erlane m. ribeiro - fmj câncer de mama aspectos genéticos

Erlane M. Ribeiro - FMJ

Câncer de mama

Aspectos genéticos


Importância

• Tumor mais comum no Brasil

(exceto pele não-melanoma)

• 41.610 casos novos e 9.335 óbitos (2003)


Caracterização do câncer de mama

• Desregulação da proliferação e apoptose celulares

• Desaparecimento de células mioepiteliais

• Transformação epitélio-mesênquima

• Instabilidade genômica

• Perda da organização e compartimentalização


Desenvolvimento

MUTAÇÃO

Regulação

Proliferação


Genética do câncer de mama

• Esclarecer aspectos da biologia mamária tumoral

• Ação de drogas quimiopreventivas

• Fatores prognósticos

• Terapia gênica


OncogenesGenes supressores de tumor

Epigenética


Proto-OncogenesCrescimento e

proliferação celular

TransformaçãoMaligna

Perda ou mutaçãoem gene de supressão

tumoral


TP53

• Identificados em 15-40% dos casos• A mutação origina uma proteína de conformação

diferente, com maior estabilidade e alteração de propriedades regulatórias

• P53 induz a síntese de p21 (inibidor do ciclo celular), ciclina G e GADD45 (reparo do DNA), BAX (indutor de apoptose)

• Controvérsias como fator prognóstico


PROTEÍNA CITOPLASMÁTICADE TRANSDUÇÃO DE SINAIS(ras, abl, src)

RECEPTOR

FATOR DECRESCIMENTO

PROTEÍNAS NUCLEARES

(myc)

GENES DE FATOR DE

CRESCIMENTO


Receptores esteroidogênicos

E2

RNAm

proteína

proliferação

ER


Tamoxifeno

E2

RNAm

proteína

proliferação


Resistência ao tamoxifeno

RNAm

proteína

proliferação

P

EGFR ERBB2

MAPK

ERBB2EGFR

MARK


Hormonioterapia no câncer de mamaBortman et al. Braz J Med Biol Res 35 (1): 1-9, 2002

• SERM (tamoxifeno)– Pré e pós-menopausa

• Inibidor de aromatase – Pós-menopausa

• Análogo de LHRH (liberador de gonadotrofina)– Pré-menopausa

• Calcitriol induz a expressão de CDKI coo p21 e p27 e fator de crescimento transformante β e reduz a expressão do myc

• Estudos em camundongos: vitamina D reduz incidência de ca de mama quando há exposição a carcinógenos, análogo de calcitriol induz estabilização da doença


Expressão de outros receptores nuclearesPacheco et al. Clin Exp Met 16 (7): 577-85, 1998

• Alta expressão de receptores androgênicos

• Ausência de receptor de ácido retinóico β2


Fatores de crescimento e seus receptores

• Fator de crescimento epidermal (EGF)• Fator de crescimento transformante α (TGFα)• Fator de crescimento insulina-símile (IGF-I)

InvasividadeAngiogêneseSobrevida celular



• Hiperexpressão de EGFR em 40% dos casos sem amplificação gênica

• Expressão de ERBB2 em 25% dos casos por amplificação gênica

• A amplificação gênica é um evento inicial


ERBB2 e TrastuzumabStamon et al. N. Engl. J. Med. 344 (11): 783-92, 2001.

• ERBB2-receptor tirosina-quinase com domínios extra, intracelular e transmembranoso com ligante desconhecido

• Trastuzumab- ac. monoclonal que se liga ao domínio extracelular de ERBB2 e bloqueia a transmissão do sinal

• Aumenta resposta da terapia em 15%• Aumenta sobrevida de pacientes com metástase• Associação com má resposta a esquemas sem antraciclinas

(ciclofosfamida, metotrexate, 5-fluoricila)• Fator preditivo de resposta a doxorrubicina


ZD1839Gee et al. Endocrinol. 44 (11):5105-17, 2003

• Molécula inibidora de atividade tirosina-quinase com seletividade para EGFR

• Bloqueia atividade MAPK

• Inibe fenótipo resistente quando associada a tamoxifeno

RNAm

proteína

proliferação

P

EGFR ERBB2

MAPK

ERBB2EGFR

MARK



• Sistema de IGF – IGF-I e IGF-II– IGF-IR e IGF-IIR– Proteínas ligantes de IGF (IGFBP)– Proteases de IGFBP


Fatores de crescimento e seus receptoresVan´t Veer et al. Nature 415 (6871): 530-6, 2002

• Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)

• Receptor de VEGF (FLK1)

• Pior prognóstico


Fator de crescimento transformante β Van´t Veer et al. Nature 415 (6871): 530-6, 2002

• Induzir expressão de genes cujo produto inibe o ciclo celular como CDKi, p15, p27

• Expressão elevada de TGFβ1 em tecido tumoral• Menor expressão de TGF β3 em casos com pior

prognóstico• TGF βRII reduzida associada a maior

agressividade do tumor


Fatores de transcrição

• Myc regula a expressão de fosfatases Cd25A e B que controlam a atividade de quinases dependente de ciclinas

• Protooncogene c-myc pode estar amplificado

• Alterações se correlacionam com a sobrevida


Fatores de transcrição

• Hiperexpressão de PDEF

• Hiperexpressão de Jun – fenótipo agressivo

• Expressão de Fos pode ser induzida por estrógenos


Proliferação e apoptose celular

• Amplificação do gene da ciclina D1 ocorre em 15% e a proteína está hiperexpressa em 40%

• Expressão de ciclina D1 pode ser mediada por ER• Altos níveis de ciclina E = menor sobrevida• P21=CDKI associado a parada do ciclo celular em

