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ARCHIVOS DE MEDICINA DEL DEPORTE

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Volumen XXIIINúmero 1112006Págs. 10-16

CORRESPONDENCIA:

Andrés Barriga Martín. Lisboa 10, 1º A. 45005 Toledo.E-mail: [email protected]

Aceptado: 12-05-2005 / Original nº 505

INMOVILIZACIÓN FRENTE A TRATAMIENTO FUNCIONALEN ESGUINCES DE TOBILLO GRADO III

RaúlParrón

AndrésBarriga

JuanAntonioHerrera

SamuelPajares

RemediosGómez

Mendieta

ElisaPoveda

Servicio

de Cirugía

Ortopédica y

Traumatología

(Jefe

de Servicio:

Dr. L. Espejo)

Hospital

"Virgen

de la Salud"

SESCAM

Toledo

INMOBILISATION VS FUNCTIONAL TREATMENT FOR GRADE III ANKLE

SPRAIN TREATMENT

R E S U M E N S U M M A R Y

Objetivo: Comparar los resultados obtenidos en eltratamiento de los esguinces de tobillo grado III usandoalternativamente tratamiento inmovilizador con férulaposterior y vendaje elástico funcional con movilizaciónprecoz y carga progresiva.Material y métodos: Estudio prospectivo, cuasi-aleatorizado,con valoración prospectiva por observadores independientesciegos al tratamiento utilizado, de 111 pacientes con esguincede tobillo grado III según la clasificación sistemática de WestPoint. Fueron tratados alternativamente según orden dellegada con inmovilización con férula posterior sin permitircarga o mediante tratamiento funcional con carga parcial.Fueron revisados al mes y a los 3 meses mediante un examenfísico protocolizado, cuestionario de "De Bie" y escala desatisfacción del paciente.Resultados: Cincuenta y ocho pacientes (52,2%) recibierontratamiento funcional frente a 53 (47,7%) tratados coninmovilización. El resultado al mes de revisión fue 71,6 en laescala de "Bie" en el grupo tratado funcionalmente frente al55,8 en los tratados con inmovilización (p=0,002). A los tresmeses el resultado fue 88,8 en el grupo funcional frente a70,1 en la inmovilización (p=0,001). Se encontrarondiferencias estadísticamente significativas (p<0,05) al mes y alos tres meses. Los pacientes tratados funcionalmenteestuvieron más satisfechos al mes y a los tres meses deevolución.Conclusiones: El tratamiento funcional parece ser unaestrategia favorable para el tratamiento de esguinces de tobillogrado III comparándolo con la inmovilización. Lospacientes tratados funcionalmente se encuentran mássatisfechos con su tratamiento.

Palabras clave: Esguince de tobillo. Tobillo. Pie.Tratamiento funcional.

Objetive: To study the early outcomes of patients with gradeIII acute lateral ankle ligament injuries treated either withimmobilisation or with functional treatment.Material and Methods: Prospective open trial with externalblinded assessor of 111 consecutive patients treated at theA&E department of our Hospital with acute grade III (WestPoint classification) lateral ankle ligament injuries. Thepatients were treated alternatively with immobilisation in aposterior plaster cast for three weeks with no weightbearingpermitted or with functional treatment with earlymobilization and assisted weightbearing. Patients werereviewed one and three months after the injury. We use astandardised follow-up examination and the De Bie ankleassessment questionnaire for evaluation. A patientsatisfaction questionnaire was also performed.Results: Fifty eight patients (52,2%) received functionaltreatment and 53 (47,8%) were treated with immobilisation.At one month follow-up we found an average De Bie scoreof 71.6 in the group treated functionally and 55.8 in thegroup treated by immobilisation (p=0.002). At three monthsfollow-up we found an average De Bie score of 88.8 in thegroup treated functionally and 70.1 in the group treated byimmobilisation (p=0.001). Statistically significantdifferences (p<0.05) were found at one and three monthsfollow-up. Patients treated functionally were more satisfiedwith their treatment.Conclusions: Functional treatment appears to be afavourable strategy for treating acute grade III ankle sprainswhen compared with immobilisation. Patients treatedfunctionally were more satisfied with their treatment.

Key words: Ankle sprain. Foot. Ankle. Functional treatment.

