esami funzionali esemplificativi ossigenoterapia e ventiloterapia endoscopia toracica
DESCRIPTION
LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO 2009-2010. Esami funzionali esemplificativi Ossigenoterapia e ventiloterapia Endoscopia toracica. Prof. Lorenzo Corbetta SOD di Broncologia diagnostico-interventistica Piano Terra Palazzina Chirurgie Pronto Soccorso - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Esami funzionali esemplificativiOssigenoterapia e ventiloterapia
Endoscopia toracica
LEZIONI E SEMINARIMALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
ANNO ACCADEMICO 2009-2010
Prof. Lorenzo CorbettaSOD di Broncologia diagnostico-interventistica
Piano Terra Palazzina Chirurgie Pronto [email protected]
Firenze
http://e-learning.med.unifi.it/didonline/Anno-IV/spec-medchirIII/malattieAppResp/default.htm
LEZIONI E SEMINARIMALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
ANNO ACCADEMICO 2009-2010
Prof. Lorenzo [email protected]
Firenze
Master Pneumologia Interventistica: http://master.pneumologia-interventistica.it
Linee Guida Asma-BPCO-Rinitewww.progettolibra.it
Mobile medicinewww.mobmed.axmedis.org
Progetto educazionale Asma/BPCOwww.admitonline.info
LEZIONI E SEMINARIMALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
ANNO ACCADEMICO 2009-2010
Prof. Lorenzo [email protected]
Tel. 0554271462 - 3394834619Firenze
http://master.pneumologia-interventistica.it
21 maggio 2010Villa La Quiete
Esami funzionali esemplificativi
LEZIONI E SEMINARIMALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
ANNO ACCADEMICO 2009-2010
Prof. Lorenzo [email protected]
Firenze
Video COPD FlashVideo Spirometria
Prove pratiche spirometria
LEZIONI E SEMINARIMALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
ANNO ACCADEMICO 2009-2010
Prof. Lorenzo [email protected]
Firenze
Prove di funzionalità respiratoria: Principali indicazioni
• Diagnosi di patologie polmonari (segni, sintomi, esami di laboratorio o esami strumentali alterati)
• Valutazione della gravità o progressione della patologia (BPCO, fibrosi cistica, patologie polmonari interstiziali, scompenso cardiaco, patologie neuromuscolari)
• Valutazione del rischio preoperatorio
• Valutazione del grado di invalidità a fini assicurativi
La Ventilazione: Prove di Funzionalità Ventilatoria
• Volumi polmonari statici • Volumi polmonari dinamici
• Test di espirazione forzata• Picco di flusso espiratorio• Test di reversibilità• Test di iperreattività bronchiale
Test di performance dei muscoli respiratori
Test di funzionalità respiratoria
Prove di funzionalità respiratoria: Principali controindicazioni
• Emottisi• PNX• Recente intervento addominale/toracico• Trauma toracico• Recente intervento agli occhi• IMA (entro tre mesi) o angina instabile• Aneurisma toracico
I test di funzionalità respiratoria
Esecuzione della manovra di espirazione forzata
Paziente seduto, con stringinaso che respira tranquillamente collegato a un boccaglio sterile
Si fa eseguire un’inspirazione profonda seguita da una breve apnea
Seguita da un’espirazione forzata con partenza rapida e durata di almeno 6 secondi
Talvolta con gli spirometri portatili va eseguita solo la manovra espiratoria per cui il paziente si collega solo alla fine dell’inspirazione
E’ necessario ripetere il test fino ad ottenere 3 prove accettabili e riproducibili
Parametri e tracciato spirometrico
Test di espirazione forzata Volumi polmonari dinamici
Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile.
Misuriamo così: Il volume espiratorio massimo nel primo secondo: VEMS La capacità vitale forzata: CVF Il rapporto VEMS / CVF %
t1 sec
VEMS
CVF
V
CV
VRI
VRE
VC
Spirometria lentaParametri e tracciato spirometrico
Volume Corrente (VC): volume d’aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo
Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC.
Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC.
Capacità Vitale (CV): massimo volume d’aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un’inspirazione massimale.
CPT
V
CV
VRI
VRE
VR
CFR
VC
t
Volumi polmonari statici
Volume Corrente (VC): volume d’aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo.
Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC.
Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC.
Capacità Vitale (CV): massimo volume d’aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un’inspirazione massimale.
Capacità Funzionale Residua (CFR): massima quantità d’aria contenuta nel polmone al termine di una espirazione tranquilla.
Volume Residuo (VR): volume d’aria presente nel polmone al termine di una espirazione massimale.
Capacità Polmonare Totale (CPT): massima quantità d’aria contenuta nel polmone all’apice di una inspirazione massimale.
Spirometria: normale e deficit ostruttivoCurva Volume / Tempo
5
0
1
2
3
4
1 2 3 4 5 6
FVC
FVC
Deficit ostruttivo
NORMALE
secondi
Litri
Curva flusso-volume Curva flusso-volume normale
E’ possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume corrispondente
Nella fase espiratoria la velocità di flusso aumenta fino al limite massimo della curva, ma non oltre per il fenomeno della compressione dinamica delle vie aeree.
La parte di curva a sinistra della riga è sforzo dipendente; quella a destra sforzo indipendente (dipende dalle proprietà intrinseche del polmone)
.V
V
2 4 6 8
Guardare il valore VEMS/CVF (a volte indicato come FEV1/FVC o IT = indice di Tiffeneau) Ci indica la presenza di ostruzione
Guardare il parametro VEMS ( a volte indiacato come FEV1) Serve per quantificare l’eventuale ostruzione
Guardare la forma della curva flusso/ volume Ci fornisce indicazioni sulla presenza di ostruzione o restrizione
Approccio alla lettura delreferto spirometrico
Una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile è confermata dalla spirometria quando il rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore è inferiore a 0.7.
Il VEMS (% teorico) è il parametro di riferimento per la classificazione di gravità.
Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)
Nota: l’impiego della CVF può indurre una sottostima dell’ostruzione; l’uso del rapporto VEMS/CV (lenta) aumenta la sensibilità diagnostica.
L.M. Fabbri, S.S. Hurd, for the GOLD Scientific Committee Eur Respir Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: 2003 update J 2003; 22: 1-2.B.R. Celli, W. MacNee and committee members Eur Respir J 2004; 23: 932-946
I valori VEMS, VEMS/CVF sono da considerarsi post-broncodilatazione
Classificazione spirometrica di gravità della BPCO
STADIO 4: VEMS <30% predetto
STADIO 3: VEMS 30-50% predetto
STADIO 2: VEMS 50-80% predetto
STADIO 1: VEMS > 80% predetto
GOLD - ATS/ERS
VEMS/CVF < 70%
Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)
• Nei soggetti di età >70 anni i criteri spirometrici VEMS/CVF <0.7 e VEMS>80% del valore teorico possono sovrastimare il numero di casi di BPCO Stadio I.
• In questo caso è preferibile usare il limite inferiore di normalità del VEMS/CVF calcolato dalle equazioni dei valori teorici.
