Esclerosis Sistémica Progresiva

La Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP) es una de las enfermedades difusas del tejido conjuntivo. Está caracterizada por el endurecimiento y la pérdida de la elasticidad de la piel (escleroderma), insuficiencia vascular, manifestaciones musculo esqueléticas y afección visceral particular a nivel del tubo digestivo, los riñones, los pulmones y el corazón.

EPIDEMIOLOGIA

Su incidencia alcanza un pico máximo entre la quinta y la sexta décadas de la vida. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres con una relación hasta de l5:1. Su prevalencia es muy variable y es de hasta 14/100,000/año.

ETIOLOGIA

La causa se desconoce; sin embargo, se han propuesto diversos factores:

Genético Ocupacional: vibración, silicosis, resinas epódicas (manufacturas

electrónicas), cloruro de polivinilo Químicos: solventes orgánicos, hidrocarburos halogenuros insaturados,

aceite de colza desnaturalizado (para cocinar), empleo de adyuvante con fines cosméticos

Medicamentos: bleomicina, cisplatino, pentazocina, carpidora, 1,5 hidroxitriptofano

Neoplasias: carcinoide, melanoma metastásico, carcinoma bronquiolo alveolar

Infecciones: enfermedad de Lyme, escleredema adultorum de Buschke Neurológicos: p.ej.: lesión de la médula espinal Metabólicos: diabetes mellitus insulinodependiente Enfermedad crónica de injerto contra huésped (trasplante de médula ósea).

CLASIFICACIÓN

La esclerodermia se clasifica de la siguiente manera:

1. Localizadaa) Morfea b) Linear

2. Esclerosis sistémica:a) Escleroderma difusa (ESP) b) Síndrome de CREST (calcinosis, Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia y telangiectasia).

PATOGENIA

Los tres fenómenos patogénicos a los que se les ha dado mayor importancia son:

a) Pérdida de la integridad vascular.b) Pérdida del mecanismo regulador que normalmente controla la respuesta al trauma. c) Respuesta autoinmune.

Los elementos que participan en la patogenia de la esclerodermia son los fibroblastos, la matriz extracelular, el endotelio vascular, las células cebadas y el sistema inmune. Dentro de las substancias que favorecen la proliferación de los fibroblastos y la síntesis de colágena se han involucrado a diversas citocinas y factores de crecimiento. Otras moléculas, las integrinas, podrían participar en la interacción entre los linfocitos T y los fibroblastos y entre éstos últimos y la matriz extracelular. Dentro de los autoanticuerpos antinucleolares y los anticuerpos antitopoisomerasa I. La patogenia de esta entidad puede sintetizarse de la siguiente manera: el fenómeno autoinmune puede causar daño vascular y éste a su vez reacciones proliferativas y reacciones fibróticas las cuales tienen por resultado el incremento en la síntesis y en el depósito de la colágenas tipos I y III.

HISTOPATOLOGÍA

En las lesiones tempranas (preesclerodermatosas) los cambios son vasculares e inflamatorios, con agrupaciones no sólo de fibroblastos, sino también de linfocitos, macrófagos, células musculares lisas y células mesenquimatosas indiferenciadas, todas ellas localizadas en la región perivascular o entre los apéndices dérmicos, los nervios o las células grasas de la dermis y tejido celular subcutáneo. La fibrosis en la piel y en otros órganos es la característica histopatológica más consistente en la ESP. La epidermis se adelgaza, pero la dermis muestra un marcado incremento en la matriz extracelular. La enfermedad microvascular es generalizada. En los vasos de mayor calibre puede apreciarse hiperplasia de la íntima, la cual puede estrechar e inclusive obliterar la luz de estas arterias.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Con frecuencia, el fenómeno de Raynaud se constituye como uno de los primeros signos de la ESP. La característica clínica más constante del fenómeno de Raynaud es la palidez súbita y reversible de alguna de las estructuras acrales: los dedos de la manos, "toda" la mano, los ortejos, la punta de la nariz, el pabellón auricular o la punta de la lengua, todo ello generalmente precipitado por la exposición al frío o el estrés. Posteriormente, las áreas involucradas pueden desarrollar cianosis y finalmente tornarse eritematosas; éstos cambios "trifásicos" en la coloración se observan en las dos terceras partes de los pacientes que sufren ESP. Como manifestaciones asociadas destacan las parestesias (adormecimiento u "hormigueo"), así como dolor de tipo ardoroso en las áreas afectadas. El fenómeno de Raynaud es el resultado de un vasoespasmo paroxístico y tiende a ser simétrico. Los infartos tisulares en los pulplejos pueden producir cicatrices digitales puntiformes ("hundidas"). En el caso de que el Raynaud se acompañe de cambios estructurales en los vasos sanguíneos, entonces puede desarrollarse gangrena seca.

