eric frampas : le radiologue face aux lymphomes: simple spectateur ou véritable acteur ?
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Dr E. FrampasService central de Radiologie et Imagerie MédicaleCHU Nantes
Le radiologue face aux lymphomes:
Simple spectateur ou véritable acteur ?
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE LE SUIVIDiagnostic Extension Pendant Après
Lymphome non hodgkinien:
• 8-10ème cause de cancer dans le monde 150 - 200 000 nouveaux cas/an dans le monde
• Oncologie en imagerie: > 50% de l’activité tous actes confondus
• Tout radiologue sera confronté durant son activité, quelle que soit sa spécialité d’organe ou d’âge, à la pathologie lymphomateuse
Diagnostic Traitement Suivi
• Parcours de soin du patient:
RadiologueDr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
COMPORTE OBLIGATOIREMENT 2 TEMPS :
1. la suspicion
2. la confirmation Il repose sur une BIOPSIE de bonne qualité +++
d’un ganglion d’un site tumoral extra-ganglionnaire
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LE DIAGNOSTIC
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Une multitude de formes clinico-radiologiques
Si une cellule à l‘origine
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Toute les formes, principale du Hodgkin
1. Suspecter le diagnostic:
• Forme ganglionnaire
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• Les formes viscérales primitives
- Rareté de ce type de présentation- Rareté en comparaison des tumeurs primitives- Formes atypiques
- Diagnostic souvent dans un deuxième temps
Sanction: pas de chirurgie !
2. confirmer le diagnostic
-Diagnostic: histologique morphologiques, immunophénotypiques, génétiques
- Le moins invasif possible pour le patient
- Accéder à tous les territoires ou presque…
La PHASE INITIALELE SUIVIDiagnostic Extension Pendant AprèsLA PHASE INITIALE
Biopsie guidée par l’imagerie
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La référence actuelle: le scanner
- Exploration corps entier
- Peu dépendant de la forme tumorale
- Morphologique
- irradiante
L’EXTENSION DE LA MALADIE
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Reste une imagerie compliquée
Exploration corps entier
Nombreuses formes pièges
Nécessite de connaître les différentes formes lésionnelles
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STADE I Atteinte d’une seule aire ganglionnaire (I) ou d’une seule localisation ou territoire extra-ganglionnaire (IE) contigu
STADE II Atteinte ≥ 2 aires ganglionnaires, du même côté du diaphragme (II), éventuellement associée atteinte extra-ganglionnaire de contiguïté (IIE)
STADE III Atteintes ganglionnaires sus et sous-diaphragmatiques (III) accompagnées éventuellement d’une atteinte extra-ganglionnaire localisée (IIIE)
STADE IV Atteinte d’une/plusieurs localisations extra-ganglionnaires avec ou sans atteinte ganglionnaire
A : absence de fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids B : présence d’au moins 1 des 3 signes ci-dessus
CLASSIFICATION de ANN ARBOR
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• Facteurs liés à la maladie:
type extension nb d’atteinte viscérale masse tumorale élevée Anémie, LDH
• Facteurs liés au patient:
>60 ans, OMS>2 - Index de Pronostic International: IPI 5 facteurs: âge 60 ans stade III ou IV index performance ≥2 LDH ≥ 2 sites extranodaux
- FLIPI (lymphomes folliculaires) âge, LDH, atteinte nodale > 4, Hb
PARTICIPER A L’EVALUATION PRONOSTIQUE
= stade IV
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Les autres explorations:
La PET-18FDGImagerie morphologique et métabolique
Tous n’ont pas la même avidité pour le 18FDG
- fixation marquée
● lymphomes B agressifs
● lymphomes folliculaires grades 2-3
● lymphomes Hodgkiniens
- fixation inconstante
● lymphomes T
● lymphomes indolents non folliculaires
(MALT, manteau, lymphocytiques)
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• Sensibilité (/régions) > 95%
(60% à 85 % pour le CT)
• Excellente spécificité
avec la caméra TEP/CT (> 95%)
• Informations complémentaires:
Adénopathies < 1 cm, foie, rate, BOM
• Modifications du stade et du traitement:
10% à 20% (Up-staging essentiellement)
stades I/II
• Informations pronostiques
Qu’en attendre ?
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1. la masse tumorale, avec quelle imagerie ? . scanner, IRM ?, PET-CT+++
2. la réponse tumorale au traitement ? . les mesures de la masse . les critères de réponse . PET-CT
3- la masse résiduelle, une transformation ? . imagerie fonctionnelle . Biopsie
LE SUIVI SOUS TRAITEMENT Les Questions du clinicien:
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Critères fondés essentiellement sur le scanner
Autres paramètres :
Biopsie ostéo-médullaire (BOM)
Données cliniques et biochimiques (LDH)
1. La masse tumorale, quelle imagerie ?
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Réponse complète normal
Réponse complète incertaine
Diminution ≥ 75%
Réponse partielle(scanner)
Diminution ≥50%
Stabilité Diminution < 50%
Progression/rechute Nouvelle lésion ≥ 1,5 cm
Ou lésion initiale ≥ 50%
62x40
55x40
Stable
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• Fonction des localisations:
Imagerie adaptée
- à la forme tumorale - à la localisation
Osseuse
Système nerveux central
ORL
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Contrôle à 3 ans autogreffe = CR
97x77 mm
diminution de 95,5% = CRu
?