G1• Expressão diminuída de moléculas que inibem o

ciclo celular=p27 e p16 cuja hipermetilação ocorre em 30% dos casos

• Aumento do BCL2


Proteínas do citoesqueletoSorlie et al. Proc Nac Acad Sci USA 98 (19):1069-74, 2001

• Expressão de KRT5 e KRT17 indicam pior prognóstico

• Transição epitélio-mesênquima = menor expressão de queratinas e aumento de vimentina (filamento intermediário característico de células mesenquimais) = carcinomas agressivos


Adesão celular

• Inativação de E-caderina (suprime invasão e crescimento metastático)

• Integrina α5 menos expressa em pacientes com pior prognóstico à qt com doxorubicina e ciclofosfamida


Proteínas da matriz extracelular e membrana basal

Zajchowski et al. Cancer res 61 (13):5168-78, 2001

• KRT5 e 17, ERBB2 e laminina γ2 = prognóstico sombrio• Aumento de laminina α3• Laminina 8 = alta taxa de angiogênese• Aumento de COL1A2 e tenascina= maior invasividade e

pior prognóstico


ProteinasesPacheco et al. Clin Exper Met 16 (7): 577-85, 1998

• Ativador de plasminogênio uroquinase (uPA) e inibidor de ativador de plasminogênio (PAI-I) têm valor prognóstico

• MMP9 aumentador = pior prognóstico• Gelatinase A (MMP2) e B (MMP9) =

menor sobrevida


Resistência a Quimioterapia

• Aumento de GST (família de enzimas glutationa-S transferases) = resistência a doxorrubicina


35%

65%

outros genes

BCRA1/BCRA2

câncer de mama

15%

85%

familialnão familial


Câncer de mama familial

BCRA1

BCRA2

BRCA3

PTEN

p53

ATM

17q2113q12chr 810q2317p1311q22


Marcadores

P53

c-erb-B

amplificação do proto-oncogene c-myc

relação inversa com sobrevida de 5 anos

prognóstico ruim se há linfonodos axilares

desenvolvimento do tumor e não gravidade


1% dos casosLesões hamartosas de

boca e pele; tumor benigno de tireóide e TGI; fibroadenoma de mama em 50% e adenocarcinoma em 28%

penetrância 50%

AR; degeneração cerebelar; imunodeficiência; hipersensibilidade radiação ionizante; predisposição a câncer

Produto gênico - controle celular no reparo do DNA

risco CM para mães de afetados é 3 x maior

COWDEN

ATM

LI FRAUMENI

CA de mama, sarcoma e outrosForma de herança AD

Máculas pigmentadasGene STK11/LB1

S. PEUTZ-JEGHERS


BRCA1 e BRCA2

• Genes de susceptibilidade

• Reparo, replicação e transcrição do DNA

• Hipermetilação do DNA com redução da expressão de BRCA1 ocorre em 11-13% dos câncer esporádicos


Tipos de mutações em BRCA1/BRCA2

Grandes rearranjos (10-25%)Mutação de ponto/pequenas (90%)

judeus askenazin

Breast cancer information care, 1999

Southern blotdetecção de mutação de ponto


BCRA1 e BCRA2- domínio BRCTer

Proteína RAD51 e interage com p53

Reparo do DNA

2ª MUTAÇÃO

MUTAÇÃOCONSTITUCIONAL


BRCA1• Outubro/1994

• Tamanho: 100kb; proteína de 1.863 AA

• Mais de 100 mutações

• 28% dos casos sendo 80% ca mama e ovário

• maior índice mitótico e menor diferenciação

• hormônio receptor (-)

• risco de tu contralateral - 64%

• risco de ca de ovário - 44%

• produz adenoca ductal invasivo e medular (13%)

• produto: proteína “RING finger domain” (interação proteína/proteína, proteína/DNA)


BRCA 2

• Dezembro/1995• 37% dos casos hereditários• 15% ca mama e ovário• risco de tu contralateral = 52%• não produz ca medular• hormônio receptor (+)

Surg Clin North Am, 1999


• Auto-exame mensal a partir de 18 anos• Aconselhamento genético• Exame das mamas a partir de 20 anos (2/ano)• Mamografia a partir de 25 anos (2/ano)• Rastreamento anual para ca de ovário a partir

de 30 anos• Orientação para medidas preventivas

(tamoxifeno, ooforectomia, mastectomia)• Exame de mamas em homens• Rastreamento precoce para ca de próstata

Lynch et al. J Clin Oncol 21 (4): 740-53, 2003


Teste preditivo

Judeus askenazinConsentimento informado

Maioridade

História familiar de CM < 50 anos

CM<40anos com ou sem história

Sexo masculino2 parentes de 1º grau

afetados em qualquer idade

História de ca de ovário

Mutação herdada

National Comprehensive Cancer Networkhttp://www.nccn.org/physician_gls/f_guidelines.html


A aceitação de um teste genético para uma doença de início na vida adulta

com finalidade preventiva

A descriminação causada pelo teste de um gene deletério


Custo

• Judias R$ 2.388, 00• Mutação detectda em

judias R$1.452,00• Não-judias

R$11.880,00• Mutação detectada

em não-judias R$2.856,00


Mastectomia preventiva

Efeitos (+)– menor mortalidade

– reduz ansiedade

Efeitos (-)– psicológico

– altera qualidade de vida

– morbidade pela cirurgia

mastectomia a partir de 25 anos

ooforectomia a partir de 40 anospenetrância


Futuro

epidemiologia molecularmamografia digital

ac monoclonaismarcadores tumoraisdrogas anti-blásticas

drogas inibidoras de fator de crescimento e angiogênese

terapia genética

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