esquizofrenia y trastornos psicóticos

ESPECTRO DE LA

ESQUIZOFRENIA Y OTROS

TRASTORNOS PSICÓTICOS

Dra. Laura Zárate

ESQUIZOFRENIA Y T. PSICÓTICOS-DRA. L ZÁRATE 2

ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS DSM-5

TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO (DE LA PERSONALIDAD) (GRUPO A)

TRASTORNO DELIRANTE

TRASTORNO PSICÓTICO BREVE

TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME

ESQUIZOFRENIA

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS/MEDICAMENTOS

TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A OTRA CAUSA MÉDICA

CATATONIAASOCIADA A OTRO T. MENTAL

POR OTRA CONDICIÓN MÉDICA

NO ESPECIFICADA


MNEMOTECNIA

Delirios

Alucinaciones

Desorganización del Pensamiento

+

Desorganización de la Conducta

+

Síntomas Negativos

TPB: 1 o más D o A o Dp c/s DC + 1-29días + retorno a la funcionalidad

TE: 2 o más de /D A Dp/ DC SN 1mes + episodio <6m pródromos y residual

Esquizofrenia: 2 o más de /D A D/ DC SN 1mes + episodio >6m pródromos y residual


PSICOSIS DEFINICIÓN, PRESENTACIÓN CLÍNICA


PSICOSIS: PÉRDIDA DE CONTACTO CON LA REALIDAD

Ψυχή Mente o alma Ωσις Condición anormal o alteración

Incapacidad para distinguir entre creencias y/o percepciones falsas o verdaderas

Síndrome de diversas etiologías

Dx de Exclusión

ALUCINACIONES: Percepción sin objeto que aparece como real. No pueden ser controladas voluntariamente. Ocurren en estado de alerta.

DELIRIOS: Un delirio es una creencia inquebrantable en algo falso. Estas creencias irracionales desafían el razonamiento normal y se mantienen firmes incluso cuando hay pruebas irrefutables en su contra.


CINCO DOMINIOS QUE DEFINEN PSICOSIS DSM-5

1) Delirios

2) Alucinaciones

3) Pensamiento Desorganizado (discurso)

4) Conducta motora severamente desorganizada (incluye catatonia)

5) Síntomas Negativos


GRADIENTES DE LA

PSICOSISLos signos y síntomas de la psicosis están en un continuo con los estados mentales normales

La gravedad de un trastorno psicótico puede ser definida por el nivel, número, y duración de los signos y síntomas psicóticos.



1) Delirios

2) Alucinaciones





DELIRIOS

Los delirios son creencias fijas que no son susceptibles de cambiar en función de pruebas contradictorias.• Persecutorios• Referenciales• Religiosos• De grandiosidad• Somáticos• Etcétera



1) Delirios

2) Alucinaciones





ALUCINACIONES

Experiencias perceptuales que ocurren sin un fenómeno

externo, son vividas como reales, tienen el mismo

impacto y claridad de las percepciones normales y no están bajo control voluntario.

En esquizofrenia las más frecuentes son las auditivas

complejas VOCES

Se perciben como distintas de los pensamientos de la

persona.



1) Delirios

2) Alucinaciones





“FLUJO DE IDEAS, SÍMBOLOS Y ASOCIACIONES DIRIGIDO

A METAS, INICIADO POR UN PROBLEMA O TAREAS Y

DIRIGIÉNDOSE HACIA UNA CONSECUCIÓN ORIENTADA

EN LA REALIDAD” “ES NORMAL CUANDO OCURRE UNA SECUENCIA LÓGICA”.

KAPLAN Y SADOCK.

¿QUÉ ES EL PENSAMIENTO?


Contenido Curso Proceso

Reflejan las ideasdel paciente, sus creencias y suinterpretación de los estímulos.

