espectro de acretismo placentario. - cerpo
TRANSCRIPT
Espectro de Acretismo
Placentario.
Dr. Raúl lazarte Riquelme.
Becado MMF
Dr Daniela Cisternas Olguín, Dr Sergio De la
Fuente Galeguillos.
CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Introduccion.
• El espectro de acretismo placentario es un
término general utilizado para describir la
placenta acreta, increta y percreta.
• Resultado de la implantación placentaria en un
área de decidualización defectuosa causada
típicamente por daño preexistente a la interfaz
endometrial-miometrial.
Incidencia.
• En 1950 el acretismo era 1 de cada 30.000
partos en los EE.UU.
• Entre los años 2008-2011 la incidencia
alcanzo 1 de cada 731 partos (EE.UU).
• Entre los años 2009-2010 la incidencia de
acretismo fue de 1 en 695 partos (Canada).
Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta.
Clasificación.
• Placenta Acreta (PA): anclaje de vellosidades
placentarias al miometrio (79%).
• Placenta Increta (PI): anclaje de las vellosidades
placentarias penetra en el miometrio (14%).
• Placenta Percreta (PP): las vellosidades
placentarias penetran a través del miometrio
hacia la serosa uterina u órganos adyacentes
(7%).
Factores de Riesgo.
• El factor de riesgo más importante para el
Acretismo es la placenta previa (PP)
después de una cesárea.
Factores de Riesgo.
• Una cicatriz de cesárea 3%.
• Doble cicatriz de cesárea 11%.
• Triple cicatriz de cesárea 40%.
• Cuádruple cicatriz de cesárea 61%.
• Quíntuple cicatriz de cesárea o más 67%.
Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta.
Factores de Riesgo.
• En ausencia de placenta previa, la frecuencia
fue mucho menor.
– Una cicatriz de cesárea 0.03%.
– Doble cicatriz de cesárea 0.2%.
– Triple cicatriz de cesárea 0.1%.
– Cuádruple o quíntuple cicatriz de cesárea 0.8%.
– Séxtuple o más cicatriz de cesárea 4.7%.
Abnormal placentation: twenty-year analysis.
Factores de Riesgo.
• Legrado uterino.
• Extracción manual de placenta.
• Endometritis posparto.
• Utero bicorne.
• Adenomiosis.
• Fibromas submucosos.
• Estos últimos casos sugieren que los defectos
microscópicos del endometrio o interferencias con sus
funciones biológicas pueden conducir a la adhesión
anormal.
Abnormal placentation: twenty-year analysis.
Fisiopatología.
• La hipótesis que prevalece es que un defecto secundario
de la interfaz endometrio-miometrio que conduce a una
falla de la decidualización normal en el área de una
cicatriz uterina.
• Durante la implantación el endometrio se transforma en
un tejido receptivo bien vascularizado, que se caracteriza
por la proliferación y diferenciación de las células
estromales en células deciduales, la infiltración de
células inmunes maternas y la remodelación de vasos
endometriales.
Fisiopatología.
• La decidualización del endometrio precede
fijación de blastocisto e infiltración del
trofoblasto.
• El proceso es complejo e involucra muchos
componentes uterinos locales y hormonas
externas de la madre.
Fisiopatología.
• En mujeres con antecedentes de cicatriz, los defectos
oscilaron entre el 20-65% del miometrio.
• Un espesor residual menor de un 50% del miometrio es
más probable que desarrolle complicaciones crónicas
tales como manchado intermenstrual.
• Las fibras del miometrio muestran hialinización o
degeneración con un aumento local en el tejido fibroso,
infiltración e inflamación.
Fisiopatología.
• La circulación uterina en mujeres con cicatriz uterina
demostró que la resistencia vascular uterina esta
aumenta, mientras que el volumen de flujo sanguíneo
disminuido.
• Estos datos sugieren que la circulación sanguínea
alrededor de la cicatriz se ve afectada que puede
contribuir al miometrio focal a una degeneración, así
como una reepitelización reducida o ausente.