ORIGINALVOLUMEN XXIII - N.º 111 - 2006

INMOVILIZACIÓN FRENTE A TRATAMIENTOFUNCIONAL EN ESGUINCES

DE TOBILLO GRADO III

VOLUMEN XXIII - N.º 111 - 2006

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INTRODUCCIÓN

Los traumatismos agudos de tobillo son unmotivo frecuente de consulta en los servicios deurgencias hospitalarios y extrahospitalarios,llegando a suponer, según diversos estudios,hasta un 12% de los pacientes atendidos1,2,3,4. Elcoste anual para la sociedad de las lesiones deltobillo ha sido estimado en aproximadamente40 millones de Euros por millón de habitantes5.

Existen diversas opciones de tratamiento de losesguinces de tobillo siendo las tres principalesmodalidades el tratamiento quirúrgico, la in-movilización con férula y el tratamiento funcio-nal con movilización y carga precoz6,7.

Actualmente existe abundante literatura médicade calidad sobre este tema incluyendo diversosensayos clínicos y meta-análisis6.

La evidencia científica parece inclinarse por eltratamiento funcional al obtenerse los mismoso mejores resultados que con la inmovilizacióno el tratamiento quirúrgico, siendo más confor-table y presentándose menor número de com-plicaciones6.

A pesar de esta evidencia, en muchos serviciosde Urgencia de nuestros hospitales se continúautilizando, incluso en esguinces leves, la clásicaférula posterior de yeso sin permitir la cargadurante tres semanas, añadiendo profilaxisantitrombótica para evitar posibles problemaslegales con la consiguiente incomodidad parael paciente y la prolongación de bajas laboralesy deportivas no justificadas.

En la práctica habitual hospitalaria algunoscolegas admiten las ventajas del tratamientofuncional pero arguyen para continuar utilizan-

do férulas de yeso que la mayoría de los estu-dios se han realizado en otros países con siste-mas sanitarios distintos, donde existe un segui-miento estrecho de los vendajes funcionales yde la recuperación por parte de fisioterapeutas,cosa que en nuestro Sistema Público de Saludsería imposible de asumir por parte de los servi-cios de rehabilitación por el gran número depacientes que supondrían para unos serviciosya de por sí saturados.

Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio escomparar en nuestro medio habitual de trabajolos resultados obtenidos en el tratamiento delos esguinces de tobillo grado III usando alter-nativamente tratamiento inmovilizador con fé-rula posterior durante tres semanas sin permitirla carga y vendaje elástico funcional con movili-zación precoz y con carga progresiva asistidasegún dolor con ejercicios propioceptivos do-miciliarios enseñados al paciente en Urgencias.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño de la investigación: estudio prospectivo,cuasi-aleatorizado, con valoración por obser-vadores independientes, ciegos al tratamientoutilizado.

Pacientes: pacientes con esguince de tobillo gra-do III según la clasificación sistemática de WestPoint (Tabla 1) atendidos en el Servicio deUrgencias de nuestro hospital entre Julio 2003y Febrero 2004 de acuerdo a los siguientes crite-rios de selección:

1. Criterios de inclusión: pacientes de ambossexos y de cualquier edad atendidos en elservicio de urgencias de nuestro hospital,que dieran su consentimiento para partici-

TABLA 1.Escala de WestPoint paraesguinces detobillo

Criterio Grado 1 Grado 2 Grado 3

Localización dolor LPAA LPAA, LPC o LPAP LPAA, LPC, LPAPEdema-equimosis Leve y local Moderado y local Intenso y difusoCarga Casi normal Leve dificultad Imposible sin dolorInestabilidad Ninguna Leve Clara

LPAA: peroneo-astragalino anterior; LPC: peroneo-calcáneo; LPAP: peroneo-astragalino post

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par en el estudio y que fueran suceptibles decumplir el seguimiento clínico.

2. Los criterios de exclusión fueron la existen-cia de enfermedad neurológica o reumática,politraumatizados, retraso mental, embara-zo o problemas ortopédicos previos en laextremidad afecta.

Recogida de la información y equipo investigador:los pacientes fueron evaluados y tratados en elServicio de Urgencias por los médicos especia-listas y residentes de Cirugía Ortopédica yTraumatología, al ser estos los que atiendendirectamente en nuestro Hospital cualquiertraumatismo por banal que sea, que aceptaronparticipar en el estudio.

Se realizó en todos los casos una exploraciónfísica y radiográfica sistematizada y seestratificó la gravedad del esguince según laclasificación sistemática de West Point de lesio-nes agudas de tobillo.