A nivel cutáneo son tres las fases que pueden reconocerse en la evolución de la ESP: 1) edematosa, 2) indurativa y 3) atrófica. El edema predomina en las manos, pero también puede ser observado en los antebrazos, la cara, las piernas y los pies; generalmente es bilateral y simétrico. La duración de esta fase puede ser de semanas a meses. Posteriormente y de manera gradual irá apareciendo el engrosamiento y acartonamiento de la piel, la cual pierde su distensibilidad normal. En la fase indurativa el restiramiento de los tejidos lleva a la pérdida de las arrugas y los pliegues normales de la piel y al desarrollo de una "facies inexpresiva"; los labios se adelgazan y la apertura oral se limita. Durante esta fase también puede observarse hiperpigmentación cutánea la cual generalmente respeta las mucosas; en algunas ocasiones este cambio puede alternar con áreas de hipopigmentación, lo cual genera una imagen en "sal y pimienta", sobre todo en las extremidades y en la cara anterior del tórax. También pueden aparecer telangiectasias ("arañas vasculares"), principalmente en la cara y en las manos de aquellos pacientes que presentan formas limitadas, especialmente síndrome de CREST, en el cual también destaca la calcinosis como característica relevante; la hidroxiapatita se deposita mayormente en los sitios expuestos a trumatismos frecuentes: manos, codos, rodillas, tobillos. Su tamaño varía desde pequeños depósitos puntiformes hasta grandes masas que pueden llegar a ulcerarse. Durante la fase atrófica, el adelgazamiento de la piel es notorio, sobre todo en los sitios donde ésta recubre a las articulaciones. La piel se hace vulnerable al más mínimo traumatismo.

Manifestaciones músculoesqueléticas: la rigidez articular y las poliartralgias son frecuentes en la etapa inicial de la ESP y a menudo representan la primera manifestación de la enfermedad afectando principalmente los dedos de las manos, las muñecas, las rodillas y los tobillos; la artritis como tal es menos común. La afección tenosinovial se manifiesta por la presencia de frotes palpables y gruesos, semejantes a los que produce el cuero; se localizan en los tendones extensores y flexores de los dedos de las manos, las partes distales de los antebrazos, las rodillas, en los tendones de Aquiles y de los músculos tibial anterior y peroneo. Estos frotes tenosinoviales se suman a los datos que ayudan a distinguir entre los casos generalizados y los casos limitados de la esclerodermia, ya que son mucho más frecuentes en la forma difusa. La afección muscular en la ESP puede manifestarse a través de la atrofia muscular por desuso, o una miopatía inflamatoria caracterizada por debilidad muscular y elevación de las "enzimas de escape".

Manifestaciones gastrointestinales: la ESP puede afectar prácticamente todo el tubo digestivo. La afección esofágica se constituye como la manifestación visceral más frecuente entre aquellas observadas en la ESP. La sintomatología referida por los pacientes puede incluir: dolor retroesternal, plenitud posprandial, disfagia baja a los alimentos sólidos, pirosis y ocasionalmente vómito. Todas estas molestias pueden contribuir a una disminución en la ingesta de alimentos con la consiguiente pérdida ponderal. A nivel del intestino delgado puede ocurrir sobrecrecimiento bacteriano cuyas manifestaciones incluyen dolor abdominal intermitente y diarrea. Otros problemas que merecen ser consignados son la constipación, la incontinencia del esfinter anal y el prolapso rectal.

La afección pulmonar es una de las principales causas de morbimortalidad en la ESP. La instalación de sus manifestaciones clínicas es insidiosa: disnea de esfuerzo, tos crónica y dolor torácico. Al examen físico pueden resultar evidentes la taquipnea, los estertores de predominio en las áreas infraescapulares e inclusive los signos de hipertensión pulmonar. Los problemas cardiovasculares ocurren en proporción variable y pueden hacerse evidentes a través de las manifestaciones propias de la insuficiencia cardíaca. La afección renal tiene especial relevancia debido a que es una de las principales causas de muerte en la ESP y se manifiesta a través de los datos condicionados por la hipertensión arterial sistémica, así como por proteinuria e inclusive retención de azoados; éste último es el marcador clínico de peor pronóstico. En algunos enfermos la hipertensión arterial tiene un curso "maligno", este término hace alusión a su inicio súbito, con rápida progresión hacia la insuficiencia renal oligúrica.