- Id. Delirantes - Id. Sobreval. - Id. Obsesivas - Id. Fóbicas

Pueden objetivarse en el lenguaje escrito y hablado

- Asociaciones laxas

- Descarrilamiento

- Incoherencia

- Tangencialidad

- Circunstancialidad

- Neologismos

- Ecolalia

- Verbigeración

- Ensalada de palabras

- Mutismo

Tienen que ver con la forma en que se formulan las ideas yel lenguaje - Fuga de ideas - Bloqueo del pens. - Deterioro atención - Pobr. de contenido - Poca cap. Abstra. - Perseveración - Asoc. Idiosincrat. - Sobreinclusión

CONTENIDO FORMA


PENSAMIENTO DESORGANIZADO

• Descarrilamiento o asociaciones laxas

• Tangencialidad

• Incoherencia o ensalada de palabras

• El síntoma debe ser lo suficientemente grave como para afectar sustancialmente la comunicación efectiva.


DESORGANIZACIÓN DEL PENSAMIENTO

DESCARRILAMENTO O ASOCIACIONES LAXAS: Patrón de lenguaje en el que las ideas de una persona se separan entre sí de modo que no guardan relación mutua alguna o sólo están relacionados tangencialmente. Al pasar de una frase u oración a otra, el sujeto cambia idiosincrásicamente el tema desde un marco de referencia a otro, pudiendo decir las cosas según una yuxtaposición que carece de relaciones significativas.



1) Delirios

2) Alucinaciones





CONDUCTA MOTORA SEVERAMENTE DESORGANIZADA

• Conducta Pueril agitación impredecible

• Alteración de la conducta dirigida a metas

• Catatonia


QUÉ ES CATATONIA El comportamiento catatónico es una marcada disminución en la reactividad para el medio ambiente.

Negativismo

Mantenimiento de una postura rígida, inapropiada o extraña (catalepsia)

mutismo y estupor

Actividad motora sin propósito y excesivo sin una causa obvia (excitación catatónica)

movimientos estereotipados

Ecolalia y ecopraxia


CATATONIAA. El cuadro clínico está dominado por tres (o más) de los síntomas siguientes:

1. Estupor (es decir, ausencia de actividad psicomotora; no interactuar activamente con el entorno).

2. Catalepsia (es decir., inducción pasiva de una postura mantenida contra la gravedad).

3. Flexibilidad cérea (es decir, resistencia leve y constante al cambio de postura dirigida por el examinador).

4. Mutismo (es decir, respuesta verbal ausente o escasa [excluir si hay afasia confirmada]).

5. Negativismo (es decir, oposición o ausencia de respuesta a instrucciones o estímulos externos).

6. Adopción de una postura (es decir, mantenimiento espontáneo y activo de una postura contra la gravedad).


CATATONIA7. Manierismo (es decir, caricatura extraña, circunstancial de acciones normales).

8. Estereotipia (es decir, movimientos repetitivos, anormalmente frecuentes, no dirigidos hacia un objetivo).

9. Agitación, no influida por estímulos externos.

10. Muecas.

11. Ecolalia (es decir, imitación del habla de otra persona.

12. Ecopraxia (es decir, imitación de los movimientos de otra persona).



1) Delirios

2) Alucinaciones





SÍNTOMAS NEGATIVOS

• Disminución de la expresión emocional

• Abulia• Alogia• Anhedonia• Asocialidad


TRASTORNO DELIRANTE


TRASTORNO DELIRANTE

El TD es caracterizado por la presencia de ideas delirantes no extrañas y que no cumple criterios diagnósticos de esquizofrenia. No hay un deterioro claro del nivel de funcionamiento personal ni significativas alteraciones del afecto, ni es debido a los efectos de alguna sustancia.


TRASTORNO DELIRANTE297.1 (F22)A. Presencia de uno (o más) delirios de un mes o más de duración.

B. Nunca se ha cumplido el Criterio A de esquizofrenia.Nota: Las alucinaciones, si existen, no son importantes y están relacionadas con el tema delirante (p. ej., la sensación de estar infestado por insectos asociada a delirios de infestación).

C. Aparte del impacto del delirio(s) o sus ramificaciones, el funcionamiento no está muy alterado y el comportamiento no es manifiestamente extravagante o extraño.

D. Si se han producido episodios maníacos o depresivos mayores, han sido breves en comparación con la duración de los períodos delirantes.

E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica y no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno dismórfico corporal o el trastorno obsesivo-compulsivo.