Fisiopatología.
• La ausencia de decidua en los casos de
acretismo en el primer trimestre refuta las
sugerencias anteriores de que la capa decidual
es normal al comienzo de la gestación.
Fisiopatología.
• La remodelación de las arterias se caracteriza por la pérdida
progresiva de miocitos en la capa media y de su lámina elástica
interna, que son reemplazados por material fibrinoide.
• Estos vasos pierden su capacidad de respuesta a los compuestos
vasoactivos circulantes y se convierten en una red vascular de baja
resistencia.
• Aumento de aproximadamente 4 veces en el diámetro del vaso en el
límite miometrial-endometrial y dentro del miometrio distal.
• Las arterias uteroplacentarias se transforman durante el 1er-2do
trimestre y se completa alrededor de la mitad del embarazo.
Evaluación Ecográfica.
Evaluación Ecográfica.
• En 2016, el Grupo de trabajo europeo sobre
la placenta anormalmente invasiva propuso
descripciones estandarizadas de los signos
ecográficos utilizados para el diagnóstico
prenatal.
Evaluación Ecográfica.
• Pérdida de la Zona Clara.
• Adelgazamiento del Miometrio.
• Lagunas Placentarias.
• Interrupción de la Pared de La Vejiga.
• Bulto Placentario.
• Hipervascularidad subplacentaria y / o
uterovesical.
Pérdida de la Zona Clara.
• Se usa cuando la zona retroplacental hipoecoica en el
miometrio debajo del lecho placentario no es visible en
el ultrasonido.
• Uno de los primeros signos identificados por imágenes
de ultrasonido en escala de grises.
• Este signo representa una extensión anormal de las
vellosidades placentarias a través de la decidua basal
en el miometrio.
Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally
invasive placentation: a systematic review and meta-analysis.
Pérdida de la Zona Clara.
• La anatomía del lecho placentario cambia con el avance de la
gestación.
• En el final del IT la placenta definitiva está completamente formada
de 2 capas una decidua gruesa con numerosas glándulas y
arterias espirales y el miometrio superficial que contiene el arterias
basales.
• A medida que avanza el embarazo, la capa decidual se vuelve más
delgada y discontinua y el miometrio se volverá más delgado y más
heterogéneo.
• Estas capas generan una señal de ultrasonido ecolucente debajo
de la placenta.
Pérdida de la Zona Clara.
• En un metanálisis, la S/E en la identificación de
la placenta acreta 78/92%, increta 92/77% y
percreta 88/71%, respectivamente.
Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive placentation: a systematic
review and meta-analysis.
Adelgazamiento del Miometrio. • El miometrio a <1 mm o donde el miometrio se vuelve
indetectable se ha utilizado como un signo dg.
• Solo se informa en el 50% de los estudios de cohortes.
• Se ve cuando la placenta se desarrolla debajo de un defecto
importante, donde está el miometrio más delgado de lo
normal o completamente reemplazado por tejido cicatricial.
• Entre las 32-34 sem cuando el segmento uterino inferior
más delgado por la acción de la presentación fetal y DU
contribuye a dg falsos positivos.
Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive placentation: a
systematic review and meta-analysis.
Lagunas Placentarias. • Son numerosos espacios grandes, irregulares,
intraplacentarios sonolucentes, lo que da a la placenta una
apariencia "apolillada“.
• Es el signo de ultrasonido más común descrito con
alrededor del 80% de los autores que los informan
prenatalmente, independientemente de la profundidad de
la invasión.
• En un metanálisis, la S/E para identificar la placenta acreta
75/97%, increta 89/98% y percreta 76/99%.
Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive placentation: a
systematic review and meta-analysis.
Lagunas Placentarias.
• Es el signo de ultrasonido más común alrededor del
80% de los autores lo reportan prenatalmente.
• Se consideran áreas ecolucentes a menudo en el
centro de un lóbulo o cotiledón, debajo de la placa
coriónica o en la zona marginal.
