevisar plaquetas y pruebas de coagulaciónControles seriados para hidrocefalia y hemorragia intraventricular

Ventilación: pH menor de 7.25

pH mayor de 7.40

PaCO2 menor de 35 mmHg (hipocapnia)

PaCO2 mayor de 55 mmHg (hipercarbia)

PaO2 capilar menor de 30 mmHg

PaO2 mayor de 60 mmHg

Gasometría con retención de CO2 (acidosis respiratoria): manejo de hipercapniaGasometría con acidosis metabólica (CO2 bajo y HCO3 bajo): datos de hipoperfusión descartar cardiopatía

Con CO2 bajo (alcalosis respiratoria): manejo de hipocapnia

Disminuir volumen corriente (disminuir FR, PEEP o tiempo inspi-ratorio)Cambiar de modo ventilatorio o a ventilación no invasiva

Obtener Rx AP de tóraxIncrementar el volumen minuto

1. Instalar CPAP (6 a 8 cmH2O) o,2. Ventilación mecánica: Incrementar FR, PEEP, tiempo

inspiratorio3. Surfactante exógeno (con ventilación mecánica o técnica

INSURE)Cambio de estrategia ventilatoria Ej.: VAFO (si corresponde según el índice de oxigenación).

Incrementar FiO2 o inicio de CPAP48,49

Descartar cardiopatía versus hipertensión arterial pulmonar. (De acuerdo con diagnóstico iniciar PGE2 o iNO).

Disminuir FiO250,51

≤ Menor o igual a, ≥ mayor o igual a, EG = Edad gestacional (en semanas), TAM = Tensión arterial media, aEEG = Electroencefa-lograma de amplitud integrada, USG = Ultrasonido, VAFO = Ventilación de alta frecuencia oscilatoria, iNO = Óxido nítrico inhalado, PCO2 = Presión arterial de dióxido de carbono, PaO2 = Presión arterial de oxígeno, Rx AP = Radiografía anteroposterior, FiO2 = Fracción inspirada de oxígeno.

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