TRASTORNO DELIRANTE

ErotomaníacoDe grandiosidad

CelotípicoPersecutorio

Somático Mixto

No especificado


TRASTORNO PSICÓTICO BREVE

PSICOSIS REACTIVA BREVE


DEFINICIÓN

Episodio psicótico de inicio súbito

Duración relativamente breve

Recuperación completa de la funcionalidad


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El trastorno psicótico breve se caracteriza por la aparición brusca de 1 o más de los siguientes síntomas: Delirios Alucinaciones Comportamiento y posturas

extraños Habla desorganizada

Los síntomas asociados pueden incluir los siguientes: Síntomas afectivos Desorientación Deterioro de la atención Comportamiento catatónico

Los siguientes son también comúnmente observados en el trastorno psicótico breve: volatilidad emocional Vestimenta o

comportamiento extravagante

Gritos o mutismo Deterioro de la memoria

para hechos recientes


TRASTORNO PSICÓTICO BREVE298.8 (F23)

A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes. Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):

1. Delirios.

2. Alucinaciones.

3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).

4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.

Nota: No incluir un síntoma si es una respuesta aprobada culturalmente.

B. La duración de un episodio del trastorno es al menos de un día pero menos de un mes, con retorno final total al grado de funcionamiento previo a la enfermedad.

C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo mayor o bipolar con características psicóticas u otro trastorno psicótico como esquizofrenia o catatonía, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a otra afección médica.


ESPECIFICACIONES

Con factores de estrés notable

Sin factores de estrés notable

Con inicio en el posparto

Con catatonia

Gravedad de síntomas psicóticos


ETIOLOGÍA

Factores estresantes en sujetos psicológica o biológicamente vulnerables

Uno o más factores de estrés severo, como eventos traumáticos, conflictos familiares, problemas laborales, accidentes, enfermedad grave, la muerte de un ser querido, etc.

Teoría psicodinámica:

Mecanismos de afrontamiento inadecuados

Defensa contra una fantasía prohibida

Escape de una situación psicológica específica


CURSO

Buen pronóstico:

Inicio súbito

Sintomatología de duración breve

Buen ajuste premórbido

Sin antecedentes de trastornos mentales


TRASTORNO ESQUIZOFRENIFO

RME


DEFINICIONES

El T. Esquizofreniforme presenta todos los síntomas de la esquizofrenia pero se distingue de esta por que su duración va de 1 mes a menos de 6 meses.


TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORMEA. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos unos de ellos ha de ser (1), (2) o (3):

1. Delirios.

2. Alucinaciones.

3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).


5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida

o abulia).

B. Un episodio del trastorno dura como mínimo un mes pero menos de seis meses. Cuando el diagnóstico se ha de hacer sin esperar a la recuperación, se calificará como “provisional.”

C. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas


ESPECIFICACIONES

Con buen pronóstico

2 o + de: aparición de síntomas psicóticos notables en las primeras cuatro semanas después del primer cambio apreciable del comportamiento o funcionamiento habitual; confusión o perplejidad; buen funcionamiento social y laboral antes de la enfermedad; y ausencia de afecto embotado o plano.

Con catatonia


PRONÓSTICO

Según la Asociación Americana de Psiquiatría, aproximadamente dos tercios de los pacientes con diagnóstico de trastorno esquizofreniforme progresan a un diagnóstico de esquizofrenia. Según Benazzi et al, los pacientes con un buen pronóstico tienden a evolucionar a diagnósticos esquizoafectivo o bipolar.


DEFINICIÓN

El trastorno esquizoafectivo es la concurrencia tanto de la esquizofrenia como síntomas afectivos de tipo maniaco o depresivo. La presencia de síntomas de estas condiciones divergentes hace el diagnóstico y el tratamiento difíciles.



A. Un período ininterrumpido de enfermedad durante el cual existe un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo mayor) concurrente con el Criterio A de esquizofrenia.

Nota: El episodio depresivo mayor ha de incluir el Criterio A1: Depresión del estado de ánimo.

B. Delirios o alucinaciones durante dos o más semanas en ausencia de un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo) durante todo el curso de la enfermedad.

