ERİŞKİN İMMÜNİZASYON

Prof. Dr. Saim DayanDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik MikrobiyolojiAnabilim Dalı

.

Hastalıkların, hastalıklara bağlı sakatlık ve ölümlerin

önlenmesinde en etkili yollardan biri immünizasyondur.

Doğaldirenç

Yapay Doğal

Pasif

Yapay Doğal

Aktif

İmmünite

Kazanılmış

İmmünite

Doğal direnç: deri, muköz membranlar, mide asidi

Kazanılmış immünite:Aktif-yapay :AşıAktif-doğal :Geçirilen enfeksiyonPasif-yapay:İmmünglobulinlerPasif-doğal :Anneden bebeğe geçen

antikorlar

Edward Jenner

Discovery of small pox vaccine - 1796

Erişkin İmmünizasyonunda Başlıca Hedef Gruplar

Sağlık çalışanları 65 yaşın üstünde olanlar Hepatit B taşıyıcı olanlarla yakın temasta olan aile

bireyleri Kronik hastalığı olanlar ( diabetes mellitus, kronik böbrek

hastalığı, kalp ve akciğer hastalığı) Bazı aşıların yapılabildiği, şartları uygun olan immün

yetmezlikli hastalar (HIV infeksiyonu, transplant hastaları, kemoterapi /radyoterapi alanlar)

Cezaevi gibi kalabalık ortamlarda yaşayanlar Hayat kadınları Ülkeler arası seyahat edenler

hastalık endikasyonkaynak

Passive Immunization

insan, atdiphtheria, tetanus prophylaxis, therapy

varisella zoster insan immunodeficienciesgazlı gangren, botulism, yılan sokması, akrep sokması

at post-exposure

rabies, insan post-exposure

hypogamma-globulinemia

insan prophylaxis

Bakteri Aşıları

I. Zayıflatılmış Canlı Bakteri Aşıları BCG Tifo (oral) Tularemia II. Ölü Tam Hücre Bakteri Aşıları Boğmaca Tifo (subkutan) Kolera III. Toksoid Bakteri Aşıları Difteri Tetanoz

Bakteri Aşıları IV. Bakteri Hücre Komponentli Aşılar A. Polisakkarid veya Polisakkarit protein

konjuge Aşılar Meningokok Pnömokok Hemofilus influenza tip b aşısı (Hib) B. Toksoid veya Protein antijenli Aşılar Asellüler Boğmaca Gonococcus*

I. Zayıflatılmış Canlı Virüs Aşıları

Oral polio Kızamık Kızamıkçık Kabakulak Varisella Yellow fever Respiratory Syncytial virus* Parainfluenzae virus*

II. İnaktive Virüs ve viral komponent Aşıları

Hepatit B (HBV)Hepatit A (HAV)Grip (İnfluenza) Polio (injektabl): Özellikle immünsüprese

hastalar için tercih edilir KuduzHuman papillomavirus

Diğer aşılar

İnaktif Riketsia aşısı: Q Ateşi (Coxiella burnetii)

Protozoa Aşıları : Malaria*

* Geliştirilme aşamasında olan aşılar

İMMÜNİZASYON Canlı mikroorganizmalarla aktif immünizasyon,

genel olarak viral ajanlara karşı etkilidir, immünizasyon için bazen tek enjeksiyon yeterli olur.

Bu tip aşılar immün sistemi baskılanmış hastalarda ve gebelerde kullanılmaz.

Canlı aşılar immünglobulin ile eş zamanlı verilmemelidir (immünglobulin uygulamasından 2 hafta önce veya 6-12 hafta sonra verilebilir).

Canlı viral aşıların çoğu subkütan, inaktif aşılar ise genellikle intramusküler verilir (deltoid kas).

İMMÜNİZASYON

Oral yol sadece poliomiyelit aşısında uygulanır. Dozlar, enjeksiyon sayıları, aralardaki zaman dilimi ve

immünizasyonun güçlendirilmesi ve korunmanın devamı için gereken rapel uygulamalar aşı protokolüne uygun olmalıdır.

Herhangi bir dozdaki gecikmeler aşının yeniden başlamasını yada ek bir doz verilmesini gerektirmez. Aşı programına bırakıldığı yerden devam edilir.

Antijene karşı immün cevap humoral, hücresel yada her ikisi bir arada gelişebilir.

İMMÜNİZASYON İdeal aşı; reaksiyon yapmamalı, kolay

uygulanabilir olmalı, yüksek derecede immünojenik olmalı, uzun süreli immünite sağlamalı ve ucuz olmalı.

Günümüzde aşıların hiçbiri bu özelliklerin hepsini birlikte içermemektedir.

Aşılar sıcaklığa karşı çok duyarlıdır, çabuk bozulurlar. Üretim yerinden uygulama zamanına kadar uygun sıcaklıkta muhafaza edilmelidir (soğuk zincir).