Otras manifestaciones asociadas a la ESP son el Síndrome de Sjögren secundario y las neuropatías por atrapamiento (p.ej: túnel carpiano).

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

Los hallazgos radiológicos pueden incluir: osteopenia, acroosteolisis (p.ej.: falanges distales), calcinosis, disminución del peristaltismo esofágico y dilatación del tercio inferior de este órgano. En el tórax: fibrosis intersticial pulmonar (nodular o lineal) en las dos terceras partes inferiores de los campos pulmonares; en casos avanzados puede observarse una imagen denominada "panal de abejas". Estos últimos datos radiológicos forman parte de los criterios menores para la clasificación de la esclerodermia (vide infra).

LABORATORIO

Los anticuerpos antinucleares pueden ser informados como positivos hasta en el 90% de los casos de esclerodermia. A la inmunofluorescencia los patrones más frecuentemente observados son el nucleolar y el moteado. Los anticuerpos anticentrómero son un marcador sensible y específico del síndrome de CREST. El factor reumatoide se ha comunicado como positivo hasta en el 54% de los casos de ESP lo que viene a subrayar la baja especificidad de este examen. Conforme la enfermedad avanza puede observarse anemia, azoemia y modificaciones en la gasometría arterial.

CRITERIOS PRELIMINARES PARA SU CLASIFICACIÓN

Criterios mayores

Escleroderma proximal: engrosamiento, tensión o induración simétrica de la piel de los dedos y de la piel proximal a las articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofalángicas. Estos cambios pueden afectar a toda la extremidad, la cara, el cuello y el tronco (tórax y abdomen). Usualmente es bilateral y simétrica.

Criterios menores

Esclerodactilia: los cambios cutáneos arriba citados, limitados a los dedos (manos y pies).

Cicatrices digitales umbilicadas o pérdida de la substancia del pulpejo del dedo. Areas deprimidas en la punta de los dedos o pérdida del tejido del pulpejo a consecuencia de isquemia.

Fibrosis pulmonar bibasal; patrón reticular con densidades lineales o lineo-nodulares más pronunciado en las porciones basales pulmonares en una radiografia estándar de tórax; puede tomar un aspecto moteado difuso o de "pulmón en panal de abeja". Estos cambios no deben ser atribuíbles a una enfermedad pulmonar primaria.

La clasificación como esclerosis sistémica definida requiere la presencia del criterio mayor y de dos de los criterios menores.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la ESP debe incluir medidas generales entre las que cabe destacar la educación del paciente y su familia, un programa apropiado de fisioterapia y rehabilitación, evitar traumatismos repetidos y en el caso de que el fenómeno de Raynaud sea un dato destacable: evitar la exposición al frío y mantenerse confortablemente abrigado con especial énfasis en las manos y los pies. Hasta la fecha no se ha informado el que alguna dieta en especial incida sobre la evolución de esta enfermedad, por lo que la prescripción alimentaria debe tomar en cuenta básicamente el estado nutricional del paciente y el tipo y grado de afección a nivel del tubo digestivo. Dentro de los medicamentos que se han ensayado en el tratamiento de esta entidad destacan:

1. D-penicilamina: un fármaco que inhibe la formación de uniones cruzadas en la molécula de colágena.

2. Colchicina: la cual actúa a nivel de los microtúbulos, inhibiendo la liberación de colágena; también aumenta la actividad de la colagenasa.

3. El metotrexato, entre cuyos efectos está la disminución en la secreción de la interleucina-1, también ha sido evaluado en un número reducido de estudios clínicos.

4. Los bloqueadores de los canales del calcio afectan la función plaquetaria y la actividad de la pared vascular, disminuyendo la frecuencia y la intensidad del fenómeno de Raynaud. Más recientemente uno de ellos en especial, el diltiazem, se ha propuesto como un auxiliar valioso en el manejo de la calcinosis.

5. Los retinoides aromáticos inhiben la proliferación de los fibroblastos y la síntesis de colágena. Ya existen algunos informes de su aplicación tópica sobre aquellas lesiones más refractarias al tratamiento convencional.

6. Las molestias asociadas a la enfermedad por reflujo mejoran con el empleo de omeprazol, uno de los inhibidores de la bomba de protones de las células del estómago.

Es probable que una de las consecuencias directas del enorme progreso en el conocimiento de la fisiopatogenia de la ESP sea la implementación de terapias dirigidas con mayor precisión hacia el mecanismo de regulación, síntesis o degradación de la colágena que demuestre ser el responsable de este proceso fibrótico.