C. Los síntomas que cumplen los criterios de un episodio mayor del estado de ánimo están presentes durante la mayor parte de la duración total de las fases activa y residual de la enfermedad.

D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos de una sustancia (p. ej., una droga o medicamento) u otra afección médica.



Especificar si:

Tipo bipolar: Este subtipo se aplica si un episodio maníaco forma parte de la presentación. También se pueden producir episodios depresivos mayores.

Tipo depresivo: Este subtipo sólo se aplica si episodios depresivos mayores forman parte de la presentación.

Especificar si:

Con catatonía


DIAGNÓSTICO

Generalmente, solo es posible hacer el dx a lo largo del tiempo

Un diagnóstico preciso se hace cuando el paciente cumple con los criterios para el trastorno depresivo mayor o manía a la vez que satisfacen los criterios para la esquizofrenia. Por otra parte, el paciente debe tener psicosis durante al menos 2 semanas sin un trastorno del estado de ánimo.


PRONÓSTICO

El pronóstico para los pacientes con trastorno esquizoafectivo se cree que está entre la de los pacientes con esquizofrenia y la de pacientes con un trastorno del estado de ánimo. Es decir, el pronóstico es mejor que el de la esquizofrenia solo, pero peor que la de un trastorno del estado de ánimo solo.

Los individuos con el subtipo bipolar se cree que tienen un pronóstico similar a aquellos con el tipo bipolar I, mientras que el pronóstico de las personas con el subtipo depresivo evolucionan de forma similar a las personas con esquizofrenia


ESQUIZOFRENIA

47

ORÍGENES DEL CONSTRUCTO DE LA ESQUIZOFRENIA

1a descripción clínica 1810

Eugen Bleuler introdujo el término “esquizofrenia” en

1911

ESQUIZOFRENIA Y T. PSICÓTICOS-DRA. L ZÁRATE

(1857-1939)

“escición de la mente”

(1856-1926)


INCIDENCIA Y PREVALENCIAESQUIZOFRENIA Prevalencia a lo largo de la vida 0.5-1%

Incidencia 1/10000/año

Comienzo más frecuente de la adolescencia hasta los 45 años

Hombres inician 18-25ae y Mujeres de 25-35ae

49ESQUIZOFRENIA Y T. PSICÓTICOS-DRA. L ZÁRATE

RIESGO GENÉTICO

50ESQUIZOFRENIA Y T. PSICÓTICOS-DRA. L ZÁRATE

DISTRIBUCIÓN POR EDAD DEL INICIO DE LA ESQUIZOFRENIA


¿QUÉ ES PRÓDROMOS?

La instalación de la psicosis va precedida de un periodo de semanas/meses e incluso años llamado pródromo

Anomalías conductuales y psicológicas

Alteraciones en: CogniciónEmociónPercepciónComunicaciónMotivaciónSueño


CURSO DEL PRÓDROMO

Síntomas Negativos o inespecíficos:DepresiónAnsiedadAislamientoDisfunción escolar o social

PERPLEJIDAD

Síntomas Psicóticos Atenuados

1-2 veces por mes, duración de minutos e intensidad leve (se puede inducir escepticismo acera del contenido D/A)


ESQUIZOFRENIA: ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD

Prodrómico Inicio Evolución

Cronicidad/Residuall

SaludSeveridad signos y síntomas

Embarazo/nacimiento 20 30 40 50Años

Pubertad

Premórbido

Neurodesarrollo anormal

DesregulaciónNeuroquímica

¿Neurodegeneración?

Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.


ESTADO PRODRÓMICO DE ESQUIZOFRENIA

Temprano Afecto depresivo Aislamiento social Funcionamiento

subnormal Motivación

disminuida Alteración del sueño Ansiedad Desconfianza Menor concentración

Tardío Conducta bizarra Abandono de la higiene Afecto inapropiado Discurso vago Discurso sobrevalorado Discurso circunstancial Pensamiento mágico Percepciones inusuales

Hillside Clinic, 1997. Cornblatt, 1999.