TABLA 2.hoja de

instruccionesentregada a

pacientes quesiguen tratamiento

funcional trasesguince de tobillo

Intervenciones

Todos los pacientes que cumplían los criteriosde West Point para lesiones grado III fueronincluidos en nuestro estudio, siendo alternati-vamente asignados a uno de los grupos según elorden de llegada.

El tratamiento mediante inmovilización consistióen la colocación de una férula posterior de yesocon el tobillo en 90º durante 21 días, no permi-tiéndose la carga. Pasado este tiempo se ins-truía al paciente para retirar la férula en sudomicilio e iniciar la carga progresivamente, demanera que al venir a la primera revisión elinvestigador que le explorara no conociera eltratamiento llevado a cabo. Estos pacientes reci-bieron profilaxis antitrombótica con heparinade bajo peso molecular subcutánea.

El tratamiento funcional consistió en la colocaciónde un vendaje funcional con venda elásticaadhesiva no permitiendo al paciente la carga lasprimera 48 horas en las que debía permanecer conla pierna elevada y con aplicación local de frío.Pasadas las primeras 48 horas se permitía lacarga progresiva, asistida por muletas, si lo preci-saba, según el dolor. Se entregaba una hoja coninstrucciones (Tabla 2) en la que se incluían unosejercicios básicos. El paciente retiraba el vendajeen su domicilio a los 10- 14 días de la lesión. Nose utilizó en este grupo profilaxis antitrombótica.

Ambos grupos podían usar Paracetamol oAINES para el dolor.

Control del seguimiento: los pacientes fueron re-visados al mes y a los tres meses de la lesión porun observador independiente que no conocía elmétodo terapéutico utilizado. Se valoraron me-diante exploración sistematizada, el cuestiona-rio de "De Bie" de lesiones de tobillo (0-100)(Tabla 3) y una escala de satisfacción del pa-ciente1-5 (Tabla 4).

Para el estudio estadístico se creó una base dedatos donde se incluyeron los pacientes utilizan-do el programa SPSS 11.0 para Windows. Para lacomparación de medias se utilizó la prueba t de

Recomendaciones tras sufrir un esguince de tobillo

1. Durante dos días hará reposo relativo (caminar lo estricta-mente necesario) con la extremidad levantada.

2. Evitará cuidadosamente apoyar el pie lesionado en elsuelohasta transcurrido ese tiempo.

3. Colocará sobre el tobillo afectado una bolsa de hielo en-vuelta en un paño durante media hora, tres veces al día, lasprimeras 48 horas.

4. Pasada ya la fase de reposo, iniciará apoyo progresivosegún el dolor que sienta. Si no pudiera caminar puedeayudarse de una o dos muletas hasta que mejore. Paulati-namente irá incrementando la carga y abandonando lasmuletas.

5. Generalmente el vendaje puede ser retirado a los 14 díasde la lesión, introduciendo previamente la pierna en aguacaliente para facilitar la operación.

6. Es normal sentir algún dolor o molestia en las primeras 24- 72 horas, principalmente durante la noche. Si es asípuede tomar un analgésico (Paracetamol 1gr cada 8 ho-ras) si no tiene contraindicación en su caso.

7. Pasados 14 días de la lesión, empezará a realizar diaria-mente ejercicios de tobillo con una goma elástica. Practi-car el ejercicio durante 10 minutos por la mañana y por latarde.




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Student para muestras independientes. La satis-facción se expresa en porcentajes.

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio 111 pacientes conesguince de tobillo grado III según la clasifica-ción sistemática de West Point. 55 eran mujeres(49,5%) y 56 varones (50,5%). La edad mediafue de 32 años (6-85).

El mecanismo lesional referido fue la inversiónen 90 pacientes (81,1%), la contusión directa en8 pacientes (7,2%) y la hiperextensión en 3(2,7%). En diez casos, los pacientes no recorda-ban el mecanismo lesional (9%).

La media de horas desde la lesión hasta laatención en el servicio hospitalario fue de 13.5(0-100).

Los pacientes refirieron como causa de su lesiónun accidente casual en 78 ocasiones (70,3%),accidente deportivo en 24 ocasiones (21,6%), ac-cidente laboral en 3 ocasiones (2,7%) y accidentede tráfico en 4 ocasiones (3,6%).

Cincuenta y ocho pacientes (52,2%) recibierontratamiento funcional frente a 53 (47,8%) trata-dos con inmovilización.