Curva flusso-volume patologica
V
2 4 6
Deficit ostruttivo
Normale
Armonica riduzione dei volumi polmonari, aumentate pressioni di ritorno elastico, velocità di flusso ridotte e normale calibro delle vie aeree
.V
8
Deficit restrittivo
Riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari espiratori con riduzione del PEF e concavità verso l’alto della curva espiratoria (freccia)
Test di espirazione forzata Interpretazione
RapportoVEMS/CVF %
VEMSVolume Espiratorio Massimo nel primo
Secondo
CVF
Capacità Vitale Forzata
Indici FunzionaliInsufficienza ventilatoria
di tipo restrittivo
Diminuita
Diminuito in modo
proporzionale
alla CVF
Normale Diminuito
Normale o diminuita
Insufficienza
ventilatoria
di tipo ostruttivo
Diminuito più della CVF
Volumi polmonari statici Interpretazione
RapportoVR/CPT %
CPT
Capacità Polmonare Totale
VR
Volume Residuo
Indici FunzionaliInsufficienza ventilatoria
di tipo restrittivo
Diminuito
Diminuito in modo
proporzionale
alla VR
Normale Aumentato
Aumentato
Insufficienza
ventilatoria
di tipo ostruttivo
Normale o lievemente aumentato
Insufficienza ventilatoria
di tipo OSTRUTTIVO di tipo RESTRITTIVO
Asma
BPCO
Bronchiectasie
Patologie della gabbia toracica
Patologie neuromuscolari
Lesioni occupanti spazio
Fibrosi polmonare
Interpretazione
Prove di funzionalità respiratoria: controllo di qualità
L’attendibilità della prova è condizionata da due principali parametri:
• La ACCURATEZZA: quanto la misurazione riflette i valori reali;
• La PRECISIONE: cioè la variabilità (ripetibilità) di prove successive di uno stesso paziente; è indipendente dalla accuratezza e dipende dal paziente e dall’operatore.
CRITERI DI ACCETTABILITA’
Inizio espirazione senza esitazioni
Volume estrapolato < 5% dell’ CVF o di 150 ml(Intervallo di tempo tra 10-90% PEF <120 ms)*
Adeguato tempo di espirazione
Espirazione > 6 secondi(Espirazione > 4 secondi in particolari casi; bambini, giovani adulti, deficit restrittivi)
Espirazione completa Il test deve concludersi con un plateaù di almeno 1 secondo (a flusso costante < 0,03 l/sec )
Assenza di artefatti Tosse, chiusura della glottide, sforzo variabile
CRITERIO DI RIPRODUCIBILITA’
Almeno tre prove accettabili su un massimo di otto secondo il criterio che le due CVF e i due VEMS più elevati non differiscano più di 200 ml.
American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152 (3): 1107-1136
CONTROLLO DI QUALITA’
Tosse
Arresto espirazione prima di 6’
Chiusura della glottide
Partenza lenta dell’espirazione
Controllo di qualitàCurve Flusso/volume scorrette
NORMALE
Esempio di interpretazione di spirometria n. 1
Esempio di interpretazione di spirometria n. 2a
SINDROMEOSTRUTTIVA
Si effettua in soggetti:
in soggetti con ostruzione bronchiale accertata mediante esame spirometrico somministrando un farmaco broncodilatatore b2-agonista a breve durata di azione (es.: 400 mg di salbutamolo) si ripete la prova di espirazione forzata dopo 15-20
minuti
Test di broncodilatazione o reversibilità
Test di broncodilatazione o reversibilità
Valutazione della
reversibilità
dell’ostruzione
Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1991; 144: 1202-18
Dopo 20’ dalla somministrazione di 400 mcg di beta 2 agonista o 80 mcg di anticolinergico si rivaluta il VEMS con una manovra di espirazione forzata.
Si possono verificare 3 possibilità:
1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. (tipica dell’Asma bronchiale)
2. il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE . (tipico della BPCO parzialmente reversibile)
3. il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE . (tipico della BPCO non reversibile)
2 4 6
.V
8 V
Test di broncodilatazione o reversibilità
Nella BPCO con grave limitazione al flusso per minimi incrementi dei flussi espiratori non si ha un significativo miglioramento del VEMS ma si assiste ad una riduzione della CFR con conseguente aumento della CI.
La CI in tali pazienti è l’INDICE FUNZIONALE meglio correlato con la tolleranza allo sforzo.
E’ un utile complemento alla valutazione del test di broncodilatazione.