ESTADO PRODRÓMICO DE ESQUIZOFRENIA

Tres períodosEntre nacimiento y 8 años se expresa solo por precursores motores (Walker, 1994)(Rosso, 2000)

Entre la infancia y la adolescencia mas evidentes las alteraciones de la sociabilidad con trastormos del rendimiento cognitivo (Dworkin, 1993) ( Hans, 1999)

Durante la pubertad perturbaciones en la organización del pensamiento y mas tarde aparición de síntomas psicóticos positivos ( Arbelle, 1997)

Erausquin G et al. Fisiopatologia de la esquizofrenia. Marchant N, Monchablon A. Tratado de psiquiatria. AAP. 2005


ESTRÉS AMBIENTALBIOLÓGICOSDROGAS

EstructuraBioquímica

Deficit Neurol +cognitivos

SíntomasNegativos Tempranos

Síntomas PositivosLeves

Emergencia deSíntomas Psicóticos

Vulnerabilidad Biológica

Age5 12 15 180 21

Premórbido ProdromosTemprano

PródromosTardío

Genes asociadosInfección ViralToxinas Ambientales

Complicaciones Prenatales-parto

FAC. DES.:


ETAPA PRODRÓMICA Y DETECCIÓN TEMPRANA

El diagnóstico en etapa prodrómica conlleva el aspecto ético del sobrediagnóstico con el riesgo de estigmatizar.

Sin embargo los riesgos son mínimos si el diagnóstico esta correctamente sustentado en la clínica, y las ventajas de evitar el deterioro posterior son significativamente superiores a la posibilidad de error.

Fallon 1992, Yung et al. 1996


ESQUIZOFRENIA295.90 (F20.9)A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos unos de ellos ha de ser (1), (2) o (3):

1. Delirios.

2. Alucinaciones.

3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia

frecuente).


5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).


ESQUIZOFRENIA295.90 (F20.9)B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral).

C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales).


ESQUIZOFRENIA295.90 (F20.9)D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas porque 1) no se han producido episodios maníacos o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa, o 2) si se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes sólo durante una mínima parte de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad.

E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica.

F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo o de un trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace si los delirios o alucinaciones notables, además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, también están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito).


SÍNTOMAS POSITIVOS

Alucinaciones

Ideas delirantes

Desorganización de la conducta

Desorganización del pensamiento

Alteración del pensamiento abstracto

SÍNTOMAS NEGATIVOS Alogia

Pobreza ideativa

Déficit de atención

Anhedonia

Pérdida volitiva

Embotamiento afectivo (oscilaciones entre una aparente frialdad y una

hipersensibilidad afectiva, con respuestas afectiva paradójicas

o ambivalentes)

Respuesta emocionales reducidas, apatía, falta de

emotividad

Aislamiento social


SÍNTOMAS NEGATIVOS

•ALOGIA•APLANAMIENTO AFECTIVO/AFECTO ROMO•ANHEDONIA•ASOCIALIDAD•ABULIAA


ESQUIZOFRENIA: ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD

Prodrómico Inicio Evolución

Cronicidad/Residuall

SaludSeveridad signos y síntomas

Embarazo/nacimiento 20 30 40 50Años

Pubertad

Premórbido

Neurodesarrollo anormal

DesregulaciónNeuroquímica

¿Neurodegeneración?

Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.


PACIENTE EN PRIMER EPISODIO

Sintomatología florida

Generalmente hay pródromos de duración variable

Según DSM si es menor de seis meses debe ser diagnosticada como trastorno esquizofreniforme

El grado de respuesta terapéutica es mayor y más rápida

Requieren menos dosis de antipsicóticos.

Son más sensibles a reacciones a los AP con SEP


RESPUESTA AL TRATAMIENTO DEL PRIMER EPISODIO

Remisión completa: 73%

Remisión parcial: 16%

Sin remisión: 11%


EVOLUCIÓN

Brotes

Inicio más temprano: peor pronóstico

28% tiene evolución favorable

Fundamental: diagnóstico y tratamiento del primer brote


CAUSAS DE LA DURACIÓN DE LA PSICOSIS NO TRATADAS

Negación de la enfermedad por parte del paciente y la familia. Retracción y aislamiento de los amigos y parientes. Visión paranoide ante de los tratamientos de la salud mental. Sintomatología negativa con perdida de la motivación.