• Son un hallazgo común en embarazos normales desde
el final del I T, pero los cambios en su ecogenicidad
periférica (lesiones quísticas ecogénicas) se ha
asociado con el desarrollo de trombosis e insuficiencia
uteroplacentaria.
Lagunas Placentarias.
• La diferencia entre las lagunas asociadas con la
invasión anormal y los lagos placentarios no es clara,
pero se relaciona con el número, la forma, la
ubicación y la velocidad del flujo sanguíneo dentro del
espacio.
• Se desarrollan como consecuencia de la distorsión de
la anatomía de 1 cotiledón, incluido un septo
interlobular debido a la llegada de la sangre materna
de alta velocidad.
Interrupción de la Pared de
La Vejiga. • Se describe en la escala de grises como una interrupción,
pérdida o irregularidad de la pared de la vejiga o de la
línea hiperecogénica entre la serosa uterina y la luz de la
vejiga.
• Puede surgir como resultado de una invasión vellosa en
el músculo de la pared posterior de la vejiga, cambiando
así su ecogenicidad, pero es más probable que se trate
de un artefacto de ultrasonido que surge de la
neovascularización masiva.
Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive
placentation: a systematic review and meta-analysis.
Bulto Placentario.
• Describe el globo del útero que contiene la placenta
lejos de su plano en el tejido circundante, generalmente
la vejiga.
• Representa una invasión vellosa profunda a través del
miometrio que da como resultado la pérdida de la
integridad estructural de el músculo uterino circundante.
• La placenta se expandirá hacia las estructuras
circundantes.
Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive
placentation: a systematic review and meta-analysis.
Hipervascularidad subplacentaria y / o
uterovesical
• Resulta de la dilatación excesiva de la circulación
uteroplacentaria más allá de las arterias espirales,
incluidas las arterias radiales y arqueadas.
• A menudo va acompañado de una neovascularización
extensa dentro del peritoneo.
• Hasta el 81% de los casos de PI y el 75% de los casos de
PP presentan patrones de hipervascularización dentro o
debajo del lecho placentario.
Hipervascularidad subplacentaria y / o
uterovesical
• Los vasos en lechos placentarias normales y PI
es similar, pero que los vasos son
significativamente más esparcidos y más
grandes en la placentación invasiva.
• Estas características se han informado en el
66% de los casos de placenta anormalmente
invasiva.
Evaluación Ecográfica.
• En una revisión sistemática y metaanálisis de
20 estudios de identificación ecográfica la
sensibilidad prenatal para identificación fue de
acreta 91%, increta 93% y percreta 81%.
• La especificidad descrita fue acreta 97%,
increta 98%, y percreta 99%.
Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive placentation: a systematic
review and meta-analysis.
Evaluación Ecográfica
Precoz.
Evaluación Ecográfica
Precoz.
Evaluación Ecográfica
Precoz. • El objetivo principal de esta revisión sistemática
fue determinar si los signos sugestivos de
placenta anormalmente invasiva están presentes
en el IT.
• Los objetivos secundarios fueron determinar la
fuerza de la asociación y la precisión predictiva
de tales signos en la detección en el primer
trimestre del embarazo.
Evaluación Ecográfica
Precoz.
• Se realizaron búsquedas en las bases de datos
entre 2000-2016.
• Solo se incluyeron los estudios que informaron
el diagnóstico en el IT que se confirmó
posteriormente en el III T o durante el parto.
Evaluación Ecográfica
Precoz.
• Se incluyeron 551 embarazos en riesgo.
• Al menos un signo de ultrasonido sugerente se detectó
en 91.4% de casos confirmados.
• La característica ecográfica más común en el IT del fue
implantación baja del saco gestacional cerca de la
cicatriz uterina se observó en el 82,4% de los casos.
Evaluación Ecográfica
Precoz.
• Se observaron espacios anecoicos dentro de la masa
placentaria (lagunas) en 46.0%
• Grosor miometrial reducido en 66.8% casos afectados.
• Los embarazos con una implantación baja del saco
gestacional tuvieron un riesgo significativamente mayor
con una sensibilidad y especificidad de 44.4% y 93.4%.