Kızamık-Kabakulak-Kızamıkçık aşısı: ( Measles-Mumps-Rubella = MMR)

Canlı attenüe aşılar olup, kombine edilirler . 0.5 ml, subkütan uygulanır. Çocukluk döneminin rutin aşılarındandır.

Bazı erişkinler bu aşıyı hiç olmamış ve bu ajanlarla hiç enfekte olmamış olabilirler. Bazen de çocukluk döneminde aşılandığı halde antikor titresi yeterli olmayıp, ağır seyirli kızamık infeksiyonu geçirebilirler. Bu durum, 20 yaşın üstünde kızamık aşısı yapılması görüşünü desteklemektedir.

Aşılama öncesi herhangi bir serolojik tarama gerekmez. 1957 yılından önce doğanların çoğu doğal infeksiyon geçirdikleri için tekrar aşılanmalarına gerek yoktur.

Kızamık-Kabakulak-Kızamıkçık aşısı: ( Measles-Mumps-Rubella = MMR)

Kabakulak erişkinlerde orşit ve nadiren steriliteye yol açması nedeniyle erişkin immünizasyonunda önemlidir. Kabakulak aşısının koruyuculuğu % 90’ın üzerindedir.

Tek doz aşı ile koruyuculuk uzun süreli, genellikle ömür boyudur.

Canlı attenüe aşılar; gebelerde,immünkompromize bireylerde, yumurta proteinine veya neomisine karşı allerjisi olanlarda kontrendikedir.

Kızamık-Kabakulak-Kızamıkçık aşısı: ( Measles-Mumps-Rubella = MMR)

Kızamıkçık çocukluk dönemi hastalığı olmakla birlikte vakaların bir kısmı erişkin yaşlarda görülmektedir.

Çocukluk çağında hastalığı geçirmeyen erişkinlerde hastalığın ağır seyretmesi ve gebeliğin ilk trimestrinde konjenital kızamıkçık sendromuna yol açması söz konusudur.

Bu nedenle kız çocuklarının doğurganlık çağına geldiklerinde kızamıkçığa karşı bağışık olmaları sağlanmalıdır.

Tetanoz ve Difteri Toksoidi:

Kombine toksoid aşıdır. Primer immünizasyon: 0.5 ml, başlangıç (0), 1 ay sonra ve 6 ay sonra olmak üzere 3 doz ve 10 yıl sonra rapel doz önerilmektedir.

Yaralanma sonrası, kişinin önceki immünizasyon durumu ve yaranın niteliği de göz önüne alınarak yapılacak tetanoz profilaksisi hayat kurtarıcıdır.

TETANOZ PROFİLAKSİSİ, YARA SINIFLAMASI VE İMMÜNİZASYONU YARA SINIFLAMASI İMMÜNİZASYON ŞEMASIKLİNİK ÖZELLİKLER TETANİJEN YARA TEMİZ YARA TETANOZ İMMÜNİZASYON DURUMU KİRLİ TETANİJEN YARA TEMİZ YARAYARANIN YAŞI >6 SAAT <6 SAAT AŞI TIG AŞI TIGYARANIN YILDIZ VEYA DÜZ ÇİZGİ BİLİNMİYOR VEYA EVET EVET EVET HAYIRŞEKLİ YIRTIK ÇİZİLME <3 DOZDERİNLİĞİ >1 CM <1 CM 3 VEYA DAHA FAZLA DOZ HAYIR (1) HAYIR HAYIR (2) HAYIRYARALANMANIN MERMİ EZİLME CAM VEYA ŞEKLİ YANMA DONMA BIÇAK KESİSİNEKROTİK DOKU VAR YOKKONTAMİNASYON VAR YOK 1)SON AŞI ÜZERİNDEN 5 YIL GEÇMİŞ İSE 1 DOZ AŞI (EVET) (KİR.TÜKÜRÜK V.S.) 2)SON RAPELİN ÜZERİNDEN 10 YIL GEÇMİŞ İSE 1 DOZ AŞI (EVET)

Hepatit B

3 dozda verilir. 0,1,6 aylarda deltoid bölgeye uygulanır. Aşı öncesi Hbs Ag ve Anti Hbs bakılması

gerekir. Dozlar arasındaki intervallerin minimum olması

önerilir. İntervaller, önerilenden daha uzun olursa ilave

doza veya yeniden aşılamaya başlanması gerekmez.

Hepatit B

Etkin ve emniyetli bir aşıdır. Etkinliği sağlıklı bireylerde %90’ın üzerindedir. Tek bir dozdan sonra, aşılananların %55’inde

immünite gelişir, iki dozdan sonra bu oran %85’e kadar ulaşır.