PRONÓSTICO

Mal pronóstico

Catatonia, predominio de desorganización del pensamiento; síntomas negativos

Inicio temprano

Bajo nivel intelectual previo

Falta de estimulación sociofamiliar

Tratamiento inadecuado

Episodios depresivos

Mejor Pronóstico

Predominio de delirios paranoides

Síntomas Positivos

Menor número de brotes

Contención del núcleo socio-familiar

Menor número de internamientos

Tratamiento con atípicos


ALTERACIONES NEUROBIOLÓGICAS EN

LA ESQUIZOFRENIA

Teoría dopaminérgica

Disfunción de receptores NMDA


SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE DETERIORO DE FUNCIONES FRONTALES

Embotamiento emocional

Deterioro en el juicio

Pobre iniciativa y falta de motivación

Falta de introspección

Dificultad en la planificación

Deterioro del razonamiento abstracto de resolución de problemas

Disminución de la preocupación por la higiene personal

Aislamiento social


EL GLUTAMATO ES RECICLADO Y REGENERADO

CÉLULA DE LA GLIA

TAAE


Glutamina Sintetetasa


TYR

SÍNTESIS DE DOPAMINA


COMT

MAO-A o B

TERMINACIÓN DE LA ACCIÓN DE LA DOPAMINA

DAT


RECEPTORES DE DOPAMINA

auto-recptor D2

presináptico

D1 D2 D3 D4D5

Transportador de dopamina

86

RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS

Activación de la adenilato ciclasa

D1

D5

Acción

Núcleos de la base + Hipotálamo +

Dopamina +Apomorfina (AP)Bromocriptina (AP)

Clorpromazina +Haloperidol ++Clozapina +Olanzapina +

Localización

Clorpromazina +Haloperidol +Clozapina +

Agonistas de baja potencia

Antagonistas

Corteza ++Sistema Límbico +++Núcleos de la base ++Hipotálamo ++

D2

D3

D4

Corteza ++Sistema Límbico +++Núcleos de la base +++Hipófisis +++

Sistema límbico +Núcleos de la base +

Clorpromazina +++Haloperidol +++Sulpiride +++Olanzapina +Risperidona +++Clozapina +

Clorpromazina +++Haloperidol +++Sulpiride ++Clozapina +

CPZ +HPD +++CLZ ++


VÍAS DOPAMINÉRGICAS

La neuroanatomía de las vías

dopaminérgicas en el cerebro puede

explicar los síntomas de la esquizofrenia

así como los efectos terapéuticos y

colaterales de los fármacos

antipsicóticos.


VÍAS DOPAMINÉRGICASVIA CUERPOS

CELULARESPROYECCIONES

FUNCIONES IMPLICACIONES CLÍNICAS

Nigroestriatal

Substancia Nigra

Caudado y Putamen

Movimiento Síntomas Extrapiramidales, Distonía, Disquinesia Tardía

Mesolímbica

ATV y Substancia Nigra

Acumbens, Amígdala, Tubérculo olfatorio

Emociones, Memoria, Afecto

Síntomas Positivos

Mesocortical

Área Tegmental Ventral

Corteza Prefrontal

Pensamiento, Volición, Memoria

Bloqueo empeora síntomas negativos

Tuberoinfundibular

Hipotálamo Hipófisis Control de la secreción de prolactina

Bloqueo HPRL


VÍA MESOLÍMBICA Síntomas positivos

LA DISFUNCIÓN DE SISTEMAS GLUTAMETÉRGICOS PUEDE CAUSAR HIPERACTIVACIÓN MESOLÍMBICA

5. Resulta en hiperactividad

neurona mesolímbica

3. Neurona

GABA disfuncional

1. Neurona Glutamatergic

a actividad normal

2.Receptores NMDA

hipoactivos

4. Neurona Glutamatérg

ica Hiperactiva

Stahl. Stahl’s Essential Psychopharmacology, 4th edition. 2013. Cambridge University Press, New York