Volume
Flu
sso
Esp
ira
zio
ne
Insp
ira
zio
ne
Maestrelli. Fisiopatologia della broncopneumopatia cronica ostruttiva. Ann Ist Super Sanità 2003; 39(4):495-506
Esempio di interpretazione di spirometria n. 2b
OSTRUZIONE BRONCHIALE REVERSIBILE
Referti spirometrici
Workshop 1: gli strumenti della diagnosi e del follow up
Caso 1: Dati generali
Iniziali: S. G.
Età: 70 aa
Sesso: Maschio
Pack/year: 15,0 (10 Sig./Die x 30 anni)
Patologie: Diabete di tipo II
Caso 1: S.G., maschio, 70 aa
Questionario Gold
1. Hai tosse frequente? SI NO
2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO
3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO
4. Hai più di 40 anni? SI NO
5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
TLC
RV
FEV1/FVC
FEV1
FVC
68.74
2.30
3.34
MIS.
92.1
92.2
103.4
% TEOR.
2.31
POST. BD
0.8
D % 2/1
2,36
PIKO 1
Caso 1: S.G., maschio, 70 aa
Valori spirometrici e curva flusso-volume
Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di
grado lieve non reversibile dopo
somministrazione del broncodilatatore
INTERPRETAZIONE
Caso 2: Dati generali
Iniziali: S. R.
Età: 45 aa
Sesso: Femmina
Pack/year: 20,0 (20 Sig./Die x 20 anni)
Patologie: Non riferite
1. Hai tosse frequente? SI NO
2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO
3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO
4. Hai più di 40 anni? SI NO
5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
Caso 2: S.R., femmina, 45 aa
Questionario Gold
TLC
RV
FEV1/FVC
FEV1
FVC
63.88
1.98
3.11
MIS.
79.3
76.5
102.6
% TEOR.
2.15
POST. BD
8.3
D % 2/1
1,94
PIKO 1
Caso 2: S.R., femmina, 45 aa
Valori spirometrici e curva flusso-volume
Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado moderato non reversibile dopo somministrazione del broncodilatatore
INTERPRETAZIONE
Caso 3: Dati generali
Iniziali: P. D.
Età: 49 aa
Sesso: Maschio
Pack/year: 37,5
Patologie: Allergia a graminacee
1. Hai tosse frequente? SI
2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO
3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO
4. Hai più di 40 anni? SI NO
5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
Caso 3: P.D., maschio, 49 aa
Questionario Gold
TLC
RV
FEV1/FVC
FEV1
FVC
55.14
1.44
2.61
MIS.
70.3
45.2
67.0
% TEOR.
1.41
POST. BD
-1.9
D % 2/1
1,40
PIKO 1
Caso 3: P.D., maschio, 49 aa
Valori spirometrici e curva flusso-volume
Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado severo non reversibile alla
somministrazione del broncodilatatore
INTERPRETAZIONE
Caso 3: P.D., maschio, 49 aa
Conclusioni
Caso 4: Dati generali
Iniziali: B.M.
Eta’: 52 aa
Sesso: Maschio
Pack/year: 26,3 (15 Sig./Die)
Patologie: Non riferite
1. Hai tosse frequente? SI NO
2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO
3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO
4. Hai più di 40 anni? SI NO
5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
Caso 4: B.M., maschio, 52 aa
Questionario Gold
TLC
RV
FEV1/FVC
FEV1
FVC
67.69
2.69
3.56
MIS.
86.9
71.2
75.1
% TEOR.
3.20
POST. BD
18.6
D % 2/1
2,63
PIKO 1
Caso 4: B.M., maschio, 52 aa
Valori spirometrici e curva flusso-volume
Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado moderato, reversibile dopo
somministrazione del broncodilatatore
INTERPRETAZIONE
Caso 4: B.M., maschio, 52 aa
Conclusioni
Caso 5: Dati generali
Iniziali: B.O.