Bu bulgular aşı protokolu tamamlanmamış bile olsa, aşının yararlı olduğunu göstermektedir.

Hepatit B İleri yaş, Obezite, Sigara kullanımı, immün yanıtı baskılı olan durumlarda antikor yanıt oranı düşüktür.

Bu grup hastalarda yüksek doz ve kısa intervallerle aşılamanın emniyetli olduğu ve antikor yanıtının standart aşı şemasına göre hafif miktarda arttığı bildirilmiştir.

Aşılanma sonrası antikor titresi sağlık personeli olanlarda kontrol edilir.

Hepatit B Aşısının Uygulanması Gereken Risk Grupları

Kan ile yakın temasta olan sağlık personeli Sık transfüzyon alanlar Hemodiyaliz ve periton diyaliz hastaları Kan hastalığı olanlar ( hemofili, lösemi, talasemi) Onkolojik hastalar, kemoterapi alanlar İmmün yetmezlikli bireyler HBV taşıyıcısı anneden yeni doğan bebek Diabetes mellitus, nefrotik sendrom, kronik karaciğer

hastalığı İV ilaç alışkanlığı olanlar Eşcinsel erkekler

İnfluenza (Grip) aşısı

İki influenza A ve bir influenza B serotipi içeren inaktif virüs aşısıdır. Canlı attenüe influenza aşısının 4'lü formu (H3N2, H1N1, 2 influenza B)

İnfluenza aşısının koruyucu etkinliği 65 yaşın altındakilerde % 70- 90’dır.

Her yıl eylül ayında tekrarlanır. Aşı; her yıl bir önceki yıl salgın oluşturan

suşlardan hazırlanır. İntramüsküler uygulanır.

İnfluenza (Grip) aşısı

Aşı endikasyonları Sağlık çalışanları, 50 yaşın üstünde olanlar, Bakımevinde yaşayanlar veya orda yaşayanların

bakıcıları, Kronik hastalığı olanlar (diabetes mellitus, renal hastalık,

hemglobinopati, immünsupresyon, kardiyo vasküler hastalık, kronik obstriktif akciğer hastalığı).

Gebe kadınlar HIV enfeksiyonu olanlarda aşının endikasyonu tartışmalı

olmakla beraber aşı önerilmektedir.

Pnömokok aşısı

13-valan pnömokok aşısı (PCV13) 19 yaş üst immunkompromize hastalara,

PPSV23 aşısı 75 yaş üstüne ve 5 sene ve öncesinde aşılanmış olan yaşlılara,

Hastalıklardan sorumlu serotiplerin % 85’ini kapsar.

0.5 ml tek doz im veya sc uygulanır. Aşı yılın herhangi bir zamanında yapılabilir ancak kış mevsimi başlamadan önce uygulanması önerilir.

Antikor titresi 5 yıl yüksek kalır, bu süre sonunda aşı tekrarı önerilmektedir.

Pnömokok aşısıEndikasyonlar

Yaşlılık (>65 yaş), Alkolizm, Diabetes mellitus, Splenektomize (operasyondan en az 2 hafta önce), Dalak fonksiyonu bozuk olanlar, Kronik obstriktif akciğer hastalığı, Konjestif kalp yetmezliği, Hematolojik hastalıklar(multiple myelom, lösemi ) Uzun süreli immünsüpresif tedavi alanlar, Transplant hastaları, Erken dönem HIV ile enfekte hastalar.

Varisella aşısı

Aşı, temas sonrası ilk 5 gün içinde uygulanmalıdır. 0.5 ml sübkütan olarak 4-8 hafta ara ile iki doz verilir.

Aşı, immün yetmezlik ve immünsüpresif durumda olanlar, aktif tüberküloz, neomisin ve jelatin allerjisi olanlarda kontrendikedir.

Varisella aşısıHastalığı Geçirmemiş Olan Aşılanması

Önerilen Durumlar: Sağlık çalışanları, Gebe olmayan doğurganlık çağında olan

kadınlar, Yüksek okul öğrencileri, Askeri personel, Öğretmenler, Riskli bölgelere seyahat edenler

Hepatit A aşısı

Primer aşılama iki dozda (0,6-12 aylarda) deltoid kasa yapılır.

Etkin aşılama sonrası koruyucu antikor düzeyinin 20 yıl kadar olabileceği ifade edilmektedir.

Hepatit A aşısı hiçbir ülkede rutin olarak uygulanmamaktadır. Halen risk gruplarının aşılanması önerilmektedir.

Hepatit A aşısıHepatit A Aşısı İçin Risk Grupları:

Laboratuvar çalışanları, Sağlık çalışanları, Gıda sektöründe çalışanlar, Askeri birlikler, Çocuk bakımevinde çalışanlar veya bakılanlar, Temizlik işçileri, Cezaevinde yaşayanlar, Parenteral madde bağımlılığı olanlar , Riskli bölgelere seyahat edenler.