NMDA, N-metil-d-aspartato; GABA, ácido gamma aminobutírico

PHEM/PSY/0813/0001 Aug 2013

EL “MODELO PCP-KETAMINA DE LA ESQUIZOFRENIA” SUGIERE QUE LA KETAMINA BLOQUEA RECEPTORES NMDA

NMDAreceptor

Neurona Glutamat

o

GABANeurona Glutamat

o

GABAinterneurona

Ketamine

NMDA

Glutamato


PCP, fenciclidina; NMDA, N-metil-d-aspartato; GABA, ácido gamma aminobutírico

GABAinterneurona

PHEM/PSY/0813/0001 Aug 2013


VÍA MESOCORTICAL

Síntomas Negativos y Cognitivos

Hipoactividad Mesocortical = Síntomas negativos, cognitivos

y afectivos de la esquizofrenia

SíntomasCognitivos

SíntomasNegativos

SíntomasAfectivos

HIPOACTIVIDAD D2 MESOCORTICAL

D2


D, dopaminérgico PHEM/PSY/0813/0001 Aug 2013


VÍA NIGROESTRIADA

Síntomas Extrapiramidales

VÍA NIGROESTRIATAL

SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES

Pseudo parkinsonismo:• Temblor• Rigidez• Bradicinesia

Distonía

Acatisia


VÍA TUBEROINFUNDIBUL

AR

Control de la liberación de prolactina

VÍA TUBEROINFUNDIBULAR

HIPERPROLACTINEMIA

AmenorreaGalactorrea

Disminución de la libidoGinecomastia


DA en la esquizofrenia sin tratar


VÍAS DOPAMINÉRGICAS, ESQUIZOFRENIA Y ANTAGONISMO D2

Via DA Estado en F20

Síntomas derivados

Antagonismo D2

Mesolímbica Hiperactiva Síntomas positivos

Disminución síntomas positivosDisminución del placer/recompensa

Mesocortical Hipoactiva Síntomas negativos (DL y VMPC)S. cognitivos (DLPFC)S. afectivos (VMPFC)

Producción de síntomas negativos secundariosNo mejora/empeoramiento s. cognitivosNo mejora/empeoramiento s. afectivos

Nigroestriatal Normal Efectos extrapiramidales (EPS)Discinesia tardía

Tubero-infundibular

Normal Hiperprolactinemia


DA tras el antagonismo D2 puro


OCUPACIÓN DE RECEPTORES D2 Y RESPUESTA SINTOMÁTICA


ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS

BAJA POTENCIA

Clorpromazina

Tioridazina

ALTA POTENCIA

Haliperidol

Flufenazina

Trifluoperazina

EFECTOS COLATERALES:• Distonía aguda• Acatisia• Efectos secundarios parkinsonianos (EPS)• Discinesia tardía• Sedación, hipotensión ortostática, prolongación del

intervalo QTc, anticolinérgicos, menor umbral de convulsiones, aumento de la prolactina

4


ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Risperidona

Olanzapina

Quetiapina

Aripiprazol

Clozapina

Ziprasidona

Ansenapina

Paliperidona

EFECTOS SECUNDARIOS

Sedación

Hiperglicemia, DM2

Anticolinérgicos

Menos hiperprolactinemia

QTc prolongado

EPS menor

Dislipidemia


DROGAS Y MEDICAMENTOS QUE PUEDEN INDUCIR SÍNTOMAS PSICÓTICOS

cocaína

fenciclidina

LSD

mescalina

psilocibina

marihuana

alcohol

antibióticos

antidepresivos

L-dopa

Bromocriptina

amantadina

efedrina

fenilpropanolamina

AINE

antihistamínicos

medicamentos para el corazón

hormonas tiroideas

Agentes anticolinérgicos potentes


AFECCIONES MÉDICAS QUE PUEDEN INDUCIR PSICOSIS

Lesiones ocupantes de espacio

Traumatismo craneal

Infecciones

Enfermedades endocrinas (Addison, tiroideas, hipofisarias, Cushing)

LES y EM

ACV

Enfermedad de Huntington

Enfermedad de Parkinson

Migrañas

Arteritis temporal

Pelagra (niacina)

Anemia perniciosa

Porfiria

Estados de abstinencia

Delirium y demencia

Deprivación sensorial

esquizofrenia y trastornos psicóticos

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