Eta’: 58 aa
Sesso: Maschio
Pack/year: 16,0
Patologie: Non riferite
1. Hai tosse frequente? SI NO
2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO
3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO
4. Hai più di 40 anni? SI NO
5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
Caso 5: B.O., maschio, 58 aa
Questionario Gold
TLC
RV
FEV1/FVC
FEV1
FVC
5.13
1.88
79.53
2.58
3.27
MIS.
72
79
104
74
74
% TEOR.
2.55
POST. BD
99
D % 2/1
2,52
PIKO 1
Caso 5: B.O., maschio, 58 aa
Valori spirometrici e curva flusso-volume
Deficit ventilatorio di tipo restrittivo
INTERPRETAZIONE
Caso 5: B.O., maschio, 58 aa
Conclusioni
Caso 6: Dati generali
Iniziali: A. B.
Eta’: 64 aa
Sesso: Femmina
Pack/year: 55,0
Patologie: Bronchite cronica
1. Hai tosse frequente? SI NO
2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO
3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO
4. Hai più di 40 anni? SI NO
5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
Caso 6: A.B., femmina, 64 aa
Questionario Gold
TLC
RV
FEV1/FVC
FEV1
FVC
6.17
2.95
74.41
2.45
3.22
MIS.
121
125
98
69
72
% TEOR.
POST. BD
D % 2/1
2,36
PIKO 1
Caso 6: A.B., femmina, 64 aa
Valori spirometrici e curva flusso-volume
Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo con aumento
del volume residuo
INTERPRETAZIONE
Caso 6: A.B., femmina, 64 aa
Conclusioni
COPDflash
Pulsossimetria
E’ una tecnica di misura semplice, rapida e non-invasiva dell’ossigenazione del sangue o meglio dell’emoglobina ossigenata attraverso una probe con un sensore illuminato (spettrofotometrico) posizionato sul dito del paziente
Pulsossimetria
Il pulsossimetro permette in pochi secondi di misurare la saturazione di ossigeno nel sangue.
Il valore normale è superiore al 95%
Pulsossimetria
• Lo screening dei pazienti attraverso il saturimetro (pulsossimetro) permette di selezionare i pazienti da sottoporre a emogasanalisi arteriosa che e’ raccomandata in quelli che presentano una saturazione percentuale dell’ossigeno (SaO2) <92%.
• Risulta molto utile nel cronico in ambulatorio e a domicilio del paziente per una rapida valutazione dello stato di ossigenazione, soprattutto nei pazienti in ossigenoterapia domiciliare a lungo termine.
Pulsossimetria
• Un’altra applicazione importante e’ il monitoraggio del paziente sia in fase diagnostica, come nel caso della sindrome delle apnee del sonno sia nel paziente critico in corso di ossigenoterapia o ventiloterapia per segnalare eventuali alterazioni degli scambi gassosi e per regolare i flussi di O2 e i parametri di ventilazione.
Pulsossimetria
Attenzione:
• Un valore normale di SaO2 non esclude la presenza di una patologia respiratoria che va indagata con esami funzionali respiratori.
• Il saturimetro non fornisce informazioni circa la pressione parziale della CO2 per cui se si sospetta la presenza di ipercapnia con acidosi respiratoria e’ raccomandabile eseguire sempre l’emogasanalisi arteriosa.
Emogasanalisi arteriosa
Valori normali:
pH: 7.35-7.45
PaO2: > 80 mmHg
PaCO2: 35- 45 mmHg
HCO3-: 23-25 mmol/L
Emogasanalisi arteriosa
L’emogasanalisi arteriosa (EGA) fornisce dati essenziali sull’efficienza globale della funzione respiratoria e rappresenta l’esame principale nella valutazione dell’efficacia del trattamento.
Emogasanalisi arteriosa
Fornisce informazioni su:
scambi gassosi polmonari misurando la PaO2. Deve essere sempre messa in relazione alla FiO2 (concentrazione dell’O2
nell’aria inspirata) ventilazione alveolare, misurando la PaCO2
equilibrio acido-base misurando anche il pH e, per via indiretta, i bicarbonati e l’eccesso di base.