Meningokok aşısı 4 farklı serogruba (A C Y W135 ) karşı

hazırlanmıştır. Çocukluk çağı aşı şemasında yoktur. Gebelerde uygulanmamaktadır

Aşılanması önerilen gruplar: Sıkışık ortamda yaşayan kalabalık aile bireyleri, Okul öğrencileri, Kışladaki askerler, Asplenik kişiler, Mahkumlar.

Tüberküloz aşısı (BCG)

BCG aşısı; neonatal dönemde, tek doz, intrakütan verilir. Erişkinler için koruyuculuk oranı tam bilinmemektedir.

Aşılanması önerilen gruplar: Aktif tüberkülozlu ile birlikte yaşayan PPD negatif çocuklar , HIV infeksiyonlu infantlar, Hastalığa duyarlı sağlık personeli.

Tifo aşısı: DSÖ, sadece endemik bölgeye seyahat edeceklere önermektedir.

HPV AŞISI Aşı, HPV 6, 11, 16 ve 18’in neden olduğu

aşağıdaki durumların önlenmesinde endikedir: Servikal intraepitelyal neoplazi evre 1 Genital siğiller (kondiloma akuminata) HPV enfeksiyonu Aşılama yaşı: Kadınlarda; 11-12 yaş rutin aşılama . Rutin

aşılama yoksa 13-26 yaş arası aşı uygulanır. Erkeklerde; 11-12 yaş rutin aşılama . Rutin

aşılama yoksa 13-21 yaş arası aşı uygulanır. 22-26 yaş arasında da aşı önerilmektedir.

HPV AŞISI Dozaj

Aşağıdaki takvime göre 0.5 mL’lik 3 ayrı doz şeklinde intramüsküler olarak uygulanmalıdır:

Birinci doz: Belirlenen tarihte İkinci doz: Birinci dozdan 2 ay sonra Üçüncü doz: Birinci dozdan 6 ay sonra Bivalan insan papillomavirus aşısı (HPV2) yada

quadrivalan aşı (HPV4) kızlar ve kadınlara, HPV4 erkek çocuk ve erkeklere önerilmekte.

Kuduz Aşısı

İnsan doku orjinli aşı; Human Diploid Cell Vaccine (HDCV) en yaygın uygulananıdır.

Temas öncesi aşılama : 0, 7, 21, günler Temas sonrası aşılama : 0, 3, 7, 14, 28.

günlerHRIG dozu : 20 IÜ/kg

AŞILARIN YAN ETKİLERİ

Lokal etkiler: Enjeksiyon bölgesinde ağrı, şişlik, kızarıklık , BCG aşısı sonrası lokal ülserleşme.

Sistemik etkiler:Ateş, cilt döküntüsü, lenfadenopati, başağrısı, bulantı, iştahsızlık. Nadir olarak oral polio aşısından sonra poliomiyelite benzer paralizi ortaya çıkabilir. Nadiren otizm, Gullian-Barre sendromu, multiple skleroz, sistemik lupus erythematozus, romatoid artrit, dermatomiyozit, reaktif artrit görülebilir.

AŞILARIN KONTRENDİKASYONLARI

Yüksek ateşli ağır hastalıklar İmmün yetmezliklerde immünsüpresif tedavi alanlarda hiçbir canlı aşı

yapılmamalıdır. Aktif nörolojik bir hastalığın varlığı Aynı aşının bir önceki dozunda anafilaktik

reaksiyon görülmüşse Aşının komponentlerine (yumurta proteini, jelatin

veya neomisin, streptomisin gibi antibiyotikler) karşı anafilaktik reaksiyon görülmesi

SAĞLIK PERSONELİNDE HANGİ AŞILAR UYGULANMALIDIR?

Tüm sağlık personeli kızamık, kabakulak ve kızamıkçık ile su çiçeğine karşı bağışık olmalıdır.

Tüm sağlık personeli için kan ve vücut sıvılarıyla karşılaşma söz konusudur. Bu nedenle hepatit B aşısı yapılmalıdır.

Tüm sağlık personeline her yıl influenza aşısı yapılmalıdır.

Erişkinler için önerilen aşıların tümü sağlık personeli için de geçerlidir (tetanoz, difteri, pnömokok aşıları gibi).

SAĞLIK PERSONELİNDE HANGİ AŞILAR UYGULANMALIDIR?

Riski yüksek sağlık personeli ve laboratuvar çalışlanlarına polio, meningokok aşısı, Bacille Calmette-Guerin (BCG), kuduz aşısı, veba, tifo ve hepatit A aşısı uygulanmalıdır.

İmmündüşkün sağlık personeli için özel aşılamalar gerekebilmektedir.