Se perdieron 8 pacientes en el seguimiento,siendo valorados completamente 103 pacientes.

TABLA 3.Cuestionario deDe Bie paravaloraciónde lesionesdel tobillo

Parámetro Hallazgo Puntuación

Dolor No, nunca. 35Sólo al practicar deporte 30Al correr por terreno irregular (campo o suelo empedrado) 25Al correr en terreno liso (pista deportiva o ciudad) 20Al caminar por terreno irregular (campo o suelo empedrado) 15Al caminar por terreno liso (asfaltado o acerado) 10Sólo al caminar cargando pesos. 5Siento dolor continuamente, incluso en reposo 0

Inestabilidad o sensación No, nunca 25 de fallo del tobillo A veces, al practicar deporte (menos de una vez al día). 20

Con frecuencia, con la práctica deportiva (todos los días). 15A veces, con las actividades de la vida normal (menos de una vez al día). 10Frecuentemente, durante las actividades de la vida normal (todos los días) 5Siempre, con cada paso que doy 0

Actividades que puede realizar Saltar. 20sin dolor o inestabilidad Ponerme de puntillas con la pierna afecta 15

Ponerme a "la pata coja" con la pierna lesionada. 10Permanecer de pie con las dos piernas apoyadas. 5Ninguna de las anteriores 0

Edema maleolar ¿Se le hincha el tobillo? No, nada 10Un poco 6Bastante 3Mucho 0

¿Cómo camina usted? Puedo correr sin cojear 10Puedo caminar sin cojear 6Camino con un poco de cojera 3Cojeo mucho al caminar 0

TABLA 4.Cuestionariode satisfacciónde pacientestratados poresguincede tobillo

¿Está usted satisfecho con el resultado del tratamiento de

su esguince?

a. Sí, muy satisfecho.b. Sí, bastante satisfecho.c. Regular, no he mejorado del todo.d. No, creo que podría estar mejor.e. No, me encuentro muy mal de mi tobillo.

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En la primera revisión al mes se obtuvo unapuntuación de 71,7 en la escala de "De Bie" enel grupo tratado funcionalmente frente al 55,8en los tratados con inmovilización.

En la segunda revisión a los tres meses el resul-tado fue 88.9 en el grupo funcional frente a 70.2en el grupo tratado con inmovilización. Se en-contraron diferencias estadísticamente signifi-cativas (p<0,05) a favor del tratamiento funcio-nal tanto al mes (p=0,002) como a los tresmeses (p=0.001).

En cuanto a la satisfacción con el tratamientoencontramos que en la primera revisión al mes,el 74,1% de los pacientes tratados funcional-mente se encontraban bastante o muy satisfechocon su tratamiento, el 22,4% estaban satisfe-chos y el 3,4% estaban poco satisfechos. En elgrupo tratado mediante inmovilización el47,1% de los pacientes estaban bastante o muysatisfechos con su tratamiento, el 35,8% esta-ban satisfechos y el 9,4% estaban poco o nadasatisfechos. A los tres meses de seguimientoencontramos que un 96,5% de los pacientestratados funcionalmente se encontraban bas-tante o muy satisfecho con su tratamiento y el3,4% estaba satisfechos. En el grupo tratadocon inmovilización, el 56,6% de los pacientesestaban bastante o muy satisfechos, el 20,7%estaban satisfechos y el 22,6% estaba poco onada satisfechos.

Por lo tanto los pacientes tratados funcional-mente presentaban mayores puntuaciones en laescala de "De Bie" y se encontraban más satisfe-chos con su tratamiento que los tratados coninmovilización tanto al mes como a los tresmeses del tratamiento.

Ningún paciente de los dos grupos presentóinestabilidad crónica de tobillo que precisaratratamiento complementario. En dos pacientesque presentaban mala evolución, uno en cadagrupo, se comprobó tras estudio de resonanciamagnética la existencia de una fractura no des-plazada de peroné que no se observaba en laradiografía simple en uno y de una osteo-condritis disecante de astrágalo en otro.

DISCUSIÓN

Los esguinces de tobillo son la lesión musculo-esqueléticas aguda más frecuentes en los servi-cios de urgencias7. Además, se calcula que laslesiones agudas de tobillo son responsables del10 al 30% de las lesiones en deportistas jóve-nes2.