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• PET – CT : début et fin de traitement +++
- Quels lymphomes ?
• PET – CT intermédiaire : essais cliniques
- évaluation de la réponse précoce
2. Faut-il systématiquement associer la PET?
Essentielle dans les lymphomes curables avides:
guérison si examen normal : LH et LBDGC
Lymphomes avides non curables (LF ou LM):
essais cliniques ou nécessité réponse objective
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Type de réponse IWC 1999 scanner
IWC 2007 scanner et TEP
Réponse complète normal TEP négative (si TEP0+)et scanner normal (si TEP0-)
Réponse complète incertaine
Diminution ≥ 75%
Réponse partielle(scanner)
Diminution ≥50% Diminution ≥ 50%et TEP+ (si TEP0+)
Stabilité Diminution < 50% Diminution <50% (scanner)et TEP+ (si TEP0+)
Progression/rechute Nouvelle lésion ≥ 1,5 cmOu lésion initiale ≥ 50%
Nouvelle lésion ≥ 1,5 cmOu lésion initiale ≥ 50%
et TEP+ (si TEP0+)
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A. Lymphome, maladie curable :
on cherche la rémission complète = Hodgkin, lymphome B de haut grade * Intérêt du scanner : quantification réduction tumorale
- taille de la tumeur initiale- différencier tumeurs chimio-sensibles
versus tumeurs chimio-résistantes (SD, PD)= critères classiques de Cheson, mais …
* Intérêt du PET-CT :
- négativation précoce après 2 cures de chimiothérapie
- facteur pronostique +++ avec biopsie si positif- règle les protocoles thérapeutiques
3. Etablir une stratégie de suivi et d’intégration des examens d’imagerieSelon le type de lymphome
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B. Lymphome, maladie curable :
Lymphomes de Burkitt et lymphoblastique
diagnostic et traitement d’urgence
réponse au traitement très rapide : 1 semaine
= scanner +++ = PET-CT pas indispensable
masse bulkybiopsie : lymphome lymphoblastique T
chimiothérapie en urgencecontrôle à J7
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C. Lymphome, maladie « non curable » : la rémission est incomplète lymphome de bas grade (folliculaire)
= scanner +++
= PET-CT ? SUV pour transformation ? - même si positive en fin de traitement ne change pas le traitement, - sauf si preuve biopsique de haut grade
Lymphome folliculaire Hyperfixation TEP Biopsie: Richter
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Masse résiduelle au scanner :
40% des patients
90% tissu fibreux ou cicatriciel
TEP négative en fin de traitement
probabilité de non rechute +++
- Hodgkin : 94%
- LNH agressif : 85%
TEP positive en fin de traitement
risque de rechute +++
- Hodgkin : 77%
- LNH agressif : 85% Fin traitement
Bilan initial
RC L’enjeu: la rechute dans l’année
4. Evaluation finalede la réponse au traitement:
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151 patients : lymphome avec localisation médiastinale
57 HD et 94 NHL agressifs
30 TEP positives en fin de traitement au niveau du médiastin :
= biopsie systématique
. positives (17) : 10 HD et 7 NHL
. autres (13) : thymome(1), granulomatose (3), fibrose (9)
- Toute masse fixant au TEP-scan n’est pas synonyme de lymphome:
Haematologica 2007
Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE LE SUIVIDiagnostic Extension Pendant Après
1. si PET-CT positif = biopsie ?
2. si PET-CT négatif = surveillance par scanner
tous les 4 mois la première année ?
3. si progression au scanner = biopsie ?
rechute
cancer chimio ou radio-induit
Impact direct si rechute = traitement de rattrapage
Problème des masses résiduelles:Hodgkin et lymphomes B de haut grade
TEP- = RC
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Dose effective :
dans les 3 à 5 ans après le diagnostic
médiane = 191 mSv…(10-642 mSv)
- Scanner (30% des examens) : 52% de dose tot.
- Méd. Nucléaire (20% des examens) : 46%de dose totale
Notre rôle: Limiter l’irradiation médicale.
• Conjuguer Médecine Nucléaire et morphologie non irradiante:
développer des techniques d’avenir: PET-MR
• Trouver la juste mesure entre imagerie et performances diagnostiques
Etude oncopédiatrique:
Thompson et al. Ann Oncol 2010
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• Extension, stadification X
• Caractérisation et pronostic initial X
• Evaluation et adaptation thérapeutiques X
• Détection des récidives X
• Maladie résiduelle X
FINALEMENT, SPECTATEUR OU VERITABLE ACTEUR ?
Questions en « lymphomologie »
SPECTATEUR ACTIF ET ACTEUR NON MUET !