Evaluación Ecográfica
Precoz.
• Compararon el miometrio anterior con el
posterior y definieron el espesor miometrial
reducido como miometrio anterior más delgado
que el posterior.
• En general, un espesor reducido del miometrio
estuvo presente en el 66.8% de los casos.
Se evaluó.
• La "zona clara retroplacentaria“.
• Adelgazamiento o interrupción de la interfaz de la pared serosa-
vejiga uterina.
• Espesor miometrial <1 mm
• Lagunas placentarias turbulentas con flujo a alta velocidad (> 15
cm / s).
• Aumento de la vascularización de la interfaz de la pared serosa-
vejiga uterina.
• Vascularización intraplacentaria irregular.
• La presencia de al menos dos de las
características antes mencionadas ("sistema
de dos criterios") se consideraron diagnósticas
para la placenta accreta, increta y percreta.
• 328 casos de acretamismo en placenta
previa (8.4%), de los cuales 298 (90.9%)
fueron diagnosticados prenatalmente por
ultrasonido.
• La incidencia de acretismo placentario fue del
4,1% con 1 cesárea y del 13,3% con 2
cesáreas.
• El rendimiento agrupado fue mayor en
estudios prospectivos que retrospectivos.
Bibliografía.
1.-Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound
imaging.
Eric Jauniaux, MD, PhD, FRCOG; Sally Collins; Graham J. Burton
2.-Changes in ultrasonography indicators of abnormally invasive placenta during pregnancy.
Giuseppe Calì 1, Ilan E. Timor-Trisch 2, Josè Palacios-Jaraquemada 3, Ana Monteaugudo 2, Francesco Forlani
1,Gabriella Minneci 1, Francesca Foti 1, Danilo Buca 4, Alessandra Familiari 5, Giovanni Scambia 5, Marco Liberati
4, Francesco D’Antonio.
3.- FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening.
Eric Jauniaux1,* | Amar Bhide2 | Anne Kennedy3 | Paula Woodward3 | Corrine Hubinont4 | Sally Collins5,6 |
for the FIGO Placenta Accreta Diagnosis and Management Expert Consensus Panela.
4.-First trimester detection of abnormally invasive placenta in women at risk:a systematic review and meta-
analysis.
Francesco D’Antonio1, Ilan E. Timor-Trisch2, Josè Palacios-Jaraquemada3, Ana Monteagudo2, Danilo Buca4,
Francesco Forlani5, Gabriella Minneci5, Francesca Foti5, Lamberto Manzoli6, Marco Liberati4, Ganesh Acharya7,
Giuseppe Calì5.
5.-Prenatal Diagnosis and Evaluation of Abnormal Placentation.
KARIN A. FOX, MD, MEd and WESLEY LEE, MD Department of OB-GYN, Division of Maternal-Fetal Medicine,
Baylor College of Medicine, Houston, Texas.
Bibliografía.
6.-Accuracy of ultrasound in antenatal diagnosis of placental attachment disorders
E. PILLONI, M. G. ALEMANNO, P. GAGLIOTI, A. SCIARRONE, A. GAROFALO, M. BIOLCATI, G. BOTTA, E.
VIORA and T. TODROS.
7.-Prenatal ultrasound diagnosis and outcome of placenta previa accreta after cesarean delivery: a
systematic review and meta-analysis
Eric Jauniaux, MD, PhD; Amar Bhide, MD
8.-OBSTETRICS Ultrasound predictors of placental invasion: the Placenta Accreta Index
Martha W. F. Rac, MD; Jodi S. Dashe, MD; C. Edward Wells, MD; Elysia Moschos, MD; Donald D. McIntire, PhD;
Diane M. Twickler, MD
9.-Clinical features and diagnosis of placenta accreta spectrum (placenta accreta, increta, and percreta)
up to date.
10.- Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta.
AUMiller DA, Chollet JA, Goodwin TM SOAm J Obstet Gynecol. 1997;177(1):210.