Para estratificar la severidad de las lesionesligamentosas se han usado distintas clasifica-ciones de acuerdo al grado de inestabilidad dela articulación. El grado I correspondería a unalesión de ligamento sin inestabilidad. El gradoII es una rotura parcial con inestabilidad relati-va de la articulación. El grado III supone laruptura de los ligamentos con inestabilidad dela articulación6.

A pesar de su frecuencia, existe controversiasobre la elección del tratamiento a seguir: inmo-vilización, funcional o quirúrgico.

En general, existe consenso en cuanto a que eltratamiento funcional, con sus distintas moda-lidades, es el más apropiado para el tratamien-to de los esguinces grado I y II1,2.9,10,11.

En los esguinces grado III, se aconseja reservarel tratamiento quirúrgico para pacientes depor-tistas o con alta demanda funcional5 y tratar alresto ortopédicamente.

Estudios recientes y similares al nuestro, reali-zados en nuestro país, concluyen que el trata-miento funcional en esguinces grado III com-parado con la inmovilización es seguro, se aso-cia a una más rápida recuperación y está indi-cado incluso en deportistas12.

Asimismo, una reciente revisión sistemática delgrupo Cochrane concluye que el tratamiento fun-cional con movilización y carga precoz pareceobtener mejores resultados que la inmovilizaciónclásica6. En esta revisión, en la que se incluyeron20 estudios con una muestra de 2184 pacientes,se obtienen resultados a favor del uso del trata-miento funcional como método de recuperaciónmás rápido, tanto a la vida laboral como a la




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deportiva con una mayor satisfacción del pacien-te. Este estudio no encontró diferencias en cuantoa dolor, inflamación, recurrencia de esguinces oinestabilidad subjetiva.

En otra revisión sistemática del grupoCochrane, en la cual se incluyeron 17 estudioscon una muestra de 1950 pacientes, no se en-contró suficiente evidencia para determinar laeficacia de la cirugía frente al tratamiento con-servador en las lesiones completas de ligamen-tos laterales de tobillo13,14.

Con la información disponible en este momen-to no existe evidencia científica para afirmar quétipo de tratamiento funcional es el más adecua-do o si el tratamiento quirúrgico es superior alconservador13,15.

Por lo tanto, ante la falta de evidencia quedemuestre la superioridad de un tratamientosobre otro y ante una supuesta igualdad deresultados, parece lo más sensato aconsejar anuestros pacientes el tratamiento más sencillo,cómodo y con menor morbilidad (TVP, infec-ción, problemas anestésicos,) asociada.

A nuestro entender y siguiendo el razonamientoexpuesto, el tratamiento funcional con movili-zación y carga precoz es el que más ventajasofrece y menos riesgos supone para el paciente.En nuestro estudio ha sido superior a la inmo-vilización tanto en el resultado funcional medi-do por la escala de "De Bie" como especialmen-te por la satisfacción del paciente con su trata-miento. El 96% de los pacientes tratadosfuncionalmente estaba satisfecho o muy satisfe-cho a los tres meses de la lesión, frente al 56%

de los tratados con inmovilización. Probable-mente se deba a la incomodidad que supone elpeso de una férula de yeso, la imposibilidad decargar, la atrofia muscular tras la inmoviliza-ción y la necesidad de inyectarse subcutánea-mente a diario HBPM para la prevención de laTVP. Estos factores han de ser tenidos en cuen-ta a la hora de inclinarse por uno u otro trata-miento.

Como limitaciones de nuestro estudio apareceel corto tiempo de seguimiento de los pacientes,la asignación alternante por llegada a Urgen-cias en lugar de la aleatorización pura y lavaloración mediante una escala traducida perono validada en español.

Aún así, pensamos que el estudio trata de resol-ver una pregunta que se plantea con frecuenciaen nuestros hospitales y que la muestra repre-senta a la población de pacientes que acudennormalmente a nuestros Servicios de Urgen-cias, sin estratificarlos por edad, deporte, sexoo cualquier otra variable que pudiera hacerlamás homogénea pero menos representativa.Pensamos que de esta manera las conclusionesobtenidas pueden ser aplicadas en la prácticadiaria con mayor posibilidad de éxito.

El problema principal ahora es conseguir cam-biar las mentalidades y la inercia de años en eltratamiento de esta patología. Desafortunada-mente se ha comprobado en otras ocasiones,como por ejemplo en la administración deantibióticos en el resfriado común, que a pesarde la evidencia clínica hay colegas en la profe-sión que no cambian su manera de actuar "por-que siempre me ha ido bien así".

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